PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

Versión 02 (Vigente a partir de MAYO 30/2018)

Vinculado al Programa Trabajo en alturas

EXHIBA ESTA TARJETA EN UN LUGAR VISIBLE DEL A

Centro de Trabajo/Obra: Fecha: DD____MM____AAAA_____D

PERMISO CONCEDIDO A :
CÉDULA CARGO
(Nombre completo):

10

Descripción del trabajo a realizar:

Ubicación del Trabajo:

Altura aproximada a la cual se va a trabajar:

Herramientas a utilizar:

Se requiere el siguiente equipo y elementos de protección personal (Marque c

Nombre Ayudante de Seguridad:
AUTORIZACION: Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones

__________________________________________ __________
Nombre del emisor del Permiso Nombr

___________________________________ _______
Firma c.c

Observaciones:

La autorización de este trabajo aplica solamente para las personas relacionadas anteriormente y cu
responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA A

LISTA DE VERIFICACION
REQUISITOS GENERALES
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor, cuentan con certificado vigente para trabajar en alturas.

La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la e

El sitio donde se ejecutara el trabajo esta aislado completamente. Se ha colocado señalización (avisos)

Se ha realizado una inspección previa a los equipos de protección personal y cumplen con las especificacione
Se garantiza que las personas que realizan el diligenciamiento del permiso y las que ejecutaran el trabajo con
procedimientos contemplados para solicitar un permiso de trabajo en alturas

El personal que va realizar el trabajo no presenta ningún tipo de restricción de tipo medico ocupacional para re

En las ultimas 72 horas NO ha presentado traumas en cráneo y/o cara con pérdida de conocimiento, o intenso

En las ultimas 24 horas NO ha tomado algún medicamento antigripal

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso de responder SI, adjunte

REQUISITOS ADICIONALES

Se han anexado otros permisos y se cumple con los requerimientos de estos en caso de trabajar en espacios

Se requiere la presencia de un vigía durante la ejecución de la labor?

ESCALERAS

El área esta demarcada y libre de elementos que ocasionen lesiones en caso de caídas

Los peldaños son de una sola pieza, limpios, libres de grasa, sin defectos ni nudos

La escalera posee zapatas antideslizantes para asegurarse en la base

La distancia entre el apoyo inferior y la superficie a apoyar (pared) es de ¼ de la longitud de la escalera

La escalera se encuentra amarrada a una estructura o sujeta por alguien

La escalera esta situada en un terreno nivelado para garantizar su firmeza

En las escaleras de mas de un cuerpo, se encuentran en buen estado los elementos de extensión, ganchos, p
ANDAMIOS
Es certificado y se tiene la hoja de vida.
El área esta demarcada y libre de elementos que puedan ocasionar lesiones en caso de caídas
¿El andamio se encuentra anclado a una superficie fija o tiene vientos?
Los canes sobresalen máx. 30 cm del apoyo del andamio y están amarrados para evitar el levantamiento del e
La separación entre el andamio y el edificio, no sobrepasa los 40 cm
Antes de firmar el cierre del permiso, debe verificar lo siguiente:
El lugar de trabajo se encuentra limpio y ordenado
Cierre del permiso

Se han retirado los EPP (casco, guantes, gafas, mascarilla, etc.)

Se han retirado los equipos de seguridad (arnés, frenos, cuerdas, mosquetones, poleas, etc

Se ha guardado las herramientas

Se han apagado todos los sistemas eléctricos

Fecha: DD / MM / AAAA Hora: Firma del emisor o ingeniero:

 ANCLAJES Y CIMENTACIONES
EN ALTURAS S.A.S
O 30/2018)
n alturas NIT. 830.140.475.-6

UN LUGAR VISIBLE DEL AREA DE TRABAJO

D____MM____AAAA_____DD
Hora
/ MMde/ inicio:
AAAA H: M Hora de finalización: Hr: mt
USTED VERIFICO LOS
SEGURIDAD
PUNTOS DE ANCLAJE
SOCIAL FIRMA
DONDE VA ATRABAJAR
(SI/NO)
(SI/NO)

ección personal (Marque con una “X” el requerido para la actividad)

 Firma Ayudante de Seguridad:
das, y que las precauciones señaladas han sido cumplidas por lo tanto autorizo el trabajo

_______________________________________________
Nombre del encargado de obra y/o ingeniero

________________________________________
Firma c.c

nadas anteriormente y cubre una sola solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona
REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.

DE VERIFICACION
LES Cumple
para trabajar en alturas.

ecauciones a seguir en la ejecución de la tarea.

señalización (avisos)

plen con las especificaciones técnicas

ue ejecutaran el trabajo conocen el equipo y los

medico ocupacional para realizar el trabajo

a de conocimiento, o intenso aturdimiento

o de responder SI, adjunte el formato de participación.? ATS

ALES SI N.A.

aso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente?

SI N.A.

aídas

ngitud de la escalera

os de extensión, ganchos, poleas y cuerdas

SI N.A.

so de caídas

evitar el levantamiento del extremo

e verificar lo siguiente: Cumple

, mosquetones, poleas, etc.)

emisor o ingeniero: