Cordial Saludo

En respuesta a la solicitud de prestación de servicios para nuestro afiliado: TUPIZA

CHILUISA ALEX FERNANDO (CE.443479)

E.P.S. FAMISANAR S.A.S. Le informa que se ha generado la pre autorización de

servicios número: 57198183

Datos de Afiliación: Identificación......: CE 443479 Tipo Afiliado.......:2DO.COTIZ. Estado

de afiliación: ACTIVO Categoría........... : A Semanas Cotizadas…:4 IPS .Primaria........ :
MULTISALUD LIMITADA – NUTIVARA – ACACIAS Datos Radicación: No.................. :
57198183 Ips Solicitante..... : MULTISALUD LIMITADA – NUTIVARA – ACACIAS Fecha de
Solicitud del Servicio: 27/07/2019 Fecha Radicación: 31/07/2019

IPS. Remitida........ : COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO VILLAVICENCIO

CL 26 37 59 BR MAIZARO (TEL:)

Servicio............: Código, 907106 Descripción UROANALISIS Código, 903818 Descripción

COLESTEROL TOTAL Código, 903868 Descripción TRIGLICERIDOS + Código, 906610
Descripción ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTOMATIZADO O Código,
907002 Descripción COPROLOGICO + Código, 902207 Descripción HEMOGRAMA I
(HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA)

Cualquier inquietud adicional favor comunicarse al teléfono (1) 650.02.00 Ext 116, 210

Dirección de Riesgo Intermedio E.P.S. FAMISANAR