ANTIBIOTICOTERAPIA UTILIZADA EN GINECOLOGÍA Y

OBSTETRICIA

INTRODUCCIÓN
Las infecciones es uno de los problemas más frecuentes durante el
embarazo (p. ej., infecciones urinarias) y los antimicrobianos son
medicamentos utilizados a menudo en el tratamiento de las infecciones en las
mujeres embarazadas. El embarazo es una situación especial, en la que se
producen cambios fisiológicos en la mujer. Los cambios farmacocinéticos que
ocurren durante el embarazo (volumen de distribución, metabolismo
hepático, aclaramiento renal) pueden alterar los efectos farmacológicos y,
además, también hay que tener en cuenta el posible riesgo teratógenico y la
toxicidad de los medicamentos en el embrión y el feto. En general, hay escasa
información farmacocinética respecto al uso y la dosificación adecuados de los
antimicrobianos en las mujeres embarazadas.
A menudo se han utilizado los antimicrobianos en el tratamiento de las
embarazadas, pero sin ensayos clínicos que hayan evaluado previamente su
eficacia y su seguridad en esta población especifica. Los cambios fisiológicos
en el embarazo hacen difícil definir la dosificación óptima de los
antimicrobianos en ausencia de datos empíricos. Además, los cambios
fisiológicos durante el embarazo varían mucho del primer al tercer trimestre
del embarazo. Por otra parte, la mayoría de antimicrobianos cruzan la barrera
hematoplacentaria, pero los datos relacionados con el potencial teratógenico,
la toxicidad embrionaria, fetal y neonatal de estos fármacos son limitados.
Esta escasa información se debe obtener a partir de diversas fuentes de
información que tienen una fiabilidad variable. Frecuentemente, la información
empírica acerca de los efectos teratógenicos de los antimicrobianos en las
mujeres embarazadas proviene del análisis de series de casos o de estudios de
casos y controles retrospectivos y, con menor frecuencia, de cohortes
prospectivas, pero con un número reducido de casos y, por tanto, con un bajo
poder estadístico. Además, en algunos casos la u´ nica información disponible
solo proviene de estudios en animales. Por tanto, por todos estos motivos las
mujeres embarazadas, desde un punto de vista terapéutico, se consideran una
población vulnerable.
CLASIFICACIÓN DE LA FDA
Con la finalidad de orientar al médico en su decisión de usar los fármacos en
una gestante, y en respuesta a la tragedia provocada por la talidomida en el
año de 1979, la Food and Drug Administration (FDA) asignó las categorías
de riesgo de embarazo (A, B, C, D y X) a todos los fármacos disponibles en los
Estados Unidos.
Actualmente se considera que el sistema no es ideal porque en lugar de
simplificar su asesoría, deja en el médico la responsabilidad de interpretar la
información de la categoría con base al momento de la exposición, dosis y vía
de administración. Hay algunos errores como el de atribuir a los
anticonceptivos orales como de categoría X con base en la falta de beneficio de
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los ACOs en el embarazo, lo cierto es que estas hormonas no tienen ningún
riesgo teratogénico con su exposición inadvertida. En el año 2008 la FDA
reconoce las limitaciones y ha propuesto nuevas reglas para etiquetar los
fármacos en donde considera, evaluación clínica, exposición inadvertida y
riesgo disponible.
En 2015, la FDA continúa eliminando gradualmente las categorías anteriores y
exige la información de estudios en humanos y animales disponibles de las
reacciones adversas maternas o fetales conocidos o potenciales, y los ajustes
necesarios de la dosis durante el embarazo y el puerperio. Desde junio del
2015 exige el etiquetado de los medicamentos con información pormenorizada
de los riesgos en la gestación tanto para pacientes como para médicos.

GRUPOS DE CATEGORÍAS DE RIESGO DE LOS ANTIMICROBIANOS

ANTIMICROBIANOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE FDA
AB C D X
Aminoglucosidos Amikacina Estreptomici
Gentamicina na
Tobramicina Kanamicina
Neomicina
Antituberculosos Etambutol Etionamida
Rifabutina Isoniazida
PAS
Pirazinamida
Rifampicina
Rifapentina
Carbapenems Doripenem Imipenem- cilistatina
Ertapenem
Meropenem
Cefalosporinas Cefazolina
Cefalexina
Cefaclor
Cefuroxima
Cefonicid
Cefoxitina
Cefixima
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepima
Macrolidos y Azitromicina Claritromicina
lincosamidas Clindamicina Diritromicina
Eritromicina Espiramicina
Telitromicina
Penicilinas, Aztreonam
monobactams e Ácido
inhibidores de clavulanico
Betalactamasas Amoxicilina
Cloxacilina
Penicilina G
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Penicilina V
Piperacilina
Tazobactam
Sulbactam
Quinolonas Ciprofloxacina
Levofloxacina
Norfloxacina
Ofloxacina
Moxifloxacina
Sulfonas, Dapsona
sulfonamidas y Sulfadiacina
trimetoprim Sulfadoxina
Sulfametoxazol
Trimetoprim
Tetraciclinas Clortetracicli
na
Doxiciclina
Otros antibióticos Fosfomicina Bacitracina
Metronidazol Cloranfenicol
Nitrofurantoina Colistemetat
Polimixina o
Qinupristina/dalfoprist Furazolidona
ina Linezolid
Vancomicina

PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS

 Las concentraciones plasmáticas de las penicilinas y de las

cefalosporinas en las mujeres embarazadas son menores que en las
mujeres no embarazadas debido a un aumento de la eliminación renal,
que condiciona una semivida de eliminación más corta y un incremento
del volumen de distribución.
 Las penicilinas y las cefalosporinas atraviesan la barrera placentaria.
 No hay pruebas de que las penicilinas y las cefalosporinas sean
teratogenicas en animales o en humanos, y, por tanto, estos antibióticos
se consideran antibióticos seguros durante el embarazo.
 La información sobre la combinación de amoxicilina y ácido clavulanico
es menor. En el ensayo clínico ORACLE, que evaluó la eficacia del
tratamiento antibiótico en las mujeres embarazadas con rotura
prematura de membranas, el tratamiento con la combinación de
amoxicilina y ácido clavulanico no tuvo un efecto significativo en la
prolongación del periodo de gestación.
 Se asoció con un incremento de la incidencia de enterocolitis necrosante
en los niños expuestos al tratamiento antibiótico en comparación con los
no expuestos
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 se considera que imipenem-cilastatina es un fármaco seguro y eficaz
durante el embarazo.
MACROLIDOS Y LICOSAMINAS

 Inhiben la síntesis proteica mediante la unión a la unidad ribosomal 50s.

 Espectro: gram + /-
 La eritromicina cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas
fetales son alrededor del 5 al 20% de las concentraciones maternas.
 En las mujeres embarazadas tratadas con eritromicina no se ha
observado un aumento del riesgo de malformaciones congénitas.
 No se recomienda el tratamiento con sales de estolato de eritromicina
puesto que aumentan el riesgo de hepatotoxicidad en las mujeres
embarazadas.
 La claritromicina, la azitromicina y la roxitromicina cruzan la
barrera placentaria y sus concentraciones plasmáticas fetales son bajas
(alrededor de un 6, 2,6 y 4,3%, respectivamente).
 Se recomienda evitar el uso de telitromicina durante el embarazo
porque se desconoce si telitromicina atraviesa la placenta
 No hay experiencia de uso en mujeres embarazadas, y se han descrito
casos de hepatotoxicidad grave en pacientes tratados con este
antimicrobiano.
 Las concentraciones plasmáticas de clindamicina en las mujeres
embarazadas son similares a las de las mujeres no embarazadas.
 Lincosamidas tener presente el riesgo de colitis pseudomembranosa.
 La clindamicina cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas
fetales son aproximadamente el 50% de las concentraciones plasmáticas
maternas.
 En las mujeres embarazadas tratadas con clindamicina no se ha
observado un aumento de defectos congénitos.
QUINOLONAS

 Mecanismo de acción: Inhiben la DNA girasa.

 Espectro: Gram +/Gram – / Anaerobios/ Enterobacterias.
 Tienen una alta afinidad por el tejido óseo y el cartílago, y en los
estudios de teratogenıa en animales se han observado artropatías
prácticamente en todas las especies estudiadas.
 Se ha sugerido que las diferencias farmacocinéticas entre las distintas
quinolonas podrían relacionarse con diferencias en el riesgo de producir
artropatía, los datos disponibles no son concluyentes.
 Se desaconseja el uso de quinolonas en las mujeres
embarazadas y en los niños. No obstante, en algunas series de casos
que han incluido un reducido número de mujeres embarazadas que
durante el primer trimestre del embarazo fueron tratadas con
quinolonas, no se han observado en los neonatos la condropatıa descrita
en animales u otras malformaciones osteomusculares.
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SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM

 Mecanismo de Acción: interfieren con la síntesis de ac. Tetrahidrofolínico

(esencial en la producción de ácidos nucleicos) Debido a su efecto
antifolato se han considerado antimicrobianos de potencial riesgo
durante el embarazo.
 Las concentraciones plasmáticas de las sulfonamidas en las mujeres
embarazadas son comparables a las de las mujeres no embarazadas.
 Las sulfonamidas atraviesan la placenta y las concentraciones
plasmáticas fetales obtenidas son de un 70 a un 90% de las
concentraciones plasmáticas maternas.
 En animales tratados con sulfonamidas se han descrito efectos
teratógenico (sobre todo hendidura palatina), no se ha observado un
efecto teratógenico en mujeres tratadas con sulfonamidas durante el
primer trimestre del embarazo.
 No se recomienda su uso durante el tercer trimestre del
embarazo por el riesgo de hiperbilirrubinemia o kernicterus en el
neonato. Las sulfonamidas compiten con la bilirrubina en su unión a la
albumina, pueden aumentar las concentraciones de bilirrubina libre
plasmática e incrementar el riesgo de hiperbilirrubinemia en los
neonatos, y sobre todo si son prematuros.
 El trimetoprim se administra a menudo en combinación con las
sulfonamidas, cruza la placenta y alcanza concentraciones plasmáticas
fetales y en lıquido amniótico similares a las concentraciones
plasmáticas maternas.
 No se recomienda su administración durante el primer trimestre
del embarazo Trimetoprim se ha asociado a defectos cardiovasculares y
de tubo neural, en estudios poco concluyentes.
 Se ha sugerido que la administración de ácido fólico durante el primer
trimestre del embarazo podría reducir el riesgo de estas malformaciones
congénitas asociadas al uso de trimetoprim, pero son necesarios más
estudios para determinar la eficacia de este tratamiento.
TETRACICLINAS

 Inhiben la síntesis proteica al unirse a la unidad 30S del ribosoma.

 Se han descrito casos de hepatotoxicidad, algunos muy graves, en
mujeres embarazadas tratadas con altas dosis de tetraciclinas
administradas por vía intravenosa.
 Las tetraciclinas cruzan la placenta y se unen por quelacion al calcio de
las estructuras óseas y dentales del embrión y del feto en desarrollo.
 Se han descrito malformaciones congénitas, sobre todo cuando se
administran durante el segundo y el tercer trimestre del
embarazo.
 No se recomienda la administración de tetraciclinas durante el
embarazo. Las tetracilinas provocan una coloración amarillenta o marrón
de los dientes e hipoplasia del esmalte dental, cuando se administran
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después de la semana 24 de gestación, e inhibición del crecimiento óseo
y otras alteraciones esqueléticas, sobre todo en los niños prematuros.
AMINOGLUCOSIDOS

 Mecanismo de Acción: Se unen de manera irreversible a la subunidad

30S del ribosoma.
 Espectro: Enterobacterias, gram – aerobios Staphyloccocus sp.
 Las concentraciones plasmáticas de los aminoglucósido son menores en
las mujeres embarazadas que en las mujeres no embarazadas debido a
su mayor eliminación renal.
 Los aminoglucósido cruzan la placenta, pero las concentraciones
plasmáticas fetales son menores que las concentraciones plasmáticas
maternas.
 Se han descrito sorderas congénitas en los neonatos cuyas madres
fueron tratadas con estreptomicina y kanamicina durante el embarazo.
No se han descrito con otros aminoglucósido, como gentamicina o
amikacina, pero se considera que es un riesgo de todos los
aminoglucósido.
 Otros problemas potenciales son el aumento de riesgo de
nefrotoxicidad, sobre todo cuando se administran junto a
cefalosporinas, y de bloqueo neuromuscular cuando se combinan con
fármacos bloqueadores musculares o sulfato de magnesio.
ANTITUBERCULOSOS

 La isoniacida, la rifampicina y el etambutol cruzan la barrera placentaria.

 No hay pruebas de efectos teratógenos del tratamiento con isoniazida,
rifampicina y etambutol en mujeres embarazadas y, por tanto, estos
antituberculosos se consideran los más seguros en el tratamiento de las
mujeres embarazadas.
 No se recomienda el uso de estreptomicina en el tratamiento de las
mujeres embarazadas porque se han descrito sorderas (hasta un 15%)
en los hijos de las mujeres tratadas.
 El potencial teratógenico de otros fármacos utilizados en el tratamiento
de la tuberculosis, como pirazinamida, etionamida y cicloserina, no ha
sido suficientemente evaluado y no se recomienda su uso en las mujeres
embarazadas.
OTROS ANTIBIÓTICOS: CLORANFENICOL

 Inhibe la síntesis proteica a nivel de la unidad 50 S

 El cloramfenicol cruza la placenta y las concentraciones plasmáticas en
el cordón umbilical son variables (del 30 al 106% de las concentraciones
plasmáticas maternas).
 No se han descrito malformaciones congénitas asociadas al uso de
cloramfenicol en mujeres embarazadas.
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 El tratamiento con altas dosis de cloramfenicol durante el tercer
trimestre del embarazo se ha relacionado con un efecto tóxico
característico, un colapso cardiovascular denominado síndrome gris del
recién nacido, que ocurre sobre todo en prematuros. Este efecto tóxico
se debe a las concentraciones elevadas de cloramfenicol que presentan
los neonatos tratados sin ajustar la posología, porque tienen una menor
metabolización por déficit de glucuronil transferasa.
 Algunos autores consideran contraindicado el uso de cloramfenicol
durante el último trimestre del embarazo, el parto y el primer mes de
vida.
METRONIDAZOL

 El uso de metronidazol durante el embarazo es controvertido. Los

resultados del test de Ames, una prueba in vitro, han constatado un
efecto mutageno de metronidazol y han sugerido un efecto
carcinogénico.
 El American College of Obstetricians and Gynecologists ha recomendado
no utilizar metronidazol durante el primer trimestre del embarazo (p. ej.,
para el tratamiento de tricomoniasis y de la vaginosis bacteriana),
excepto en indicaciones especificas (p. ej., amebiasis
 En la revisión de diferentes casos de mujeres embarazadas tratadas con
metronidazol no se han identificado problemas de malformaciones
congénitas.
FOSFOMICINA

 Inhibe la síntesis de la pared celular.

 Sinergia con antibióticos betalactámicos.
 Reacciones adversas gastrointestinales.
 Se ha sugerido que fosfomicina es un antibiótico seguro en el
tratamiento de las infecciones urinarias en mujeres embarazadas porque
no se han observado efectos teratógenicos en los estudios en animales,
ni tampoco en las mujeres embarazadas tratadas con fosfomicina.

ANTIBIOTICOTERAPIA UTILIZADA EN LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS DE

VIGILANCIA PRECONCEPCIONAL
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Es un síndrome Durante el embarazo
que resulta de la Los microorganismos más se presupone que el
infección del frecuentemente cuello uterino se
aparato genital relacionados son: ocluye completamente
femenino • Neisseria gonorrhoeae. a las seis a siete
superior y puede • Chlamydia trachomatis. semanas de gestación,
involucrar • Bacteroides fragilis. por lo cual en el primer
cualquier • Aerobios gramnegativos: trimestre quizá se
combinación de Enterobacteriacea. presenten
endometritis, • Estreptococos. manifestaciones
salpingitis, Hasta en el 90% de los clínicas de EPI. El
peritonitis casos se aísla más de un tratamiento antibiótico
EPI pélvica o microorganismo, por lo recomendado es:
absceso que esposible considerar a • Eritromicina, 500 mg
tuboovárico, o la EPI como un cuadro cada ocho horas
ambos. Se puede polimicrobiano durante siete días con
extender hasta el amoxicilina,
peritoneo 500 mg cada ocho
superior y la horas durante siete
cápsula hepática, días.
y originar • Metronidazol, 2 g
adherencias dosis única con
perihepáticas eritromicina, 500 mg
(síndrome de cada ocho horas
Fitz-Hug-Curtis). durante siete días.
• Azitrocimicina, 1 g
VO dosis única

Ocasionada por Con la infección Éste abarca el uso de

la espiroqueta intrauterina puede penicilina; las dosis y
Treponema terminar el embarazo en los esquemas se
pallidum y se aborto, óbito o restricción individualizan según
calcula que en el del crecimiento, sea el estado de la
mundo el dependiendo del grado de infección y la edad
número de afección fetal. No gestacional
pacientes obstante, hasta el 50% de
infectadas está los infectados es
en aumento, a la asintomático. La infección
par con las congénita se manifiesta
infecciones por:
perinatales. Se • Hepatoesplenomegalia.
ha confirmado • Inflamación articular.
que este • Eritema.
SÍFILIS microorganismo • Ictericia.
puede atravesar • Distrofia metafisaria.
la placenta en • Periostitis.
cualquier • Alteraciones del líquido
momento amniótico
durante el
embarazo. Los
factores de
riesgo para una
infección vertical
son la
prolongada
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infección
materna y el
grado de
espiroquetemia.

INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO

Ésta se basa en La causa más frecuente de Se ha observado que
que la retención infección es Escherichia cuando la resistencia a
de orina dentro coli, la cual coloniza el trimetoprim con
de las vías periné, asciende por la sulfametoxazol
urinarias, uretra para multiplicarse e (TMP-SMX) excede
además del infectar la vejiga, el riñón y de 10 a 20% en la
ascenso de las zonas adyacentes. Las población, la tasa de
bacterias, infecciones hematógenas curación es menor de
permite la ocurren por 60%. Por tanto, en
aparición de Mycobacterium ausencia de estudios
infecciones. tuberculosis y Salmonella. de resistencia
Algunas La introducción del bacteriana es posible
características microorganismo de considerar el uso de
hacen a la mujer manera directa a través de TMP-SMX en el
más propensa a la instrumentación de la segundo trimestre
contraer IVU vía urinaria es bien de gestación. En el
ITU respecto de los conocida. Las anomalías caso de TMP-SMX, se
varones: estructurales y funcionales sugiere no utilizarlo
• Género desempeñan un papel en el tercer
femenino: uretra importante. trimestre por riesgo
más corta de alteración hepática
comparada con fetal manifestada
la del varón. como ictericia al
• Malformaciones nacimiento. La
de las vías nitrofurantoína debe
urinarias por evitarse en pacientes
trastornos con deficiencia de
obstructivos. glucosa-6-fosfato
• Urolitiasis. deshidrogenasa
• Embarazo. (G6FD) porque puede
causar hemólisis en
fetos con dicha
deficiencia en el tercer
trimestre del
embarazo. Las
fluoroquinolonas
(ciprofloxacina,
ofloxacina y otras)
no se utilizan en el
embarazo por riesgo
de alteraciones en la
formación ósea-
cartilaginosa fetal.
ANTIBIOTICOTERAPIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Con base en la exploración ABORTO SÉPTICO
Aborto es la física de la paciente, es Sin importar el
pérdida del posible clasificar el cuadro trimestre, es
producto de la clínico como: indispensable solicitar
gestación • Amenaza de aborto: pruebas de laboratorio
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cuando tiene hemorragia uterina genital y valoración del grado
menos de 20 y contractilidad sin
de anomalía
semanas de modificaciones cervicales. infecciosa. Además, es
ABORT gestación (SG) o • Aborto inevitable:
necesario implementar
O pesa menos de hemorragia genital
tratamiento con
500 g. suficientemente intensa
antibióticos previo a
para indicar evacuación cualquier intento
uterina o rotura de
terapéutico
membranas, aún sin
cervicouterino. Los
modificaciones cervicales. esquemas de
• Aborto en evolución: antibióticos
hemorragia genital
establecidos son:
persistente con actividad Cefalosporina de
uterina y modificaciones segunda generación
cervicales. con clindamicina
• Aborto incompleto:intravenosa (IV) por
expulsión de parte del tres a cuatro días, el
producto. cual se completa con
• Aborto séptico: se
clindamicina por vía
agrega infección
oral (VO) por otros
intrauterina. siete días.
Posteriormente, puede
instaurarse ya sea
tratamiento con
oxitocina o
misoprostol,o
dilatación y curetaje,
según sea el caso.
ANTIBIOTICOTERAPIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Rotura La etiología es considerada Profilaxis intraparto.
prematura de multifactorial y como Las opciones para
membranas factores han sido profilaxis es alguna de
(RPM): identificados: las siguientes:
rompimiento de • Estiramiento y • Penicilina 5 000 000
las membranas sobredistensión de las dosis inicial, 2.5
amnióticas, con membranas. millones cada cuatro
liberación de • La degradación de horas.
líquido colágena o disminución del • Ampicilina 2 g inicial,
amniótico, con contenido de colágena, o seguidos de l g cada
latencia >1 hora. ambas. cuatro horas.
Latencia: es el • Defectos de membrana • Eritromicina 500 mg
tiempo localizados. IV cada seis horas.
transcurrido • Inflamación local y el • Clindamicina 900 mg
entre la rotura y incremento en la IV cada ocho horas.
RPM el momento del susceptibilidad a la Cuando ha sido
parto. infección de las decidido manejo
Manejo membranas amnióticas. conservador, éste
conservador: Además existen debe ser llevado a
tratamiento condiciones asociadas a cabo en un tercer nivel
dirigido a RPMp tales como: cerclaje de atención.
continuar el cervicouterino,
embarazo. insuficiencia
cervicouterina,
tabaquismo, antecedente
de electrocirugía
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cervicouterina, parto
pretérmino previo, RPMp
previa, etcétera.
Del estudio ORACLE I fue obtenida evidencia de que el uso de
eritromicina en pacientes con RPM pretérmino está asociado con un
rango de beneficios en el neonato, y una probable disminución de la
discapacidad infantil. La ECN, en cambio, aumenta su incidencia en
pacientes manejadas con amoxicilina.
El consenso del National Institute of Child Health & Human
Development Maternal-Fetal Medicine Units Network (Instituto Nacional
de la Salud Infantil y Desarrollo Humano en sus Unidades sobre
Medicina Materno-Fetal) recomiendan usar en las pacientes con manejo
conservador:
Día 1: ampiclina, 2 g IV cada seis horas, más eritromicina 250 mg IV
cada seis horas.
Días 2 a 7: amoxicilina 250 mg vo cada ocho horas, más eritromicina
333 mg cada ocho horas.