REGISTRO

INSPECCIÓN DE OBSERVACIONES DE RG-22-A-PG-1-GSAC/DSIC-19

COMPORTAMIENTOS CRÍTICOS

FECHA DE INSPECCIÓN: MENSUAL (alguna de las

FRECUENCIA:
AREA INSPECCIONADA: tablas)

LUGAR DE OBSERVACIÓN:
MANIPULACIÓN DE CARGAS ……………………………………...
N° de Trabajadores Observados…..

Marque con una X

Entre el Entre el Entre el Todos los RECOMENDACIONE/
Criterio de Evaluación Menos del
25%
25% a 51% y el 76% y trabajador ACCIONES
50% 75% 99% es

1 Manipulan la carga principalmente con la espalda recta?

2 Doblan las rodillas al manipular la carga?

3 Evitan girar la cintura cuando manipulan la carga?

4 Apegan la carga al cuerpo durante su manipulación?

5 Levantan cargas menores a los 50 Kg?

6 Utilizan sus EPP durante la manipulación de cargas?

Existen carteles de señalización de buena practicas de

7 levantamiento (si permanentemente se hacen levantamientos en
el lugar)?

8 Otros:………………………………………………………………………………………

LUGAR DE OBSERVACIÓN:
USO DE PROTECCIÓN RESPIRATORIA ……………………………………...
N° de Trabajadores Observados…..

Marque con una X

RECOMENDACIONE/
Entre el Entre el Entre el Todos los ACCIONES EJECUTADAS EN CASO
Criterio de Evaluación Menos del
25% a 51% y el 76% y trabajador DE IDENTIFICAR INCUMPLIMIENTOS
25%
50% 75% 99% es

1 Utilizan el protector respiratorio?

El protector respiratorio esta correctamente colocado o ajustado
2
al rostro del trabajador?
El protector respiratorio y sus filtros se encuentra en buen
3
estado?

4 El protector respiratorio y sus filtros se encuentra limpios?

Cuando dejan de utilizar el protector respiratorio, lo guardan en

5
una bolsa o en algún lugar para evitar que se ensucie?

Existen carteles de señalización de protección respiratoria (si se

6
requiere en el lugar)?

9 Otros:………………………………………………………………………………………

LUGAR DE OBSERVACIÓN:
USO DE PROTECCIÓN AUDITIVA Y DE GAFAS ……………………………………...
N° de Trabajadores Observados…..

Marque con una X

RECOMENDACIONE/
Entre el Entre el Entre el Todos los ACCIONES EJECUTADAS EN CASO
Criterio de Evaluación Menos del
25% a 51% y el 76% y trabajador DE IDENTIFICAR INCUMPLIMIENTOS
25%
50% 75% 99% es
1 Utilizan el protector auditivo?
2 El protector auditivo esta correctamente colocado?

3 El protector auditivo se encuentra en buen estado?

4 El protector auditivo se encuentra limpio?

Existen carteles de señalización de protección auditiva y gafas (si
6
permanentemente se requiere en el lugar)?
7 Utilizan Gafas de seguridad de forma correcta?

8 Las gafas de seguridad se encuentran limpias y en buen estado?

9 Otros:………………………………………………………………………………………
 LUGAR DE OBSERVACIÓN:
USO DE ARNES Y ACCESORIOS ……………………………………...
N° de Trabajadores Observados…..

Marque con una X

RECOMENDACIONE/
Entre el Entre el Entre el Todos los ACCIONES EJECUTADAS EN CASO
Criterio de Evaluación Menos del
25% a 51% y el 76% y trabajador DE IDENTIFICAR INCUMPLIMIENTOS
25%
50% 75% 99% es
1 Utilizan ARNÉS de seguridad?

2 El arnes esta correctamente ajustado al cuerpo del trabajador?

3 El Arnés se encuentra en buen estado?

4 El arnés se encuentra limpio?
El trabajador utiliza la cinta expansora y esta enganchado a un
6
punto de anclaje?
El punto de anclaje soportara al menos 5 a 7 veces el peso del
7
trabajador en caso de caída?
8 El trabajador utiliza casco con barbiquejo o carrilera?

9 El trabajador lleno su permiso de Trabajo?

10 Otros:………………………………………………………………………………………

ELABORADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: