Informacion Sociodemografica

Apellidos y Nombre: Fecha de Diligenciamiento: D

Direccion de residencia: Barrio:
Telefono: Celular:
Correo Electronico:
Documento de Identidad: De:
Fecha de Nacimiento: Dia: Mes: Año: Lugar de Nacimiento:
Profesion: Cargo:
Fecha de ingreso Dia: Mes: Año: Tipo de Contrato:
EPS: Censatias:
AFP: Caja de compensacion:
Estado Civil: Soltero: Casado: Union Libre:
Cabeza de Familia: Si: No:
Nivel Educativo: Bachiller: Tecnico: Universitario:
Nucleo Familiar:
Nombre Apellido Parentesco
echa de Diligenciamiento: Dia: Mes: Año:
Estrato:
Ciudad:

miento: R.H:

T. Fijo: T. Indefinido:
ARL:
nsacion:
Separado:

Posgrado: Otros:

Fecha de Nacimiento
Dia Mes Año
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Exposición laboral actual

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Peso:
¿Practica algún deporte? Si: No: ¿Con que frecuencia lo practica?
¿Fuma? Si: No: Exfumador: numero de cigarrillos diarios 1: 2: 3: 4: 5: diarios
¿Consume licor? Si: No: Eventualmente:
¿Cuál es su estado de salud física actualmente? Excelente: Buena: Regular: Mala:
¿Ha estado incapacitado en los últimos seis meses? Si: No:
¿Cuál fue el motivo de la incapacidad? Enfer. Respiratoria: Enfer. Osteomuscular: otros:
El trabajo que realiza, ¿le impide parar cuando quiera? Si: No:
¿Se siente bien con el trabajo que realiza? Si: No:
¿Si tuviera otra opción de trabajo continuaría con el actual? Si: No:
¿Ha sufrido accidentes laborales? Si: No:
Cual fue la causa del accidente de trabajo: Caída: Instrumento cortopunzante: Fuego:
¿Qué lesiones le ocasiono? Heridas: Lesiones musculo-articulares: Golpes:
¿Qué parte del cuerpo resultó lesionada? Cabeza y cuello: Ojos: Miembros superiores:
Miembros inferiores: Manos: Tronco o columna:
Exposición laboral actual
¿Los niveles de ruido en su puesto de trabajo son aceptables? Si: No: No Sabe:
¿Los niveles de temperatura son aceptables? Si: No: No Sabe:
¿las áreas de trabajo están lo suficientemente iluminadas? Si: No: No Sabe:
¿Están los suelos limpios de grasa y son antideslizantes? Si: No: No Sabe:
¿existen señales de atención y advertencias claramente marcadas para indicar? Si: No:
No Sabe:
¿Se presenta carga y descarga de materiales? Si: No: No Sabe:
¿utilizan productos químicos, ¿sabes que productos son? Si: No: No Sabe
¿existe un punto, distinto al puesto de trabajo, donde pueden tomar el almuerzo? Si: No:
No Sabe:
¿Disponen de tiempos de descanso? Si: No: No Sabe:
¿Dispone de Elementos de protección personal adecuados para su labor? Si: No: No
Cuál es la postura más frecuente que adopta en su trabajo:
En general, ¿dispones de espacio suficiente para realizar el trabajo con holgura? Si: No:
No Sabe:
Se mantiene los lugares de trabajo, vestuario, aseos, comedores, etc, ¿en perfectas condiciones de limpieza y desin
Si: No: No Sabe:
¿Dispone el local de trabajo de la iluminación general suficiente? Si: No:
¿Se presenta carga y descarga de materiales? Si: No: No Sabe:
¿dispone los distintos lugares del centro de trabajo de los niveles de iluminación mínimos establecidos en la orden
de seguridad e higiene? Si: No: No Sabe:
¿existen normas establecidas para la utilización de productos químicos peligros? Si: No:
¿Se realizan revisiones periódicas a los trabajadores?, si utilizan productos químicos, ¿sabes que productos son?
No: No Sabe:
 Estatura:
actica?
5: diarios

lar: Mala:

otros:

e: Fuego:
Golpes:
bros superiores:

No Sabe:
Sabe:
No Sabe:
No Sabe:
No:

No Sabe:
No Sabe:
: No:

No: No Sabe:

No:

nes de limpieza y desinfección?

No: No Sabe:
No Sabe:
stablecidos en la ordenanza general

No:
que productos son? Si: