HISTORIA CLÍNICA

Datos personales
Nombre: _____________________________ Apellidos: ________________________________
Fecha de nacimiento: _________________ Sexo: _________ Fecha: ______________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Teléfono: _______________ E-mail: _____________________ Estado Civil: _________________
Ocupación laboral: _______________________ Actividad deportiva: _______________________

Motivo de consulta
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Mapa corporal (Pinta la zona o zonas de dolor).

¿Tiempo de duración?
¿Cuál cree que es el origen?

¿Qué influencia tiene en sus AVD?

Red flags
- Dolor severo que no remite:
- Dolor que no se modifica con medicación ni posición:
- Dolor nocturno severo:
- Dolor severo sin antecedentes traumáticos:
- Espasmo muscular severo:
- Trastornos psicológicos subyacentes:
- Falta de correlación entre test y hallazgos físicos:
- Alteraciones hormonales:

Tipo de dolor
Según patología Según el curso
- Neuropático: - Continuo:
- Nociceptivo: - Irruptivo:
- Psicogénico: - Incidental:

Según localización Según la intensidad:

- Somático: - Leve:
- Visceral: - Moderado:
- Mecánico (movimiento): - Severo
- Isquémico (durante el día):
- Químico/Inflamatorio (nocturno y rigidez):

Profundidad Intensidad: (EVA 0-10)

- Superficial: - Ahora:
- Profundo: - Cuando más le duele:

Irritantes: Sensaciones Anómalas:

- Entre semana:

- Fines de semana:
Comportamiento de los síntomas (durante 24 horas)
- Limitación Funcional:

- Descanso, Actividad, Posiciones Mantenidas:

- Factores agravantes:

- Factores mitigantes:

Preguntas especiales

- Pruebas diagnósticas complementarias:

- Estado de salud general:

- Sueño:

- Pérdida de peso involuntaria:

- Antecedentes personales (enfermedades, cirugías, alergias…):

- Medicamentos:

- Antecedentes familiares (enfermedades):

- Antecedentes sociales (deportes, hobbies):

- Factores emocionales:

- Factores hormonales:

- Tratamientos previos:
Hipótesis inicial

Planificación del tratamiento

Seguimiento

- Sesión 1:

- Sesión 2:

- Sesión 3:

- Sesión 4:

- Sesión 5:

- Sesión 6:

- Sesión 7: