“Año de la Universalización de la Salud”

ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD

(Por Comunidad)

1. ENCUESTA N°: ______________________ 2. FECHA: __________________

3. COMUNIDAD: ______________________ 4. DISTRITO: __________________
5. TIPO DE
COMUNIDAD: ______________________ 6. ETNIA: ___________________ 2
7. POBLACION TOTAL: ______________________ 8. N° DE FAMILIAS ___________________
HOMBRES: ________ MUJERES: ________

9. INFORMACION SOBRE LAS AUTORIDADES DE LA COMUNIDAD:

CARGO: NOMBRES: DNI: EST. CIV.: EDAD:

Agente Municipal        
Teniente
Gobernador        

10. SISTEMA EDUCATIVO DE LA COMUNIDAD:

Inicial   Secundaria   Otros:  

Primaria   Superior  

11. SERVICIOS BASICOS CON LAS QUE CUENTA LA COMUNIDAD:

N° DIAS DE SERVICIO HORAS DE SERVICIO X
SERVICIO: SI: NO:
X SEMANA DIA:
ABASTECIMIENTO DE AGUA:        
Potable: Red Publica        
Rio        
Quebrada        
Pozo Artesiano        
Pozo Artesanal        
Otras        
Observaciones        
SERVICIO DE ENERGIA:        
Energía Eléctrica: Red Publica        
Grupo Electrógeno        
Otros        
RECOJO DE BASURA:        
SERVICIO DE SALUD:        
Botiquín De Salud        
Puesto De Salud        
Centro De Salud        
Brigadas        
Campañas Médicas        
Otros        
MERCADO:        
VEREDA PEATONAL:        
PUERTO DE CONCRETO:        
 
OBSERVACIONES:
 “Año de la Universalización de la Salud”
PLAZA: PARQUE: PLAZUELA:

CAMPO DEPORTIVO: TRIBUNAS: LOZA DEPORTIVA:

2
MEDIOS DE COMUNICACIÓN:   

TELEF. RURAL: TELEF. FIJO: CELULAR:

RADIO FONIA: OTROS:  

VIAS DE ACCESO Y COMUNICACIÓN ACTUAL:

DE YURIMAGUAS A LA COMUNIDAD: VÍA:  TIEMPO: AÉREA: TIEMPO:
Terrestre  
Deslizador  
  Bote colectivo    

Firma: ………………………………………………… Firma: ……………………………………

Facilitador:………………………………………….. Encuestado:……………………………
DNI:…………………………….. DNI:……………………………….