República de Colombia Anexo Tecnico 02

SOLICITUD DE LICENCIAS PARA PRESTACION DE SERVICIOS

EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Gobernación del Departamento del Cauca PERSONAS NATURALES
Secretaría de Salud
Area Calidad de los Servicios
Oficina Salud Ocupacional

Ciudad_______________ Fecha: Dia____ Mes _____ Año _______ Radicación No.________________

Datos Generales
Solicitud: Primera Vez Ampliación Renovación

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres (s)

Identificado C.C. C.E. No.
Dirección: Teléfono
Departamento Ciudad
Correo Electrónico

Labora Actualmente Si No
Nombre de la Empresa
Dirección
Teléfono Fax ___________ Correo Electrónico ___________________________
ESPACIO PARA VERIFICAR Cumple No Cumple
Diploma de Profesional, Técnico o Tecnólogo
Diploma especialización o Maestría
Profesional Registrado - Disponibilidad de Recurso: Médico
Psicologo
Ingeniero o Técnico - Mineria
Otros Profesionales
Fotocopia de la Cédula
Fotocopia legible de la licencia Anterior
TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR
Servicios:

Aéreas en las que se encuentra capacitado para obtener la licencia:

Características básicas del Servicio:

Otros Cuales:

Firma :

Secretaría de Salud
Calle 5 # 15-57 Popayán – Colombia | Tel: +57 (2) 8209607 o 209614 Ext. 121 | Fax: (2) 8209602
e-mail: saludocupacional@saludcauca.gov.co
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