Expediente médico

Clínica
Alejandro Barral Avalos
Marzo 2019
Tutor: Sergio Zamora Pérez
Expediente médico

Hoja frontal

Fecha Hora No. Expediente

Nombre y apellidos No. IMSS

Edad Sexo Etnia

Dirección habitual

Estado civil Ocupación

Nombre del padre Nombre de la madre

Información de contacto
Consentimiento informado

PACIENTE

D/Dña. con CURP

He leído la información que ha sido explicada en cuanto al consentimiento. He tenido la

oportunidad de hacer preguntas sobre mi examen, valoración y tratamiento. Firmando abajo
consiento que se me aplique el tratamiento que se me ha explicado de forma suficiente y
comprensible.

Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier momento.
Entiendo mi plan de tratamiento y consiento en ser tratado por un fisioterapeuta colegiado. Y
entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento del tratamiento.

Declaro no encontrarme en ninguna de los casos de las contraindicaciones especificadas en este

documento

Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre estado físico y salud de mi
persona que pudiera afectar a los tratamientos que se me van a realizar. Asimismo decido,
dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre, voluntaria y consciente a
los tratamientos que se me han informado.

de de .

Firmado

AUTORIZACIÓN DEL FAMILIAR O TUTOR

Ante la imposibilidad de D/Dña. con CURP

de prestar autorización para los tratamientos explicitados en el presente documento de forma

libre, voluntaria, y consciente.

D/Dña. con CURP

En calidad de (padre, madre, tutor legal, familiar, allegado, cuidador), decido, dentro de las
opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad libre, voluntaria y consciente a la técnica
descrita para los tratamientos explicitados en el presente documento.

de de .

Firmado
FISIOTERAPEUTA

D/Dña. con CURP

Fisioterapeuta con cédula ,en el respectivo centro declaro haber facilitado

al paciente y/o persona autorizada, toda la información necesaria para la realización de los
tratamientos explicitados en el presente documentos y declaro haber confirmado,
inmediatamente antes de la aplicación de la técnica, que el paciente no incurre en ninguno de
los casos contraindicación relacionados anteriormente, así como haber tomado todas las
precauciones necesarias para que la aplicación de los tratamientos sea correcta.

de de .

Firmado
Historia clínica

Motivo de consulta

Antecedentes heredo familiares

Enfermedades Infecto – contagiosas:
Hepatitis Sífilis Cólera Amebiasis Tosferina Sarampión
Varicela Rubéola Parotiditis Meningitis Impétigo Fiebre tifoidea
Escarlatina Malaria Escabiosis Pediculosis Tiña
Otros:

Enfermedades hereditarias:
Alergias Diabetes mellitus Hipertensión arterial Enfermedad reumática
Enfermedades renales Enfermedades oculares Enfermedades cardiacas
Enfermedad hepática Enfermedades musculares Malformaciones congénitas
Desórdenes mentales Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central
Anomalías del crecimiento y desarrollo Errores innatos del metabolismo

Otros:

Antecedentes personales no patológicos

Inmunizaciones completas (confirmar con tarjeta de vacuna si es posible):

Hábitos: Horas de sueño: Horas laborales:
Tipo y hora de actividad física:

Alimentación:

Tabaco: Tipo: Cantidad y frecuencia:

Edad de inicio: Edad de abandono (si aplica):
Duración del hábito (en años):

Alcohol: Tipo Cantidad y frecuencia:

Edad de inicio: Edad de abandono (si aplica):
Duración del hábito (en años):

Drogas ilegales: Tipo Cantidad y frecuencia:

Edad de inicio: Edad de abandono (si aplica):
Duración del hábito (en años):

Fármacos: Número de medicamentos que está recibiendo actualmente (prescritos o no):

Nombre y posología de los fármacos:

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades infecto – contagiosas previas (registrar fecha):

Enfermedades Crónicas:

Cirugías previas realizadas

Hospitalizaciones (registrar fecha y causas de la hospitalización):

Antecedentes gineco – obstétricos

Menarca: Inicio de vida sexual activa: Número Compañeros sexuales:

Gesta: Cesárea: Aborto: Legrado:
Semana de amenorrea: Menopausia:
Sustitución hormonal: Especifique:

Padecimiento actual
Exploración física general
o
Signos vitales: FC: FR: TA: T: SPO2:

Datos antropométricos:
Peso: Talla:

Aspecto General:

Piel y mucosas:

Cabeza y Cuello
Cráneo:

Ojos:

Orejas y oídos:

Nariz:

Boca:

Cuello:

Tórax
Caja torácica:

Mamas:
Campos pulmonares:

Cardíaco:

Abdomen y Pelvis (Aquí también se describe el abdomen grávido):

Tacto rectal (cuando aplique el caso):

Musculoesquelético
Extremidades superiores:

Extremidades inferiores:

Genitourinario (cuando aplique el caso):

Examen ginecológico:

Examen neurológico (describir en el orden siguiente estado de conciencia, funciones vitales,

actividad, orientación en tiempo, espacio y persona, memoria y aprendizaje, signos
meníngeos, fuerza y tono muscular, coordinación, sensibilidad y reflejos):
Exploración física dirigida

Inspección

Evaluación postural

Evaluación de la marcha

Pruebas funcionales

Palpación

Percusión

Auscultación
Observaciones y análisis

Diagnóstico o problemas
PSOAP

Paciente

Subjetivo

Objetivo

Análisis

Plan