HOGAR INFANTIL Versión 1: 19 Febrero 2020

San José del Fragua

CERTIFICACIÓN DE RETIRO DEL BENEFICIARIO

Municipio SAN JOSÉDEL FRAGUA Modalidad INSTITUCIONAL Nombre de

la Entidad Administradora del Servicio (EAS): ASOCIACIÓN DE PADRES DE
FAMILIA Y VECINOS DEL HOGAR INFANTIL SAN JOSÉ DEL FRAGUA

Nombre Del Beneficiario: _________________________________________

_______________________________________________________________

Tipo de Documento de Identidad del Beneficiario: RC__ TI__ CC__ OTRO_

No. Identificación del Beneficiario: _________________________________
Tipo De Beneficiario: Niño(a)____ Mujer Gestante_____ Madre Lactante____

Yo_________________________________________________ identificado(a)
con (tipo documento) __________________ No. ___________________ en
calidad de responsable o representante del beneficiario mencionado arriba, hago
constar que RETIRO a dicho beneficiario del programa o servicio de Atención
Integral a la Primera Infancia que ejecuta la entidad (EAS), en el municipio y
modalidad anotada arriba a partir de la fecha __________________.

Motivos del retiro: ________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

En constancia firmo;

________________________
Firma del responsable del beneficiario

Parentesco ___________________________________________________________

Dirección de residencia: ________________________________________________

Número Teléfonico ____________________________________________________

Fecha: DD/MM/AAAA

Cr. 3 No. 3-44B/ CENTRO,

Celular: 3103210788,
e-mail: ho_in_sanjose@hotmail.es