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Neuroproteccion
Neuroproteccion
Experiencias con la Eritropoyetina Humana Recombinante
Dra. MV. Iliana Sosa Testé,1 Dr. CS. Jorge Daniel García Salman2
1 Médica Veterinaria Facultad de Veterinaria de la Universidad Agraria de La Habana Centro Nacional para la Producción de
Animales de Laboratorio (CENPALAB).
2 Doctor en Ciencias de la Salud, Bioquímico Facultad de Medicina Manual Fajardo Dpto. de Neurología Experimental del Instituto
de Neurología y Neurocirugía.
Resumen
Las estrategias terapéuticas actuales se encuentran encaminadas al restablecimiento del flujo sanguíneo
cerebral y a la protección de las células nerviosas en las enfermedades cerebrovasculares. La búsqueda
de agentes neuroprotectores se ha dirigido al bloqueo de alguno de los eventos moleculares que
acontecen en las células nerviosas como consecuencia de la isquemia. La eritropoyetina recombinante
humana constituye una propuesta reciente, que ha mostrado tener mecanismos de acción
neuroprotectores a más de un nivel, y que parece ser una opción prometedora a corto plazo. Su acción
eritropoyética puede representar un inconveniente para tratamientos crónicos o en la prevención
secundaria. El uso de una eritropoyetina con bajo contenido en ácidos siálicos –con actividad
neuroprotectora pero no eritropoyética– puede ser una buena opción. Esta molécula debiera administrarse
por una vía no sistémica como la vía intranasal, para prevenir su degradación hepática. La administración
intranasal de una eritropoyetina recombinante humana con bajo contenido en ácidos siálicos ha mostrado
ser rápida y segura en su acceso al encéfalo, no estimula la eritropoyesis en tratamientos agudos y
muestra eficacia terapéutica en varios modelos de isquemia cerebral en roedores. Esta propuesta puede
convertirse en una opción terapéutica en la enfermedad cerebrovascular.
Palabras clave: Isquemia cerebral, Neuroprotección, Eritropoyetina, Intranasal
Abstract
The current therapeutic strategies are oriented to reestablish the cerebral blood flow and to protect the
nervous cells during cerebrovascular disease. Searching neuroprotective agents has been guided to block
some of the molecular events that nervous cells suffer as a consequence of ischemia. Human recombinant
erythropoietin constitutes a recent proposal, demonstrating to have neuroprotective mechanisms of action
at more than one level, appearing to be a short term promising option. Its erythropoietic action can
represent an convenience for chronic treatments or in secondary prevention. The use of an erythropoietin
with low content of sialic acids –with neuroprotective activity but not erythropoietic– may be a good option.
This molecule should be administered by a non systemic route as is the intranasal in order to prevent the
hepatic degradation. Intranasal administration of human recombinant erythropoietin has shown to be quick
and safe in accessing the brain, it does not stimulate erythropoiesis in acute treatments and it shows
therapeutic effectiveness in several models of cerebral ischemia in rodents. This proposal can become a
therapeutic option in cerebrovascular diseases.
Key words: Cerebral ischaemia, Neuroprotection, Erythropoietin, Intranasal route.
________________________________________________________________________________
Introducción
Entre las enfermedades neurológicas más frecuentes en el mundo, se encuentra la enfermedad
cerebrovascular (ECV). Constituye la tercera causa de muerte en el mundo desarrollado y es la primera
causa de invalidez y de demencia vascular, por lo que se considera una urgencia médica.1, 2 Afecta a un
50% de la población mayor de 60 años. La mortalidad por esta enfermedad se incrementa
exponencialmente con la edad, duplicándose cada 5 años.3 De acuerdo al tipo de accidente vascular pude
ser hemorrágica o isquémica.
La estrategia del tratamiento de la isquemia cerebral, en su fase aguda, tiene dos objetivos principales:
restauración del flujo sanguíneo cerebral (reperfusión) y la limitación del daño neuronal
(neuroprotección).4 Por lo tanto, la orientación terapéutica más importante en los pacientes con infarto
cerebral se dirigirá a mejorar el flujo sanguíneo cerebral y reducir o bloquear las consecuencias
metabólicas a nivel celular y subcelular.5
Los aspectos más importantes relacionados con el tratamiento de la ECV aguda son los concernientes a
cuál tejido isquémico es el blanco del tratamiento, así como cuándo éste va a responder. Estos conceptos
nterrelacionados acerca de la zona isquémica potencialmente reversible y de cuándo la misma podría
responder a una variedad de modalidades terapéuticas son las bases de los esfuerzos actuales dirigidos
a desarrollar tratamientos efectivos para la ECV aguda. Uno de los objetivos principales de las
investigaciones en esta área, es desarrollar fármacos que intervengan en la cascada isquémica y
reduzcan la cantidad de tejido dañado. De este modo se podrá obtener un mejor resultado clínico,
traducido no sólo en sobrevida, sino también en la calidad de vida de los pacientes que sufren eventos
vasculares agudos.4
Muchos agentes neuroprotectores se han estudiado, por ejemplo, barredores de radicales libres,
antagonistas ácidos, hipotermia, barbitúricos, bloqueadores de calcio, factores de crecimiento, y se han
investigado otros por varios años. Aunque muchos de estos agentes evidencian efectos terapéuticos en
estudios preclínicos con modelos de isquemia (ratas, ratones, o gerbos), ninguno de éstos ha probado
concluyentemente efectos correspondientes en humanos.6 Las causas probables por las cuales esto
sucede son variadas, como son: la elección del modelo animal específico donde se planea evaluar el
agente farmacológico, la ventana terapéutica, y la dosis empleada.
Una de las mayores dificultades que enfrenta el desarrollo de un neurofármaco para su aplicación es que
llegue al sistema nervioso central (SNC), es decir, que sea permeable a la barrera hematoencefálica
(BHE). Una estrategia lógica para encontrar una solución a esta dificultad pudiera ser el uso de las mismas
moléculas que el cerebro utiliza ante diferentes injurias, con el objetivo de mantener la homeostasis.7, 8
Generalmente los productos neuroprotectores sintetizados son para se administrarlos por vía
intracerebroventricular y parenteral. No obstante a esto, se estudia en la actualidad la vía intranasal, por
grupos de investigadores que han demostrado un eficiente acceso al SNC de muchos neurofármacos por
esta vía.
Algunas propuestas recientes van más allá de resolver parcialmente el problema de la cascada isquémica
e invocan terapias combinadas y el uso de moléculas propias de la neuroprotección endógena.9, 10, 11, 12
Un buen candidato de este tipo podría ser la eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO), que se ha
empleado en el tratamiento de la anemia por insuficiencia renal y en el cáncer. Desde la última década, se
investiga el efecto de la rHu EPO en la protección de las células cerebrales frente al daño isquémico.13,
14, 15
El presente trabajo argumenta –a partir de los resultados de la literatura reciente sobre la isquemia cerebral
y algunos aspectos sobre la neuroprotección– la alternativa de utilizar la rHuEPO como un neuroprotector
para la isquemia cerebral. Dentro de esta alternativa, argumentamos los beneficios de administrar por vía
intranasal una rHuEPO con bajo contenido de ácidos siálicos.
Desarrollo
Accidente cerebrovascular isquémico Un accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando una arteria
que suministra sangre al cerebro queda bloqueada, reduciendo repentinamente, o interrumpiendo el flujo
de sangre y, con el tiempo, ocasionando un infarto en el cerebro. Aproximadamente un 80% de todos los
accidentes cerebrovasculares son de tipo isquémico. Los coágulos son la causa más común de bloqueo
arterial y de infarto cerebral.16 La isquemia cerebral puede producirse por diferentes causas que
disminuyan el flujo sanguíneo cerebral por debajo de un nivel crítico (desde 55ml/100g/ min hasta menos
de 12ml/100g/min). La consecuencia primaria es la falta de oxígeno y glucosa necesarios para el
metabolismo cerebral.17
Al producirse la cascada de procesos durante la isquemia, comienzan los síntomas clínicos que
caracterizan la ECV.3, 18 La obstrucción de un vaso sanguíneo cerebral ocasiona un gradiente de flujo de
sangre en el territorio vascular afectado que da lugar a una zona central severamente hipoperfundida
(núcleo isquémico), en tanto que en la periferia se establece una isquemia menos pronunciada (penumbra
isquémica). La región de penumbra isquémica, donde el flujo residual es inferior al flujo normal e
insuficiente para el mantenimiento de la función celular, permanece viable debido a la eficacia de la
circulación colateral. En el núcleo isquémico, con un flujo inferior al umbral del infarto, se produce una
muerte celular aguda, principalmente por necrosis.5 La presencia de la zona de penumbra en la isquemia
aguda, en animales y humanos, se ha establecido por varios estudios de tomografía por emisión de
positrones y de imágenes de resonancia magnética. En la penumbra, la función neuronal eléctrica esta
abolida, pero se conserva una actividad metabólica mínima que preserva su integridad estructural durante
algún tiempo, hasta que la producción de ATP cae por debajo del 50% de los niveles normales. Se ha
sugerido que la muerte en la zona de penumbra tiene características de apoptosis en lugar de necrosis.5
Lógicamente el periodo de tiempo durante el cual la penumbra persiste, representa una ventana potencial
de oportunidad terapéutica.2, 20 La viabilidad de las células en la zona de penumbra tiene un tiempo
limitado ya que la disminución de las reservas de oxígeno y glucosa desencadena diversos procesos
patológicos que pueden conducir a la muerte celular.21 De manera que la zona de penumbra constituye el
blanco principal para la mayoría de las intervenciones médicas agudas aplicadas entre las 3 y 6 horas
postictal.22
Con la manifestación de necrosis del tejido después de 46 h de la isquemia, se produce el paso de las
proteínas séricas del plasma al líquido intersticial. Con esta perturbación comienza el edema tipo
vasogénico. Este tipo de edema se presenta 12 días después del ataque de isquemia, y causa un
incremento de volumen de alrededor de 8 mL. Si el infarto del cerebro es grande, el volumen del tejido
cerebral aumenta y se puede producir el fenómeno de herniación de las estructuras cerebrales. En
condiciones clínicas, este proceso se considera maligno; es la complicación más peligrosa de proceso
agudo y una indicación para aplicar terapia de descompresión.23
Tratamiento de la isquemia cerebral
Actualmente, el tratamiento de la fase aguda de la isquemia cerebral comprende solamente medidas
generales, ya que los tratamientos específicos todavía no están bien establecidos. Como primera pauta
está la atención inmediata, controlando aspectos generales como las funciones respiratoria y
hemodinámica (deshidratación, control de la tensión arterial, mantenimiento de la función cardiaca). Para
el tratamiento activo del edema cerebral se emplean diuréticos osmóticos como el manitol al 20%, aunque
su uso está justificado solamente por trabajos y observaciones empíricas. De manera que en la mayoría
de los casos el tratamiento depende de los síntomas generales del paciente.3
El período durante el cual los cambios isquémicos pueden ser reversibles constituye la ventana
terapéutica.18, 24 Para los neurólogos una ventana terapéutica aceptable para un neuroprotector está
entre 4 y 6 horas. Teniendo en cuenta la fisiopatología del ictus se pueden derivar tres posibles estrategias
en el tratamiento orientadas a minimizar las consecuencias del accidente cerebrovascular isquémico: 1.
Incrementar las reservas energéticas de las células (tratamiento profiláctico exclusivamente). 2. Minimizar
el daño restableciendo la perfusión lo antes posible (terapias trombolíticas), y 3. Neuroprotección
propiamente dicha. La restauración temprana de la reperfusión del área afectada (terapia trombolítica) se
ha demostrado como una terapia farmacológica efectiva tanto en modelos animales como en ensayos
clínicos,25 y la única aprobada para su uso en clínica. Se debe tener en cuenta también que si la
isquemia es lo suficientemente prolongada, el tratamiento trombolítico no sólo no resulta efectivo, sino
que exacerba el daño por reperfusión. Por último, la neuroprotección consiste en impedir o limitar
farmacológicamente la progresión de la cascada isquémica en el tejido cerebral, una vez que ésta se ha
iniciado.26
Según su mecanismo de acción primario, las estrategias neuroprotectoras se pueden clasificar en los
siguientes grupos27:
1. Moduladores del sistema de aminoácidos excitadores.
2. Moduladores del flujo de calcio.
3. Activadores metabólicos.
4. Agentes antiedema.
5. Inhibidores de la adhesión leucocitaria.
6. Secuestradores de radicales libres.
7. Promotores de la reparación de membranas e inhibidores de su degradación.
8. Compuestos con efectos desconocidos.
Para un futuro próximo, no sólo puede precisar de la combinación de sustancias neuroprotectoras, sino de
su asociación con fibrinolíticos, al objeto de optimizar su efi cacia y permitir una mayor acción del efecto
neuroprotector en el tejido recanalizado, reduciendo el posible daño por reperfusión y, posiblemente,
ampliando en el tiempo la ventana terapéutica. En el campo experimental, sustancias como el anticuerpo
antiCD18 (anticuerpo antiadhesión de los leucocitos), en combinación con el fibrinolítico rtPA, han
mostrado capacidad no sólo de reducción del volumen del infarto, sino de ampliación de la ventana
terapéutica frente a las sustancias utilizadas aisladamente.28
Resulta importante que se utilicen, a nivel experimental, combinaciones de sustancias neuroprotectoras,
aunque no hayan demostrado eficacia clínica por separado, ya que la complejidad del proceso de la
isquemia cerebral reduce sensiblemente las posibilidades de éxito en solitario.18
Neuroprotección
Bases de la neuroprotección
La neuroprotección es una estrategia de tratamiento terapéutico o también profiláctico, cuyo objetivo
fundamental es prevenir u oponerse a la pérdida neuronal patológica que ocurre en enfermedades del SNC
de diferentes orígenes, como por ejemplo en el ictus, neurotrauma y enfermedades neuroinflamatorias y
neurodegenerativas.29, 30
Las modernas técnicas de imagenes han mostrado que el volumen del infarto se extiende durante varios
días en los humanos.31 La lesión del cerebro inducida por la oclusión de la arteria cerebral media, a nivel
experimental, también madura y crece como una función de tiempo. El área de penumbra isquémica se
caracteriza por tener un flujo sanguíneo cerebral reducido sin propiedades de excitabilidad eléctrica, pero
donde no se perturban irreversiblemente los gradientes de iones.32 De esta manera, la penumbra
isquémica ofrece una ventana de tiempo extendida para la terapia de neuroprotectores.
La penumbra isquémica puede visualizarse con diferentes técnicas de imágenes, y su recuperación o
conversión al infarto, se ha documentado en los modelos experimentales. 33 Los estudios en animales
indican que si el suministro de la sangre no se restaura y el tejido no es protegido metabólicamente en un
período de 6 horas, la región de penumbra se deteriora y contribuye al agrandamiento centrífugo del centro
isquémico. Se piensa, por consiguiente, que la terapia neurprotectora aguda también pudiera ayudar a los
pacientes y que los neuroprotectores deben administrarse dentro de 6 horas.34
Por lo tanto, el objetivo fundamental de la neuroprotección es proteger aquella zona de penumbra
isquémica, que es muy difícil de determinar en una clásica tomografía computarizada o resonancia
magnética –dada las características funcionales de estas técnicas– y por consiguiente, se requiere
rescatar para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por un ictus (figura 1). En este principio
se basa la mayoría de los estudios de fármacos para neuroprotección, además de promover los factores
neurotróficos que garanticen una neuroplastidad del tejido cerebral.
Figura 1: Enfoque de la neuroprotección.
Neuroprotección endógena
En la isquemia también se activan mecanismos endógenos protectores.7, 8 Hace más de una década se
descubrió que, si bien la isquemia repetitiva inducía un daño mayor que la suma total en tiempo de los
insultos, el espaciamiento de los insultos podía inducir neuroprotección. Más tarde se descubrió que la
aplicación de un insulto subletal induce en el tejido cambios que lo capacitan para resistir insultos letales
posteriores.
Otros estímulos, como la hipoxia y la depresión propagada cortical, provocan respuestas similares. Todos
tienen en común la inducción selectiva de genes específicos que actúan de forma concertada para
incrementar el potencial de supervivencia de las células nerviosas y promover la recuperación funcional. La
administración de algunos de estos genes o de las proteínas que codifican entre las que se destacan los
factores neurotróficos ha permitido la obtención de resultados interesantes en modelos experimentales de
isquemia global y focal, que se relacionan sobre todo con la inhibición de la apoptosis neuronal inducida
por la isquemia. Estos resultados inducen a pensar en un enfoque alternativo para la protección neuronal,
que considera la respuesta endógena del cerebro como una opción prometedora para la terapéutica.9
Estos mecanismos son la base molecular de la tolerancia a la isquemia y se estudia muy en detalle por
grupos de investigadores.8, 35 Por ejemplo, un estímulo generado por un estado hipóxico es factor 1
inducible por hipoxia (HIF 1). HIF1 es uno de los sensores céntricos de la hipoxia e induce la expresión de
proteínas con actividad angiogénica, eritropoyética y neuroprotectora.36 Se activan proteínas que ejercen
un efecto neuroprotector en aproximadamente el 50% de la lesión estudiada. Esta protección incompleta
sugiere que hay otros mecanismos que también juegan un papel esencial en el precondicionamiento de la
isquemia, tales como antiexcitatorios, antiinflamatorios, antiapoptóticos y programas de regeneración y
reparación celular.8
En los últimos años se ha progresado de forma importante en el conocimiento de sustancias que actúan en
diferentes puntos de la cascada, que conllevan a la muerte por necrosis o por apoptosis, y que interfieren
con estos procesos prolongando la vida de la neurona.37, 38 Estos compuestos aparecen promisorios
como neuroprotectores y son el objeto de estudio en animales de experimentación y ensayos clínicos en el
humano.37
La comprensión de estos mecanismos nos permitirían, en el futuro, inducir protección en pacientes como
una estrategia nueva salvaguardar el cerebro contra la hipoxia cerebral, ya que los resultados
mencionados demuestran que las celúlas del cerebro no es sólo desafían mecanismos deletéreos sino que
también activan programas innatos que las protegen de la isquemia.7, 8
Medicamentos neuroprotectores
Hasta el presente, no existe una droga que sea lo su ficientemente efectiva, específica y tenga acceso
seguro al SNC, para ser usada como neuroprotector en enfermedades neurológicas en etapa aguda o
crónica. Además, la mayoría de los agentes o drogas utilizados como neuroprotectores efectivos en
biomodelos de isquemia fallan por no ser toleradas clínicamente.39
El conocimiento progresivo de la compleja fisiopatología de la isquemia cerebral, ha condicionado el
desarrollo de una gran cantidad de sustancias para bloquear, a diferentes niveles, la cascada isquémica.
Muchas de estas sustancias han demostrado una considerable eficacia en diversos modelos animales de
isquemia cerebral, especialmente reduciendo el tamaño del infarto. Sin embargo, el traslado de estos
resultados a la clínica humana no ha sido exitoso.40, 41, 42 La excepción ha sido el activador tisular del
plasminógeno (tPA),25 aunque tiene una utilidad limitada, por lo que todavía se continúa en la búsqueda
de terapias aplicables de una forma más general para el tratamiento de la isquemia aguda y el infarto
hemorrágico.40
La normalización del flujo sanguíneo cerebral (FSC) promueve una recuperación completa solo cuando
tiene lugar muy precozmente y puede contribuir a evitar la extensión del infarto en las primeras 36 h
(ventana para la reperfusión). De no ser así, la cascada isquémica se torna imparable y es incluso
potenciada por la reperfusión, que por sí misma es responsable de otros daños. Estos efectos pueden ser
minimizados mediante citoprotectores, dentro de un tiempo limitado denominado ventana de citoprotección,
probablemente más amplia (812 h), antes de que la lesión se complete y se vuelva irrecuperable.2, 3 En la
práctica, el tiempo desde el establecimiento de los síntomas de la isquemia y su tratamiento, es un factor
crítico que determina la eficacia de la neuroprotección.
Como se ha podido observar el conocimiento acerca de la fisiopatología de la isquemia cerebral, su
modelación en animales y la búsqueda de nuevos medicamentos que pudieran mejorar e incluso prevenir
el daño al tejido isquémico es fuente inagotable de preguntas para las investigaciones en el campo de las
neurociencias.
La rHuEPO como neuroprotector
La mayoría de los agentes terapéuticos neuroprotectores efectivos en biomodelos de isquemia fallan por
no ser tolerados clínicamente.5, 43 Una estrategia lógica para encontrar una solución a esta dificultad
pudiera ser el uso de las mismas moléculas que el cerebro utiliza ante diferentes lesiones44 en su lucha
por mantener la homeostasis.
La eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) es uno de los diez productos más vendidos por la
biotecnología mundial. Es una glicoproteína que se produce fundamentalmente en el riñón y está
involucrada en la proliferación, diferenciación y maduración de los eritrocitos y otras células
hematopoyéticas, aumentando el suministro de oxígeno a los tejidos.45, 46, 47
La observación de que la rHuEPO es expresada en el cerebro y es regulada por el factor inducible por
hipoxia1 (HIF1) (44,46) el cual es activado por una amplia variedad de estresores, ha estimulado el
desarrollo de estudios del efecto neuroprotector de la rHuEPO en diferentes modelos de infarto
cerebral.48, 49, 50, 51, 52
Se ha comprobado que la eritropoyetina y su receptor (rEPO) se expresan en el tejido cerebral, y que esta
expresión aumenta durante la isquemia cerebral, lo que sugiere su participación en un sistema
neuroprotector endógeno en el cerebro de mamíferos.53, 54, 55 La efectividad de la rHu EPO como
neuroprotector se ha probado en modelos de daño del sistema nervioso en ratón, rata, gerbo y conejo,
incluyendo la isquemia cerebral focal y global56, 57, 58, 59, 60 donde se ha demostrado que reduce la
muerte neuronal.
Aunque todavía se investiga el mecanismo neuroprotector de la rHuEPO, se ha planteado que su acción
está mediada por receptores que se encuentran en las paredes del endotelio vascular y en los
astrocitos.54, 55 Los mecanismos de la rHuEPO como agente neuroprotector parecen ser multifactoriales.
La rHuEPO puede mediar la neuroprotección indirectamente restaurando el flujo sanguíneo al tejido
dañado o actúa directamente sobre las neuronas por activación de numerosas vías de señalización
molecular. La molécula de rHuEPO aumenta la expresión de enzimas antioxidantes y reduce la formación
de radicales libres mediada por el óxido nítrico, a través de un mecanismo que involucra la Janus Tyrosin
Kinase 2 (JAK2) y el factor nuclear NFκB.44, 61 Su acción antioxidante también se sustenta en el
restablecimiento de las actividades de la catalasa citosólica y la glutatión peroxidasa en eritrocitos, lo cual
protege contra el estrés oxidativo a través de la reducción de la peroxidación lipídica.62
Se ha demostrado que la rHuEPO tiene también actividad neurotrófica, lo cual implica un efecto de mayor
latencia que la inhibición de la apoptosis60, 62 y disminuye la excitotoxicidad neuronal, la cual se
encuentra involucrada en muchas formas de lesión cerebral.
La rHuEPO promueve la angiogénesis como respuesta a la hipoxia y el daño neuronal, al igual que otras
citocinas inducidas por HIF1,63, 64, 65, 66 estimulando la formación de pequeños microvasos a través de
la interacción con su receptor en los vasos sanguíneos.54, 55
Su acción antiapoptótica está dada por la activación mediada por rEPO de JAK2, que conlleva a la
activación del NFκB y la sobreexpresión de los genes inhibidores de la apoptosis XIAP y cIAP2.62, 63,
64, 65, 66 En el hipocampo del gerbo, la rHuEPO es capaz de proteger las neuronas del daño isquémico
por sobreexpresión del gen antiapoptótico Bclx.60 La rHuEPO inhibe la expresión de Bax en células
PC12, e incrementa la expresión de BclXL, miembro del grupo de las proteínas antiapoptóticas Bcl2.52,
61 Además estimula la supervivencia celular inhibiendo el complejo MAPK y PI3K/Akt que promueve la
apoptosis.60 La rHu EPO se ha identificado como un mediador potente de la tolerancia a la isquemia.8 La
molécula actúa en las vías de transducción de señales y activadores de la transcripción que convergen en
el efecto neuroprotector de la familia de las proteínas BCL contra la apoptosis.60 Todo lo anterior sugiere
que sus efectos comprenden el control del balance de expresión de moléculas pro y antiapoptóticas.45
La neuroprotección atribuida a la rHuEPO puede deberse también a su efecto antiinflamatorio.67 La
administración de rHuEPO en el modelo de isquemia focal en ratas disminuye notablemente la migración
de células inflamatorias al tejido isquémico, atenuando la producción de citocinas proinflamatorias y
disminuyendo el tamaño de la lesión.18, 55, 60
La inflamación aumenta la lesión cerebral por varios mecanismos, incluso inhibe directamente la
producción de EPO local.68 De hecho, aunque la eritropoyetina es producida en el cerebro después de la
isquemia, su expresión es inhibida notablemente por citocinas inflamatorias y por especies reactivas de
oxígeno.61, 63 Esto podría contribuir al conocimiento del papel de estos mediadores en la patogénesis de
isquemia y explicar por qué la administración exógena de rHuEPO puede ser especialmente beneficiosa.
Se plantea también que la rHuEPO podría ejercer su efecto antiinflammatorio por inhibición de la
señalización molecular por parte de las neuronas dañadas. En experimentos in vitro69, 70, 71, 72 que usan
cocultivos de células gliales y neuronales donde la muerte neuronal esta asociada con la liberación de
factores que inducen la liberación de TNF por células gliales, se han encontrado evidencias convincentes
de que la acción antiinflamatoria de la rHu EPO protege dichas células.
Teniendo en cuenta las propiedades de rHuEPO, Ehrenreich y colaboradores realizaron el primer ensayo
clínico con rHuEPO en isquemia cerebral aguda, con una ventana terapéutica dentro de las primeras 8 h.
Los autores reportaron una reducción significativa del área infartada en los pacientes tratados, asociada
con una notable recuperación neurológica y una mejoría clínica, un mes después de la isquemia.73 El
incremento de los niveles de rHuEPO en suero y líquido cefalorraquídeo (LCR) sugieren que la rHuEPO
cruza la barrera hematoencefálica dañada y protege de manera efectiva ante el daño isquémico cerebral,
como ha sido reportado por otros investigadores.54 No se han observado efectos colaterales tras el
tratamiento con rHuEPO en la isquemia o en otras enfermedades neurodegenerativas. 47 Los resultados
obtenidos por Ehrenreich y colaboradores, indican que la rHuEPO mejora la oxigenación del tejido
cerebral y reduce el volumen de infarto, confiriéndole un excelente aval para su utilización como
neuroprotector contra la isquemia cerebral.
Se ha reportado el uso de rHuEPO en modelos de animales de hemorragia subaracnoidea,74 hemorragia
intracraneal, 75 trauma craneoencefálico76, 77, 78 y en el daño de la médula espinal.79, 80 También se ha
demostrado que reduce el daño neuronal funcional en modelos de encefalitis81, 82 y esclerosis
múltiple,83, 84 mejora la neuropatía del diabético85 y la isquemia de la retina.86 Recientemente se ha
descrito su acción cardioprotectora en perros,56, 87 y además su uso como tratamiento en la
esquizofrenia,88 la hipoxia perinatal89, 90, 91 y el cáncer.92, 93 debido a sus efectos estimuladores sobre
la plasticidad neuronal, pudiera tener efectos sobre la recuperación a largo plazo en pacientes
discapacitados por ECV o enfermedades neurodegenerativas.94
Administración intranasal de rHuEPO con bajo contenido en ácidos siálicos (rHuEPOb)
Actualmente, en los estudios preclínicos y clínicos donde se ha utilizado la rHuEPO como neuroprotector,
se han empleado las vías intraperitoneal e intravenosa. 47,50,52,95 Esto constituye un riesgo potencial de
estimulación de la eritropoyesis, la cual incrementaría la viscosidad de la sangre. Una sangre menos fluida
conllevaría a un empeoramiento de la hemodinámica cerebral en la región afectada. El tratamiento crónico
con rHuEPO en la prevención secundaria podría elevar las cifras de hematocrito en los pacientes, lo cual
podría introducir una complicación adicional en el caso de que se presentara un accidente cerebrovascular.
Por lo tanto, la búsqueda de derivados de rHuEPO sin actividad eritropoyética, pero que conserven sus
propiedades neuroprotectoras, ha sido propuesta por varios grupos de investigadores y ha sido coronada
por el éxito en la práctica con derivados asialilados y carbamilados.56, 96
En nuestro caso, usamos una molécula de eritropoyetina con bajo contenido en ácidos siálicos, similar a la
eritropoyetina sintetizada en el cerebro en condiciones de isquemia.45, 49 Esta molécula tendrá que evadir
su paso por el hígado donde sería degradada antes de llegar al SNC. Por lo tanto, la vía intravenosa
estaría contraindicada de antemano en este caso. Una posibilidad factible, aunque poco explorada, sería la
administración intranasal.
Existen reportes del uso de la vía intranasal para hacer llegar moléculas al SNC.97, 98 Se ha demostrado
el paso al cerebro de otras proteínas con actividad trófica o neuroprotectora por esta vía.99 En trabajos
recientes se ha demostrado la efectividad de la vía intranasal de la rHuEPO para el tratamiento del daño
isquémico en modelos de isquemia focal en rata100 y en modelos de isquemia unilateral permanente e
isquemia bilateral transitoria en el gerbo de Mongolia, en este caso tratando con rHuEPOb.102, 102, 103
La región olfatoria tiene atributos anatómicos y fisiológicos únicos que definen vías extracelulares e
intracelulares hacia el SNC, que evaden la BHE.104, 105 En la parte superior de la cavidad nasal se
encuentran las terminales nerviosas responsables de conducir la información del olor. Por los orificios de la
placa cribiforme pasan los haces de cordones nerviosos que constituyen el tracto olfativo del SNC, que se
extiende desde la base del cerebro a diferentes regiones subcorticales. Esto permite que una
administración de pequeñas cantidades de rHuEPO penetre rápidamente al cerebro y difunda por el
líquido intersticial. Por lo tanto, la vía intranasal puede ser utilizada para el tratamiento profiláctico y/o
terapéutico del SNC.106
Estudios recientes han demostrado que la rHuEPOb marcada con I125 administrada por vía intranasal en
el gerbil de Mongolia llega a regiones del cerebro en al menos 5 minutos y su contenido va disminuyendo
de forma gradual de la región frontal a la caudal.107 Otra evidencia en el primate Macaca fascicularis es
que el contenido de eritropoyetina en el LCR se incrementó en alrededor de de 1500 veces a los 5 minutos
tras la administración intranasal, mientras que el pico de rHuEPOb después de la administración
intravenosa fue encontrado a los 15 minutos, con un incremento de sólo 400 veces. Esta sería una ventaja
adicional del uso de la vía intranasal, que podría ser más segura y rápida que la vía endovenosa.107
El edema del hemisferio correspondiente a la oclusión permanente de la carótida no fue observado cuando
la rHuEPOb fue aplicada por la vía intranasal en el gerbo de Mongolia. En el mismo modelo, se logró una
reducción significativa de la mortalidad, así como de los signos clínicos de infarto a las 24 h, obteniéndose
una supervivencia de 66% en hembras y de 73% en machos al tratarlos con rHuEPOb, contrastado con un
47% y un 57% al tratarlos con vehículo, respectivamente.103
La incidencia de eventos histopatológicos en el tejido cerebral a los 7 días de la oclusión unilateral de la
carótida fue significativamente menor en animales tratados con rHu EPOb por vía intranasal, durante los 4
días posteriores a la oclusión.108 En el modelo de oclusión bilateral de las carótidas durante 6, 8 y 10 min,
el tratamiento con rHuEPOb logró disminuir la muerte neuronal retardada en el sector CA1 del
hipocampo.101 En ambos modelos se ha encontrado un efecto preservador de la conducta de habituación
en la actividad exploratoria espontánea, en animales tratados con rHuEPOb, lo cual evidencia la
conservación de la integridad estructural en las regiones cerebrales relacionadas con el aprendizaje y la
memoria a corto y largo plazo.108
Además han sido investigadas por nuestro grupo las potencialidades del tratamiento con rHuEPO
intranasal en el modelo unilateral permanente del gerbo de Mongolia, retardando el comienzo del
tratamiento por 6, 12 y 18 horas. Se registró la mortalidad asociada a la isquemia durante los 7 días
posteriores a la cirugía. Se comparó la actividad exploratoria espontánea antes de la oclusión y 7 días
después. Los resultados muestran una supervivencia mayor en los grupos de animales que recibieron el
tratamiento inmediatamente y con un retardo de 6 y 12 horas, que los que recibieron vehículo. En todos los
grupos tratados se observa una conducta de habituación mayor en la actividad exploratoria a los 7 días
que antes de la oclusión, indicando una integridad de los procesos de aprendizaje y memoria, mientras
que el grupo tratado con vehículo no hubo diferencia.
A los 7 días se encontró una pérdida de la habituación en el grupo tratado con vehículo, respecto al grupo
control no isquémico, lo cual no fue hallado en ninguno de los grupos tratados. Los resultados sugieren una
ventana terapéutica del tratamiento utilizado de al menos 12 horas para los eventos agudos de la isquemia
hemisférica, que pudiera extenderse a las 18 horas en animales con un daño menos severo (resultados no
publicados).
En el modelo de oclusión de la arteria cerebral media en ratas durante 2 horas, los animales tratados con
rHu EPOb por vía intranasal mostraron menores volúmenes de tejido isquémico y un mejor estado clínico
a las 48 horas (resultados no publicados). Los resultados obtenidos por nuestro grupo en roedores,
muestran eficacia terapéutica tanto en la fase aguda y crónica de la isquemia, como en modelos de
isquemia reperfusión, sugiriendo la presencia de efectos neuroprotectores en la estructura y la función
cerebral. Estos resultados constituyen evidencias indirectas del paso de la molécula de rHuEPOb por la
vía intranasal en condiciones de isquemia y en cantidades equivalentes a la dosis terapéutica. En la
actualidad, la seguridad es una de las mayores exigencias que tiene cualquier producto biotecnológico. En
el caso de la vía intranasal, se ha demostrado en ensayos muy recientes, que la rHuEPO con bajo
contenido de ácidos siálicos estudiado por nuestro grupo no estimula los factores hematopoyéticos en
ratones B6D2F1 y en el M. fascicularis no se modifican los parámetros sanguíneos de hemoglobina y
hematocrito a 14 días de la administración de rHuEPOb intranasal (resultados no publicados).
En conclusión, la estrategia de neuroproteger en el ictus es actualmente muy discutida entre los clínicos.
Sin embargo, es una propuesta de la investigación en las neurociencias –con una fuerte base teórica y
resultados preclínicos– la utilidad de algunas moléculas como la rHuEPO, cuyo uso ha resultado ser muy
importante en enfermedades cerebrovasculares y degenerativas, convirtiéndose en un excelente candidato
como citoprotector en el humano. La administración por vía intranasal de rHu EPOb constituye una vía
alternativa viable y prometedora para futuros estudios clínicos, donde su utilización crónica en la
prevención de accidentes cerebrovasculares es una posibilidad potencial.
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