Código:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Versión:

Fecha:

FORMATO DE INSPECCIÓN BOTIQUIN

FECHA: DD/MM/AA FECHA: DD/MM/AA FECHA: DD/MM/AA FECHA: DD/MM/AA

CANTIDAD
MÍNIMA
UNIDAD*
ÍTEM DESCRIPCIÓN DE ELEMENTOS INSPECCIÓN USO REEMPLAZO INSPECCIÓN USO REEMPLAZO INSPECCIÓN USO REEMPLAZO INSPECCIÓN USO REEMPLAZO

CANT OBSERVACIONES CANT OBSERVACIONES CANT OBSERVACIONES CANT OBSERVACIONES

1 ALCOHOL ANTISÉPTICO FRASCO POR 275 ml 1 UN

2 APLICADORES ASÉPTICOS PAQ POR 20 UN 1 UN

3 BAJALENGUAS DE MADERA PAQ POR 20 UN 1 UN

4 BOLSA DE RESIDUOS BIOLÓGICOS ROJA 1 UN

5 CURITAS 20 UN

6 ESPARADRAPO DE TELA 1.25 cm X 4.57 cm 1 UN

7 GASAS LIMPIAS ESTÉRILES PAQUETE POR 20 1 UN

8 GUANTE LÁTEX 5 UN

9 INMOVILIZADOR DE CUELLO MULTITALLA 1 UN

10 INMOVILIZADOR DE HOMBRO (CABESTRILLO) 1 PQ

13 LINTERNA CON PILAS DE REPUESTO 1 UN
15 PARCHE OCULAR 5 UN

16 PILAS PARA REPUESTO DE LINTERNA 1 UN

SUERO FISIOLÓGICO Ó SOLUCIÓN SALINA
17 1 UN
500cm³
18 TAPABOCAS DESECHABLE 5 UN
19 TERMÓMETRO 1 UN
20 TIJERAS MULTIPROPÓSITO 1 UN
21 VENDA ELÁSTICA 2 X 5 YARDAS 1 UN
22 VENDA ELÁSTICA 3 X 5 YARDAS 1 UN

23 VENDA ELÁSTICA 5 X 5 YARDAS 1 UN

NOMBRE DE QUIÉN ENTREGA ELEMENTOS O REALIZA
INSPECCIÓN:

NOMBRE DE QUIEN RECIBE ELEMENTOS BOTIQUÍN:

* UN: Unidad, PQ: Paquete, CJ: Caja

OBSERVACIONES:

CONTROL DE EMISIÓN

Elaboro: Reviso: Autorizo: