ANEXO 1 EMGESA S.

A ESP Versiónn: 1
Area de Seguridad y Salud Laboral

PLAN DE VIGILANCIA PARA LA PREVENCIÓN Y Página 1 de 1

CONTROL DE COVID 19 EN EL TRABAJO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE MUESTRAS

Nombre y apellidos del trabajador: __________________________________________________

Número de identificación: ___________________ Sede: _______________________________

Cargo: __________________________________________________

Con el fin de que la empresa pueda dar cumplimiento a requisitos legales para el control de
actividades relacionadas con la seguridad y salud en el trabajo, y considerando mi obligación de
autocuidado y de cumplir las normas que lo regulan, por medio del presente documento autorizo
para que en el momento que se requiera, se proceda con la realización de exámenes, pruebas y/o
inspecciones que permitan un monitoreo de mi estado de salud, teniendo en cuenta la
emergencia sanitaria decretada por el Gobierno Nacional por la declaratoria de la pandemia que
se presenta por el COVID-19 en Colombia y en el mundo.

Declaro que se me ha informado, explicado y he comprendido completamente la forma en que

realizarán así como el propósito de los exámenes y/o pruebas que se me van a realizar tanto
médicas como de laboratorio.

Autorizo, además, que los resultados puedan ser archivados en la historia clínica ocupacional y ser
utilizados para los respectivos análisis y para los programas de promoción y prevención que se
realizan en la empresa, en los cuales consideren que yo deba ser incluido, teniendo en cuenta la
guarda, custodia y reserva de acuerdo con la normatividad vigente.

Como constancia de aceptación de lo anteriormente explicado firmo a continuación

Firma del trabajador_______________________________________________

Cédula de ciudadanía número_________________ de ___________________

Ciudad y Fecha: __________________________________________________