Nombre: CLINICA VALLEDUPAR S.A Nit: 892300708 Codigo: 01 Direccion: CALLE 16 Nº 15-15 Departamento: Codigo Municipio: VALLEDUPAR Codigo 001 Entidad a que se le Informa (Pagador) NUEVA EPS S.A. SUBSIDIADO Codigo EPSS37 Datos del Paciente MONTERO ARIAS Primer Apellido Segundo Apellido JHAEL DAVID Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de Documento RegistroCivíl Numero de Documento de Identificacion 1065674290 Fecha de Nacimiento 28/02/2020 12:00:00 a.m. Telefono 3128870624 Dirección CALLE 5H N 50-68 BARRIO NEVADA Departamento CESAR Codigo 20 Municipio VALLEDUPAR Codigo 001 Cobertura en Salud Subsidiado Informe de la Atención Origen de la Atención Enfermedad_General_Pediatria Clasificación Triage Ingreso por Urgencias Fecha 05/21/2020 Hora 12:01 Remitido Nombre del Prestador de Servicios de Salud que Remite Codigo Departamento Codigo Municipio Codigo Motivo de Consulta OTITIS MEDIA SUPURATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Impresión Diagnostica Codigo CIE10 Descripción Diagnostico Principal H664 OTITIS MEDIA SUPURATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Diagnostico relacionado1 Diagnostico Relacionado2 Diagnostico Relacionado3 Informacion de la Persona que Informa Nombre de quien Informa DEIMER PEREZ Telefono Fijo 5748550 Telefono Celular Indicativo-Numero-Ext Indicativo-Numero-Ext Cargo o Actividad AUXILIAR DE ADMISIONES