1.

Caries
Concepto:
La caries dental, se considera una infección bacteriana caracterizada por la destrucción de
los tejidos calcificados del diente, debido a la acción de los microorganismos que integran
la placa dental. Es una enfermedad transmisible y la mayoría de los niños adquieren las
bacterias cariogénicas de manera vertical de la saliva de sus madres o cuidadores.
La caries se manifiesta con lesiones normalmente progresivas, que, si no se tratan,
aumentarán de tamaño, progresando hacia la pulpa dentaria, dando como resultado
inflamación, dolor y finalmente, necrosis y pérdida de vitalidad del diente. Pero a su vez, la
caries no es un proceso simple y unidireccional de desmineralización, sino que puede ser
cíclico, alternando periodos de desmineralización con periodos de remineralización, lo que
posibilita la reparación y prevención.
Etiología

Hay que considerar la caries dental como una enfermedad multifactorial condicionada tanto
en su localización y extensión, como en su progresión por elementos, como son las
características del huésped (diente), la presencia de bacterias (microflora) y el sustrato
(carbohidratos refinados), que tienen que coincidir en el tiempo en una medida
determinada. El conjunto de ellos constituye un sistema donde cada elemento puede ser un
factor de riesgo para desarrollar la enfermedad y, a su vez, convertirse en un elemento para
su prevención y control.

Cierto número de factores propios del huésped determinan la predisposición de riesgo y la

gravedad de la caries, como son la composición y el flujo de la saliva, los procesos
eruptivos, la morfología del diente y la naturaleza físico-química de la superficie dentaria.
Por otra parte, se han implicado otros factores como la edad y la genética, y aspectos ajenos
a la propia afección, como los factores sociales, económicos y culturales.

La combinación de todos estos factores, su frecuencia, además de los mecanismos básicos

de la acción bacteriana en la superficie del diente, son los que determinan conjuntamente la
sensibilidad a la caries dental y la evolución de esta. Por ello, actualmente a cada uno de
estos factores se les denomina «determinantes».

La presencia de microorganismos es necesaria para el desarrollo de la caries, siendo el

Streptococcus el más implicado en este proceso y especialmente las especies mutans,
sanguis y salivarius, y sobrinus. Este aspecto microbiológico determina que la caries dental
es una enfermedad transmisible.

Las bacterias acidogénicas del biofilme dental necesitan los hidratos de carbono como
fuente de energía para sus actividades celulares. Los hidratos de carbono, como la sacarosa
y lactosa, son metabolizados con rapidez por ciertos microorganismos, produciendo mayor
acidez en periodos cortos. Por otra parte, la habilidad de los microorganismos para
adherirse a la superficie y acumularse sobre esta va ligada a la capacidad de formar
polisacáridos extracelulares que, además, sirven como fuente de energía de reserva para las
bacterias durante los períodos de carencia de nutrientes, que permitirán seguir produciendo
ácido y mantener el pH bajo.

El nivel hasta el cual cae el pH tras la ingesta de azúcares es fundamental en la producción

de la caries dental. La desmineralización del esmalte se produce cuando los ácidos
disminuyen el pH hasta valores comprendidos entre 5,5 y 6, en los que la hidroxiapatita se
disuelve. Es el denominado pH crítico. Este pH crítico puede variar dependiendo de la
concentración de iones calcio y fosfato del medio y del poder iónico y la capacidad tampón
de la saliva.

2. Consideraciones histológicas y anatómicas de los dientes primarios y temporales

 Corona clínica más pequeña en comparación con los dientes permanentes.

 Existe un predomino del diámetro Mesio–Distal sobre el diámetro Cervico–Incisal, es

decir, más ancho que alto, acentuándose más por el desgaste o abrasión fisiológica, por lo
que los dientes parecen achatados.

 Las superficies Vestibulares y Linguales delos molares deciduos son convergentes hacia
oclusal, siendo más ancho en el tercio cervical y disminuyendo su tamaño en el tercio
oclusal.

 Los puntos de contacto en los dientes primarios se convierten en zonas de contacto las
cuales son más amplias y aplanadas.

 El cuello dental o surco cervical es muy pronunciado, sobre todo en los primeros molares,
tanto en maxilar como en la mandíbula.

 El esmalte termina en un borde bien definido.

 El grosor del esmalte y dentina son muy delgadas. Aproximadamente 1mm.Siendo este
disminuido por el desgaste fisiológico de la masticación.

 Al examen microscópico del esmalte, losprismas,en el tercio gingival se dirigen a oclusal.

 Su color es más claro que el de los dientes permanentes. Se debe a que su tiempo de
maduración es más corto, por ello se forma menos dentina, por lo que obtiene un color más
blanquecino.

Raíz

 Las raíces de los dientes primarios son más largas y delgadas en relación a la
coronaclínica y con los de los dientes permanentes.
 Los dientes anteriores, las raíces son más estrechas en sentido mesio –distal de los dientes
permanentes.

 La disposición radicular de los dientes unirradiculares, en su tercio apical una presenta

una desviación hacia vestibular y distal, dejando libre el espacio palatino, ya que allí se
aloja el germen del diente permanente.

 Los molares primarios, sus raíces son muy divergentes debido a que por debajo tienen el
germen del permanente.

 Presenta cinodoncia, que es una bifurcación muy marcada cerca del cuello.

 Las raíces de los molares primarios son más estrechasen sentido mesio –distal y muy
anchas en sentido vestíbulo lingual.

Pulpa

 El volumen de la pulpa cameral es muy amplio.

 La morfología pulpar sigue el contorno topográfico del diente.

 Los cuernos pulpares se encuentran en cada cúspide de los molares primarios.

 Los cuernos pulpares son muy marcados, sobretodo en molares.

 Los molares mandibulares tienen mayor cámara que los maxilares.

 En los dientes anteriores, no existe separación clara entre cámara y conducto radicular.

Histología:

En los seres humanos se desarrollan 2 tipos de dientes

● Dientes deciduos o de leche 20

● Dientes perennes o permanentes 32

➔ Comienza como un engrosamiento con forma de herradura en el primordio de los

maxilares y la mandíbula

➔ Comienza en la 7ma semana de vida intrauterina

➔ El engrosamiento forma 2 crestas

◆ Externa: (cresta vestibular) origina vestíbulo bucal

◆ Interna: (lámina dental) origina los dientes

● epitelio de esta área forma brotes gérmenes dentales

● estos brotes se extienden a la mesénquima (dientes deciduos)

● los brotes se invaginan y adoptan la forma de casquete Órgano de esmalte→

○ Forma el epitelio externo e interno del esmalte

◆ Externo: células cúbicas

◆ Internas: ameloblastos cilíndricos

○ Sustancia intercelular (glucosaminoglucanos) Retículo estrellado→

● Las células cercanas al epitelio interno del esmalte Odontoblastos→

➔ Después de la formación de la corona de desarrolla la raíz

➔ A nivel del cuello del diente, el epitelio ext e int del esmalte se pliegan Vaina Radicular
epitelial (de →Hertwig raíz→

➔ Vaina radicular crece, penetra en la mesénquima desarrollo de odontoblastos prod:

dentina radicular

➔ Vaina radicular epitelial desaparece Cemento dental→

◆ Cemento producido por Cementoblastos (osteoblastos modificados) →

➔ Mesénquima circundante forma Saco dental Periodonto→ →

➔ 1ros esbozos dentarios de desarrollan primordio de la mandíbula gérmenes dentales

parte anterior de primordios de los maxilares

➔ Desarrollo de primordios dentales posteriores

➔ Brotes de los dientes permanentes 10ma semana de vida fetal (de la lámina dental
original)

➔ Donde hay dientes de leche permanentes se forman por detrás, hacia la lengua→

➔ los molares que no proceden de dientes de leche se forman de una prolongación hacia
atrás de la lamina dental
➔ Gérmenes dentales de los 2dos premolares y 2dos molares 1er año de vida→

➔ Los 3ros molares 5to año de vida

Dentina

➔ Se diferencia a partir cel mesenquimáticas de la parte sup. de la papila dental →

➔ Odontoblastos células cilíndricas altas con núcleo oval cerca de la base→

➔ Tejido conectivo especializado, duro y mineralizado, tiene el mayor volumen del diente,
a mayor edad la dentina es más gruesa.

➔ La dentina es la primera en formarse.

➔ Prolongación odontoblástica: (fibra de Tomes) tejido tisular, es el contenido de los

túbulos contienen gránulos de secreción

◆ Gránulos se vacían por exocitosis (merocrina) matriz dentina→

➔ Matriz de la dentina 6bras colágenas y sustancia Andamental→

◆ Predentina: capa entre ameloblastos y odontoblastos

➔ Predentina se mineraliza cristales de hidroxiapatita→

➔ Odontoblasto se retrae (prolongación odontoblástica) Túbulo dentinal→

➔ Formación continua de dentina cavidad pulpar de estrecha→

➔ En dientes ya desarrollados de observa:

◆ Capa de predentina entre odontoblastos y dentina mineralizada

➔ Dentina peritubular: forma a los túbulos dentinarios, es más mineralizada.

➔ Dentina intertubular: entre túbulo y túbulo.

➔ Dentina es sensible: calor, frío, tacto, sustancias dulces DOLOR→

➔ Transmisión de dolor (teorías):

◆ Hidrodinámica de Buido, por el líquido tisular que tienen los túbulos.

◆ Ctimulación neural.

◆ Transducción.

Esmalte

➔ Ameloblastos de epitelio int esmalte secretan matriz de esmalte después de formacion de

1ra → dentina

➔ Matriz se mineraliza con rapidez Cmalte→

➔ La capa recién formada de esmalte separa: ameloblastos de la dentina

➔ Ameloblastos forman Proceso de Tomes→

➔ Una vez finalizada la generación de esmalte ameloblastos y resto del organo de atrofia→

➔ Mineralización de esmalte Primas o bastoncillos de esmalte→

◆ Primas separados por sustancia inter prismática→

➔ Grupos hidroxilo pueden ser reemplazados por iones Fl Fluorapatita (menos soluble que
la → hidroxiapatita)

3. Tipos de caries

Evolución:

 Aguda: caries dental que generalmente avanza rápidamente con una lesión pardo
claro o gris de consistencia caseosa. Puede haber exposición pulpary sensibilidad
dental.
 Crónica: caries dental generalmente de adultos caracterizada por un curso lento y
prolongado, número relativamente pequeño de dientes afectados, punto de entrada
relativamente grande, color marrón oscuro de la dentina descalcificada, lesión
apergaminada, depósito de dentina secundaria y repercusión tardía sobre la pulpa.
  Detenida: caries dental que se hace estática o estacionaria y no muestra tendencia
marcada a seguir avanzando.

Profundidad:

 Incipientes
  Superficiales
  Medias
  Profundas
 Penetrantes
3.  Historia:

 Primaria: en superficie sana.

 Secundaria: en zonas con previa restauración.

o Recidivante: en bordes de la restauración

o  Residual: bajo la restauración por falta de eliminación completa de caries.

4.  Compromiso Tisular: de acuerdo a la fisiopatología y a la extensión que haya

alcanzado la lesión o al tejido que se encuentre afectando:

 Esmalte
 Dentina
 Cemento

5.   Localización: de acuerdo al sitio donde este localizada la lesión en el diente:

 Fosas y Fisuras: primera zona y más sensible para la colonización de la caries.

  Superficies lisas: son las zonas menos favorables para la formación de placa

bacteriana. Las zonas proximales son especialmente propensas a la caries debido a
la mayor protección que tiene la placa.

6.       Otro tipo de Caries:

 Radiación: destrucción de tipo carioso de la sustancia del diente asociada

con xerostomía y producida por rayos X usados con fines terapéuticos. La lesión se
parece a la desmineralización y empieza en la zona cervical del diente.
 Del Biberón: Se produce por el contacto de bebidas azucaradas con los dientes. Son
rápidamente progresivas y muy destructivas. Comienza destruyendo el esmalte y
avanza rápidamente destruyendo la dentina y provocando la pérdida del diente que
se rompe por el cuello dentario. Las caries en un principio se aprecian como
manchas de color blanco que van haciéndose amarillentas y se van extendiendo y
haciendo cada vez más oscuras. Estas manchas aparecen en la cara lingual de los
incisivos centrales superiores, avanzan rodeando al diente como un anillo, hasta
acabar decapitando el diente, quedando solamente la raíz de la pieza. Afecta a los
incisivos superiores, primeros molares superiores e inferiores.

Rampante: corresponden a las caries del biberón, pero además se ven afectados los
incisivos inferiores, que están protegidos por la lengua, el labio inferior y aquí también
actúa el efecto limpiador de la saliva que viene de las glándulas salivales sublinguales.

NUEVO CRITERIO DE DIAGNÓSTICO DE CARIES (visual y táctil)

0          Sana: Translucirse y textura de esmalte normal.

1         Caries Activa (superficie intacta): superficie de esmalte blanquecina, opaca,
rugosa, cubierta con placa, sin pérdida de sustancia. Cara libre, a 1mm del margen gingival.
Surcos y fisuras, morfología normal, lesión a lo largo de las paredes del surco.

2          Caries Activa (superficie discontinua): mismo criterio que 1. Defecto de

superficie, microcavitación en esmalte solamente. No hay piso blando.

3          Caries Activa (cavitación): esmalte y dentina cavitada visiblemente,

superficie cavitada blanda. Puede o no haber compromiso pulpar.

4         Caries Inactiva (superficie intacta): superficie de esmalte blanquecina o cafesosa,

oscura. Esmalte brilloso, duro y liso, sin pérdida de sustancia. Cara libre, hacia oclusal.
Surcos y fisuras, morfología normal, lesión a lo largo de las paredes del surco.

5          Caries Inactiva o Detenida: mismo criterio que en 4. Defecto de

superficie, microcavitación en esmalte solamente. No hay piso blando.

6       Caries Inactiva (cavidad): esmalte y dentina cavitados visiblemente, superficie de la

cavidad brillante y dura a la exploración. No hay compromiso pulpar.

7          Obturada (sana)

8          Obturada más Caries activa: lesión cariosa pude o no estar cavitada.

9          Obturada más Caries inactiva: lesión cariosa puede o no estar cavitada.

El problema es como diferenciar un surco por ejemplo, que puede estar sano pero teñido,
con un surco en clasificación 1 o 4. Hay que utilizar todo lo que conocemos acerca del
paciente, nivel de riesgo cariogénico, dieta, higiene, etc, para realizar un diagnóstico
diferencial.

Para validar este diagnóstico basado en la visión y el tacto, y en caso de que la pieza deba
ser extraída, se pueden usar diversos métodos histológicos,
histoquímica, microscopía electrónica, microradiografía, microbiología, química,
bioquímica.

Características Clínicas del Esmalte normal y el Esmalte alterado.

Hidratado Desecado Textura Dureza superficial

superficial
Esmalte normal Translúcido Translúcido Lisa Duro
Esmaltehipocalcificado Opaco Opaco Lisa Duro
Caries incipiente Translúcido Opaco Lisa Blando
Caries activa Opaco Opaco Cavitada Muy blando
Caries detenida Opaco, Opaco, oscuro Irregular Duro
oscuro
Implicaciones Clínicas de las Lesiones del Esmalte.

Placa Estructura delTratamientoAntimicrobianoTratamiento

esmalte restaurador
Esmalte Normal Normal No indicado No indicado
normal
Esmalte Normal Anormal, peroNo indicado Sólo por
hipocalcificado no debilitada razones
estéticas
Caries Patógena Porosa, Si No indicado
incipiente debilitada
Caries activa Patógena Cavitada, muySi Si
débil
Caries Remineralizada,Remineralizada,No indicado Sólo por
detenida fuerte fuerte razones
estéticas

Una lesión incipiente tiene una textura superficial inalterable que no se detecta al pasar un
explorador. Una lesión más avanzada desarrolla una superficie irregular más blanda que la
del esmalte normal sin afectar. Si el esmalte blando y blanquecino puede desprenderse con
un explorador es signo de caries activa. Las lesiones incipientes aparecen a veces en las
radiografías como radiolucideces borrosas, limitadas al esmalte superficial.

La caries incipiente del esmalte puede remineralizarse. Las lesiones no cavitadas del

esmalte conservan la mayor parte de la estructura cristalina original de los bastones, y los
núcleos cristalinos corroídos actúan como centros para la remineralización.  Clínicamente
las lesiones detenidas (remineralizadas) forman manchas intactas pero de otro color,
generalmente pardo o negruzco. Posiblemente este cambio de color se debe a restos
orgánicos e iones metálicos atrapados en el interior del esmalte. Estas zonas de caries
detenidas, manchadas y remineralizadas están intactas y son más resistentes que el esmalte
sano adyacente a los ataques cariosos posteriores. No deben restaurarse a no ser por razones
estéticas.