REG-R02.001.

4020-015 V:00 AÑO 2010

Nombre del responsable del diagnóstico Código del microscopista o UPGD

Depto. Municipio Código Sub.

Orden Fecha de diagnóstico Semana* Año Nombres y apellidos del paciente

Registro individual de
Día Mes Año *Epidemiológica Año

Tipo de documento Número de documento

malaria
Edad Unidad de medida de la edad
RC TI CC CE PA MS AS 1 Años 2 Meses 3 Días REG-R02.001.4020-015 V:00

Sexo País de origen del caso Departamento/municipio de origen del caso Área de origen del caso Nombre del paciente
M F 1 Cabecera 2 Centro 3 Rural disperso
municipal poblado
Depto. Municipio

Barrio, vereda o localidad de origen del caso y código Ocupación del paciente Apellido del paciente

Código
Tipo de régimen en salud Nombre de aseguradora Pertenencia étnica Responsable del diagnóstico
1 Contributivo 2 Subsidiado 3 Excepción 4 Especial 5 No afiliado 1 Indígena 5 Afro 6 Ninguno de
colombiano anteriores

Grupo poblacional Departamento/municipio de residencia Dirección de residencia

9 Desplazados 13 Migratorios 14 Carcelarios 5 Otros grupos Resultado del exámen
poblacionales Depto. Municipio

Nuevo Embarazo Hospitalizado Positivo Negativo

Fecha de Inicio de síntomas
6 Sí 7 No 8 Sí 9 No 1 Sí 2 No Tipo de exámen
Día Mes Año GG PDR
Tipo de exámen Especie
GG PDR P. vivax P. falciparum P. malariae Infección mixta
Especie:
Tratamiento suministrado Recuento

2 COARTEM 5 PRIMAQUINA 6 CLOROQUINA 7 OTRO Cuál?_______________ Gametocitos 1 Sí 2 No Fecha:

REG-R02.001.4020-015 V:00 AÑO 2010

Nombre del responsable del diagnóstico Código del microscopista o UPGD

Depto. Municipio Código Sub.

Orden Fecha de diagnóstico Semana* Año Nombres y apellidos del paciente

Registro individual de
Día Mes Año *Epidemiológica Año

Tipo de documento Número de documento

malaria
Edad Unidad de medida de la edad
RC TI CC CE PA MS AS 1 Años 2 Meses 3 Días REG-R02.001.4020-015 V:00

Sexo País de origen del caso Departamento/municipio de origen del caso Área de origen del caso Nombre del paciente
M F 1 Cabecera 2 Centro 3 Rural disperso
municipal poblado
Depto. Municipio

Barrio, vereda o localidad de origen del caso y código Ocupación del paciente Apellido del paciente

Código
Tipo de régimen en salud Nombre de aseguradora Pertenencia étnica Responsable del diagnóstico
1 Contributivo 2 Subsidiado 3 Excepción 4 Especial 5 No afiliado 1 Indígena 5 Afro 6 Ninguno de
colombiano anteriores

Grupo poblacional Departamento/municipio de residencia Dirección de residencia

9 Desplazados 13 Migratorios 14 Carcelarios 5 Otros grupos Resultado del exámen
poblacionales Depto. Municipio

Nuevo Embarazo Hospitalizado Positivo Negativo

Fecha de Inicio de síntomas
6 Sí 7 No 8 Sí 9 No 1 Sí 2 No Tipo de exámen
Día Mes Año GG PDR
Tipo de exámen Especie
GG PDR P. vivax P. falciparum P. malariae Infección mixta
Especie:
Tratamiento suministrado Recuento

2 COARTEM 5 PRIMAQUINA 6 CLOROQUINA 7 OTRO Cuál?_______________ Gametocitos 1 Sí 2 No Fecha: