Area: CIRUGÍA

Especialidad: CIRUGÍA ABDOMINAL Tema: PATOLOGÍA ESOFÁGICA

Subtema: ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN EL ADULTO

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define de acuerdo al Consenso de Montreal, como el ascenso del
contenido gástrico o gastroduodenal por arriba de la unión gastroesofágica, que causa síntomas y complicaciones
esofágicas y que afecta la calidad de vida del paciente.

En un paciente con síntomas de ERGE, la endoscopía nos ayuda a diferenciar entre la enfermedad por reflujo erosiva
(ERE) y el esófago de Barret (EB) y en el caso de no encontrar daño estructural esofágico, el paciente se incluye dentro del
grupo de la enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE), siendo esta la más frecuente.

La ERNE se puede clasificar en:

ERNE con exposición anormal al ácido: endoscopía normal, exposición esofágica al ácido anormal en pHmetría de 24
horas.
Hipersensibilidad esofágica al ácido: endoscopía normal, exposición esofágica al ácido normal, con índice de síntomas
positivos en pHmetría de 24 horas.

Existe otra patología dentro del estudio de la ERGE a la que nos podemos enfrentar, la cual se denomina pirosis funcional y
se refiere a aquellos pacientes con pirosis, endoscopía normal, exposición esofágica al ácido normal, con asociación de
síntomas negativos para cualquier tipo de reflujo en monitoreo de pH-impedancia de 24 horas. Actualmente, estos
pacientes se considera que no tienen ERGE, es un trastorno puramente funcional y los síntomas son ocasionados por otros
mecanismos.

No existen cifras epidemiológicas sobre ERGE; sin embargo, de acuerdo a los datos típicos de regurgitación y pirosis
existen rangos de 0.1% a 20% en países industrializados. El estudio internacional DIGEST estimó que los síntomas de
ERGE tienen una prevalencia de 7.7%, la pirosis se presenta en un 13.5% (síntoma más frecuente) y la regurgitación
10.2%.

Entre la escasa literatura en Latinoamérica acerca de la epidemiología de la ERGE, se dispone de una revisión
sistemática realizada en el 2011 que evaluó los estudios disponibles de prevalencia y se identificó 8 estudios en total (1 de
Argentina, 5 de Brasil y 2 de México), la prevalencia fue de 11.9% a 31.3%; la variabilidad en los datos de prevalencia
podría estar dada por la falta de estandarización de las escalas de diagnóstico usadas en cada región.

FACTORES DE RIESGO

 Hernia hiatal
 Ciertos tipos de comida (café, alcohol, grasa, chocolate, cítricos, menta, bebidas carbonatadas) Consumo
exagerado de alcohol y tabaquismo
 Hay un componente genético sobre todo relacionado con el gen del colágeno tipo 3 que predispone a la hernia
hiatal en los hombres y al reflujo en ambos sexos.
  Se estima que la pirosis en las embarazadas se presenta en un 30% a 50%, generalmente se resuelve después
del embarazo, pero también puede ser exacerbación de ERGE pre existente.
 La obesidad aumenta 1.5 a 2 veces el riesgo de presentar ERGE y esofagitis, así como de 2 a 2.5 veces el
riesgo de presentar adenocarcinoma esofágico.

Su prevalencia incrementa con la edad, sobre todo arriba de los 50 años. El género no tiene influencia en la prevalencia de
ERGE; sin embargo, el sexo masculino es un factor de riesgo para la variedad erosiva de la enfermedad y desarrollo de
esófago de Barret.
Entre los medicamentos relacionados con ERGE, ulceración y estenosis esofágica se encuentran los analgésicos
antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la aspirina. Aunque también hay un grupo heterogéneo que puede provocar reflujo
por producir disminución del esfínter esofágico inferior (EEI) este grupo son: los antagonistas de calcio, sedantes,
anticonceptivos orales, anticolinérgicos, morfina, teofilina, alfa y beta agonistas adrenérgicos, entre otros.

Se trata de un desorden multifactorial, relacionado principalmente con una falla en los mecanismos antireflujo. Los
componentes del ERGE que pueden estar involucrados, solos o combinados pueden ser: una barrera antireflujo defectuosa
(un EEI mecánicamente alterado, relajaciones inapropiadas del EEI, hernia hiatal), retraso en el vaciamiento gástrico y
aclaramiento esofágico.

Las principales causas son la incompetencia del EEI, relajaciones transitorias del esfínter, peristalsis esofágica
insuficiente, alteración en la resistencia de la mucosa esofágica, retraso en el vaciamiento gástrico y trastornos de
motilidad antroduodenal con anatomía hiatal y gastroesofágica alterada.

Los cambios anatómicos incluyen la apertura de los pilares del hiato diafragmático, ligamento frenoesofágico laxo y el
acortamiento esofágico. Algunos factores como el estrés, obesidad, embarazo y dieta, así como medicamentos, pueden
agravar el reflujo.

Cuadro Clínico

Los síntomas típicos de ERGE son pirosis y regurgitación. La tos crónica, el asma, laringitis crónica o algunos otros
desordenes respiratorios altos son denominados síntomas extraesofágicos y dentro de los síntomas atípicos se incluyen
dispepsia, dolor epigástrico, distención, eructos o náusea, el dolor retroesternal o la disfagia pueden considerarse como
síntomas de ERGE complicada con estenosis o desordenes motores del esófago e incluso malignidad.

Prueba terapéutica con IBP

El abordaje inicial habitual de los pacientes con datos clínicos de ERGE consiste en la realización de una prueba
terapéutica, en la que se administran inhibidores de bomba de protones durante dos semanas, evaluando la mejoría de los
síntomas, para decidir continuar el tratamiento o realizar panendoscopia.

Panendoscopía

Se recomienda realizar panendoscopia en pacientes con prueba terapéutica negativa, recidiva de la sintomatología y/o
síntomas atípicos.
pHmetría 24 horas

Se recomienda realizar pHmetría de 24 horas para el diagnóstico de ERGE en aquellos pacientes con síntomas típicos o
atípicos y que presenten endoscopía negativa a esofagitis.

Se sugiere realizar pHmetría con impedancia. En caso de no contar con pHmetría con impedancia se sugiere realizar
pHmetría de 24 horas convencional.

Medidas higiénico dietéticas

Los pacientes con ERGE que tengan sobrepeso u obesidad deben ser referidos a un programa de reducción de peso. Se
debe informar a los pacientes fumadores sobre los posibles efectos deletéreos del tabaquismo, así como de las opciones
terapéuticas disponibles para dejar de fumar.

Informar sobre los probables beneficios de la modificación del estilo de vida: dieta correcta, realizar ejercicio, evitar alcohol
y tabaco.

Tratamiento con IBP Indicaciones:

Pacientes con ERGE y prueba terapéutica positiva.

Pacientes con ERGE y panendoscopía con datos de esofagitis.
Pacientes con ERGE y pHmetría positiva para reflujo ácido.

Se recomienda tener precaución con el uso de otros medicamentos junto con IBP debido a las interacciones
farmacológicas potenciales. Se sugiere realizar seguimiento de los pacientes en tratamiento con IBP mayor a 12 meses
por posibles efectos adversos asociados al tratamiento, como osteoporosis.
En una revisión sistemática que evaluó los diferentes esquemas de mantenimiento para pacientes con ERGE se encontró
los IBP a dosis completas fueron superiores a los H2RA para reducir recaídas.

Tratamiento para H.pylori

No existe evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de erradicación para H. pylori, en pacientes adultos con
ERGE y/o esofagitis.

Tratamiento quirúrgico

Se sugiere considerar el tratamiento quirúrgico en pacientes con ERGE sin contraindicaciones y que no desean continuar
con tratamiento médico. Se recomienda informar a pacientes y familiares que no existe evidencia contundente de la
eficacia y seguridad de este tratamientos a largo plazo.

La técnica quirúrgica recomendada en pacientes con ERGE corroborado es la funduplicatura laparoscópica tipo Nissen y
se debe dar un seguimiento mínimo de 12 meses después del procedimiento.

Se consideran técnicas de funduplicatura parciales en pacientes con motilidad esofágica alterada y que deseen
tratamiento quirúrgico, a pesar de que en este momento no se cuenta con evidencia estadísticamente significativa que los
soporte.

Se recomienda informar a pacientes y familiares sobre la mayor posibilidad de presentar disfagia cuando se realiza la
funduplicatura Nissen comparado con las técnicas parciales y la menor efectividad y mayor riesgo de reoperación con las
mismas.

En pacientes con grandes defectos de hiato o hernia hiatal tipo III o IV, se ha sugerido el uso de mallas, versus el cierre
primario de los pilares del hiato. Se piensa que el uso de mallas para reforzar el cierre de hernias hiatales grandes
disminuye la recurrencia. Se sugiere considerar el uso de mallas en pacientes con ERGE con hernia hiatal mayor a 8 cm y
hernias paraesofágicas. Antes del procedimiento se debe informar a los pacientes acerca de los potenciales eventos
adversos y complicaciones del uso de mallas.

Existe una alta probabilidad de falla al tratamiento quirúrgico en pacientes con ERGE que presenten los siguientes factores:
IMC mayor de 25 kg/m2, sin respuesta previa a los IBP, hernia hiatal mayor de 3 cm, porcentaje de exposición prologando
de pH menor a 4 y enfermedades psiquiátricas.

Se sugiere realizar serie esofagogastroduodenal como estudio inicial en pacientes postoperados con recurrencia de los
síntomas. En caso de encontrarse alteraciones en la serie esofagogastroduodenal, se sugiere realizar endoscopia y en
su caso pHmetría de 24 hrs. con impedancia y manometría de alta resolución.

Se debe enviar a segundo nivel a pacientes con datos clínicos de ERGE que no responden a prueba terapéutica o
presenten alguno de los siguientes datos de alarma: disfagia, sangrado de tubo digestivo, pérdida de peso o intolerancia a
la vía oral.
 GLOSARIO:

Inhibidor de bomba de
protones: fármacos que actúan
inhibiendo de manera
irreversible la enzima H/K-
ATPasa de las células
parietales de la mucosa
gástrica. Disminuyen, por tanto,
la secreción ácida al actuar en
el último eslabón fisiológico del
proceso. En este grupo se
encuentran: omeprazol,
pantoprazol, lansoprazol y
rabeprazol.

PHmetría de 24 horas: prueba

ambulatoria que mide de forma
objetiva la exposición esofágica
al ácido, así como la frecuencia
y duración de los episodios de
reflujo y la asociación entre los
síntomas y los episodios de
reflujo, durante 24 horas. La
pHmetría con impedancia intraluminal multicanal (pH-IIM) es actualmente la prueba estándar para el diagnóstico de la
ERGE, identificando si el reflujo incluye líquido, gas o mixto, y si el reflujo es ácido (pH < 4), débilmente ácido (pH 4-7) o
alcalino (pH > 7).

Manometría esofágica: es un método de estudio de mínima invasión que cuantifica la actividad contráctil del cuerpo
esofágico, así como de los esfínteres durante la deglución, constituyendo la técnica de elección para establecer el
diagnóstico de los trastornos motores esofágicos primarios. La manometría de alta resolución, es una técnica que permite
realizar un mapeo detallado espacio temporal de la función motora. Estandariza medidas de la peristalsis esofágica, así
como de la función esfinteriana, permitiendo identificar con precisión la contribución del EEI y de la crura diafragmática con
la función motora de la UEG, así como una mejor caracterización de la hernia hiatal.

Panendoscopia o endoscopia superior: procedimiento invasivo, que permite la visualización del tubo digestivo alto, y
que explora esófago, estómago y la segunda porción del duodeno, con la utilización de un endoscopio, y que presenta la
ventaja de la toma de biopsias.

Funduplicatura tipo Nissen: técnica quirúrgica en la que se realiza funduplicatura total de 360°, con cierre de pilares,
fijación del estómago con el esófago.

Funduplicatura tipo Toupet: funduplicatura parcial de 180°, no se cierran pilares, se fija el fondo gástrico al pilar a la
crura diafragmática. Se utilizan las caras anterior y posterior del fundus para las funduplicaturas.