VENTILACIÓN MECÁNICA I

Objetivos:
1- Identificar las indicaciones de soporte ventilatorio con presión positiva.
2- Conocer las ventajas que ofrece la Ventilación No Invasiva, y las desventajas.
3- Reconocer los signos de falla de la Ventilación No Invasiva.
4- Comprender el funcionamiento de la Ventilación mecánica.
5- Entender los modos ventilatorios y la programación básica del ventilador para soporte
ventilatorio inicial.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino, de 59años de edad, con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica severa, que se queja de aumento de la dificultad respiratoria de 2 días de evolución. El
paciente hausado sus nebulizadores sin experimentar alivio alguno. Sus signos vitales
son: presión arterial de 140/90 mm Hg, frecuencia cardíaca de 122latidos/min, frecuencia
respiratoria de 32/min y temperatura de 37,2ºC. En el examen físico se observa que usa los
músculos accesorios ypresenta sibilancias bilaterales difusas. El paciente está alerta, pero es
incapaz de decir oraciones completas. La gasometría arterial muestra un pHde 7,25, una pCO2
de 62 mm Hg y una PO2 de 59 mm Hg. Se inicia la terapiabroncodilatadora y se administran
esteroides intravenosos (IV).
- ¿Qué monitorización debe tener el paciente?
- ¿Qué trastorno ácido-base presenta el paciente?
- ¿Qué tipo de soporte ventilatorio debe iniciarse?
- ¿Qué parámetros clínicos debe controlar para evaluar la respuesta al tratamiento?
 RESUMEN DE LECTURA
INTRODUCCIÓN

Cuando no se puede tratar la insuficiencia respiratoria hipóxica ohipercápnica por otros medios,
es posibleque se requiera soporte avanzado con ventilación con presión positiva. Elventilador es
un dispositivo que se usa para asistir o reemplazar el trabajo delsistema respiratorio. La
ventilación con presión positiva puede administrarsede manera no invasiva a través de una
mascarilla o casco, o invasivamentemediante un tubo endotraqueal.
La elección entre ventilación con presión positiva invasiva o no invasivadepende de
lascaracterísticas del paciente, el tipo y la severidad de lacondición respiratoria y/o sistémica,
laanticipación del curso clínico, ladisponibilidad de recursos y de la experiencia y el
entrenamientodel médicoy del equipo de salud.

CONCEPTOS BÁSICOS:

Indicaciones para el soporte ventilatorio con ventilación positiva:

Anomalías en laventilación:
Disfunción del músculo respiratorio
Fatiga del músculo respiratorio
Anomalías de la pared torácica
Enfermedad neuromuscular
Disminución del impulso ventilatorio
Aumento de la resistencia de la vía aérea y/u obstrucción
Anomalías en laoxigenación
Hipoxemia refractaria
Necesidad de presión positiva al final de la espiración
Alteraciones deltrabajo respiratorio
Necesidad de disminución del trabajo respiratorio
Necesidad de sedación y/o bloqueo neuromuscular
Necesidad de disminución del consumo de oxígeno sistémico o miocárdico
Uso de hiperventilación para disminuir la presión intracraneal
Facilitación del reclutamiento alveolar y prevención de las atelectasias

VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA NO INVASIVA

¿Qué es la Ventilación con Presión Positiva No Invasiva (VPPNI)?

La ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) se refiere a la formade ventilación

mecánica que proporciona asistencia respiratoria sin una víaaérea artificial invasiva. Los efectos
benéficos potenciales de la VPPNI sonsimilares a los de la ventilación mecánica invasiva
eincluyen:
 Disminución del trabajo respiratorio,
 Mejoría de la oxigenación,
 Mejoría del intercambiode gas.
Además, Este tipo de ventilación evita gran parte de lascomplicaciones asociadas con la
intubación y la ventilación mecánicainvasiva.
Ventajas y Desventajas de la VPPNI:

Ventajas
Disminuye la necesidad de sedación.
Preserva los reflejos protectores de la
vía aérea.
Evita traumatismos en la vía aérea alta.
Disminuye la incidencia de sinusitis y
neumonía nosocomial.
Mejora la comodidad del paciente.
Acorta la estadía en UCI y la
Hospitalización.
Mejora la supervivencia.
¿Cómo trabaja la VPPNI?
Desventajas
Claustrofobia.
Aumenta la carga laboral del terapeuta
Respiratorio.
Lesiones faciales/nasales por presión.
Vía aérea sin protección.
Incapacidad de aspirar la vía aérea profunda.
Distensión gástrica con el uso demascarilla facial o
casco.
Posible edema de extremidadessuperiores, trombosis de
la vena axilar,disfunción de la membrana timpánica
yruido al interior del casco, cuando se
usa este dispositivo

La VPPNI utiliza dos niveles de presión positiva en la vía aérea combinandolas modalidades de
ventilación con soporte de presión (VSP) y de presiónpositiva continua en la vía aérea (CPAP).
Porconvención, la modalidad de VSP se conoce como IPAP (presión positivainspiratoria en la vía
aérea) y la modalidad de CPAP se conoce como EPAP(presión positiva espiratoria en la vía
aérea)La diferencia entre estos dos niveles de presión (ΔP) determina el volumen corriente
generado.
La CPAP sola también puedeadministrarse de manera no invasiva, pero no proporciona soporte
de laventilación. La CPAP permite la respiración espontánea de una fuente de gasen una presión
elevada de sistema basal (mayor que la presión atmosférica) yes funcionalmenteequivalente a la
presión positiva al final de la espiración(PEEP).
La VPPNI puede administrarse usando unventilador estándar de UCI o un dispositivo portátil.Los
beneficios de unventilador deUCI incluyen la administración de una concentración deoxígeno
más precisa y mayor, la separación del tubo inspiratorio y espiratoriopara prevenir lareinhalación
de CO2, mejor monitorización y funciones dealarma, y mejor detección de fugas deaire. Es
posible que lasconfiguraciones de la alarma deban cambiarse en los ventiladoresestándar,dado
que las alarmas por lo general se activan con la exhalación, y la
ventilación no invasiva inherentemente tiene más fuga de gas en comparacióncon la ventilación
a través del tubo endotraqueal.
Los ventiladores que estándiseñados específicamente para ofrecer soporte de presión no
invasivaactivado por el paciente o respiraciones cicladas por volumen y activadas porel paciente
son los óptimos.

Interfases

El ventilador se conecta a una mascarilla facial, mascarilla nasal, taponesnasales o casco

ajustado firmemente. Gran parte de lospacientes con insuficiencia respiratoria aguda respiran por
la boca, por lo quese prefiere la mascarilla facial debido a que se asocia con fugas más
pequeñasque las observadas con los tapones nasales y la mascarilla nasal. Cuando se usa una
mascarilla nasal, la boca del paciente debe permanecerpara disminuir la fuga.
¿Cuáles pacientes se benefician de la VPPNI?

Antes de iniciar la VPPNI, deben evaluarse las características del paciente yel potencial de
tratamiento exitoso de la condición respiratoria subyacente.De estas,las exacerbaciones agudas
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y eledema pulmonar cardiogénico son las dos
condiciones que mejor se hanestudiado y que tienen indicaciones aceptadas para la aplicación
de VPPNI.
La VPPNI se utiliza preferiblemente en elpaciente que está alerta y coopera, cuya condición
respiratoria se esperamejore en 48 a 72 horas. Los potenciales candidatos deben
estarhemodinámicamente estables, ser capaces de controlar las secreciones de lavía aérea y de
sincronizar con el ventilador.
Insuficiencia respiratoria hipoxémica
Edema pulmonar cardiogénico sin inestabilidad hemodinámica
Insuficiencia respiratoria en pacientes con neumonía leve a moderada porPneumocystis
Insuficiencia respiratoria en pacientes inmunocomprometidos (especialmente enpacientes con
neoplasias hematológicas malignas y trasplante)
Insuficiencia respiratoria hipercápnica
Exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Exacerbación aguda de asma
Insuficiencia respiratoria en pacientes con fibrosis quística
Contraindicaciones para la VPPNI

 Paro cardíaco o respiratorio

 Inestabilidad hemodinámica
 Isquemia miocárdica o arritmias
 Pacientes incapaces de cooperar
 Incapacidad para proteger la vía aérea
 Alto riesgo de aspiración
 Hemorragia gastrointestinal alta activa
 Hipoxemia severa
 Encefalopatía severa
 Traumatismo facial, cirugía reciente y/o quemaduras
 Agitación significativa
Cómo iniciar la VPPNI:
 No retrase la intubación si es necesario y tenga en cuenta el estado del paciente.
 Considere la gasometría antes del inicio.
 Explique el procedimiento.
 Mantenga la cabecera de la cama en ≥45º.
 Asegúrese de que el tamaño de la mascarilla o del casco es el adecuado.
 Evalúe la tolerancia del paciente a la mascarilla aplicándola con la mano antes
deasegurar el arnés.
 Utilice las siguientes configuraciones iniciales del ventilador:
o Modo: espontáneo
o Activación: máxima sensibilidad
o FIO2: 1,00
o EPAP: 4-5 cm H2O (niveles mayores son mal tolerados inicialmente)
o IPAP: 10-15 cm H2O
o Frecuencia de respaldo: inicie en 6/min
 Ajuste la diferencia entre la EPAP y la IPAP para alcanzar un VC y una depuración
deCO2 efectivos. Ajuste la EPAP para reclutamiento alveolar en incrementos de 2 cm
H2Opor paso para mejorar la oxigenación. Dependiendo del ventilador, se puede
requerirun incremento similar en la IPAP para mantener el mismo VC.
 Si se emplea ventilación asistida controlada por volumen, comience con un VC de 6 a
8mL/kg (según la condición pulmonar subyacente).
 Titule las presiones, el volumen y la FIO2 para alcanzar unos niveles apropiados de
pH,PaO2 y Paco2. Los cambios en el ventilador pueden realizarse cada 15 a 30
minutos.
 Examine los signos vitales, pulsioximetría, estado mental, apariencia clínica ygasometría
arterial (si está indicado).
 Recuerde que los objetivos de la VPPNI pueden incluir: frecuencia respiratoria
<30respiraciones/min, VC >7 mL/kg de peso corporal predicho; mejoría del intercambio
degas y comodidad del paciente.
 También es importante ser consciente de que una IPAP >20 cm H2O puede llevar
adistensión gástrica.

Criterios para pasar a Ventilación Invasiva

Los pacientes que reciben VPPNI deben ser monitorizados de manera cercanaen un escenario
apropiado, para lo que se sugiere pulsioximetría ymonitorización cardíaca continua. Serequieren
evaluaciones con seguimientoclínico cercano que incluyan valoración del pH, PaO2 y PaCO2.
Considere latransición a ventilación invasiva si no se ha observado una tendencia clara
hacia la mejoría durante las primeras 1 o 2 horas, o cuando los objetivosterapéuticos no hayan
sido alcanzados en las primeras 4 a 6 horas.
En términos generales,para facilitar una pronta decisión de proceder con la ventilación mecánica
invasiva, deben tenerse en cuenta tres preguntas cortas al pie de la cama delpaciente, en
especial cuando se hace la transición de ventilación no invasiva:
 ¿No se puede mantener o proteger la vía aérea (por ejemplo, incapacidadpara manejar
las secreciones)?
 ¿No se pueden alcanzar los objetivos deseados con el soporterespiratorio actual
(oxigenación, ventilación o trabajo respiratorio)?
 ¿Se espera que la enfermedad empeore en las siguientes 24 a 48 horas?
Ventilación Invasiva. Conceptos básicos

El ciclo respiratorio es el tiempo desde el inicio de una respiración hasta elinicio de la siguiente
respiración.
El ciclado: indica la transición de la inspiracióna la espiración. El ciclado es el cambio del final de
la inspiración a la fase espiratoria, y se produce en respuesta a uno de tres parámetros: tiempo
transcurrido, volumenadministrado o una disminución en la tasa de flujo.
La inspiración es el punto en el cual la válvula de exhalación se cierra y gasfresco bajo la presión
del ventilador entra en el tórax. La cantidad de gasadministrada durante la inspiración está
determinada por cualquiera de lossiguientes tres objetivos que pueden ajustarse en el ventilador:
volumen, presión y/o flujo.
Durante la espiración, elflujo de gas del ventilador se detiene y el circuito de exhalación se abre
parapermitir que el gas salga pasivamente de los pulmones. La espiracióncontinúa hasta que la
siguiente inspiración comienza.
PEEP: presión positiva al final de la espiración. Evita el colapso alveolar al final de la espiración.
Flujo: es la velocidad con la que el volumen corriente es entregado.

A. Respiración ciclada por volumen

La respiración ciclada por volumen, a menudo llamada respiracióncontrolada asistida por

volumen,garantiza la administración de un volumencorriente preestablecido (a menos que se
supere el límite de presión máxima).
En la mayoría de los ventiladores, la configuración de una tasa de flujoinspiratorio máximo y la
elección de una forma de onda de flujo inspiratorio(cuadrada, sinusoidal o en desaceleración)
determinan la duración de lainspiración. Algunos ventiladores modifican la tasa de flujo
inspiratoriomáximo para mantener un tiempo inspiratorio constante durante el cambio
entre las formas de onda de un flujo constante (cuadrada) y un flujo endesaceleración
(pendiente). Con las respiraciones cicladas por volumen, elempeoramiento de la resistencia de la
vía aérea o la distensibilidadpulmonar/de la pared torácica resultará en un aumento de la
presióninspiratoria máxima con administración continua de un volumen corrienteestablecido (a
menos que se supere el límite de presión máxima).

B. Respiración ciclada por tiempo

La respiración ciclada por tiempo, a menudo llamada respiración asistidacontrolada por

presión,aplica una presión constante para un tiempoinspiratorio preestablecido. La aplicación de
presión a través de la inspiración resulta enuna forma de onda cuadrada (constante) de presión
sobre tiempo durante lainspiración y en una forma de onda de flujo inspiratorio en
desaceleracióndebido a que el gradiente de presión cae entre el ventilador y el paciente(puesto
que la presión se eleva a medida que el pulmón se llena). En esta
forma de respiración el flujo es variable, lo que lleva a volúmenes corrientesvariables
quedependen de la distensibilidad pulmonar. El flujo depende de laresistencia y la distensibilidad
del pulmón, y del esfuerzo del paciente. Coneste tipo de respiración, los cambios en la
resistencia de la vía aérea o en ladistensibilidad pulmonar/de la pared torácica alterarán el
volumen corriente(es decir, el empeoramiento de la resistencia de la vía aérea o de la
distensibilidad pulmonar causará una disminución en el volumen corriente).

C. Respiración ciclada por flujo

La respiración ciclada por flujo, usualmente conocida como respiración consoporte de presión, es
un modo espontáneo de ventilación. El paciente iniciacada respiración y el ventiladoradministra
soporte de acuerdo con el valor depresión preestablecido. Con este soporte, el paciente regula
por sí mismo lafrecuencia respiratoria y el volumen corriente. El nivel de soporte de
presióninspiratoria se mantiene constante con un flujo en desaceleración. El pacienteinicia todas
las respiraciones. El cambio en las propiedades mecánicas del
pulmón/tórax y el esfuerzo del paciente afectan el volumen corrienteadministrado, por lo que es
necesario regular el nivel de soporte de presiónpara obtener la ventilación deseada.
Las respiraciones con soporte de presión se terminan cuando la tasa de flujo
disminuye a un porcentaje predeterminado de la tasa de flujo máximo inicial
(por lo general, 25%). A medida que el esfuerzo inspiratorio del paciente
disminuye, el flujo también lo hace, lo que señala la proximidad del fin de la
inspiración.

MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

Cuando seinicia la ventilación mecánica, debe determinarse el soporte ventilatorio

óptimo para una circunstancia clínica dada, así como las necesidadesespecíficas del paciente.
En cuanto a los modos de ventilación empleadosusualmente, están la ventilación asistida
controlada (AC), la SIMV y la VSP.
Los diversos modos se alcanzan utilizando alguna de las combinaciones delos tres tipos de
ventilaciones, que a su vez pueden combinarse con laaplicación de PEEP.

A. Ventilación asistida controlada

La ventilación AC puede ser administrada ya sea con respiraciones cicladas
por volumen (controladas asistidas por volumen) o cicladas por tiempo
(controladas asistidas por presión). Por tanto, haremos énfasis en el modo
controlado por volumen, debido a que es el más usado.
En la AC por volumen, el volumen corriente (VC) preestablecido esgarantizado en una tasa de
flujo preestablecida y con una frecuenciarespiratoria mínima determinada. El paciente puede
iniciar las respiraciones yactivar el ventilador y, a su vez, el ventilador asistirá para alcanzar el
VCpreestablecido administrando en el flujo preestablecido. Por tanto, El pacienterecibe un
número mínimo de ventilaciones (frecuencia determinada), aunqueel número total de
respiraciones es mayor si el paciente activa el ventiladorcon esfuerzos inspiratorios adicionales.

Con el uso adecuado de la AC, puede presentarse una disminuciónsignificativa del trabajo
respiratorio. No obstante, si el ventilador y elpaciente no están en sincronía, o si las tasas de flujo
inspiratorio delventilador no responden a la demanda del paciente, este modo puede resultaren
un incremento del trabajo respiratorio.

El número total de respiraciones durante la ventilación AC puede ser mayorque la frecuencia

mínima determinada, con base en el impulso respiratoriodel paciente y su capacidad para activar
el ventilador. Este modo también esconocido como ventilación obligatoria continua (CMV). Sin
embargo, demanera más precisa, la CMV representa aquella situación en la que el
paciente no activa ventilaciones adicionales (es decir, ausencia del impulso
respiratorio, como en el caso de un paciente paralizado) (véase más adelante).
B. Ventilación con soporte de presión

La VSP proporciona un nivel preestablecido de asistencia de presióninspiratoria con cada

esfuerzo del paciente detectado por el ventilador. Dichaasistencia inspiratoria es seleccionada
para superar el mayor trabajorespiratorio impuesto por el proceso patológico, el tubo
endotraqueal, lasválvulas inspiratorias y otros aspectos mecánicos del soporte ventilatorio. La
cantidad de presión establecida que se aplica aumenta cada respiraciónactivada por el paciente.

Todas las respiraciones son cicladas por flujo(usualmente la asistencia desacelerará cuando el
flujo caiga <25% de la tasade flujo inicial generada por la respiración iniciada por el paciente).
Elpaciente controla la frecuencia respiratoria y ejerce una fuerte influenciasobre la duración de la
inspiración, la tasa de flujo y el VC. Además, el VCadministrado está influenciado por la
distensibilidad y resistenciapulmonares. Los cambios rápidos en estos
parámetrospotencialmente alteranel VC y el trabajo respiratorio. La VSP puede acoplarse a la
SIMV, especialmente como un medio para disminuir el exceso de trabajorespiratorio para
lasrespiraciones espontáneas que ocurren entrerespiraciones obligatorias.
La cantidad de soporte se presión es titulada de acuerdo con el VC delpaciente medido por el
ventilador durante la espiración. Los parámetrossugeridos incluyen una configuración
quealcance uno o más de los siguientesobjetivos:
 Un VC de 6 a 8 mL/kg, dependiendo de las necesidades del paciente
 Disminución de la frecuencia respiratoria espontánea a un rangoaceptable (<30
respiraciones/min)
 Ventilación por minuto deseada.

Es fundamental que las alarmas por apnea y la ventilación de respaldo seanapropiadas. Los
beneficios potenciales de la VSP incluyen la comodidad ytolerancia que este modo ventilatorio
ofrece a algunos pacientes. Además, laVSP puede reducir el trabajo respiratorio mediante la
disminución de laasincronía paciente-ventilador. Usualmente, a medida que el soporte depresión
se incrementa en pacientes con enfermedad pulmonar, el trabajorespiratorio y la frecuencia
respiratoria del paciente disminuyen y el VCaumenta. Con la VSP, una fuga en el manguito del
tubo endotraqueal puedeinterferir con un ciclado adecuado, debido a que el flujo nunca caerá
alumbral preestablecido para el ciclado (es decir, 25% de la tasa de flujo
máximo).
C. Ventilación mecánica intermitente sincronizada

La SIMV administra respiraciones cicladas por volumen o cicladas portiempo en una frecuencia
obligatoria preestablecida. La respiración cicladapor volumen comúnmente es la más utilizada
para las respiracionesobligatorias. Las respiraciones pueden ser activadas por el paciente o por
eltiempo transcurrido. Si la respiración iniciada por el paciente se produce
dentro de cierto período antes del inicio de la respiración obligatoria, elventilador sincronizará su
soporte administrando una respiración obligatoriatemprana, lo que convertiría prácticamente una
respiración controlada en unaasistida. El número de respiraciones que será sincronizado de esta
manera esla frecuencia preestablecida (obligatoria). Cuando el ventilador no detecta elesfuerzo,
administra el VC preestablecido en la frecuencia preestablecida(tiempo transcurrido). Si el
paciente inicia espontáneamente las respiraciones
sobre la frecuencia obligatoria determinada, estas serán soportadasusualmente por el ventilador
(respiraciones asistidas) con la adición desoporte de presión. Tenga en cuenta la diferencia entre
ventilación asistidacontrolada y ventilación controlada por volumen, donde cada respiración
(yasea iniciada por el paciente o el ventilador) tenía el mismo VC garantizado.
La VSP aumenta el propio esfuerzo respiratoriodel paciente y se ajusta mejor observando los
cambios en la frecuencia respiratoria, el VC y lacomodidad del paciente.
En la SIMV, se recomienda la adición de soporte de presión a estasrespiraciones espontáneas
iniciadas por el paciente, usando un valor quecontrarreste la resistencia del tubo endotraqueal.
El modo SIMV les permite a los pacientes contribuir a y determinar una parte
de sus requerimientos ventilatorios. La presión inspiratoria negativa generadapor la respiración
espontánea puede llevar a un incremento del retornovenoso a las cavidades derechas del
corazón, que puede mejorar el gastocardíaco y la función cardiovascular. Cuando no se adiciona
soporte depresión, es posible que el aumento en el trabajo respiratorio pueda retrasar eldestete
de la ventilación mecánica.
D. CPAP y destete
La CPAP rara vez se usa como soporte inicial de un paciente intubado coninsuficiencia
respiratoria aguda y no se considera un modo de ventilaciónmecánica. Aquí, la presión positiva
continua se aplica durante todo el ciclorespiratorio, con un paciente que respiraespontáneamente
mientras la presiónes aplicada. Por tanto, la frecuencia respiratoria y el VC
dependencompletamente del esfuerzo inspiratorio del paciente (sin ayuda del
ventilador), debido a que este inspira en contra de la resistencia del tuboendotraqueal. LaCPAP
con bajos niveles de soporte de presión (usualmentede 5 a 7 cm de agua) puede ser usada para
el destete durante las fases finalesde la ventilación invasiva, cuando los pacientes están siendo
evaluados paraconfirmar si están listos para la extubación.