158 UNIDAD DIDÁCTICA VII: FARMACOLOGÍA EN ENFERMERÍA

105. ¿Cuál de los siguientes fármacos no se utiliza en el tratamiento de la ansiedad?

a) Diazepam.
b) Buspirona.
c) Flumazenilo.
d) Ketazolam.
e) Clordiazepóxido.

106. ¿Cuál de los siguientes efectos adversos es propio de las benzodiacepinas?

a) Síndrome serotoninérgico.
b) Síndrome neuroléptico maligno.
c) Priapismo.
d) Síndrome de abstinencia.
e) Reacciones extrapiramidales.

107. Indique cuál de los siguientes fármacos se emplea preferentemente en el tratamiento de los trastornos de
pánico o crisis de angustia:
a) Propranolol.
b) Diazepam.
c) Imipramina.
d) Buspirona.
e) Hidroxizina.

108. Señale la afirmación correcta sobre el propranolol:

a) Es el fármaco de elección en el «pánico de escena».
b) Es inhibidor no selectivo de la recaptación de monoaminas.
c) Se utiliza ampliamente para el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos.
d) Es un antihistamínico H1.
e) Produce dependencia física y psíquica tras tratamiento prolongado.
 19
HIPNÓTICOS
M.L. Villaverde Ruiz y L. Fernández López

INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS Se consideran hipnóticas todas aquellas sustancias capa-
ces de inducir y mantener el sueño sin producir anestesia.
• Conocer los fármacos con acción hipnótica.
El sueño está compuesto por dos estadios fisiológi-
• Identificar los posibles efectos secundarios de
cos: a) sueño REM (movimiento ocular rápido) que se ca-
estos fármacos.
racteriza por un grado de activación fisiológica similar al
• Determinar sus indicaciones según las
de la vigilia (excepto el tono muscular, ya que hay una
alteraciones del sueño.
atonía muscular) y porque durante éste se producen los
• Precauciones que se deben tomar para evitar
sueños más vívidos, y b) sueño NREM (movimientos ocu-
complicaciones.
lares no rápidos), durante éste la mayoría de las funcio-
• Aprender a asesorar sobre medidas higiénicas
nes fisiológicas están marcadamente reducidas en com-
que favorezcan el sueño natural.
paración con el estado de vigilia. En este sueño se distin-
guen cuatro fases: fase I, adormecimiento; fase II, sueño
superficial, y fases III y IV, sueño profundo o lento. El
sueño tiene una naturaleza cíclica, habitualmente pro-
gresa desde la vigilia, a través de las fases del sueño
NREM, hasta el inicio del primer episodio REM.
Ningún fármaco cumple las características del hipnó-
tico ideal: conciliar rápidamente el sueño, no modificar
el patrón normal del sueño conservando su eficacia, cu-
brir la totalidad del sueño, no presentar efecto residual al
día siguiente (somnolencia diurna, dificultad de concen-
tración, etc.), no inducir tolerancia y/o dependencia.
Los trastornos del sueño pueden clasificarse en: pri-
marios, relacionados con otras patologías mentales y rela-
cionados con enfermedades orgánicas o inducidos por
el consumo de sustancias. El insomnio es un problema
común y con relativa frecuencia es un síntoma de una pa-
tología de base (enfermedad mental u orgánica); por
tanto, descubrir la causa será fundamental para aplicar
un correcto tratamiento; además, en todos los casos, es
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

importante seguir unas normas o principios generales so-

bre una adecuada higiene del sueño.

CLASIFICACIÓN

Hipnóticos benzodiacepínicos
Todas las benzodiacepinas presentan cierto efecto
hipnótico-sedante, pero atendiendo a sus propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas, algunos están pre-
ferentemente comercializados como hipnóticos.
159
160
Según los tiempos de eliminación, parámetro que de-
pende de la distribución y metabolización, las benzodia-
cepinas pueden ser: a) de acción muy corta (< 6 h): tria-
zolam, midazolam, brotizolam; b) de acción corta (6-
14 h): alprazolam, lorazepam, lormetazepam, loprazolam,
oxazepam; c) de acción intermedia (12-14 h): flunitraze-
pam, nitrazepan, clonazepam, bromazepam, y d) de ac-
ción larga (> 24 h): medazepam, quazepam, flurazepam,
ketazolam, diazepam, cloracepato.
Los fármacos con semivida prolongada tienen la venta-
ja de que producen síntomas de abstinencia menos inten-
sos y los inconvenientes de una mayor acumulación del
fármaco, mayor deterioro psicomotor y sedación diurna.
Los de semivida breve tienen la ventaja de una menor acu-
mulación y menor sedación diurna, y como inconvenien-
tes, que producen síntomas de abstinencia más tempranos
y más intensos, así como más insomnio «de rebote».
Hipnóticos no benzodiacepínicos
Entre ellos se encuentran la ciclopirrolona (zopiclo-
na), que es un hipnótico de acción media; la imidazopiri-
na (zolpidem), que es un hipnótico de acción corta, y el
clormetiazol.
Otros psicofármacos con acción sobre el sueño
Entre los antidepresivos se encuentran los siguientes:
amitriptilina (entre los tricíclicos), mianserina, trazodona
y mirtazapina. En estos antidepresivos, el efecto hipnóti-
co es un efecto colateral resultado de su acción sedante.
Entre los neurolépticos: levopromacina, olanzapina y
quetiapina. Estos fármacos no son propiamente hipnóti-
cos, si bien es su efecto sedante el que hace que puedan
usarse con esta finalidad en algunos casos (v. cap. 22).
MECANISMO DE ACCIÓN
Benzodiacepinas
Tienen un perfil farmacológico característico, básica-
mente ejercen sus efectos a través de su unión al receptor
benzodiacepínico que forma parte del complejo receptor
GABA, que modula la apertura de los canales de cloro,
produciendo una hiperpolarización celular que se tradu-
ce en una disminución de la excitabilidad neuronal. La
unión a los receptores benzodiacepínicos de tipo omega 2
explica las acciones ansiolíticas y anticonvulsivantes, y la
unión a los receptores de tipo omega 1 el efecto hipnóti-
co-sedante. Tienen efecto inductor del sueño dependien-
do de la dosis, producen un aumento en el tiempo total
del sueño y un retraso en la aparición y duración de la fase
REM, así como una reducción de las fases I, III y IV.
No benzodiacepínicos
La zopiclona también se fija a los receptores GABA
benzodiacepínicos y el zolpidem tiene una acción agonis-
ta específica sobre el receptor benzodiacepínico omega 1.
UNIDAD DIDÁCTICA VII: PSICOFARMACOLOGÍA
Sus acciones se manifiestan en distintos parámetros
del sueño: aumentan la duración del sueño, disminuyen
el tiempo de comienzo del sueño, así como la cantidad
de despertares nocturnos, no reducen la duración total
de los estadios REM, disminuyen la fase I o de adormeci-
miento, no afectan o aumentan la fase II (sueño superfi-
cial) y respetan o prolongan las fases III y IV de sueño
delta (sueño profundo).
El clormetiazol es un derivado de la fracción tiazólica
de la vitamina B1 y al parecer su efecto hipnótico se debe
a que favorece de forma general la actividad gabaérgica.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
Benzodiacepinas
Acciones ansiolíticas, anticonvulsivantes, sedantes-hip-
nóticas, miorrelajantes.
No benzodiacepínicos
Tienen acciones similares, aunque las acciones de la
zopiclona y el zolpidem se centran fundamentalmente so-
bre las propiedades sedantes-hipnóticas.
FARMACOCINÉTICA
Las benzodiacepinas se absorben con facilidad des-
pués de la administración oral, y alcanzan la máxima con-
centración en 1-4 h. Presentan una alta fijación a proteí-
nas (85-100%) y debido a su elevada liposolubidad atra-
viesan fácilmente la barrera hematoencefálica y la
placenta, y se excretan en la leche materna. Se metaboli-
zan en el hígado, produciendo en algunos casos metabo-
litos con actividad farmacológica que alargan la vida me-
dia de la benzodiacepina. La excreción se produce prin-
cipalmente por orina y en menor proporción por heces.
En la tabla 19-1 se muestran algunos parámetros farmaco-
cinéticos de estas sustancias (entre las benzodiacepinas se
han seleccionado las que suelen emplearse como hipnó-
ticos).
La vía de administración habitual de estas sustancias,
cuando se utilizan como hipnóticos, es la oral. Es aconse-
jable utilizar las mínimas dosis durante el menor tiempo
posible. En ancianos, por norma general, es aconsejable
utilizar la mitad de la dosis que en adultos debido a que
se eliminan con mayor lentitud. También es aconsejable
ajustar las dosis en caso de insuficiencia renal y/o hepá-
tica. La posología indicada en adultos y ancianos se expo-
ne en la tabla 19-2.
Las benzodiacepinas pueden alterarse con la exposi-
ción a la luz.
EFECTOS ADVERSOS
Tanto las benzodiacepinas como los hipnóticos no
benzodiacepínicos pueden tener efectos adversos simila-
res. Efectos neuropsiquiátricos: somnolencia diurna, amne-
 HIPNÓTICOS 161

TABLA 19-1. Farmacocinética de algunos hipnóticos

Fármaco Unión a proteínas plasmáticas (%) Tmáx (h) t1/2 (h) Metabolitos activos

Triazolam 85 1,2 2,6 No son significativos

Brotizolam 90 1,1 5 _

Midazolam 2 0,3 1,5-3 Sí

Lormetazepan 85 0,8-1,2 9-12 No

Loprazolam 80 15-30 8 Sí

Flunitrazepam 77-88 1 15-24 No

Nitrazepam 87 1-2,4 25-35 No

Flurazepam 97 15-45 50-100 Sí

Clormetiazol 65 0,15-1 4 -

Zopiclona 45 1,5 5-6 No significativos

Zolpidem 92 0,5–3 2,4 No significativos

Tmáx: pico plasmático máximo; t1/2: vida media plasmática.

TABLA 19-2. Posología, velocidad de absorción y tipo de acción de algunos hipnóticos

Fármaco Velocidad de absorción Tipo de acción Posología media en adultos (mg/día) Posología en ancianos

Triazolam Rápida Corta 0,125-0,250 0,125

Midazolam Rápida Corta 7,5-15 7,5

Brotizolam Rápida Corta 0,25-0,50 0,125

Clormetiazol Rápida Corta 400-800 200-400

Zopiclona Rápida Corta 7,5 3,75

Zolpidem Rápida Corta 10 5

Loprazolam Lenta Intermedia 1-2 0,5-1

Alprazolam Intermedia Intermedia 0,5 0,25

Lorazepam Intermedia Intermedia 1-2 0,5

Lormetazepam Rápida Intermedia 1-2 0,5

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Flunitrazepam Rápida Intermedia 0,5-1 0,5

Flurazepam Rápida Prolongada 15-30 7,5-15

Bromacepam Rápida Prolongada 1,5-3 0,75

sia anterógrada, obnubilación, déficits cognitivos leves, incoordi-
nación motora, mareo, debilidad muscular, astenia, apatía, di-
ficultad de concentración, disminución del estado de alerta y ce-
falea. También insomnio de rebote (dificultad de concilia-
ción del sueño) después de su uso; el insomnio «de
rebote» puede observarse en la retirada de las benzodia-
cepinas de acción corta o intermedia, efecto que ha sido
atribuido a la imposibilidad de restablecer la homeostasia
del complejo GABA, mientras que no suele manifestarse
con las de acción larga. Efectos no neuropsiquiátricos: hipo-
162 UNIDAD DIDÁCTICA VII: PSICOFARMACOLOGÍA

tensión, taquicardia, palpitaciones, náuseas, diarreas, sequedad
de boca, sabor metálico, reacciones cutáneas, prurito, alteraciones
de la libido, diplopía, visión borrosa, y en pocas ocasiones he-
patotoxicidad y alteraciones hematológicas.
Raramente se presenta «reacción paradójica», carac-
terizada por ansiedad, excitación, hiperactividad, agresi-
vidad, irritabilidad, desorientación temporo-espacial, hi-
perreflexia, sueños vívidos, pesadillas. Es más frecuente
con el empleo de triazolam, y las personas más predis-
puestas son las ancianas.
Crean dependencia física y tolerancia, aumentando el ries-
go cuando se utilizan dosis altas durante períodos pro-
longados, por lo que se recomienda utilizar las mínimas
dosis, durante el menor tiempo posible y no interrumpir
bruscamente el tratamiento sino de forma gradual para
evitar el síndrome de abstinencia, caracterizado por: in-
quietud, ansiedad, insomnio y temblor, y en los casos graves
puede cursar con delirios, alucinaciones y convulsiones.
INTERACCIONES
Benzodiacepinas
Interacciones comunes (v. cap. 18).
No benzodiacepínicos
El uso conjunto con depresores del sistema nervioso
central (alcohol, barbitúricos, opioides, antihistamínicos,
antidepresivos tricíclicos, neurolépticos) por sinergia adi-
tiva puede incrementar la aparición de efectos secunda-
rios y aumentar el riesgo de depresión respiratoria. El uso
conjunto con benzodiacepinas aumenta el riesgo de apa-
rición de síndrome de deprivación. La zopiclona tiene si-
nergia aditiva con los depresores neuromusculares (cura-
rizantes, miorrelajantes). Sustancias inductoras de las en-
zimas hepáticas CYPA34 (rifampicina, carbamacepina,
fenobarbital, difenilhidantoína) disminuyen las concen-
traciones plasmáticas de zopiclona y zolpidem. Fármacos
inhibidores de estas enzimas (eritromicina, ketoconazol)
por inhibición metabólica aumentan las concentraciones
de zopiclona y zolpidem. La cimetidina disminuye el acla-
ramiento plasmático del clormetiazol por inhibición me-
tabólica, alargando su vida media. Se han descrito casos
aislados de interacción con propanolol.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
La administración de benzodiacepinas de vida media
corta, con una vida media similar a la del sueño fisiológi-
co y sin metabolitos activos de larga o media duración, tal
vez serían las más adecuadas como hipnóticos. En el insom-
nio de conciliación se debe utilizar de forma preferente
los fármacos de absorción rápida y vida media corta. En
el despertar frecuente o temprano y si existe ansiedad
matutina son preferibles los fármacos de acción interme-
dia o larga. En los ancianos es recomendable adminis-
trar preferentemente clormetiazol.
El zolpidem es eficaz para inducir el sueño, por lo que
está especialmente indicado en el insomnio de concilia-

TABLA 19-3. Efectos a corto y largo plazo de los hipnóticos

Fármaco Efecto a corto plazo Efecto a largo plazo Efectos secundarios

Triazolam Eficaz en inducción y mantenimiento Pérdida de eficacia Insomnio «de rebote»

Ansiedad diurna

Brotizolam Eficaz en inducción Leve o nula pérdida de eficacia Escasa somnolencia

No insomnio «de rebote»

Midazolam Algo eficaz en inducción Levemente eficaz Insomnio «de rebote»

Ansiedad diurna

Lormetazepam Eficaz en inducción Pérdida de eficacia Insomnio «de rebote»

Ansiedad diurna

Loprazolam Eficaz en inducción y mantenimiento Leve pérdida de eficacia Escasa somnolencia

Escaso insomnio «de rebote»

Flunitrazepam Eficaz en inducción Leve pérdida de eficacia Insomnio «de rebote»

Nitrazepam Eficaz en inducción Leve pérdida de eficacia Insomnio «de rebote»

Flurazepam Eficaz en inducción y mantenimiento Leve pérdida de eficacia Somnolencia diurna

Zopiclona Eficaz en inducción y mantenimiento No pérdida de eficacia Insomnio «de rebote»

Zolpidem Eficaz en inducción No pérdida de eficacia Insomnio «de rebote»

 HIPNÓTICOS 163

ción, y la zopliclona es eficaz para inducir y mantener el
sueño, por lo que está indicado en el insomnio de conci-
liación, en el despertar nocturno y temprano por la maña-
na. Ambas sustancias están indicadas en el tratamiento a
corto plazo del insomnio, se recomienda no exceder las 4
semanas incluyendo el período de retirada del producto.
El insomnio transitorio y de corta duración puede tra-
tarse con hipnóticos. En el insomnio crónico siempre
tendrá que tratarse la causa que lo produce y los hipnóti-
cos se administrarán como complemento, de forma dis-
continua, uno de cada 3 días. En general, se aconsejan
tratamientos continuos a corto plazo o discontinuos a
más largo plazo.
En la tabla 19-3 se exponen los efectos a corto y largo
plazo de estos fármacos.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Están contraindicados en la miastenia grave y la insu-
ficiencia respiratoria aguda y/o grave debido a su efecto
miorrelajante, en la insuficiencia hepática grave, en el
síndrome de apnea del sueño y en el glaucoma de ángu-
lo cerrado, ya que el posible efecto anticolinérgico puede
aumentar la presión intraocular.
No se recomienda su empleo durante el embarazo y
la lactancia, pues se excretan en la leche materna.
Usar con precaución en ancianos, en casos de insufi-
ciencia renal, hepática y/o respiratoria crónica, en pa-
cientes con trastornos cognitivos, así como en pacientes
con antecedentes de drogodependencia.
Se desaconseja formalmente el uso simultáneo de be-
bidas alcohólicas con cualquiera de estas sustancias, tanto
benzodiacepínicas como no benzodiacepínicas.
La zopiclona contiene almidón de trigo, lo que debe-
rá tenerse en consideración en pacientes con enferme-
dad celíaca.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Conviene controlar la presión arterial ante el riesgo
de producir hipotensión y observar la aparición de pro-
blemas respiratorios que pudieran agravarse por estas
sustancias.
Es recomendable estar atentos a la posible aparición
de una reacción paradójica, especialmente en ancianos.
En los pacientes ancianos con un mayor deterioro
cognitivo conviene vigilar el nivel de conciencia, por la
posibilidad de que induzcan cuadros confusionales.

PUNTOS IMPORTANTES PARA ENFERMERÍA

El insomnio puede ser un síntoma de un trastorno subyacente, por lo que su tratamiento correcto implica abordar la en-
fermedad de base.

El insomnio con relativa frecuencia es el resultado de una serie de hábitos inadecuados de vida; por tanto, se recomien-
da dar consejos generales sobre la adecuada higiene del sueño: no dormir durante el día, no tomar sustancias esti-
mulantes (café, té, bebidas de cola, alcohol) durante la tarde, evitar ambientes ruidosos o muy luminosos durante la no-
che, evitar las cenas pesadas, etc.

Por el riesgo de dependencia y tolerancia que conllevan los hipnóticos, se recomienda restringir su uso a situaciones
puntuales y mantenerlos el menor tiempo posible, así como retirarlos de manera gradual para evitar la aparición de po-
sibles síntomas de abstinencia.

Es importante saber que, aunque con carácter infrecuente, los hipnóticos pueden producir una reacción paradójica, es
decir, producir efectos contrarios a los esperados.

Se debe advertir al paciente de la conveniencia de evitar las bebidas alcohólicas por la suma de efectos, así como acon-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sejar que se extremen los cuidados si se hace uso de maquinaria peligrosa o en la conducción de vehículos, ya que los
hipnóticos aumentan los tiempos de respuesta y/o disminuyen el estado de alerta.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Kaplan y Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. Barcelona: Waverly His-

Azanza JR. Guía práctica de psicofármacos, opioides y drogas de
abuso. Madrid: Roche; 1995.
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You & Us, S.A.; 2001.
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Vázquez Barquero JL. Psiquiatría en atención primaria. Madrid:
Aula Médica, S.A.; 1998.
164 UNIDAD DIDÁCTICA VII: PSICOFARMACOLOGÍA

CASOS CLÍNICOS

43. Mujer de 78 años de edad afectada de deterioro cognitivo leve, en tratamiento desde hace 4 días con lormetazepam,
y que presenta un cuadro de irritabilidad, excitación nocturna y desorientación temporo-espacial. ¿Cuál debe ser la
actitud terapéutica que tomar?

44. Varón de 19 años de edad, sin antecedentes de patología física o psíquica alguna, que presenta dificultad para con-
ciliar el sueño antes de la madrugada y con prolongación de las horas del sueño hacia la mañana. ¿Cuál debe ser la
actitud terapéutica a tomar?

45. Paciente de 25 años de edad que presenta desde hace unas 2 semanas cambios comportamentales, irritabilidad, sus-
picacia y dificultad para conciliar el sueño por la presencia de alucinaciones auditivas. ¿Cuál sería el tratamiento far-
macológico indicado para este tipo de insomnio?

TEST DE AUTOEVALUACIÓN

109. En un paciente con una insuficiencia respiratoria aguda está contraindicado:

a) Las benzodiacepinas de vida media larga.
b) Antidepresivos tricíclicos.
c) Quetiapina.
d) Clometiazol.
e) Todos.

110. La reacción paradójica producida por los hipnóticos, se caracteriza por:

a) Euforia.
b) Somnolencia.
c) Excitación, ansiedad.
d) Aumento de los reflejos.
e) Apatía.

111. La retirada brusca de los hipnóticos benzodiacepínicos conlleva un riesgo de:

a) Síndrome de abstinencia.
b) Hipersomnia refleja.
c) Letargia.
d) Síndrome depresivo.
e) Euforia.

112. El uso de hipnóticos requiere precauciones en:

a) Miastenia grave.
b) Insuficiencia respiratoria.
c) Apnea del sueño.
d) Glaucoma de ángulo cerrado.
e) En todas ellas.

113. En un paciente anciano tratado con hipnóticos de forma habitual, se debe controlar:
a) Nivel de conciencia.
b) Diuresis.
c) Ritmo cardíaco.
d) Coloración de piel y mucosas.
e) Coloración de heces.
 HIPNÓTICOS 165

114. La vía de administración habitual de los hipnóticos es:

a) Oral.
b) Intramuscular.
c) Subcutáneo.
d) Inhalada por vía bronquial.
e) Todas.
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