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Impacto del mapeo cerebral de estimulación intraoperatoria en el resultado de la cirugía de glioma: un

metanálisis

Artículo    en    Journal of Clinical Oncology · Abril de 2012

DOI: 10.1200 / JCO.2011.38.4818 · Fuente: PubMed

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Hamer Santiago Gil-Robles

Centro Médico de la Universidad de Amsterdam Grupo Hospitalario Quirón

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Hugues Duffau

Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier

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Philip C. De Witt Hamer, Centro de Neurocirugía de
Amsterdam, Vrije Universiteit University Medical
Center; Aeilko H. Zwinderman, Centro Médico
Académico, Universidad de Amsterdam, Países
Bajos; Santiago Gil Robles, Hospital Quirón, Madrid,
España; Hugues Duffau, Hoˆ pital Gui de Chauliac,
Le Centre Hospitalier Regional Universitaire de
Montpellier e Institut National de la Santé et de la
Recherche Médicale 1051, Instituto de Neurociencias
de Montpellier, Montpellier, Francia; y Mitchel S.
Berger, Centro de Investigación de Tumores
Cerebrales, Universidad de California, San
Francisco, San Francisco, CA. Enviado el 24 de julio
de 2011; aceptado el 29 de febrero de 2012;
publicado en línea antes de imprimir en www.jco.org
en abril
23 de 2012.
Las revelaciones de los autores de posibles conflictos
de intereses y contribuciones de los autores se
encuentran al final de este artículo.
Autor para correspondencia: Philip C. De Witt
Hamer, MD, PhD, Centro de Neurocirugía de
Amsterdam, VU University Medical Center, De
Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam, Holanda;
Email:
p.dewitthamer@vumc.nl.
© 2012 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica
0732-183X / 12 / 3099-1 / $ 20.00 DOI:
10.1200 / JCO.2011.38.4818
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Impacto del mapeo cerebral de estimulación intraoperatoria en el resultado de la
cirugía de glioma: análisis de ameta
PhilipC. DeWittHamer, Santiago Gil Robles, AeilkoH. Zwinderman, HuguesDuffau y Mitchel S. Berger
Ver editorial adjunta doi: 10.1200 / JCO.2011.40.6959
RESUMEN
Propósito
La cirugía para gliomas infiltrativos tiene como objetivo equilibrar la extirpación del tumor con la preservación de la integridad funcional.
La utilidad del mapeo de estimulación intraoperatoria (ISM) no se ha abordado en ensayos aleatorios. Este estudio aborda el resultado
de la cirugía de glioma sobre la base de un metanálisis de estudios observacionales.
Métodos
Una búsqueda sistemática recuperó 90 informes publicados entre 1990 y 2010 con 8.091 pacientes adultos que se sometieron a
cirugía resectiva por glioma infiltrativo supratentorial, con o sin ISM. Los criterios de calidad consistieron en detalles del examen
neurológico postoperatorio y el tiempo de seguimiento. Los nuevos déficits neurológicos postoperatorios se clasificaron según el
momento y la gravedad. El metanálisis con un modelo de efectos aleatorios bayesianos determinó las tasas resumidas de eventos de
déficit, así como la tasa de resección total bruta y las ubicaciones elocuentes. El análisis de metarregresión exploró la heterogeneidad
entre los estudios.
Resultados
Se observaron deficiencias neurológicas severas tardías en el 3.4% (IC 95%, 2.3% a 4.8%) de los pacientes después de resecciones
con ISM, y en 8.2% (IC 95%, 5.7% a 11.4%) de los pacientes después de resecciones sin ISM (ajustado odds ratio, 0.39; IC 95%, 0.23
a 0.64). Los porcentajes de resecciones totales brutas confirmadas radiológicamente fueron del 75% (IC 95%, 66% a 82%) con ISM y
58% (IC 95%, 48% a 69%) sin ISM. Las ubicaciones elocuentes estuvieron involucradas en el 99.9% (IC 95%, 99.9% a 100%) de las
resecciones con ISM y en el 95.8% (IC 95%, 73.1% a 99.8%) de las resecciones sin ISM. Las fuentes relevantes de heterogeneidad
entre los estudios fueron ISM, continente y entorno académico.
Conclusión
Las resecciones de glioma con ISM se asocian con menos déficits neurológicos graves tardíos y una resección más extensa, e
involucran ubicaciones elocuentes con mayor frecuencia. Esto indica que el ISM debe implementarse universalmente como estándar
de atención para la cirugía de glioma.
J Clin Oncol 30. © 2012 por la American Society of Clinical Oncology
La calidad de vida y la supervivencia están comprometidas. Varios
INTRODUCCIÓN
avances neuroquirúrgicos tienen como objetivo mejorar el resultado
La cirugía resectiva es un tratamiento ampliamente utilizado para el del paciente. Para localizar estructuras cerebrales críticas y tumores,
glioma infiltrativo, junto con irradiación y quimioterapia. La incidencia se han utilizado técnicas tales como neuroimagen funcional
anual de glioma es de seis por preoperatoria, neuronavegación, tintes fluorescentes, resonancia
100.000 Los gliomas infiltrativos invaden el cerebro, recurren magnética (MRI) en el campo quirúrgico y mapeo de estimulación
implacablemente, se transforman en gliomas de grado superior y son intraoperatoria (ISM). 7 7 El ISM se usa para mapear la función
invariablemente letales. 1-3
cerebral y para monitorear el rendimiento neurológico, a menudo bajo
La cirugía cerebral para gliomas infiltrativos tiene como objetivo anestesia local. 8 La utilidad de estas técnicas y su impacto en el
equilibrar la extracción extensiva de tejido de glioma que infiltra el cerebro con resultado neurológico (como medida de seguridad quirúrgica) no se
la preservación de la integridad funcional evitando estructuras cerebrales han abordado en ensayos aleatorios o por metanálisis.
críticas. La extensión de la resección de glioma se correlaciona
independientemente con la supervivencia del paciente, 4-6 pero cuando la
cirugía resectiva se extiende demasiado dentro de las estructuras críticas Aquí, presentamos tasas de eventos de nuevos déficits neurológicos
infiltradas, la condición del paciente empeora permanentemente y ambos después de la cirugía cerebral resectiva en adultos con glioma infiltrativo
supratentorial mediante la realización de un
© 2012 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica 1
 De Witt Hamer y otros

metaanálisis de estudios observacionales publicados. En particular, abordamos el diámetro; porcentaje de pacientes con déficits preoperatorios, segunda cirugía y gliomas grandes, según la

impacto de ISM y otros determinantes en el resultado neurológico. definición de los autores; pacientes con gliomas localizados elocuentemente de acuerdo con la definición de
los autores; y pacientes con glioma de bajo grado (grado 2 de la OMS) en comparación con glioma de alto
grado (grado 3 o 4 de la OMS). 10 Las características relacionadas con el tratamiento fueron diagnósticos
preoperatorios y técnicas intraoperatorias. Los diagnósticos preoperatorios incluyeron resonancia
magnética funcional, tractografía de la sustancia blanca e imagen de fuente magnética funcional. Las
MÉTODOS
técnicas intraoperatorias incluyeron el porcentaje de pacientes con resecciones que usan ISM. Para ISM,
distinguimos la electroestimulación de los potenciales evocados motores o somatosensoriales. Otras

Estrategia de búsqueda técnicas intraoperatorias incluyeron IRM intraoperatoria, neuronavegación y ultrasonidografía. También se

Se recomienda identificar todas las publicaciones que informan nuevos déficits neurológicos en extrajo el porcentaje de pacientes en quienes se obtuvieron resecciones totales brutas de acuerdo con la

pacientes adultos después de una cirugía de glioma resectivo, independientemente del diseño, el entorno o el neuroimagen postoperatoria.

idioma del estudio, de acuerdo con las pautas de Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology
(MOOSE). 9 9 Nuestras fuentes de datos incluyen la Biblioteca Nacional de Medicina (PubMed / MEDLINE) y la
Base de datos ExcerptaMedica (EMBASE). Se evaluaron las revisiones y editoriales relevantes para
Análisis estadístico
publicaciones de interés potencial, pero no se identificaron más publicaciones. El período de publicación se
Los puntos finales se expresaron como tasas de eventos transformados por logit y se analizaron en
restringió al 1 de enero de 1990 al 1 de enero de 2010 (consultado el 12 de abril de 2010). Los encabezados un modelo de metanálisis de efectos aleatorios. Se aplicó un modelo de efectos aleatorios porque las
de los sujetos MeSH y EMTREE se combinaron para las características relacionadas con el paciente, el indicaciones para la intervención, las técnicas, las características de los pacientes y las evaluaciones de
tratamiento y los resultados (Suplemento de datos). resultados probablemente sean diferentes en todos los estudios. El modelo de efectos aleatorios tuvo en
cuenta tanto la variación en estudio como entre estudio. los yo 2 La estadística cuantifica el porcentaje de
variación total entre los estudios que es atribuible a la heterogeneidad más que al azar. 11-13
Se revisaron los resúmenes de los estudios identificados, y cualquier estudio que informara el
resultado neurológico fue incluido para el análisis de texto completo por dos observadores independientes (con
La relación entre las posibles fuentes de heterogeneidad y las medidas de resultado se exploró mediante el
calificaciones de 3 y 4 años como asistencia neuroquirúrgica, respectivamente). En casos de múltiples
uso de modelos de meta-regresión logística de covariables. Se calcularon los coeficientes de regresión
publicaciones de la misma cohorte, se eligió el informe más reciente.
logística. Los odds ratios (OR) y los IC bayesianos del 95% se determinaron a partir de coeficientes de
regresión y se consideraron estadísticamente significativos para las covariables cuando el IC del 95%
excluyó uno. Se construyó un modelo multivariante sobre la base del criterio de información de desviación. 14 Se
Criterios de selección de estudios
aplicaron el análisis jerárquico bayesiano de metadatos y la regresión de metadatos (Suplemento de datos),
Las publicaciones incluidas en nuestro análisis tenían una población adulta de 20 o más,
porque las tasas de eventos con frecuencia eran cercanas o iguales a cero, y faltaban datos de punto final y
proporcionaban detalles de los nuevos déficits para determinar la gravedad del nivel del paciente y describían
covariable. 15-18 Dadas las tasas de eventos y la cantidad de pacientes, la cantidad de eventos en un estudio
el momento postoperatorio de la evaluación neurológica. Las publicaciones se excluyeron sobre la base de la
estuvo representada por distribución binominal. Se asumió que las tasas de eventos logit-transforme se
ubicación de gliomas que no sean intraparenquimatosos supratentoriales, tasas de eventos de déficits
distribuyen normalmente con medias desconocidas y precisiones desconocidas usando la media 0 y la
neurológicos específicos solamente, o clasificación de glioma diferente de la OMS de grado 2 a 4. El
varianza 1 10 4 4 como vagos antecedentes. Se eligieron antecedentes vagos para reflejar principalmente la
desacuerdo sobre la inclusión entre observadores se resolvió mediante discusión o utilizando un tercer
inferencia de los datos presentados sin un conocimiento previo sustantivo. Para la precisión de las
observador para adjudicación. Se calculó el acuerdo entre evaluadores. De acuerdo con las pautas de
variaciones entre estudios, seleccionamos distribuciones uniformes entre 0 y 100. Los valores medianos de
MOOSE, se puntuaron varios otros criterios de calidad que no se utilizaron para la inclusión, sino que se
las distribuciones posteriores se usaron como estimaciones resumidas de la tasa de eventos con intervalos
utilizaron para definir conjuntos de publicaciones de calidad alta e intermedia: objetivo del estudio,
de credibilidad del 95% basados ​en tres cadenas paralelas de 50,000 muestras de simulación Monte Carlo
reclutamiento consecutivo, recopilación de datos, pérdida de seguimiento y datos perdidos, técnicas
de la cadena Markov después un número suficiente de quemados usando muestreo de Gibbs por el software
quirúrgicas, definición de elocuencia, condición neurológica preoperatoria, criterios de elegibilidad,
JAGS, versión 2.2.0 (Jags Software, Newark, DE; http://mcmc-jags.sourceforge.net) llamado desde R2jags paquete,
histopatología y discusión de posibles factores de confusión y sesgo. Se realizaron búsquedas manuales en
versión
las referencias para identificar estudios adicionales.

Medidas de resultado y definiciones 0.02-11 (http://cran.r-project.org/web/packages/R2jags/index.html) para R, versión 2.12.1 (R

La medida de resultado primaria fue la tasa de eventos de nuevos déficits neurológicos postoperatorios. Los
déficits se clasificaron según la gravedad (grave o menos grave) y el momento de la evaluación (temprana o tardía).
Esto dio como resultado tasas de eventos de cuatro dé fi cit como puntos finales. Además, incluimos la mortalidad
por cualquier causa dentro de los 30 días posteriores a la resección.
Los déficits se consideraron severos cuando involucraban fuerza muscular de grado 1 a 3 en la
Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria; http: // www. R-project.org). Las muestras
y las distribuciones y los diagnósticos de GelmanRubin se obtuvieron utilizando el coda paquete
para R, versión
0.14-2 (http://cran.r-project.org/web/packages/coda/index.html). 19 No se identificaron pruebas
contra la convergencia.
El análisis de sensibilidad se realizó utilizando antecedentes vagos alternativos y analizando el subconjunto

Escala de Investigación Médica del Consejo, afasia o disfasia severa, hemianopsia o un estado vegetativo. de alta calidad. Se obtuvieron inferencias posteriores similares. El sesgo de publicación se exploró al representar la
tasa de eventos versus el tamaño de la muestra y mediante la regresión del gráfico en embudo utilizando la
Todos los demás déficits neurológicos se consideraron menos graves, incluida la monoparesis de grado 4,
varianza inversa como peso y la corrección de celda cero al agregar 0.5. 20,21
parálisis facial central aislada u otro déficit de nervio craneal, disnomia, síndrome somatosensorial o
síndrome parietal. Los déficits dentro de los 3 meses después de la cirugía se consideraron temprano y los
déficits después de 3 meses se consideraron tarde, como se considera habitualmente el límite para la
permanencia de los déficits neurológicos postoperatorios. Para evaluar la relación entre el ISM y el resultado
RESULTADOS
neurológico más específicamente, se extrajeron los déficits a nivel de estudio y dentro de los estudios para
poblaciones de pacientes que tuvieron cirugía resectiva con y sin ISM.
La estrategia de búsqueda recuperó 5.167 publicaciones (Fig. 1). Después de la selección, se
revisaron 366 publicaciones de candidatos en texto completo, incluidas 14 publicaciones
Debido a que se esperaba una considerable heterogeneidad entre los estudios observacionales, se
adicionales recuperadas de citas. Se llegó a un consenso sobre 90 para la inclusión, de los
especificaron y extrajeron varias fuentes potenciales de heterogeneidad de las publicaciones. Distinguimos fuentes
cuales 65 eran de alta calidad y 25 de calidad intermedia. El acuerdo inicial entre los
relacionadas con las características de publicación, población o gestión. Las características relacionadas con la
observadores fue sustancial (Cohen's
publicación fueron la calidad de la publicación, el año y el continente de publicación, la configuración y el diseño

del estudio, la recopilación de datos prospectiva versus retrospectiva y la fuente de datos. Las características
0,63).
relacionadas con la población de pacientes fueron edad media; volumen de glioma y Las características del estudio de las 90 publicaciones se enumeran en el Suplemento de

datos. Los eventos consistieron principalmente en motor y lenguaje

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 Metaanálisis del resultado de la cirugía de glioma

Publicaciones potencialmente relevantes

identificadas por búsqueda (N = 5,167)
MEDLINE (n = 2,984)
EMBASE (n = 2,183)
Publicaciones excluidas en el primer pase (título) (n = 4,005)
D setacilpu (8 6 6 =)n

O eltitfosisabn 3 = n ,( 7 3)
3

Publicaciones recuperadas para una

evaluación más detallada
(n = 1,162)
Publicaciones excluidas en el segundo pase (resumen) (n = 809)
N emoctuocigolorueno (7 3 3 =)n

0 2 nahtrewe Fstneitap (0 9 1 =)n

Publicaciones candidatas F elbaliavanutxetllu (2 4 1 =)n
(n = 352) R weive (5 3 = n)

N yregrusevitcesero (4 3 = n)

C tnemtaertnoitanibmo (0 3 = n)

Publicaciones adicionales de Informe sobre un solo tipo de déficit (n = 24)

Figura 1. Diagrama de flujo de selección de publicaciones.
listas de referencias O noitacolreht (1 2 = n)

(n = 14) O ygolohtapreht (0 2 = n)

N atadtludaelbarapeso (0 1 = n)

Publicaciones excluidas en el tercer pase (texto completo) (n = 276)

Sin detalles de déficits neurológicos. (n = 88)
O ygolohtapreht (4 6 = n)
0 2 nahtrewe Fstneitap (1 2 = n)
U egaugnalelbatalsnartn (7 1 = n)
O noitacolreht (6 1 = n)
Publicaciones incluidas (n = 90)
N yregrusevitcesero 6 = n )(
en metaanálisis Alta
R weive 5 = n )(
calidad (n = 65)
Informe sobre un solo tipo de déficit (n = 4)
Calidad intermedia (n = 25)
N atadtludaelbarapeso 3 = n )(
D trohocetacilpu 3 = n )(
C yparehtnoitanibmo 3 = n )(
N tnemssessafognimito 2 = n )(

Déficits (Suplemento de datos). El seguimiento medio fue de 7 días para el resultado temprano
y 180 días para el resultado tardío. Las cohortes variaron entre 20 y 648 pacientes, con una
mediana de 50 pacientes. Los pacientes se incluyeron consecutivamente en 45 estudios. Los
datos se recogieron prospectivamente en 14 estudios. Casi todos los estudios informaron
cohortes observacionales, excepto dos estudios aleatorizados. Estos ensayos también se
consideraron observacionales con respecto al resultado neurológico, porque la medida de
resultado primaria consistió en el grado de resección. Un ensayo aleatorizó el tipo de anestesia
y el otro aleatorizó el uso de tinte fluorescente para detectar el tumor. 22,23
Eventos neurológicos
El metanálisis general de 90 estudios incluyó a 8.091 pacientes. No todos los estudios
permitieron la extracción de todos los puntos finales. Las tasas de eventos resumidas se representan
en la Figura 2. Las tasas de eventos para cada estudio se proporcionan en el Suplemento de datos.
Se observaron déficits severos tempranos en 22.9% (IC 95%, 16.5% a 30.6%) de 6,066 pacientes de
73 publicaciones, y se observaron déficits tempranos de cualquier gravedad en 30.3% (95%
IC, 21,9% a 40,0%). Déficits severos tardíos se observaron en 4.6% (95%
IC: 3,3% a 6,1%) de 6.095 pacientes de 75 publicaciones, y se observaron déficits tardíos de
cualquier gravedad en 7.1% (IC 95%, 5.3% a 9.0%). Las tasas de mortalidad se pudieron
extraer de los 90 estudios y se observaron en 0.26% (IC 95%, 0.01% a 0.50%). No se
identificó evidencia de sesgo de publicación debido a la falta de estudios pequeños con altas
tasas de eventos ( PAGS
. 814; Suplemento de datos).
La heterogeneidad de las tasas de eventos fue considerable para los déficits tempranos ( yo 2 97.4%
sustancial para déficit tardíos (86.1% y 87.0%, respectivamente). La heterogeneidad para la
mortalidad fue aceptable (56,7%).
Análisis de subgrupos de fuentes de heterogeneidad y el modelo
multivariante
Debido a esta heterogeneidad, consideramos necesaria una exploración de posibles
fuentes (Suplemento de datos). Debido a que evitar déficits neurológicos permanentes es de
importancia primordial, nos centramos en déficits severos tardíos para el análisis de subgrupos.
Se indicó que los siguientes factores estaban significativamente relacionados con déficits
severos tardíos (en orden decreciente de varianza explicada): (1) el porcentaje de pacientes con
resecciones que usaban ISM, particularmente con electroestimulación, era
3.4% (IC 95%, 2.1% a 5.0%) de eventos severos tardíos (OR, 0.42; IC 95%,
0.23 a 0.72) en lugar de potenciales evocados (5.7%; IC 95%, 2.9% a
10,2%; OR, 0,72; IC 95%, 0.36 a 1.40) comparado con resecciones sin ISM (7.7%;
IC 95%, 5.0% a 11.5%); (2) el continente, ya sea Norteamérica (4.0%; IC 95%,
2.2% a 6.6%; OR, 0.34; IC 95%, 0.2 a
0.83) o Europa (4.1%; IC 95%, 2.7% a 5.9%; OR, 0.35; IC 95%, 0.14 a 0.76)
comparado con otros continentes (11.3%; IC 95%, 5.2% a
21,5%); y (3) un entorno de estudio académico (4.3%; IC 95%, 3.0% a
5,7%; O, 0,29; IC 95%, 0.09 a 0.99) en comparación con otros entornos (13.3%; IC 95%,
4.6% a 33.8%). Un cuarto factor significativo fue si se utilizó ISM para todos los pacientes
en la cohorte del estudio (3,1%; 95%
IC, 1,9% a 4,7%; O, 0,43; IC 95%, 0.23 a 0.79) o en un subconjunto de pacientes
(5.5%; IC 95%, 2.7% a 10.0%; OR, 0.77; IC 95%, 0.34 a
1.76) en comparación con las cohortes en las que no se utilizó ISM (7.0%; 95%

para déficits severos y 97.8% para cualquier déficit) y was IC, 4.4% a 10.6%). Obviamente, esto es avariable del primer factor. Estas

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UN Resultado neurológico temprano

Cualquier déficit Déficits severos

Publicaciones norte Porcentaje IC 95% (%) yo 2 (%) IC 95% (%) Porcentaje IC 95% (%) yo 2 (%) IC 95% (%)

Resecciones de glioma 73 6.066 30,3 21,9 a 40,0 97,8 96,8 a 98,5 22,9 16.5 a 30.6 97,4 96,2 a 98,3

Con mapeo de estimulación 42 3,602 47,9 35.0 a 61.7 97,5 96,4 a 98,4 36,0 24,9 a 49,1 97,4 96,1 a 98,3

Sin mapeo de estimulación 26 1,537 14,2 7.4 a 25.4 95,3 92,9 a 97,0 11,3 5.9 a 20.2 94.8 92.1 a 96.6

00 20 40 60 60 80 00 20 40 60 60 80

P egatnecre P egatnecre

si Resultado neurológico tardío

Cualquier déficit Déficits severos

Publicaciones norte Porcentaje IC 95% (%) yo 2 (%) IC 95% (%) Porcentaje IC 95% (%) yo 2 (%) IC 95% (%)

Resecciones de glioma 75 6.095 7.1 5.3 a 9.0 87.0 80.0 a 92.3 4.6 3.3 a 6.1 86,1 78,0 a 91,8

Con mapeo de estimulación 41 3,230 6.4 4.4 a 8.8 81,5 70,7 a 89,1 3.4 2.3 a 4.8 70,4 53,8 a 82,6

Sin mapeo de estimulación 33 1,731 9.4 6.4 a 13.1 82,5 72,2 a 89,5 8.3 5.6 a 11.3 78,5 64,7 a 88,0

00 55 10 15 20 00 55 10 15 20

P egatnecre P egatnecre

Figura 2. Resultado neurológico de las resecciones de glioma. Los resultados del metanálisis utilizando un modelo de efectos aleatorios bayesianos se han resumido con IC bayesianos del 95% para todas las
resecciones de glioma (diamantes negros), para resecciones de glioma con mapeo de estimulación intraoperatoria (cuadrados dorados grandes) y sin mapeo de estimulación intraoperatoria (cuadrados azules pequeños) .
Los tamaños cuadrados se dibujan proporcionalmente a la precisión. El resultado neurológico se clasifica por tiempo y gravedad. El tiempo distingue entre resultados tempranos y tardíos al menos 3 meses después de la
resección. La gravedad distingue entre déficits neurológicos graves y cualquier déficit neurológico, incluidos los déficits graves y menos graves. El número de publicaciones de las que se pueden extraer datos relevantes se
enumera junto con el número correspondiente de pacientes, los porcentajes de resumen con IC del 95%, yo 2 con IC del 95%).

los factores se consideraron las principales fuentes de heterogeneidad, como también se corrobora por Figura 3 Como porcentaje de resecciones totales brutas versus porcentaje de déficit severos
la reducción de yo 2 en los subgrupos El modelo multivariante tenía un ajuste óptimo al utilizar el entorno tardíos. Evidentemente, el uso de ISM no compromete la tasa de resección total bruta. Por
del estudio como un factor de confusión para ISMon en el que se basaban los OR ajustados. el contrario, estos resultados indican que las resecciones totales brutas se logran con mayor
frecuencia con ISM (74.9%; IC 95%, 67.1% a 81.9%) que sin ISM (58.1%; IC 95%, 47.4% a

Mapeo de estimulación intraoperatoria
Debido a que el ISM es la fuente más importante de heterogeneidad, extrajimos
subpoblaciones que tenían resecciones con y sin ISM de las cohortes del estudio (Fig. 2). Los
primeros déficits podrían extraerse de 42 publicaciones para 3,602 pacientes después de
resecciones con ISM y de 26 publicaciones para 1,537 pacientes después de resecciones sin ISM.
Los déficits tardíos podrían extraerse de 41 publicaciones para 3.230 pacientes después de
resecciones con ISM y de 33 publicaciones para 1.731 pacientes después de resecciones sin ISM.
El déficit severo temprano ocurrió con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados después de
resecciones con ISM (36.0%; IC 95%, 24.9% a 49.1%) que sin ISM (11.3%; IC 95%, 5.9% a
20.2%; OR ajustado, 4.25; IC 95%, 1.80 a 10.2). Es importante destacar que las tasas de eventos
disminuyeron a un número considerablemente menor de déficit severos tardíos con ISM (3.4%; IC
95%, 2.3% a 4.8%) que sin ISM (8.3%; IC 95%, 5.6% a 11.3%; OR ajustado, 0. 39; IC 95%, 0.23 a
0.64). Se obtuvieron resultados comparables para déficits de cualquier gravedad. Esto indica que
la pérdida temporal reversible de la función de las estructuras cerebrales críticas es más frecuente
68,6%; O, 2.15; IC 95%, 1,18 a 3,87). Además, las poblaciones de pacientes
con ISM parecen ser más complejas porque las ubicaciones elocuentes
estaban involucradas en todos los pacientes. Esto se representa en la Figura
3B como porcentaje de localizaciones elocuentes versus porcentaje de déficit
severos tardíos. Las resecciones totales brutas generalmente se logran en
pacientes con gliomas menos complejos que no están cerca de regiones
críticas del cerebro. Por el contrario, cuanto más cercana sea la relación entre
el glioma y la región crítica del cerebro, más probable es una resección
parcial. A este respecto, las líneas de meta-regresión en la Figura 3 apoyan la
idea de que el ISM generalmente no es útil en pacientes con gliomas en
ubicaciones no elocuentes, pero es aún más importante en pacientes con
gliomas más complejos para determinar dónde finalizar una resección parcial
para evitar déficits neurológicos permanentes. Así,

con ISM, pero el daño neurológico irreversible se evita de manera más efectiva, en comparación

con la cirugía resectiva, sin ISM.

Por supuesto, la tasa de eventos favorables debe estar en equilibrio con el control del DISCUSIÓN

tumor. Debido a que se informaron pocos datos de supervivencia, decidimos tener en cuenta
el grado de resección para el control del tumor. Para ilustrar esto con un ejemplo extremo, los
eventos neurológicos pueden reducirse aún más restringiendo las resecciones a las muestras
de biopsia sin tener ningún impacto terapéutico. La relación entre el resultado funcional y
oncológico para la cirugía resectiva con o sin ISM se trazó en
El principal hallazgo de este metanálisis es que la cirugía resectiva con ISM está
asociada con la reducción de los déficits neurológicos severos tardíos en pacientes
adultos con gliomas infiltrativos supratentoriales dos veces mayores que con la cirugía
sin ISM, después de un aumento temprano en los déficits severos temporales. El
beneficio neurológico

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 Metaanálisis del resultado de la cirugía de glioma

UN si
Con mapeo de estimulación Sin mapeo Con mapeo de estimulación Sin mapeo
(%)to 11.3
3.3 to 6.1

2.3 to 4.8

de estimulación de estimulación
95% CI5.6

25 25
240
120
1,731 Percentage

60 20
4.6

3.4

8.3

20 20
6,095

3,230
N

Late Severe Deficits (%)

Late Severe Deficits (%)

Publications 75

15 15
41 33

10 10

55 55

00 20 40 60 60 80 0 10 00 20 40 60 60 80 100

Resecciones totales brutas (%) Ubicaciones elocuentes (%)

Publicaciones 27 norte Porcentaje IC 95% (%) Publicaciones 46 norte

23 56 2,372 74,8 66,5 a 81,7 24 69 3,783 99,9 99,9 a 100

1,557 58,3 48,4 a 68,0 1,232 95,8 73,1 a 99,8
5,451 68,6 62,6 a 74,4 5,752 Porcentaje
99,9 IC 95% (%)
99.8 a 100

Fig. 3. Resultado de la cirugía de glioma después de resecciones con y sin mapeo de estimulación intraoperatoria. (A) La relación entre el resultado oncológico y neurológico se traza como un gráfico de burbujas con porcentajes de
resecciones totales brutas ( X- eje) y porcentajes de déficit neurológicos graves tardíos ( y- eje) para poblaciones de pacientes después de la resección con (círculos dorados) y sin mapeo de estimulación intraoperatoria (círculos azules). Los
tamaños de los círculos son proporcionales al tamaño de la cohorte de estudio. Las líneas de regresión se trazan. Las líneas no son rectas debido a la transformación inversa del logit. Las estimaciones resumidas y los IC bayesianos del 95%
para todas las resecciones de glioma (diamantes negros), resecciones con mapeo de estimulación intraoperatoria (grandes cuadrados dorados) y sin mapeo de estimulación intraoperatoria (pequeños cuadrados azules) se trazan y enumeran
en los márgenes del eje. (B) La relación entre la localización elocuente y el resultado neurológico se representa con el porcentaje de localizaciones elocuentes ( X- eje) y porcentajes de déficit neurológicos graves tardíos ( y- eje). Los códigos
de color, los tamaños de los círculos y las líneas de regresión logística son similares a los de (A).

El resultado de la cirugía de glioma resectivo con ISM no compromete el alcance de la déficits transitorios. 26,27 Obviamente, un aumento de esta distancia compite con la maximización de

resección e involucra ubicaciones elocuentes con mayor frecuencia. la extirpación del tumor, lo que puede considerarse más aceptable en pacientes de mal pronóstico
con menos beneficio de un enfoque agresivo. En segundo lugar, la disección subpial y el cuidado

Estos hallazgos están de acuerdo con el concepto de que existen estructuras críticas en el particular para evitar el daño vascular ayuda a minimizar la hipoperfusión y la isquemia. Los déficits

cerebro que no se pueden resecar sin pérdida de integridad funcional, pero que se pueden mapear tardíos y permanentes generalmente se deben a una isquemia inadvertida posterior a la resección

de manera confiable mediante electroestimulación durante la cirugía cerebral. La electroestimulación que puede evaluarse mediante resonancia magnética ponderada por difusión. 28,29 Tercero, los

interfiere con el rendimiento neurológico al inactivar temporalmente las regiones cerebrales con alta corticosteroides perioperatorios minimizan el edema reactivo. Cuarto, la reubicación de las redes

resolución, para juzgar antes de la extracción del tejido si un tumor puede resecarse sin pérdida funcionales puede verse facilitada por una rehabilitación intensa y específica después de la cirugía
o, en el futuro, por la mejora preoperatoria de la plasticidad cerebral, por ejemplo, mediante el uso
permanente de la función. Los déficits neurológicos transitorios observados generalmente
de estimulación magnética transcraneal. 24,30
disminuyen dentro de unas pocas semanas a 3 meses después de la resección y se reducen las

estructuras cerebrales críticas a la cavidad de resección. En el margen de la cavidad de resección, la

contusión inducida por resección, el edema y la hipoperfusión son factores que probablemente

contribuyen a estos déficits reversibles. Otra explicación podría ser la reubicación de las redes Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que resume sistemáticamente la
cerebrales involucradas. 24 ISMenablesmás amplia extracción tumoral para un mejor control del seguridad de la cirugía de glioma resectivo. La comparación de los riesgos absolutos de
tumor, 25 al tiempo que identifica de manera confiable las estructuras cerebrales críticas para que se los eventos con el análisis de subgrupos de factores de confusión es la mejor evidencia
puedan evitar los déficits permanentes al precio de los déficits transitorios. disponible para evaluar el valor de ISM sin datos de ensayos aleatorios. Una fortaleza de
nuestro estudio fue la amplia estrategia de búsqueda de artículos que cubren la práctica
moderna de neurocirugía que se publicaron en las últimas dos décadas. Por lo tanto,
pudimos estimar razonablemente la tasa de eventos neurológicos postoperatorios.
Se pueden utilizar varias estrategias para minimizar estos déficits transitorios en Además, el impacto de varios factores, incluidas las técnicas de gestión como el ISM, se
pacientes para quienes un déficit transitorio se considera inaceptable. Primero, la distancia a evaluó mediante análisis de metarregresión. El análisis de sensibilidad indica que
las estructuras críticas se puede variar para crear un margen de seguridad aumentando la nuestros resultados fueron robustos para modelar supuestos.
corriente del estimulador o incitando el estimulador en la pared de la cavidad de resección
para la estimulación por delante del margen de resección. Se ha demostrado que esta
distancia es un factor importante para el tiempo de recuperación de Claramente, estos hallazgos deben interpretarse dentro de las limitaciones de un
metanálisis basado en estudios observacionales, porque los datos

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 De Witt Hamer y otros

es probable que se confundan con muchos factores, lo que se refleja en los niveles de debe implementarse universalmente en centros académicos de neurocirugía con atención

heterogeneidad. Por lo tanto, restringimos la inclusión por calidad metodológica y, dentro del neuro-oncológica especializada y requiere patrones de referencia más liberales. El ISM se usó solo

conjunto restringido, distinguimos estudios de calidad alta e intermedia. Además, analizamos en el 19% de las resecciones de glioma entre 1997 y 2000 en los Estados Unidos. 33

posibles factores de confusión por análisis de subgrupos. Además, varias fuentes de sesgo
son posibles. En primer lugar, las publicaciones pueden resultar en que nuestros resultados
sean bastante precisos, con un IC pequeño del 95%, pero menos precisos como anestesia de
la verdad fundamental del resultado en la práctica neuroquirúrgica general, porque el
resultado neurológico publicado no necesariamente refleja la práctica clínica general.
Nuestros resultados se refieren más a pacientes con glioma tratados en hospitales
académicos de gran volumen dedicados a la neurocirugía oncológica que a pacientes
tratados en entornos hospitalarios generales que con poca frecuencia brindan atención
Parece haber dos excepciones generales al uso estándar de ISM. Primero, los pacientes
en los que se puede lograr una resección radiológicamente completa a una distancia de las
estructuras cerebrales críticas no se benefician del ISM. Para verificar la elocuencia, un enfoque
razonablemente pragmático es utilizar mapas empíricos de tumor residual después de la
resección en lugar de la intuición del cirujano individual. 34 La segunda excepción se refiere a
pacientes en quienes la ventaja de la disminución de los déficits neurológicos tardíos no
compensa el tiempo de resolución de los déficits transitorios. Por ejemplo, un paciente mayor

neuro-oncológica. 31,32 En segundo lugar, las selectbias de nuestros hallazgos podrían deberse que no está en condiciones óptimas con un presunto glioblastoma en una región elocuente de la

a la selección de pacientes con diversas indicaciones de intervención quirúrgica. A este cual un grado de resección de al menos 80% 35 no se puede lograr, es probablemente un pobre

respecto, el curso de la enfermedad en pacientes a los que se les negó la cirugía sería de candidato para ISM. Como regla general, esto se aplica cuando el aumento esperado en la

interés. La política de indicación más estricta probablemente proporciona un mejor resultado supervivencia de una resección agresiva se aproxima al tiempo de rehabilitación.

neurológico en una cohorte publicada, mientras que en los centros de referencia, los
pacientes con tumores más complejos son tratados. Otra fuente de sesgo se refiere a los
criterios de selección de pacientes para ISM, que se considera principalmente en gliomas
localizados elocuentemente, como lo confirman los datos. Como resultado, los pacientes En última instancia, un ensayo controlado aleatorio para determinar el impacto de la

seleccionados para ISM son más propensos a los déficits neurológicos. Es inconcebible que seguridad y supervivencia quirúrgica de ISMon podría explicar el sesgo y los factores de

los niveles de riesgo basales sean diferentes debido a las contraindicaciones relativas de ISM confusión inherentes a nuestras observaciones. Hasta ahora, los ensayos controlados aleatorios

bajo la anestesia local, tales como deficiencias motoras prequirúrgicas densas o deficiencias para intervenciones quirúrgicas han resultado difíciles de lograr. Más aún, porque nuestras

del lenguaje, efecto de masa tumoral extensa, inestabilidad emocional, obesidad extrema o observaciones refuerzan la suposición de que es notoriamente difícil, si no imposible por razones

infancia. En tercer lugar, la evaluación neurológica está sujeta a un cierto nivel de sospecha. éticas, reclutar un grupo de control de pacientes con gliomas en regiones cerebrales poco

Este sesgo de observación puede resultar en una sobreestimación de los eventos frecuentes para cirugía resectiva sin ISM.

neurológicos en los estudios que tienen como objetivo evaluar el resultado funcional y, por el
contrario, en la subestimación de los eventos en los estudios que determinan otros aspectos En conclusión, las resecciones de glioma con ISM se asocian con una reducción de los

de la enfermedad, como el resultado oncológico. La frecuencia y el momento del seguimiento defectos neurológicos severos tardíos más de dos veces que la cirugía sin ISM y una resección

pueden verse afectados de manera similar por la perspectiva del estudio. En cuarto lugar, más extensa, mientras que involucra ubicaciones elocuentes con mayor frecuencia. Estas

inmeta-análisis el tamaño del efecto puede ser inexacto cuando se incluyen muchos estudios observaciones indican que el ISM debe implementarse universalmente como estándar de atención

pequeños, debido a que estos tienen menos calidad de diseño, ejecución y análisis, o porque para las resecciones de glioma.

se centran en un subgrupo de pacientes seleccionados. Tomando en conjunto el impacto

potencial de este sesgo y los riesgos iniciales diferenciales de las cohortes de estudio,

DIVULGACIONES DE LOS AUTORES DE CONFLICTOS POTENCIALES

DE INTERÉS

El (los) autor (es) no indicaron posibles conflictos de interés.

CONTRIBUCIONES DE AUTOR

Estos hallazgos podrían tener varias implicaciones para la práctica clínica. Es probable que las
Concepción y diseño: Todos los autores
estimaciones de los eventos neurológicos sirvan al asesoramiento y las decisiones del paciente para el
Recogida y montaje de datos: Philip C. De Witt Hamer, Santiago Gil Robles
manejo quirúrgico. Por lo tanto, nuestras observaciones consolidan argumentos para la adopción

universal del estándar de atención ISMas para la cirugía de glioma porque ISM aumenta tanto la
Análisis e interpretación de datos: Todos los autores
seguridad como la eficacia de la extirpación del tumor, particularmente en lugares elocuentes. ISMO Escritura manuscrita: Todos los autores

Aprobación final del manuscrito: Todos los autores

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