Participación pública y privada en la salud Ensayo

ENSAYO
Reflexiones sobre la participación pública
y privada en la asistencia a la salud
Regina RP Carvalho, D en Bioética,(1) Paulo AC Fortes, MD, PhD,(2) Volnei Garrafa, Odont, PhD.(3)

Carvalho RRP, Fortes PAC, Garrafa V. Carvalho RRP, Fortes PAC, Garrafa V.
Reflexiones sobre la participación pública Reflections on public-private
y privada en la asistencia a la salud. participation in healthcare.
Salud Publica Mex 2014;56:221-225. Salud Publica Mex 2014;56:221-225.

Resumen
La asistencia a la salud es uno de los temas más complejos
en el ámbito de las políticas sociales, en el que inciden fac-
tores como el aumento de los costos, la crisis económica y
la participación privada en la financiación de los servicios. El
objetivo de este ensayo es reflexionar sobre esa participación
del sector privado en la asistencia a la salud, a partir de la
experiencia de Brasil y considerando los países integrantes de
la Unión de Naciones Suramericanas. A partir de un estudio
cualitativo que utilizó datos de organizaciones nacionales e
internacionales, se constató una importante participación
privada en la asistencia en países de diversos continentes,
con aumento de los gastos público y privado entre 2000 y
2010. Independientemente del sistema de salud adoptado,
hubo un aumento del gasto privado en la mayoría de los
países analizados, lo que hace necesario profundizar en la
evaluación de desempeño de los sectores público y privado,
así como de los marcos regulatorios de la participación de
esos segmentos. Ello permitiría la implementación de políticas
eficaces en la promoción de mejoras en la calidad y amplitud
de la cobertura asistencial.
Abstract
Health care is one of the major issues in social policy, af-
fected by multiple factors, such as the increase in health costs,
crisis, and the degree of private participation in the financing
of services. In this essay we reflect on this participation of
the private sector in health care, with Brazil as a reference
country and taking into account member states of the Union
of South American Nations. Based on a qualitative study using
data from national and international organizations, we found
significant private participation in health care of countries
in various continents, with an increase of public and private
spending between 2000 and 2010. Regardless of the adopted
health system, there was an increase of private spending in
most countries analyzed, which emphasizes the need to fur-
ther evaluate the performance of public and private sectors,
as well as the regulatory frameworks for their participation
in health care, thus enabling policies that promote quality
improvement and the expansion of coverage.

Palabras clave: atención a la salud; accesibilidad a los servicios Key words: health care; health services accessibility
de salud

L a asistencia a la salud es uno de los principales deba-

tes de las políticas sociales en diferentes países frente
al aumento de los costos, derivados entre otros factores
de la incorporación de biotecnologías y del envejeci-
miento poblacional, con crecimiento de la demanda en
el área de servicios. Tal escenario se agravó ante la crisis
económica, especialmente de los países de la comunidad
europea, y aumentó el desafío de la cobertura universal
de la salud, hecho que está siendo discutido por la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS).1

(1) Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual. São Paulo, Brasil.
(2) Programa de Posgrado en Salud Global, Universidade de São Paulo (USP). Brasil.
(3) Programa de Posgrado en Bioética, Universidade de Brasilia (UnB). Brasil.

Fecha de recibido: 24 de abril de 2013 • Fecha de aceptado: 29 de noviembre de 2013

Autor de correspondencia: Regina Ribeiro Parizi Carvalho. R: Coronel Lisboa nº 515, Vila Mariana, São Paulo, SP. CEP: 04020-040 Brasil
Correo electrónico: pariziregina@gmail.com

salud pública de méxico / vol. 56, no. 2, marzo-abril de 2014 221

 Ensayo
En Brasil, un estudio para evaluar la percepción
de la población sobre las cuestiones de la pobreza en el
país realizado en 2011-2012 por el Instituto de Pesquisa
Econômica Aplicada2 mostró que la violencia (23%) y la
salud (22.3%) eran los principales problemas del país
en la percepción de 3 796 personas entrevistadas.
Un estudio sobre la demografía médica brasileña
realizado por el Conselho Federal de Medicina,3 respon-
sable de la reglamentación de la profesión médica en
el país, mostró un aumento del número de profesio-
nales en las últimas décadas. En 2011 estos números
alcanzaron la razón de 1.95 médicos/1000 habitantes,
los cuales continúan concentrados a una razón de 2.61
médicos/1000 habitantes en la región sudeste (la más
desarrollada del país), ocupando 7.6 puestos de trabajo
ofrecidos por el sector privado y 1.95 puestos en los
servicios públicos del país.
La cuestión provoca debates en Brasil, pues la salud
es considerada un derecho social y cuenta con un siste-
ma universalista para dar consecuencia a lo inscrito en
la Constitución Federal Brasileña4 una vez que se aprobó
que el sistema nacional de salud, así como sus políticas
públicas, sería desarrollado con el objetivo de proveer,
de forma igualitaria, acciones y servicios a toda la po-
blación mediante la participación de la comunidad.
Hay, por tanto, un debate ético sobre sistemas de
salud donde autores latinoamericanos discuten las im-
plicaciones relacionadas con los sistemas propuestos y
con las formas de asistencia a la salud,5-7 teniendo como
principal eje la responsabilidad pública y la equidad con
el objetivo de disminuir las desigualdades existentes.
Sin embargo, el panorama de la asistencia en el
mundo se mostró complejo, como señaló la OMS.1 Así,
el objetivo de este estudio, parte integrante de una
investigación cualitativa aprobada en el programa de
doctorado en Bioética en la Universidade de Brasília, ha
sido verificar otros datos del sector salud, incluyendo la
participación público-privada, correlacionándolos con
los de diferentes países para análisis y sugerencias que
puedan contribuir con el tema.
Asistencia a la salud en Brasil
En Brasil, el texto legal del derecho a la salud, inscrito en
la Constitución Federal,4 dispuso sobre derechos colecti-
vos relacionados con factores determinantes de las con-
diciones de vida y salud, mientras los artículos 198 y 200
creaban el Sistema Único de Saúde (SUS)8 y determinaban
“las acciones y servicios para su promoción, protección
y recuperación”, que en el área de la salud pasaron a ser
atribución de todos los entes federativos.
Se estableció también que la asistencia a la salud
“es libre a la iniciativa privada”. Así, se matuvo la dua-
222
Carvalho RRP y col.
lidad pública y privada en la prestación de servicios de
asistencia a la salud que ya existía anteriormente, lo que
permite que el acceso a servicios diferenciados contase,
inclusive, con deducción de la contribución fiscal de
parte de los gastos con la salud privada.9
En el periodo anterior a 1988 ya existían dos niveles
de participación del sector privado: el de prestación di-
recta de servicios a la población y el de planes y seguros
privados. Por tanto, fue dentro de esa concepción que
se reglamentó la asistencia suplementaria10 y se creó la
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),11 vinculada
con el Ministério da Saúde, con atribución de registro,
normativización y control de las empresas operadoras
de planes y seguros privados de salud en el país.
Legalmente, el total de los 195 millones de brasi-
leños, según las estimaciones del Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística12 para 2011, estaban cubiertos por
el SUS.8 No obstante, 46.6 millones de beneficiarios tam-
bién reciben asistencia de los planes y seguros privados,
según la ANS.13
La reglamentación de los planes y seguros privados
también fue demanda del propio Estado, que ya había
incorporado en 1998 políticas del movimiento neoliberal
y de economía de mercado en curso en los países más
desarrollados.14 Sin embargo, en aquel entonces no se
aclaró si la participación de ese sector en la asistencia
a la salud en relación con el SUS debería darse en ca-
rácter complementario, suplementario o duplicativo,
estableciendo un marco regulatorio que reflejó parte
de las reivindicaciones de sectores de la sociedad más
empeñados en la reglamentación.
El crecimiento de ese segmento de los convenios con
seguros y con la red asistencial privada ha provocado de-
bates en relación con el sistema público universalista15,16
que, aun siendo un compromiso constitucional, ha pre-
sentado dificultades presupuestarias relacionadas con
la universalización de las acciones integrales de aten-
ción a la salud en el país. Esto es porque en la cuestión
asistencial una significativa parte de las dificultades es
estructural, de configuración de la red de servicios, pues
el sistema público compró más de 75% de las camas
hospitalarias del sector privado, según datos de 2009.17
La distribución de esas camas, de la misma forma que
la distribución de los médicos,3 está concentrada en las
regiones más ricas y desarrolladas del país.18
Datos publicados por la ANS13 indicaron un creci-
miento de 18 a 25%, entre 2003 y 2011, en el porcentaje
de personas cubiertas por planes y seguros privados de
salud (más de 70% en la modalidad de planes colectivos
empresariales, es decir, como beneficios laborales finan-
ciados en parte o en su totalidad por el empleador) rela-
cionado con el crecimiento económico presentado por el
país. Al mismo tiempo, se verifica que entre los años 2008
salud pública de méxico / vol. 56, no. 2, marzo-abril de 2014
Participación pública y privada en la salud
y 2009 hubo un aumento en la media de gastos privados
con asistencia a la salud en el país, lo que representó 5.9%
de los gastos mensuales familiares, teniendo mayor peso
(7.3%) en los gastos de las familias con menor renta.19
Con todo, el aumento de la participación del sec-
tor privado en la asistencia a la salud brasileña no se
limitó a los planes y seguros, también se dio en la red
de servicios ofrecidos, inclusive por el SUS, mediante
contrato con empresas o convenios con organizaciones
sin fines lucrativos y filantrópicas, desde la gestión hasta
la prestación directa de los servicios de asistencia.20
Una investigación realizada en 2010-2011, con 2 773
personas, tuvo como objetivo evaluar la percepción sobre
la calidad de los servicios ofrecidos en la salud por el SUS
y por el sector suplementario.21 Los datos mostraron que
44.3% de los entrevistados evaluaban como regulares los
servicios del sector público, indicando la falta de médicos
y el tiempo prolongado de espera para consultas como los
principales problemas, mientras en el sector privado de
planes y seguros de salud las quejas estaban relacionadas
con los precios de las mensualidades y con las restriccio-
nes de coberturas de enfermedades y procedimientos.
La participación público-privada en la asistencia a
la salud brasileña es materia de controversia, y ha ocu-
pado un lugar importante en los foros de representación
de la sociedad en las instancias del SUS, como el Conselho
Nacional de Saúde,22 con cuestionamientos tanto a los
subsidios del Estado para el sector de planes y seguros
como a las tercerizaciones privadas de los servicios de
salud que prestan asistencia directa a la población.
Investigadores como Carvalho23 señalan que, ade-
más de la falta de estudios del gasto público y del gasto
privado en relación con la salud, debería ser contabiliza-
da la renuncia fiscal hecha por el Estado brasileño en el
área de la asistencia privada, necesitando una reforma
tributaria que busque justicia fiscal.
En relación con los análisis comparativos de desem-
peño cualitativo y cuantitativo entre los servicios públicos
y privados, pocos son los datos brasileños producidos
en el área. Hernandes,24 en un estudio longitudinal de
2000 a 2006 sobre ancianos con y sin plan de salud en el
municipio de São Paulo, concluye que las asociaciones
encontradas con la variable dependiente de arriba se
relacionaron más con las cuestiones sociales y demográ-
ficas y con la facilidad de acceso a los servicios que con
diferencias de las condiciones de salud de los individuos
que utilizaban el SUS o los planes y seguros privados.
Escenario comparativo entre algunos países
El papel y la extensión de la participación privada en
la asistencia difieren entre los países, dependiendo
del modelo de sistema de salud adoptado, es decir, de
salud pública de méxico / vol. 56, no. 2, marzo-abril de 2014
Ensayo
concepto universalista, asentado en la seguridad social
o fundamentado en el mercado.
Estudios con datos de la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)25,26
sobre planes y seguros privados en diferentes países
indicaron una gran variabilidad de ese segmento en el
modo de inserción en la asistencia, actuando de forma
complementaria, suplementaria y duplicativa en rela-
ción con la cobertura del sistema nacional. Se observó,
independientemente del modelo de sistema, un aumen-
to de la participación privada en la asistencia en gran
parte de los países que ha ocurrido en áreas de inversión,
servicios y participación de los seguros privados.
Los principales factores de esa tendencia fueron
la difusión de las ideas neoliberales en la globalización
económica, los costes presupuestarios en salud, las de-
ficiencias del sector público (filas de espera de atención
y baja calidad de servicios, entre otros), mayor poder
de consumo y expectativa de vida de la población, la
incorporación tecnológica en la medicina y la ampliación
del desarrollo político y social de Europa Oriental.27,28
Nuevos datos divulgados por la OCDE29 en 2012
mostraron que entre los años 2000 y 2010 continuó
creciendo la participación privada en gran parte de los
países, observando la proporción de los gastos público-
privados en relación con su producto interior bruto
(PIB). Éstos también mostraron que la mayoría de los
países han mantenido el predominio de la financiación
pública con gastos en salud en relación con el PIB, con
excepción de Estados Unidos y de países como Sudá-
frica, Brasil, India y México, donde la fuente privada de
los gastos fue porcentualmente mayor que la pública.
En Brasil se verifica que hubo un aumento consi-
derable de los gastos públicos en relación con el PIB
entre 2000 y 2010, en comparación con los demás países
emergentes, aunque continúe presentando crecimiento
de gastos privados, manteniendo el sector privado como
principal fuente de financiación de gastos en salud.
Otro estudio, realizado por Drechsler e Jütting30
con datos de la OMS, sobre el papel de los seguros pri-
vados de salud mostró que ese segmento también está
aumentando en los países de América Latina y Caribe,
especialmente en Uruguay, Chile, Brasil, Argentina y
Jamaica. Los autores concluyeron que el aumento de los
seguros privados de salud en la región no redujo los cos-
tos de los cuidados en salud. En su mayoría no mejoró
la calidad asistencial o no aumentó el porcentaje de la
población cubierta, al tiempo que muchos países sufrie-
ron deterioro en el aspecto equitativo de la protección
financiera de las familias debido a fallos del mercado
e insuficiencia del marco regulatorio en la integración
de los seguros privados en las estructuras de salud
existentes. También se señaló en este estudio la falta de
223
 Ensayo
datos comparativos de la relación costo-beneficio de esos
segmentos público-privados, los cuales son necesarios
para que se pueda obtener mayor seguridad de cómo esa
mezcla de servicios podrá auxiliar, de forma equitativa,
en la universalización del acceso a la salud.
Datos de las Estadísticas Sanitarias Mundiales de
la OMS31 referentes a 2009 mostraron la inversión per
cápita en salud en dólares (US$) de diversos países. En
el cuadro I están los países que integran la Unión de
Estados Sudamericanos (Unasul),32 para mejor análisis
del escenario de la región.
Los números muestran una condición bastante
heterogénea de la región en la inversión total per cápita
en salud. En relación con la participación de la inversión
pública, llama la atención que países como Brasil, Chile,
Ecuador, México y Venezuela presenten porcentajes por
debajo de 50% en la financiación de la salud.
La OMS,1 en su informe sobre financiación en salud,
alerta sobre esta cuestión, pues paralelamente al crecimien-
to de los gastos privados existe un gran número de familias
en el mundo que son empujadas por debajo de la línea de
pobreza como consecuencia de gastos en salud. Destaca,
por otro lado, que de 20 a 40% de los recursos destinados
a la salud no son aplicados por ineficiencia o corrupción,
entre otras cuestiones, lo que muestra la necesidad de
que los países adopten medidas efectivas para disminuir
ese margen de desperdicio. El informe discute también el
modelo asistencial, que actualmente está centrado en el
consumo excesivo de servicios de mayor complejidad y
costo, por lo que deben ser desarrollados modelos menos
onerosos y más eficientes que promuevan mayor impacto
en las condiciones de salud de la población.
La importancia de esta cuestión es que con la glo-
balización de la economía, de las prácticas y servicios de
salud, incluso países con distintos modelos de sistema
de salud están discutiendo reformas ante el aumento cre-
ciente de los costos que no está relacionado con aumento
en calidad y cobertura de la población asistida.33
Consideraciones finales y conclusiones
Los organismos multilaterales1,34 apuntan hacia impe-
rativos éticos en la salud relacionados con la equidad y
la justicia sin los cuales los sistemas sanitarios pierden
su horizonte igualitario de universalización de la aten-
ción a la salud, por lo que debe ser la combinación de
crecimiento económico y desarrollo humano la meta
para el mundo actual, correspondiendo a los Estados y
gobiernos regular esa ecuación.
La reciente creación de la Unasul,32 resultado del
acuerdo regional para promover el desarrollo económico
y social de los países sudamericanos, apunta hacia la ne-
cesidad de incorporar esas cuestiones en los debates, inte-
grándolas en la pauta y la planificación de la región.6,7
224
Carvalho RRP y col.
Cuadro I
Porcentajes de las inversiones públicas
y privadas en salud, per cápita,
en dólares (US$), de los países de la Unión
de Estados Sudamericanos (Unasul). 2009
País Porcentaje de Porcentaje de Inversión total
inversión pública, inversión privada, per cápita, en
per cápita per cápita dólares (US$)
Argentina 66.4 33.6 1 386
Bolivia 64.6 35.4 237
Brasil 43.6 56.4 921
Chile 47.6 52.4 1 209
Colombia 71.1 28.9 687
Ecuador 34.9 65.1 692
Guyana 54.9 45.1 166
México* 48.3 51.6 922
Panamá* 74.8 25.2 1 054
Perú 57.7 42.3 466
Surinam 51.0 49.0 567
Uruguay 65.3 34.7 1 099
Venezuela 40.0 60.0 734
* Miembros observadores de la Unasul
Fuente: Referencia 31
El efectivo acceso a la asistencia, en ese sentido, se
ha constituido en una de las principales reivindicaciones
en los sistemas de salud que, además de una fuente
estable de financiación, precisan garantizar una mayor
proporción de inversiones públicas frente a las priva-
das. Así, el Estado podrá ejercer su indelegable tarea de
elaborar políticas y regular equitativamente las acciones
y servicios ofrecidos a la sociedad.
Son fundamentales nuevos estudios e investigacio-
nes para profundizar en la evaluación de desempeño del
modelo de atención de los sectores público y privado en
los sistemas de salud, en la conformación de la red de
servicios asistenciales y en la creación de un consistente
programa en el área de gestión de datos, posibilitando
la transferencia de tecnología, inclusive entre países,
con el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia y
reducir el desperdicio de recursos en salud.
El debate sobre el marco regulatorio en los países que
adoptan la modalidad de seguros privados en la asistencia
a la salud también es fundamental, pues como se puede
verificar, tal aspecto interfiere en la política de formación
y distribución de los profesionales, en la conformación de
la red de servicios y en los gastos en salud, determinando,
entre otras cuestiones, el acceso de la población, cuantita-
tivo y cualitativo, a las acciones de salud.
Finalizando, el escenario que se presenta en diferen-
tes regiones del mundo, con aumento del gasto privado
en asistencia, apunta hacia la necesidad de políticas que
salud pública de méxico / vol. 56, no. 2, marzo-abril de 2014
Participación pública y privada en la salud
perfeccionen la regulación de la participación público-
privada en los sistemas y que permitan la expansión de la
cobertura y la universalización de la atención a la salud.
Declaración de conflicto de interés: Los autores declaran no tener conflicto
de interés.
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