DECLARACION JURADA DE APTITUD FISICA Y MENTAL

El que suscribe --------------------------, con DNI Nº ------------------, con domicilio en

-------------------------------------------, postulo como ejecutor en el desarrollo del servicio
“Elaboración de tabla de calibración de tanques comerciales de la barcaza Lagunas de
20MB de refinería Iquitos”, como parte de la empresa ShipCAD Bureau of Naval Architects
EIRL; siendo la entidad contratante PETROPERÙ S.A.: acepto en su totalidad las
condiciones técnicas del servicio.

Declaro:

Que me encuentro APTO, gozando de salud física y mental para desempeñarme como
Ingeniero Naval en el servicio mencionado a desarrollarse en las cercanías de las
instalaciones de la refinería Iquitos-PetroPerú y en la oficina de la empresa ShipCAD
Bureau of Naval Architects EIRL, dados los reconocimientos médicos a que he sido
sometido recientemente, y por tanto, asumo la responsabilidad de la ejecución del
servicio eximiendo a PETROPERÚ S.A. de toda responsabilidad en caso de lesión y/o
accidente que pudiera sufrir, ya que participo voluntariamente en la realización de este
servicio. Esta eximición alcanza a la actuación de mis albaceas, herederos y todo aquel que
considere actuar.

Lima, --------------------------,

EL INTERESADO,

FIRMA: