ANEXO 4

DECLARACIN JURADA DE HABER TOMADO CONOCIMIENTO Y DE CUMPLIR CON EL MANUAL PARA LA

PREVENCIN DEL LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO
(ANEXO 4 DE LA RESOLUCIN SBS No.6115-2011)

ANEXO 4
DECLARACIN JURADA DE RECEPCIN Y CONOCIMIENTO
DEL MANUAL DE PREVENCIN DEL LAVADO DE ACTIVOS Y DEL FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO
Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
1.-

Que mis generales de ley actualizadas a la fecha son:

Nombres:
Ser de nacionalidad:
Peruana
de estado civil: soltero
casado
identificarme con: DNI
Pasaporte
tener como domicilio personal actual:

Apellidos:
Otra (Indicar):
viudo
divorciado
Carn de Extranjera

concubino
N

Jr./Av./Calle/Pasaje

Urb./Complejo/Zona/Grupo:
Provincia:
2.-

Dpto./Int

Distrito:
Departamento:

Que tengo vnculo laboral/contractual con:

Indique nombres y apellidos del empleador (sujeto obligado persona natural) o la denominacin o razn social del empleador (sujeto
obligado persona jurdica)
y/o que soy: (Marque Accionista

Socio

Asociado

Director

Titular-Gerente

Administrador

Apoderado

Representante Legal

Gerente General

"X" donde corresponda)

Gerente

Otro:

3.-

Que, a la firma del presente documento he tomado conocimiento del Manual para la Prevencin del Lavado de Activos y del
Financiamiento del Terrorismo aplicable a mi empleador/contratante (en adelante el MANUAL), quien tiene la calidad de
sujeto obligado a informar a la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP a travs de la UIF-Per, de conformidad con lo
dispuesto en la Ley N 27693, sus normas modificatorias y reglamentarias.

4.-

Conocer que el MANUAL es de obligatorio cumplimiento.

Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaracin jurada, en seal de lo cual la firmo, en el lugar y fecha que se
indica:
DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

FECHA (dd/mm/aaaa)

FIRMA