IMAGEN ÓPTICA • PERIODISMO CON VISIÓN
OPTOMETRÍA
ALTERACIONES ACOMODATIVAS
Jairo Giovanni Rojas Yepes
Optómetra Universidad de la Salle. Especialista en Gerencia de Servicios de Salud
Universidad Cooperativa de Colombia. Especialista en Docencia Universitaria.
Universidad Santo Tomas. Fellow I.A.C.L.E. Docente Universitario. Colombia
Resumen
En la práctica clínica diaria es común encon-
trar los defectos refractivos, motores y patoló-
gicos, por los cuales consultan los pacientes,
sin embargo, es relevante la significativa preva-
lencia de alteraciones acomodativas dentro de
estos diagnósticos.
Los estudios relacionados con el perfil de
salud visual y ocular de la población (por país
o internacional), no reflejan la magnitud de las
fallas acomodativas, que sustenten la afirmación
anterior. A pesar de ello, es posible hacer men-
ción a estudios como los de Hokoda1 y Hoffman2
en donde describen un prevalencia de proble-
mas acomodativos en un 80 y 62%, respectiva-
mente, dentro de las alteraciones motoras.
Siendo las alteraciones acomodativas un
problema conocido, comentado y con presencia
cada vez más frecuente, tienen un diagnóstico
vago, inespecífico o inexacto; por lo anterior,
este articulo plantea una definición para los tras-
tornos acomodativos con sus características y
pone en consideración una nueva clasificación
con el fin de dar al lector, una visión más clara
de esta entidad.
Palabras clave
Acomodación – problemas acomodativos
– acomodación aumentada – acomodación dis-
minuida – espasmo de acomodación – exceso
de acomodación – parálisis de acomodación
– insuficiencia de acomodación – inercia de
acomodación.
Introducción
Los problemas acomodativos del sistema visual,
hacen parte de las múltiples alteraciones moto-
ras que se presentan en la consulta diaria.
Los trastornos de la acomodación se diferen-
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cian de los problemas musculares, básicamente
por el área afectada. En los primeros se ve
comprometida la musculatura interna del globo
ocular, específicamente el músculo ciliar, mien-
tras que en los últimos la falla está en la mus-
culatura externa del mismo y en algunos casos
va acompañada por alteraciones de tipo senso-
rial, estos imbalances musculares también son
denominados heteroforias y/o heterotropias.
Definición
Los problemas acomodativos se pueden definir
como la presencia de una alteración total o par-
cial de la musculatura interna del globo ocular.
Presentación
Los trastornos acomodativos, clínicamente
presentan algún grado de cambio de las con-
diciones monoculares reflejadas en la agudeza
visual, variaciones de la Amplitud de Acomoda-
ción (A.A.) y/o anomalías en la Flexibilidad de
Acomodación.
Comúnmente su aparición se da en la etapa
infantil, sin embargo, su manifestación puede
ser en ese mismo momento o en etapas poste-
riores (juvenil o adulto); por lo general cuando
se comienza a “esforzar” la visión cercana.
Los trastornos acomodativos asociados a
enfermedades sistémicas no tienen edad espe-
cífica de aparición.
Cuando la alteración del músculo ciliar es
total, la Agudeza Visual -A.V.- se encuentra com-
pletamente alterada, ya sea para visión próxima
-V.P.- o visión lejana -V.L.-. En los casos con
alteración parcial, la A.V. puede estar o no alte-
rada, según sea el grado de disfunción.
Algunos casos donde se encuentra alterada
la acomodación, pueden llegar a producir fallas
en la convergencia y su condición se hace evi-
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dente más por la sintomatología referida que por
la pérdida del paralelismo de los ejes oculares.
Clasificación de los problemas
acomodativos
Una revisión bibliográfica ha permitido encontrar
algunas clasificaciones de los problemas aco-
modativos, entre sus autores están Boris3, Duke-
Elder4, Griffin5 y Daum6; sin embargo, estas no
difieren mucho de la presentada por Duane7 en
1915.
Teniendo como base los anteriores autores,
se presenta una propuesta más amplia, comple-
mentaria y específica para la identificación y cla-
sificación de los problemas acomodativos que
permita un fácil diagnóstico, adicionalmente,
una guía para el manejo y/o tratamiento de estas
condiciones. (Ver Gráfico No. 1-Cuadro No. 1).
Acomodación aumentada
La acomodación aumentada, hace referencia
al estado en que el músculo ciliar ejerce una
acción tal que la acomodación es mayor a la
necesaria para el estímulo visual que observa.
Esta se puede encontrar aumentada total o par-
cialmente, por lo tanto se ha clasificado en dos
grupos, a saber:
a. Espasmo de acomodación.
Es una falla total en el músculo ciliar, carac-
terizada por su contractura permanente;
presente con mayor frecuencia en niños y
adultos jóvenes.
El espasmo de acomodación se manifiesta
como resultado de patologías oculares,
tales como paresias oculomotoras o iritis, o
por el uso de fármacos tópicos y/o sistémi-
cos entre otras causas.
El paciente refiere disminución marcada de
la agudeza visual en visión lejana, de apari-
ción progresiva o súbita; asociado a buena
visión próxima, a una sola distancia. Además
reportara macropsias, fallas en la percep-
ción de las distancias, fotofobia y cefalea.
Clínicamente se puede encontrar la relación
acomodación convergencia aumentada y
miosis.
Refractivamente la Retinoscopía Estática es
mucho más positiva que la Dinámica, lle-
gando a presentar diferencia entre ellas de
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hasta 10 dioptrías, produciendo un efecto
de “miopización” marcada del paciente.
Al realizar la retinoscopía bajo cicloplejia, el
estado refractivo evidencia la presencia de
algún grado de hipermetropía facultativa. Es
esporádica la presencia de miopías bajas.
La amplitud de acomodación puede ser
normal, no precisamente por la capacidad
de estimulación del músculo ciliar sino por
compensación óptica del exceso de poder
positivo. La flexibilidad presenta marcada
dificultad para relajar.
El tratamiento va encaminado primero a un
manejo farmacológico, posteriormente a la
corrección del defecto refractivo si estuviera
presente, y por ultimo, se debe complemen-
tar con tratamiento ortóptico.
b. Exceso de Acomodación
El exceso de acomodación, es una altera-
ción parcial del sistema acomodativo, pre-
sente en niños o personas con exposición
prolongada a actividades de fijación en
visión próxima.
Algunos factores que predisponen a esta
entidad son la mala iluminación, convergen-
cia excesiva o vicios de refracción no corre-
gidos.
Los defectos refractivos que pueden aso-
ciarse al exceso de acomodación son hiper-
metropías bajas y astigmatismos bajos.
El paciente reporta agudeza visual fluctuante
o disminuida en visión lejana. En la medida
de su severidad puede presentar cefalea y
astenopia en actividades que impliquen el
uso de la visión próxima.
Clínicamente la retinoscopía estática arroja
valores más positivos a los de la retinosco-
pía dinámica, esta diferencia puede variar en
magnitud, llegando a ser hasta de 4 diop-
trías, generando así una “miopización” del
sistema visual.
La amplitud de acomodación puede ser
normal mientras que la flexibilidad muestra
dificultad en la relajación de la acomoda-
ción.
El tratamiento va encaminado en primera ins-
tancia a la corrección del defecto refractivo,
si existiera, y en casos más severos, al uso
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de cicloplégicos de corta o larga duración tinguido por la disminución de la capacidad
según su complejidad; adicionalmente se de mantener o generar acomodación.
debe complementar con tratamiento ortóp- Presente en mayor proporción en personas
tico. entre los 10 a 20 años, aunque es más noto-
Estadísticamente, el espasmo de acomoda- ria su disminución hacia finales de la tercera
ción presenta una incidencia muy baja con e inicio de la cuarta década de vida.
relación al exceso de acomodación. Entre los factores que pueden predispo-
nerla están la poca exigencia visual para
Acomodación disminuida cerca, o por el contrario, las actividades con
La acomodación disminuida puede clasificarse
exposición prolongada en visión próxima y
en dos, así:
enfermedades sistémicas que produzcan
a. Acomodación Totalmente Disminuida.
debilidad general.
- Parálisis de acomodación -
Los defectos refractivos que pueden aso-
Falla acomodativa caracterizada por la impo-
ciarse a las entidades con acomodación par-
sibilidad de producir acomodación.
cialmente disminuida son las hipermetropías
Esta disfunción puede tener dos etiologías
y astigmatismos comunes.
principales, la primera de ellas de tipo far-
El paciente refiere sintomatología variada
macológico y la segunda patológica; a esta
como: cefalea, astenopia en visión próxima
última hacen parte las de origen traumático,
y lagrimeo, entre otras. El cuadro se puede
nervioso, toxico y orgánico.
acentuar cuando está asociado a insuficien-
Uno de los factores que predisponen a esta
cia de convergencia.
entidad es la debilidad general por enferme-
El tratamiento debe encaminarse, en pri-
dad sistémica.
mera instancia, a la corrección del defecto
El paciente refiere micropsia, a causa del
refractivo o al tratamiento de la enferme-
esfuerzo que realiza para ver los objetos en
dad sistémica causante. Adicionalmente es
visión próxima.
recomendado el descanso o disminución
No hay evidencia de asociación a defectos
del tiempo de realización de actividades en
refractivos, sin embargo el paciente acusa
visión próxima y complementar con trata-
disminución marcada de la agudeza visual
miento ortóptico.
en visión próxima y en algunos casos ligera
Dentro de este grupo podemos encontrar:
distorsión de la visión lejana como conse-
• Insuficiencia de acomodación.
cuencia de la midriasis pupilar.
O acomodación que no permite proporcio-
La amplitud de acomodación se encuen-
nar una imagen clara a una determinada
tra disminuida considerablemente o nula,
distancia. Los síntomas son similares a los
la flexibilidad muestra dificultad marcada o
descritos por los pacientes que presentan
ausencia para estimular acomodación, pero
presbicia, es decir, mala visión próxima e
la relajación puede ser buena o con leve difi-
inconfort en actividades de cerca.
cultad.
Al realizar la toma de agudeza visual esta se
El tratamiento debe ir directamente enca-
encuentra disminuida para visión próxima,
minado a resolver la etiología. En la medida
que se acentúa con la presencia de un
que se solucione, va mejorando su condi-
defecto refractivo tipo hipermetrópico. La
ción. En los casos severos que no presente
amplitud de acomodación está disminuida y
mejoría después del tratamiento, se debe
la flexibilidad muestra dificultad para estimu-
dar prescripción óptica para cerca (bifoca-
lar la acomodación. La relajación puede ser
les.
normal.
b. Acomodación Parcialmente Disminuida.
• Fatiga de acomodación, acomodación mal
Este grupo se caracteriza por presentar alte-
sostenida o poco mantenida.
ración parcial del sistema acomodativo, dis-
Sus síntomas son muy similares a los repor-
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OPTOMETRÍA
tados por un paciente con insuficiencia de
acomodación.
La amplitud de acomodación es buena bajo
condiciones normales, pero se deteriora
con el tiempo.
La flexibilidad de acomodación puede estar
normal pero disminuye con el tiempo y pre-
sentará mayor dificultad para estimular.
Cuando se sospecha su presencia, se debe
repetir varias veces la toma de los test de
Amplitud y Flexibilidad de Acomodación con
el fin de confirmar el diagnóstico.
• Inercia de acomodación
El paciente reporta retardo para el enfoque
de objetos al realizar cambios de distancia,
es decir, de cerca a lejos y de lejos a cerca,
astenopia y emborronamiento asociado a
actividades de visión próxima.
La flexibilidad se encuentra disminuida para
relajar y estimular acomodación.
Por último vale la pena recordar que las con-
diciones acomodativas no siempre son igua-
les en cada ojo; debido a lo anterior, aquí
se retoma lo que algunos autores8 describen
como una clasificación adicional denomi-
nada acomodación desigual o anisoacomo-
dación.
b.- Acomodacion desigual
- Anisoacomodación -
El término acomodación desigual o ani-
soacomodación, hace referencia a estados
acomodativos diferentes para cada ojo.
Cuando las diferencias monoculares no son
considerables, el sistema visual es capaz de
compensarlas y lograr un grado de confort
visual, de lo contrario el sistema visual del
paciente puede presentar dos condiciones,
en la primera de ellas referirá una sintomato-
logía acorde con su problema acomodativo y
muy seguramente se asocia a alteración de
la motilidad ocular, por alteración de la rela-
ción acomodación – convergencia AC/A.
La segunda opción es que no refiera sín-
tomas debido a que la visión binocular a
creado un mecanismo de compensación
denominado supresión. Al igual que en el
primer caso se puede presentar alteración
de la relación AC/A.
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La amplitud de acomodación ha sido con-
siderada como la prueba patrón para dar
este diagnóstico y se puede considerar ani-
soacomodación cuando exista una diferen-
cia entre los valores de un ojo con respecto
al otro superiores a 1.50 dioptrías9 o 2.00
dioptrías.
Bibliografía
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CLINICAL REFRACTION. Borish I.M. P.P. 1970.
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man, Mitchell, Wick Bruce. J.B. Lippncott Company.
1994.
DICCIONARIO DE OPTOMETRÍA. Millodot Michel. Colegio
de Ópticos y optometristas. Madrid. España. 1990.
ESTRABISMOS. Hugonnier Rene - Suzane. Toray Mason
S.A. Barcelona. España. Primera edición. 1973.
MOTILIDAD OCULAR. Carlson Hansen Virginia. Ediciones
visuales hoy.
OPHTHALMIC OPTICS AND REFRACTION. Duke Elder S.
1970.
Glosario
Astenopia: Término que describe la fatiga y otros
síntomas de malestar, asociados con la visión10.
Cefalea: dolor de cabeza11
Referencias
1
HOKODA SC. General binocular dysfunction in an urban
optometric clinic. Journal of A.O.A. 1985
2
HOFFMAN L., COHEN A., FEUER G. Effectiveness of
non-strabismic optometric vision training in a private
practice. American Journal Optometric. 1973.
3
BORISH IM. Clinical Refraction. 1970.
4
DUKE-ELDER S., ABRAMS D. Ophthalmic optics and
refraction. 1970.
5
GRIFFIN J. Binocular Anomalies. Procedures for vision the-
rapy. 1982.
6
DAUM KM. Accommodative dysfunction. 1983.
7
DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically consi-
dered. American Ophthalmology society. 1915
8
DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically consi-
dered. American Ophthalmology society. 1915
9
Fuente: El autor.
10
DICCIONARIO DE OPTOMETRÍA. Millodot Michel. Cole-
gio de ópticos y optometristas. Madrid. España. 1990.
11
DICCIONARIO TERMINOLÓGICO DE CIENCIAS MÉDI-
CAS. Salvat Editores S.A. Barcelona. España. 1968.
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OPTOMETRÍA

CUADRO No. 1
ALTERACIONES ACOMODATIVAS
ACOMODACIÓN AUMENTADA ACOMODACIÓN DISMINUIDA
TOTAL PARCIAL TOTAL PARCIAL
ESPASMO DE EXCESO DE PARÁLISIS DE INSUFICIENCIA FATIGA DE INERCIA DE
ACOMODACIÓN ACOMODACIÓN ACOMODACIÓN DE ACOMODACIÓN ACOMODACIÓN
ACOMODACIÓN
ETIOLOGIA • Paresias • Mala iluminación • F a r m a c o l ó g i c a , • Enfermedades sistémicas
• Iritis • Convergencia exce- Patológica, Enfer- • Defectos refractivos no corregidos
• Fármacos tópicos o siva medades Sistémicas • Actividad prolongada de cerca
sistémicos • Defectos refractivos
no corregidos
PREVALENCIA POR • Niños • Niños • Entre los 10 a 20 • Entre los 10 a 20 años
EDAD O ACTIVIDAD • Adultos jóvenes • Personas con activi- años
dad prolongada de • Mediados de la ter-
cerca cera década.
SÍNTOMAS Macropcias, fotofobia y Agudeza visual fluc- Micropsia Cefalea, astenopia en Cefalea, astenopia en Retardo para enfocar,
cefalea tuante o disminuida en visión próxima, lagri- visión próxima, lagri- astenopia, emborro-
visión lejana. cefalea o meo e inconfort en meo e inconfort en namiento para visión
astenopia visión próxima visión próxima próxima

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AGUDEZA VISUAL V.L mala V.L Normal, variable o V.L normal o levemente V.P. Disminuida
V.P. Buena disminuida disminuida
V.P. Disminución
marcada
RETINOSCOPÍA Negativa Negativa
DEFECTO Hipermetropía Hipermetropía baja Sin asociación Hipermetropías y astigmatismos comunes
REFRACTIVO Astigmatismo bajo
AMPLITUD DE Normal Normal Nula o disminución Normal Disminuida
ACOMODACIÓN marcada
FLEXIBILIDAD Dificultad en la Dificultad en la Dificultad en la Normal Dificultad en la estimu-
relajación relajación estimulación lación y relajación
↓+/– ↓+/– √+/–↓↓ √+/–↓
TRATAMIENTO • Fármaco • Prescripción óptica • Según etiología • Médico farmacoló-
• Prescripción óptica • Ciclopléjicos • Bifocales gico
• Tratamiento Ortóp- • Tratamiento Ortóp- • Prescripción óptica
tico tico • Descanso
• Tratamiento Ortóp-
IMAGEN ÓPTICA • PERIODISMO CON VISIÓN

tico
Otros hallazgos Relación aca Insuficiencia de convergencia
aumentada y miosis

Fuente: Jairo Giovanni Rojas Yepes. 2005. Correo electrónico: giovannirojasyepes@yahoo.com