VALORACIÓN DE LA COLUMNA LUMBAR CON EL MÉTODO MACKENZIE

Fecha_____________________________________

Nombre____________________________ Sexo M/F

Dirección__________________________________

Teléfono__________________________________

Fecha de Nacimiento_____________________ Edad_____

Remitido Por: Dr./Orto./Él/Otros_____________________

Trabajo: Estrés mecánico_____________________________

__________________________________________________

Ocio: Estrés mecánico________________________________

__________________________________________________

Incapacidad funcional del presente episodio______________

___________________________________________________

Puntuación de la incapacidad funcional____________________

Puntuación VAS (0-10) _________________________________

HISTORIA

Síntomas presentes______________________________________________________________________________________________

Presentes desde_________________________________________________________________________ Mejora/No Cambia/Empeora

Comenzó como resultado de______________________________________________________________________ o sin razón aparente

Síntomas del comienzo: Espalda / Muslo / Pierna _____________________________________________________________________

Síntomas Constantes: Espalda / Muslo / Pierna Síntomas intermitentes: Espalda / Muslo / Pierna

Peor: Flexionando sentado / levantado Bipedestación Caminando Acostado

Am/En el trascurso del día/pm Quieto/en el Movimiento

Otros: ____________________________________________________________________________________________

Mejor: Flexionando sentado / levantado Bipedestación Caminando Acostado

Am/En el trascurso del día/pm quieto/en el Movimiento

Otros: _____________________________________________________________________________________________

Molestias al dormir Si / No Postura al dormir: Prono / supino / De lado D / I Colchón: Firme / Blando / Muy blando

Episodios anteriores: 0 1-5 6-10 11+ Año del primer episodio____________________________________

Historia previa_____________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Tratamientos previos________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

PREGUNTAS ESPECÍFICAS

Tos / Estornudo / Tensión /+ve /-ve Vejiga: Normal / Anomalías Marcha: Normal / Anomalías

Medicamentos Nada / AINES / Analg / Esteroides / Anticoagulantes / Otros___________________________________________________

Salud general Buena / Regular / mala __________________________________________________________________________________

Imágenes: Si / No _________________________________________________________________________________________________

Cirugía reciente: Si / No __________________________________________________ Dolor de Noche: Yes / No____________________

Accidentes: Si / No___________________________________________________ Pérdida de peso inexplicable: Si / No

Otros_____________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

EXPLORACIÓN
 POSTURA

Sentado: Buena / regular / mala Bipedestación: Buena / regular / mala Lordosis: Red / Acc / Normal Desviación lateral: D / I / No

Corrección de la postura: Mejor / Peor / Sin efecto_______________________________________________ Relevante: Si / No

Otras Observaciones: ___________________________________________________________________________________________

NEUROLÓGICO

Déficit motor: __________________________________________________ Reflejos: _______________________________________

Déficit sensorial: ________________________________________________ Signos dúrales: ___________________________________

PERDIDA DE Gran Mod Min No Dolor

MOVIMIENTO

Flexión

Extensión

Deslizamiento lateral
D

Deslizamiento lateral
I

Test de movimientos: Describa los efectos en el dolor presente – Durante: produce, elimina, incrementa, disminuye, no hay efecto, Centralizado,
periférico Después: Mejor, peor, no mejora, no empeora, no hay efecto, centralizado, periférico.

RESPUESTA MECÁNICA

SÍNTOMAS DURANTE LA EVALUACIÓN SÍNTOMAS DESPUÉS DE LA ROM + ROM - SIN

EVALUACIÓN EFECTO

SÍNTOMAS ANTES DE LA PRUEBA EN BIPEDESTACIÓN:

FIS

Rep. FIS

EIS

Rep. EIS

SÍNTOMAS ANTES DE LA PRUEBA ACOSTADO:

FIL

Rep. FIL

EIL

Rep. EIL

SI ES NECESARIO SINTOMAS ANTES DE LA PRUEBA :

SGIS-D

Rep SGIS- D

SGIS-I

Rep. SGIS-I

TEST ESTÁTICOS

Sentado encorvado_________________________________________________ Sentado Erguido_________________________________________

Bipedestación encorvado_____________________________________________ Bipedestación Erguido____________________________________

Acostado prono en extensión__________________________________________ Mucho tiempo sentado___________________________________

OTROS TEST ___________________________________________________________________________________________________

CLASIFICACIÓN PROVISIONAL

Desorden Disfunción Postural Otros

Desorden: Localización del dolor __________________________________________________________________________________

PRINCIPIO DE TRATAMIENTO

Educación_________________________________________________ Equipamiento proporcionado______________________________

Terapia mecánica: Si / No __________________________________________________________________________________________

Principio de extensión______________________________________________ Principio lateral___________________________________

Principio de flexión________________________________________________ Otros ___________________________________________

Objetivos del tratamientos_______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________