Caracterizar el comportamiento del mercado FORMATO PARA

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EVALUAR ANTECEDENTES DE SALUD

Nombres: Apellidos: Edad: Teléfono: e-mail: No DE ORDEN:

ANTECEDENTES
Cuál/Cuáles
HOSPITALARIOS SÍ NO FARMACOLÓGICOS SÍ NO Cuál/Cuáles

TRAUMÁTICOS SÍ NO Cuál/Cuáles ALÉRGICOS SÍ NO Cuál/Cuáles QUIRÚRGICOS

SÍ NO Cuál/Cuáles TÓXICOS SÍ NO Cuál/Cuáles PATOLÓGICOS SÍ NO Cuál/Cuáles

FAMILIARES SÍ NO Cuál/Cuáles
PAR-Q CORTO (Favor contestar SÍ o NO frente a cada pregunta)
1. ¿Le ha dicho el médico que tiene problemas cardiacos? SÍ NO 2. ¿Tiene dolores en

el corazón y en el pecho con frecuencia? SÍ NO 3. ¿Suele sentirse cansado o tener

fuertes mareos? SÍ NO 4. ¿Le ha dicho algún médico que su tensión arterial es alta? SÍ

NO 5. ¿Le ha dicho el médico que tiene algún problema en los huesos o en las
articulaciones como artritis, que han empeorado o podrían empeorar con el ejercicio?
SÍ NO
6. ¿Hay alguna razón física, que no se mencione aquí, a causa de la cual no debería
seguir un programa de actividades incluso si lo deseara?
SÍ NO
7. ¿Tiene más de 65 años y no está acostumbrado al ejercicio? SÍ NO
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Caracterizar
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el comportamiento del mercado AHA/ACSM Cuestionario de monitoreo
preparticipación (Favor contestar SÍ o NO frente a cada pregunta)
Ha sufrido o le han realizado alguna vez:
Ataque cardiaco SÍ NO
Enfermedad valvular cardiaca SÍ NO Cirugía de corazón SÍ NO

Falla cardiaca SÍ NO Cateterismo cardiaco SÍ NO

Transplante cardiaco SÍ NO Angioplastia coronaria SÍ NO

Enfermedad congénita del corazón SÍ NO

¿Tiene alguno de estos síntomas o antecedentes?
¿Siente malestar en el pecho con el ejercicio? SÍ NO No sabe ¿Siente asfixia

inexplicable? SÍ NO No sabe ¿Siente vértigo, desmayo o pérdida del conocimiento? SÍ

NO No sabe ¿Toma medicamentos para el corazón? SÍ NO No sabe ¿Tiene problemas

músculo-esqueléticos? SÍ NO No sabe ¿Tiene preocupaciones sobre la seguridad del

ejercicio? SÍ NO No sabe ¿Está tomando alguna medicación prescrita por un médico?

SÍ NO No sabe
¿Cuál? Si es mujer ¿está embarazada? SÍ NO No sabe ¿Es hombre

mayor de 45 años? SÍ NO No sabe ¿Es mujer mayor de 55 años, tiene histerectomía o

SÍ NO No sabe
es post-menopau- sica? ¿Fuma? SÍ NO Cuantos al día ¿Tiene su

tensión arterial mayor a 140/90? SÍ NO No sabe ¿Toma medicamentos para la presión

arterial? SÍ NO No sabe ¿Su colesterol es mayor a 240 mg/dl? SÍ NO No sabe ¿Tiene

familiares cercanos que hayan sufrido infartos padre o herma- nos antes de los 55 años
 SÍ NO No sabe
o madre o hermanas mayores de 65 años? ¿Es diabético? SÍ NO No

sabe ¿Está tomando medicinas para el control de azúcar? SÍ NO No sabe

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