Neutropenia

CÓDIGO: MI-AIS-GPC219
GUIA DE PRACTICA CLINICA ATENCION INTEGRAL

NEUTROPENIA FEBRIL EN VERSIÓN: 02
EN SALUD
NIÑOS CON CÁNCER
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1. CONTENIDO:
1.1 Objetivo(s):
Evaluar de forma expedita a los niños con cáncer y fiebre, Identificar los pacientes
con neutropenia febril para hacer el abordaje diagnóstico y terapéutico inicial,
describir las opciones terapéuticas disponibles en la institución para el adecuado
manejo, con el fin de mejorar la morbimortalidad.
1.2 Alcance:
Aplica para todo paciente pediátrico, que ingresa a la institución. Debe ser
implementada por médicos de urgencias y pediatras asignados a hospitalización y
UCIP. Aplicable para manejo en tercer nivel de atención. Con ésta guía se
pretende establecer definiciones, criterios clínicos y paraclínicos, así como describir
las opciones terapéuticas disponibles en la institución, para el adecuado manejo del
niño con neutropenia febril.
1.3 Población Objeto:
La población de esta Guía comprende todo paciente pediátrico con diagnóstico de

cáncer y fiebre, que ingrese a la institución remitido de otras instituciones, o que se
encuentre hospitalizado en el HGM.
1.4 Descripción breve de la patología:
Los niños en tratamiento oncológico se encuentran significativamente

inmunocomprometidos por el uso de quimioterapia. La causa principal de muerte
son las infecciones, por ésta razón es sumamente importante. Ésta versión adapta a
nuestro contexto el Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología
Pediátrica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia febril en Niños Con
Cáncer.
Se define neutropenia como al recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 500

céls/mm3 o < 1000 céls/mm3 cuando se predice una caída a una cifra < 500
céls/mm3 en las 24-48 horas siguientes. Un RAN < 100 céls/mm3 es considerado
como neutropenia profunda.
Fiebre: registro único de temperatura axilar ≥ 38,5oC ó 2 mediciones ≥ 38oC con

una separación entre ambas determinaciones, de al menos una hora.
HOSPITAL GENERAL DE MEDELLIN, ATENCIÓN EXCELENTE Y CALIDAD DE VIDA

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CÓDIGO CIE 10: Otros Trastornos Específicos de los Leucocitos (D728).
La presencia de neutropenia febril constituye una complicación frecuente y una

emergencia infectológica y oncológica. Las infecciones representan las
complicaciones más frecuentes en éstos pacientes y producen una significativa
morbimortalidad. Los niños con neutropenia febril presentan infecciones bacterianas,
virales y fúngicas.
Las infecciones más frecuentes son las bacterianas y se presentan en estadios

tempranos del episodio. Entre 15 y 25% de los niños con Neutropenia Febril
presentarán bacteriemia y otro porcentaje similar infecciones bacterianas
localizadas.
Las infecciones fúngicas usualmente ocurren más tardíamente dentro de los

episodios de Neutropenia Febril, y el médico clínico debe considerarlas en un niño
que permanece con neutropenia profunda y fiebre luego de al menos 72 horas de
tratamiento antimicrobiano adecuado.
Es importante recordar que los niños con cáncer también tienen infecciones virales
respiratorias y entéricas en igual proporción que los niños inmunocompetentes. En
las últimas 2 décadas se ha observado un cambio en la epidemiología de las
infecciones en pacientes con Neutropenia Febril. Estas modificaciones han
obedecido a diversos factores: nuevos tratamientos quimioterapéuticos, mayor
intensidad y duración de la neutropenia, presión de selección creada por el uso de
profilaxis antimicrobiana , mayor uso de catéteres centrales (CVC), mayor número
de procedimientos invasivos y mayor tiempo de internación de los pacientes.
Últimamente se ha observado un descenso en la frecuencia de las infecciones

causadas por bacilos gran negativos, con un aumento de las infecciones por cocos
gran positivos, que representan 45-70% de los casos (Staphylococcus coagulasa
negativa, Staphylococcus aureaus, Streptococcus grupo viridans). Así mismo se
observa un incremento de las infecciones bacterianas polimicrobianas.
Debe considerarse además la emergencia de patógenos habituales pero con

cambios en sus patrones de susceptibilidad a antimicrobianos, como Enterococcus
spp resistentes a Vancomicina, Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina
y/o cefalosporinas de tercera generación, S. grupo viridans con resistencia a
betalactámicos y bacilos gran negativos productores de betalactamasas de espectro
extendido, que afectan con frecuencia a pacientes con Neutropenia Febril.
Las infecciones fúngicas han aumentado su frecuencia durante la última década en

niños con Neutropenia Febril. Éstas se presentan como infecciones secundarias y

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sólo el 5% lo hace al comienzo del episodio de Neutropenia Febril. Cándida spp son
las más prevalentes (C. albicans, C. parapsilopsis, C. tropicalis), seguido de
Aspergillus spp (A. fumigatus, A. flavus, A. niger).
Las infecciones por Pneumocystis jiroveci se observan con mayor frecuencia en

niños con leucemia que no reciben profilaxis rutinariamente y en pacientes que son
tratados con medicamentos anti-linfocitarios.
Las infecciones por virus herpes simplex (VHS) afectan la boca y el tracto digestivo
en forma secundaria a la administración de quimioterapia (QT). Las reactivaciones
de citomegalovirus son poco frecuentes. Los virus respiratorios como el virus
respiratorio sincicial (VRS), influenza (Flu), adenovirus (ADV), parainfluenza
(ParaFlu) y metapneumovirus humano (MPVH) afectan frecuentemente a los
pacientes con un patrón estacional.
Se recomienda realizar vigilancia epidemiológica de los aislamientos infecciosos de

los niños atendidos con cáncer.
Clasificaciones:
La categorización en grupos de riesgo ha permitido implementar estrategias de

manejo selectivo más conservadoras para los episodios de bajo riesgo, con
importantes beneficios para los sistemas de salud. Se estima que la mortalidad
asociada a neutropenia febril es del orden del 2,5-3%, siendo mayor en los
pacientes con NF de alto riesgo. La clave del éxito de cualquier terapia selectiva se
basa en una minuciosa definición de los grupos de riesgo.
Neutropenia Febril Alto Riesgo:

Edad < 1 año o >12 años, tipo de cáncer: leucemia, enfermedad de base en
inducción, recaída o segundo tumor; intervalo entre el término del último ciclo de
quimioterapia y el inicio de la fiebre < 7 días; predicción de duración de la
neutropenia > 7 días; fiebre ≥ 39oC; signos de sepsis, compromiso respiratorio y/o
intestinal; comorbilidad asociada; RAN < 100 céls/mm3; recuento de plaquetas <
50000 céls/mm3; PCR ≥ 9 mg/dl; presencia de bacteriemia.
Neutropenia Febril Bajo Riesgo:

Predicción de la duración de la neutropenia < 7 días, ausencia de catéter venoso
central, evidencia de recuperación medular temprana, enfermedad de base en
remisión, ausencia de signos y síntomas de compromiso del SNC, temperatura <
39o C al ingreso, ausencia de dolor abdominal y buen estado general del paciente.
Fisiopatología:

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Factores que Contribuyen al Inmunocompromiso:
• Disrupción de las barreras naturales en la piel, epitelio respiratorio,

gastrointestinal y genitourinario debido a invasión tumoral, cirugía, dispositivos
invasivos, y por efecto de la misma quimioterapia. Muchas infecciones son
ocasionadas por la flora endógena.
• Las células más afectadas por la enfermedad y la quimioterapia son los

neutrófilos, los monocitos y los linfocitos, tanto en su número como en su función. El
compromiso de los linfocitos puede afectar tanto la inmunidad humoral mediada por
linfocitos B, como la inmunidad celular, mediada por linfocitos T.
Los pacientes con linfomas Hodking y no Hodking tienen debilitados sus
mecanismos de inmunidad celular. La quimioterapia, la radiación y los esteroides
inducen defectos en la función de los leucocitos. El compromiso de la inmunidad
humoral predispone a infecciones por encapsulados como S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. Los defectos en la inmunidad
celular predisponen a infecciones por virus, hongos y bacterias intracelulares.
• La obstrucción de algunos órganos y el reflejo nauseoso promueven la

colonización por ciertos organismos y episodios de neumonía aspirativa,
respectivamente.
• La malnutrición afecta la función de los linfocitos, neutrófilos, mononucleares y

del complemento.
Factores de Riesgo de infección en niños con cáncer, neutropenia y fiebre
Fuente: http://www.scielo.cl/pdf/rci/v28s1/art03.pdf

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1.5 Métodos diagnósticos:
Valoración Inicial:
La evaluación clínica de ingreso es clave para 3 aspectos: realizar una categorización

de riesgo, detectar posibles focos de infección y orientar hacia la etiología del episodio.
• El interrogatorio inicial debe completar diferentes aspectos como: tipo de

enfermedad de base y quimioterapia recibida; predicción del tiempo de neutropenia con
participación activa del oncólogo; infecciones padecidas antes de la consulta;
hospitalizaciones previas; antecedentes epidemiológicos de enfermedades
transmisibles y profilaxis o tratamientos antimicrobianos recibidos.
• El examen clínico implica medición e temperatura corporal, evaluación de

signos vitales y un examen físico segmentario detallado. Se sugiere medir la
temperatura axilar y no rectal, ya que esta segunda forma de medirla puede precipitar
bacteriemia, especialmente en los pacientes con fisuras anales o mucositis rectal.
Debido a que la reacción inflamatoria del niño con Neutropenia Febril es escasa o está
ausente, el paciente no focaliza adecuadamente las infecciones; la presencia de fiebre
por si sola es un signo de alarma en estos niños. Aproximadamente la mitad de los
pacientes con Neutropenia Febril presentará un foco clínico de infección. Para
pesquisarlo, el examen físico debe ser exhaustivo, repetido en más de una ocasión y
con especial énfasis en el aparato respiratorio, boca, faringe, abdomen, zona de
inserción del CVC, piel y tejidos blandos, periné y genitales externos y todas las áreas
donde hay disrupción de la barrera de la piel y las mucosas. En los niños que
mantienen neutropenia y fiebre luego de 72 horas de tratamiento apropiado, se debe
estudiar para Enfermedad Fúngica Invasora (EFI) y considerar la presencia de
infecciones bacterianas secundarias o super Infecciones.
Todos los niños con Neutropenia Febril de alto riesgo deberán tener a su ingreso los
siguientes exámenes complementarios: hemoleucograma con recuento de plaquetas,
BUN, creatinina, ALT, AST, Bilirrubinas, PCR, Citoquímico de orina, urocultivo y
hemocultivos.
• En todos los niños con Neutropenia Febril se recomienda tomar una serie de al
menos dos hemocultivos periféricos, de punciones diferentes, separados cada uno por
20 minutos y una serie de hemocultivos a través de cada lumen del CVC. La cantidad
de sangre a extraer deberá ser proporcional a la cantidad de medio de cultivo del
frasco, siendo en general aceptable una dilución de 1/5 a 1/10. El volumen
recomendado en niños es entre 2 y 5 ml y en adolescentes 10 ml. Las técnicas más
empleadas para certificar una bacteriemia asociada a CVC son tiempos diferenciales y

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hemocultivos cuantitativos. La técnica de tiempos diferenciales compara la velocidad

con que se detecta el crecimiento bacteriano en hemocultivos obtenidos a través de un
CVC o “hemocultivos centrales”, versus los obtenidos mediante venopunción o
“hemocultivos periféricos”, considerando indicativo de bacteriemia relacionada al
catéter la detección de crecimiento al menos 2 horas antes del hemocultivo central que
el periférico. Por la técnica de cultivos cuantitativos, se considera indicativo de infección
del CVC el hallazgo del microorganismo tanto en el hemocultivo central como en el
periférico, con un recuento del patógeno en los hemocultivos centrales 5 a 10 veces
mayor que el de los periféricos.
• Coprocultivo: en todos los pacientes que presentan diarrea o enteritis.
• Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR): en todo niño con sospecha de

neuro-infección se solicita estudio LCR para Citoquímico, gran, cultivo, látex. Si se
dispone de reacción en cadena de polimerasa, se buscará herpes y enterovirus. Si el
paciente tiene un recuento de plaquetas <50000 céls/mm3 se deberá posponer la
punción lumbar o transfundir antes del procedimiento.
• Estudio de lesiones cutáneas: se recomienda obtener biopsia, para estudio por

anatomía patológica, microbiobiología y si está disponible, biología molecular. En las
lesionas sospechosas de herpes y varicela se pueden usar métodos inmunológicos.
• Estudio respiratorio: Se recomienda solicitar radiografía de tórax en todos los

pacientes con Neutropenia Febril al ingreso y posteriormente, ante la sospecha de
neumonía. Si hay síntomas respiratorios se debe incluir búsqueda de virus respiratorios.
Se recomienda solicitar TAC de tórax ante la sospecha de neumonía y ante la
persistencia de la fiebre (4º día de evolución de tratamiento), en el niño con Neutropenia
Febril sin signos clínicos evidentes de infección pulmonar. El tipo de infiltrados puede
orientar la etiología y necesidad de estudios adicionales. En caso de infiltrados
localizados se puede sospechar S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureaus, Klebsiella y
P. aeruginosa. En caso de infiltrados refractarios localizados (>72 h) se debe
sospechar los mismos gérmenes y otros como Mycoplasma pneumoniae,
Mycobacterium spp, Nocardia spp, Stenotrophomonas maltophilia y hongos como
Aspergillus spp y P. jiroveci. Si los infiltrados localizados aparecen luego del 7º día
hablamos de infiltrados tardíos y debemos estar atentos a la posibilidad de infección por
hongos como Aspergillus sp., P. jiroveci, Fusarium sp. Mucor, etc. Los infiltrados
difusos pueden ser ocasionados por virus respiratorios, citomegalovirus, P jiroveci,
Mycopbacterium spp, M. pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.
• Ecocardiografía: en pacientes con sospecha de endocarditis y en todos los que

tiene infección relacionada a CVC.

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• TAC senos paranasales: para pacientes con sospecha de sinusitis fúngica.
• Ecografía o TAC de abdomen: se solicita siempre, ante la sospecha de enteritis

neutropénica o tiflitis (dolor abdominal, distensión, diarrea y vómitos) y candidiasis
hepatoesplénica (niños con Neutropenia Febril prolongada, distensión abdominal e
ictericia.
Evidencias y fuerza de la recomendación:

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1.6 Terapéutica médica:
Los niños con Neutropenia Febril deben recibir tratamiento antimicrobiano de amplio
espectro y bactericida en forma rápida, ya que las infecciones en este tipo de
hospederos progresan rápidamente y pueden ocasionar la muerte. La selección del
tratamiento empírico debe basarse en las características epidemiológicas institucionales
y el riesgo que presente el paciente.
Neutropenia febril con Riesgo Alto:
Todos deben hospitalizarse y recibir antimicrobianos por vía intravenosa (iv), con un
betalactámico con acción antipsudomónica. En el HGM, de acuerdo a la epidemiología
local se recomienda Cefepime 100 mg/kg/día ó 150 mg/kg/día (infecciones del sistema
nervioso central), repartido en dosis de cada 8 horas y máximo 2 gr/día. Como segunda
opción se puede usar Piperacilina/Tazobactam 200/400 mg/kg/día, con una dosis
máxima de 12 gr. Sólo se asociará con aminoglucósidos en los casos de sospecha de
infección asociada a catéter, evidencia de sepsis e infección conocida por P.
aeruginosa. No se usará terapia combinada en todos los casos debido a que no se ha
demostrado diferencias en la efectividad del tratamiento y es posible que se relacione
con mayor riesgo de nefrotoxicidad. En los casos señalados candidatos a terapia
combinada, se usará Amikacina 15 mg/kg iv cada 24 horas, máximo 1,5 gr.
Tratamiento combinado con terapia anti cocáceas gram positivas:
El uso de estos medicamentos se basa en los resultados de la vigilancia epidemiológica

local. El uso de Vancomicina en niños con NF está limitado a indicaciones específicas,
debido a la posibilidad de emergencia de microorganismos resistentes a la Vancomicina
(p ej. Entorococcus spp.). Se recomienda el agregado de Vancomicina en:
• Sospecha de infección asociada a CVC.

• Infección de piel y tejidos blandos, si la tasa de resistencia del S. aureaus
adquirido en la comunidad es > 15%.
• Infección osteo-articular.
• Infección en los últimos 3 meses por S. pneumoniae resistente a Cefalosporinas
de tercera generación.
• Evidencia de sepsis y bacteriemia por cocos gran positivos, previo a conocer la
identificación final y la susceptibilidad de la cepa.
Neutropenia febril con Riesgo Bajo:
Se inicia manejo con Ceftriaxona 75-100 mg/día iv. Deben revalorarse a las 24 horas de
iniciado el tratamiento. De persistir con criterios de bajo riesgo podrá continuar manejo

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ambulatorio, siempre y cuando se pueda garantizar un adecuado seguimiento

ambulatorio. Para ésta modalidad existen 2 alternativas: Ceftriaxona iv cada 24 horas o
medicamentos orales como Amoxicilina/Clavulonato 100 mg/k/día, cada 8 -12 horas o
Ciprofloxacina 20-30 mg/k/día cada 8 – 12 horas.
Infección asociada a catéter venoso central:
Se considera infección del sitio de salida del CVC a la infección superficial (edema,
eritema, calor y dolor) en un área comprendida hasta 2 cms de la salida del dispositivo,
en ausencia de infección sistémica. Se considera infección del túnel a la que
compromete el tejido celular subcutáneo (edema, rubor, calor y/o supuración) en un
área comprendida más allá de los 2 cms del sitio de salida del CVC, en ausencia de
infección sistémica. Infección del reservorio es la que compromete el tejido celular
subcutáneo sobre el mismo sitio de implantación, en ausencia de infección sistémica.
Los niños con infección del sitio de inserción que cursan con Neutropenia Febril deben
ser hospitalizados para efectuar tratamiento antimicrobiano por vía parenteral, a través
del mismo CVC: La infección del túnel o del reservorio siempre obliga la extracción del
dispositivo y de tratamiento antimicrobiano por vía parenteral. Se recomienda iniciar
cobertura contra Staphylococcus spp resistente a meticilina y P. aeruginosa en el
tratamiento empírico inicial. Si el paciente presenta infección sistémica se recomienda
retirar el CVC cuando exista: sepsis y/o choque séptico; falta de respuesta al
tratamiento anti-infeccioso (persistencia de hemocultivos positivos luego de 72 horas de
tratamiento parenteral apropiado a través del catéter); complicación supurada asociada:
osteomielitis, endocarditis, embolia séptica o formación de abscesos o infección fúngica.
En los casos de infección asociada al CVC por S. aureus la decisión de su retiro se ha
investigado encontrado resultados contradictorios. Se recomienda manejo conservador
(mantener el catéter in situ) en caso de bacteriemia no complicada, con buena
respuesta al tratamiento las primeras 72 horas, Trombocitopenia grave o en los casos
en que es imposible conseguir un acceso venoso. El tratamiento para infección
asociada a CVC se ajustará a las 24-48 horas, con base al patógeno identificado y su
patrón de susceptibilidad y se prolongará por 14 a 21 días, de acuerdo a la evolución
clínica, la presencia o no de complicaciones y el agente causal.
Antimicrobianos de uso frecuente en niños con neutropenia febril

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Neutropenia Febril e Infiltrado pulmonar:
Se debe clasificar los infiltrados pulmonares en focales o difusas e iniciar tratamiento

empírico, que incluye Cefepime en caso de infiltrado localizado, adicionando
Claritromicina 10-20 mg/k/día, cada 12horas para cubrimiento de atípicos y Trimetropim
Sulfametoxasol contra P. jiroveci 40 mg/kg/día, cada 6 horas (prescripción con base en
el trimetropim) si se trata de infiltrados difusos, y terapia antifúngica si el infiltrado es
refractario o tardío. En áreas donde la tasa de infección por S. aureus resistente a
meticilina proveniente de la comunidad sea > 15% y exista sospecha clínica y/o
radiológica de esta infección (p.ej. compromiso bilateral, empiema, sepsis, artritis, y
osteomielitis asociada), deberá considerarse Vancomicina.
Seguimiento:
Todos los niños que cursan con Neutropenia Febril deben ser evaluados diariamente
hasta que el RAN sea ≥ 500 céls/mm3 y se encuentren sin fiebre. La eficacia del
tratamiento empírico deberá ser evaluada luego de 72 horas (4ºdía) en los pacientes de
alto riesgo y a las 24-48 horas en los de bajo riesgo.
La medición de PCR se hará diariamente los 3 primeros días. El RAN, así como el
recuento de plaquetas, se hará en general 2 veces por semana o más seguido en
situaciones especiales, hasta que la cifra de RAN sea ≥ 500 céls/mm3, el recuento de
monocitos sea ≥ 100 céls/mm3 y el de plaquetas sea ≥ 50000 céls/mm3.
Se considerarán los resultados de los estudios microbiológicos para hacer los ajustes
pertinentes en la terapia antimicrobiana. Se recomienda repetir la toma de muestra de
los exámenes microbiológicos que hayan resultado positivos hasta su negativización.
Habitualmente la media de duración de la fiebre en los episodios de alto riesgo son 5 a
7 días y en los de bajo riesgo 2 a 3 días.
• Episodios de alto riesgo: la primera evaluación se realiza luego de 72 horas de

terapia antimicrobiana (4º día). Si la evolución clínica es favorable y no se han aislado
cocos gram positivos ni P. aeruginosa, se retirarán la vancomicina y la cobertura anti-
pseudomónicos, en caso de que se hayan indicado al ingreso. Así mismo, si la
evolución es favorable y no se aísla pseudomona Si la evolución es desfavorable, se
volverá al análisis clínico y de laboratorio sugerido al ingreso y se ajustará la terapia
antimicrobiana de acuerdo a la clínica, los resultados microbiológicos y la
epidemiología local. Todo éste análisis se repetirá al 7º día de evolución, realizando los
estudios y ajustes necesarios nuevamente. Es particularmente importante la posibilidad
de una enfermedad fúngica invasiva en quienes permanecen con fiebre y neutropenia
en éstas evaluaciones.

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• Episodios de bajo riesgo: los pacientes con episodios de bajo riesgo deben
revalorarse a las 24 horas de haber comenzado el tratamiento parenteral, con el fin de
confirmar su categorización como episodio de bajo riesgo. Para esto se requiere un
examen clínico detallado y la determinación de una segunda medición de PCR
cuantitativa. La reafirmación de bajo riesgo a las 24 horas es muy importante porque si
la consulta fue muy precoz, el paciente puede haber experimentado variaciones clínicas
y de laboratorio en sus primeras horas de evolución. De persistir con criterios de bajo
riesgo podrá continuar manejo ambulatorio, siempre y cuando se pueda garantizar un
adecuado seguimiento ambulatorio.
Criterios para la suspensión del tratamiento antimicrobiano:
• Pacientes con alto riesgo: la terapia antimicrobiana se extenderá hasta que el

niño esté al menos 48 horas sin fiebre y con un RAN en ascenso (preferentemente ≥
500 céls/mm3 por dos días consecutivos), completando al menos 7 días de
tratamiento. En los pacientes que se han tornado afebriles pero que persisten
neutropénicos, la duración del tratamiento está menos definida. Algunos autores
recomiendan continuar con la terapia hasta los 14 días de haber comenzado el
episodio. EN éste caso, si luego de 14 días el niño sigue afebril y con neutropenia
grave, se suspenderá los antibióticos.
• Pacientes con bajo riesgo: la duración del tratamiento se hará en cada paciente
de acuerdo a la evolución de la curva térmica, la aparición de algún foco clínico, los
resultados de microbiología y la evolución del RAN. Los niños con Neutropenia Febril
con bajo riesgo y sin foco de infección recibirán el tratamiento hasta permanecer 24
horas sin fiebre y tener RAN en ascenso, siempre que la cifra sea ≥ 100 céls/mm3. Si
se certifica una infección viral y no hay signos de gravedad se justifica suspender los
antibióticos.
Tratamiento antifúngico empírico:
Aquellos pacientes que permanecen con fiebre luego de 72 horas de tratamiento con
antibióticos, son evaluados al 4º día. Si en ellos además se espera que la neutropenia
dure más de 7 días, se recomienda una evaluación exhaustiva en búsqueda de una
EFI y eventualmente el inicio de antifúngicos. El riesgo de EFI es mayor en:
• Leucemia Mieloblástica Aguda.

• Neutropenia prolongada y profunda que reciben antibióticos de amplio espectro.
• Pacientes con daño de la mucosa oral y lesiones en la piel.
• Niños residentes en regiones endémicas para ciertas especies de hongos.
• Niños con CVC.

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• Niños con un proceso febril nuevo durante la recuperación de la neutropenia, con

imágenes parenquimatosas sospechosas de una EFI en pulmones, senos paranasales,
hígado, bazo, riñones y SNC.
Antes del inicio de la terapia antifúngica, se deben hacer todos los esfuerzos para
diagnosticar una posible EFI mediante: examen físico detallado, fondo de ojo, búsqueda
de hifas o pseudohifas en orina, hemocultivos, determinación seriada de antígeno de
Galactomanan de Aspergillus spp en sangre, estudio de diversos parénquimas por
imágenes: TAC de pulmón, senos paranasales, abdomen, cerebro, considerar lavado
broncoalveolar si está disponible, biopsia y cultivo de lesiones en piel u otros
parénquimas, de acuerdo a la orientación clínica.
Las causas más frecuentes de EFI son Cándida spp. y Aspergillus spp. El consenso
Latinoamericano para el diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril considera
como el antifúngico más accesible contra Cándida spp. a la Anfotericina B (0,5-1
mg/kg/día DUD- Dosis Única Diaria-), cuya limitación es la nefrotoxicidad. Son
alternativas eficaces para terapia antifúngica empírica Anfotericina B liposomal,
Fluconazol, Voriconazol y Caspofungina. El Fluconazol (6-12 mg/kg/día, DUD), es una
alternativa excelente, excepto en pacientes que lo hayan recibido previamente como
profilaxis, por la eventual aparición de cepas resistentes como la C. Krusei o C.
Glabrata. Fluconazol no tiene actividad contra Aspergillus spp. Si se sospecha
aspergilosis el antifúngico de elección es el Voriconazol (14 mg/kg/día, cada 12h) y de
segunda línea se recomienda Anfotericina liposomal (3-5 mg/kg/día DUD) o
Caspofungina 70 mg/m2 dosis de carga y luego mantenimiento con 50 mg/m2 DUD). Se
sugiere tener precaución con la posibilidad de interacciones medicamentosas, por
ejemplo por competencia con la citocromo P450, con algunos antineoplásicos.
El tratamiento antifúngico empírico se prolongará hasta que se haya recuperado su

RAN (≥ 500 céls/mm3), se haya descartado el diagnóstico de EFI (imágenes,
antígenos y cultivos) y la lesión se haya resuelto, con un máximo de duración de 14
días. La duración del tratamiento de una EFI demostrada, con compromiso
parenquimatoso deberá ser de por lo menos 4 a 6 semanas; se tendrá en cuenta la
resolución de la fiebre, la mejoría clínica, el descenso de la curva de galactomanan, la
negativización de los cultivos y la desaparición de las imágenes anormales.
Si el paciente ha tenido una EFI demostrada, se debe instaurar profilaxis antifúngica

secundaria eficaz durante los sucesivos episodios de neutropenia post quimioterapia,
debido a la elevada tasa de reactivación.
Antifúngicos en niños con neutropenia febril

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Profilaxis contra pneumocistis jiroveci:
Se recomienda administrar 4 mg/kg/día de trimetroprim y 20 mg/kg/día de

sulfametoxasol, en una sola dosis diaria, tres veces a la semana, durante la
quimioterapia y hasta 6 meses después de su terminación.
Criterios de Ingreso a UCEP:
• Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS).

• Deterioro cardiorrespiratorio
• Deterioro neurológico.
• Trombocitopenia, anemia o neutropenia que ameritan monitorización.
• Uso de medicamentos o de recursos que exceden aquellos provistos en un
servicio de cuidados básicos individual.
• Sangrado digestivo agudo

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Criterios de ingreso a UCIP:
• Choque o inestabilidad hemodinámica.

• Requerimiento de Fio2 > 0,5 ó insuficiencia respiratoria o requerimiento de
ventilación mecánica.
• Alteración aguda o severa del sensorio. Estatus convulsivo. Neuroinfección.
• Coagulopatía severa. Sangrado agudo que amenaza la vida.
• Anemia severa con compromiso cardiorrespiratorio.
• Falla orgánica multisistémica.
Terapia Nutricional:
La nutrición enteral, por ser la forma más fisiológica, es la primera opción. La fórmula a
utilizar se definirá en conjunto con el (la) nutricionista. En caso de intolerancia o
contraindicación, se recomienda iniciar nutrición parenteral total de forma temprana y
una vez la condición del paciente lo permita.
Terapia Emocional:
Se brindará acompañamiento, orientación e información de manera continua a los

padres. Se les explicará las características de la enfermedad y la evolución del
paciente. Se aclarará todas sus dudas. Se ofrecerá apoyo psicológico durante la
hospitalización para que estos puedan entender, aceptar y participar activamente en el
proceso de recuperación y manejo.
Terapia Quirúrgica:
Se solicita apoyo por cirugía infantil, cuando la condición clínica del paciente lo
requiera, p. ej.
• Drenaje de abscesos.
• Obtención de líneas centrales, cuando el cirujano esté disponible de forma
inmediata y la condición del paciente permita esperar.
Conducta frente a la presencia de complicaciones y efectos adversos:
La neutropenia febril en si misma constituye una complicación médica esperada e

inevitable de la quimioterapia. Pudieran esperarse como complicaciones: infecciones
asociadas a dispositivos invasivos, choque séptico y falla de múltiples órganos. De
presentarse eventos adversos se procederá según protocolo institucional y se
diligenciará su respectivo reporte.

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Recomendaciones:
1.7 Criterios de alta:

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Sera el Médico tratante quien según su conocimiento y con base en la evolución del
paciente, definirá el momento propicio del alta o si es del caso remitir a salud en
casa para terminar manejo ordenado por el mismo.
Criterios para traslado de UCIP/ UCEP a un servicio de menor complejidad:
• RAN en ascenso.
• Curva térmica en descenso.
• SRIS resuelto.
• Idealmente con nutrición enteral.
• Parámetros hemodinámicos estables > 24 horas, sin necesidad de soporte
inotrópico.
• Estado respiratorio estable, con adecuado intercambio gaseoso y requerimientos
de oxígeno < 0,4.
• Estabilidad neurológica.
• Líneas de monitoreo invasivas fueron retiradas.
• La menor cantidad posible de dispositivos invasivos.
Criterios de alta:
Se basa en los Criterios para la suspensión del tratamiento antimicrobiano y

Criterios para traslado a un servicio de menor complejidad.
1.8 Cuidados específicos a realizarse por disciplinas de apoyo, como de

enfermería, terapia física, terapia respiratoria, entre otras:
Cuidados generales de todo el personal:
Aislamiento de contacto, higiene de manos siempre antes y después del contacto

con el paciente y antes de cualquier procedimiento, respetar las medidas de
aislamiento, adecuado manejo de dispositivos médicos
Cuidados de enfermería:
Adecuado monitoreo de los signos vitales, vigilar signos de sangrado, vigilar

aparición de posibles focos sépticos, manejo apropiado de dispositivos, con las
medidas de seguridad y protocolos establecidos, con el fin de evitar infecciones.
Tipo de habitación:
De preferencia individual para minimizar la exposición a patógenos transmisibles. La

habitación deberá ser higienizada diariamente, evitando métodos que generen polvo

EN SALUD
NIÑOS CON CÁNCER
PÁGINA: 19 DE 26
y se realizará por personal entrenado. Se deben usar desinfectantes de uso

hospitalario y evitar el uso de alfombras. Los pacientes con infecciones por varicela
no podrán ingresarse a unidades que atienden pacientes oncológicos. Si los
pacientes deberán ser transportados fuera de su habitación, podrían beneficiarse del
uso de una mascarilla de alta eficiencia.
Agua y comida:
Se recomienda el consumo de agua hervida y alimentos cocidos, para minimizar el

posible contenido de microorganismos.
Visitas:
Los acompañantes no deben estar cursando enfermedades transmisibles. Se

desaconseja la asistencia de niños y en general, las visitas se restringirán a un
número de personas que el personal de salud sea capaz de educar y supervisar.
Otros:
Los objetos de uso personal diario por el paciente y los juguetes deberán ser
lavables y mantenerse limpios, no deben retener agua, las revistas, periódicos y
libros, deben ser de uso individuales, preferentemente nuevos y limpios. No se
permitirán flores, ni plantas en la habitación del paciente.
Actividades informativas y educativas:
El personal a cargo deberá comunicar permanentemente el estado clínico del

paciente a sus familiares o cuidadores. Deben brindarse instrucciones acerca del
comportamiento y normas de la unidad. Además dar consejería y educación. Debe
solicitarse consentimiento informado por escrito cuando se requiera.
Plan del alta:
Dar recomendaciones al momento del egreso

• Dieta adecuada para la edad
• Revisión a las 72 horas por oncología.
• Signos de alarma: Fiebre, dificultad respiratoria, intolerancia al alimento, vómito,
diarrea abundante, deterioro del estado de conciencia, decaimiento, convulsiones
y/o dolor.

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NIÑOS CON CÁNCER
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1.9 Actividades de Información, educación, comunicación al paciente y la familia,

en aspectos de la continuidad de la atención médica y otras medidas
específicas relacionadas con la enfermedad:
El autocuidado, en el paciente con dolor agudo y/o crónico, facilitará que la

recuperación sea más rápida, mejorará su estado general y evitará posibles
reingresos al hospital.
1.10 Criterios de referencia y contrarreferencia: Debe definir los niveles de

referencia de pacientes con enfermedad determinada según la capacidad de
resolución de la institución:
El Hospital General de Medellín dispone de todos los recursos necesarios para el

manejo de los niños con neutropenia febril. Se considerará remisión a otra
institución, cuando requiera de valoración prioritaria por subespecialidades médicas
no disponibles.
2. INDICADORES DE RESULTADO:
NIVEL DE PACIENTE:
Porcentaje de Satisfacción del usuario.
NIVEL DEL PROFESIONAL DE LA SALUD:
Proporción de criterios con adherencia a la guía de práctica clínica “Manejo de

la Neutropenia Febril en Niños con Cáncer” (N* de criterios con adherencia a
la guía / total de criterios evaluados).
NIVEL DE ORGANIZACIÓN:
Promedio día estancia.

Porcentaje de reingreso.
Porcentaje de pacientes con complicaciones.
Formato de evaluación de adherencia, se aplicara el diseñado en la

organización.
3. BIBLIOGRAFÍA / CIBERGRAFÍA:

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Referencia Bibliográfica Básica: -
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica para el

Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia febril en Niños Con Cáncer Rev Chil Infect
2011; 28 (Supl 1):10-38.
Enlace disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rci/v28s1/art03.pdf
Última consulta realizada 20 agosto 2.014.
Referencias Bibliográficas Complementarias:
4. ANEXOS.
4.1 Metodología:

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1. El Comité Técnico Científico del HGM en Agosto de 2014, determinó la

actualización de la Guía de Práctica Clínica “Manejo de la Neutropenia febril en
Niños Con Cáncer”, elaborada en la fecha 01/Marzo/2.012.
2. Se conformó un Grupo de Trabajo de Actualización de la Guía, conformado por:
a. El Subgerente de Procesos Asistenciales.
b. El Jefe de la Oficina de Calidad y Planeación.
c. El Director de Imagenología y Servicios Complementarios.
d. Un Médico General designado por la Subgerencia de Procesos Asistenciales.
e. El Coordinador del Programa de Investigaciones – Gestión de la Innovación.
3. Los integrantes del Grupo, declararon no tener ningún conflicto de interés en
relación con las recomendaciones que se incorporaron en la Guía.
4. Los documentos marco para la metodología, fueron principalmente:
a. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e
Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá U de H. Guía
Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud colombiano. Bogotá: Ministerio de la
Protección Social - Colciencias; 2010. p. 1–395.
b. FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ – CENTRO DE ESTUDIOS E
INVESTIGACIÓN EN SALUD. Guía Metodológica para la elaboración de Guías de
Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud Colombiano. Tercer Borrador. Grupo de Actualización de la Guía
Metodológica. 01/03/2014.
c. Guía Metodológica para la Búsqueda y la Valoración de Evidencias Técnico-
Científicas. Hospital General de Medellín, 2013. Este último documento, compila
los asuntos clave de los dos documentos anteriores. Código HGM: AIS-API01D01.
VERSIÓN: 01.
d. Paso a Paso para la Búsqueda y la Valoración de las Evidencias Técnico-
Científicas. Hospital General de Medellín, 2013. Este último documento, hace parte
integral del documento anterior. Código HGM: AIS-API01D01, VERSIÓN: 02.
5. Se verificó que la Guía de Práctica Clínica “Manejo de la Neutropenia febril en
Niños Con Cáncer”,”, no estuviera disponible en el conjunto de Guías ya
adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social (fecha de verificación:
Agosto de 2014).
6. La verificación se realizó en la página del Ministerio de Salud y Protección Social
de Colombia, disponible en el siguiente enlace

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(http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Gu%C3%ADas-para-Profesionales-de-
la-Salud.aspx Fecha de consulta 03-08-2014).
7. Por consenso informal de Médicos Especialistas del HGM, se identificó como
Guía con potenciales recomendaciones adoptables en el HGM, relacionada con el
“Manejo de la Neutropenia febril en Niños Con Cáncer” la siguiente: “Consenso
de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica para el Diagnóstico
y Tratamiento de la Neutropenia febril en Niños Con Cáncer Rev Chil Infect
2011; 28 (Supl 1):10-38. Enlace disponible en:
http://www.scielo.cl/pdf/rci/v28s1/art03.pdf Última consulta realizada 20 agosto
2.014. Puntuación (escala de 1 a 7): 6. Recomendación para su uso: Sí. Fecha de
la valoración: 21 Agosto de 2.014.
8. Las recomendaciones contenidas en la Guía de referencia, adoptables en las
condiciones específicas del HGM a la vigencia de esta actualización (Agosto 2014),
se incorporaron en esta GUIA “Manejo de la Neutropenia febril en Niños Con
Cáncer” con los mismos Niveles de Evidencia y Grados de las Recomendaciones,
cuando están explícitos, contenidas en la Guía de Referencia, de acuerdo con la
metodología descrita en los documentos (ver numerales 09 - 10).
9. Las Evidencias y recomendaciones provenientes de la Guía: “Consenso de la
Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica para el Diagnóstico y
Tratamiento de la Neutropenia febril en Niños Con Cáncer Rev Chil Infect 2011; 28
(Supl 1):10-38.”fueron valoradas atendiendo la siguiente graduación:
GRADOS DE RECOMENDACIÓN.
Fuerza de la recomendación GRADE

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10. Las Evidencias y recomendaciones provenientes de la Guía”, fueron

valoradas atendiendo la siguiente graduación:
Flujogramas de la guía:

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4.2 Formato de evaluación de adherencia del personal médico:

Se aplicará el formato diseñado institucionalmente.
4.3 Actualización de la Guía:
La Guía “Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica

para el Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia febril en Niños Con Cáncer
Rev Chil Infect 2011, se actualizan de modo que las recomendaciones tienen en
cuenta la nueva información importante. La nueva evidencia está marcada 5
años después de la publicación y/o revisión y se pide a los profesionales de
la Salud y los pacientes por sus puntos de vista; se usa esta información para
decidir si la totalidad o parte de una pauta necesita una reforma. Si la evidencia
nueva es importante se publica en otras ocasiones, es posible que se decida
hacer una actualización más rápida de algunas recomendaciones. Se
recomienda consultar el sitio web para obtener información sobre la
actualización de la directriz.
5. MODIFICACIONES.
VERSION FECHA RAZÓN DE LA ACTUALIZACION

01 01/Mar/2012 Se elabora el protocolo clínico.
02 04/08/2014 Se adapta el protocolo clínico a GPC con
MBE, tomando como referencia la Guía
“Consenso de la Sociedad
Latinoamericana de Infectología
Pediátrica para el Diagnóstico y
Tratamiento de la Neutropenia febril en
Niños Con Cáncer Rev Chil Infect 2011.
6. APROBACIÓN.
REVISIONES FECHA
OBSERVACIONES
ESPECIALES REVISIÓN
Director de Apoyo Diagnóstico Compatible con recursos institucionales. 25-08-2014.
Líder del Servicio de Laboratorio Compatible con recursos institucionales. 25-08-2014.
Clínico.
Líder del Servicio Farmacéutico. Compatible con recursos institucionales. 25-08-2014.

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ELABORÓ: REVISÓ: APROBÓ:

NOMBRE(S): NOMBRE: NOMBRE:
DANIEL ARANGO SOTO MARTA CECILIA SEPÚLVEDA FERNANDO HINCAPIÉ

HERNÁN DARÍO VÁSQUEZ VALDERRAMA AGUDELO
MARÍA RUFINA CANO JULIAO
CARGO(S): CARGO: CARGO:
Médico Especialista Pediatra Director Hospitalización Subgerente de Procesos

Médico Especialista Pediatra - oncólogo Asistenciales
Medico Auditor. Grupo de Apoyo Revisión de
GPC.
VIGENTE A PARTIR DE: 04/08/2014

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CÓDIGO: MI-AIS-GPC219

GUIA DE PRACTICA CLINICA ATENCION INTEGRAL

1.3 Población Objeto:

La población de esta Guía comprende todo paciente pediátrico con diagnóstico de

1.4 Descripción breve de la patología:

Los niños en tratamiento oncológico se encuentran significativamente

Se define neutropenia como al recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 500

Fiebre: registro único de temperatura axilar ≥ 38,5oC ó 2 mediciones ≥ 38oC con

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CÓDIGO CIE 10: Otros Trastornos Específicos de los Leucocitos (D728).

La presencia de neutropenia febril constituye una complicación frecuente y una

Las infecciones más frecuentes son las bacterianas y se presentan en estadios

Las infecciones fúngicas usualmente ocurren más tardíamente dentro de los

Últimamente se ha observado un descenso en la frecuencia de las infecciones

Debe considerarse además la emergencia de patógenos habituales pero con

Las infecciones fúngicas han aumentado su frecuencia durante la última década en

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Las infecciones por Pneumocystis jiroveci se observan con mayor frecuencia en

Se recomienda realizar vigilancia epidemiológica de los aislamientos infecciosos de

La categorización en grupos de riesgo ha permitido implementar estrategias de

Neutropenia Febril Alto Riesgo:

Neutropenia Febril Bajo Riesgo:

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Factores que Contribuyen al Inmunocompromiso:

• Disrupción de las barreras naturales en la piel, epitelio respiratorio,

• Las células más afectadas por la enfermedad y la quimioterapia son los

• La obstrucción de algunos órganos y el reflejo nauseoso promueven la

• La malnutrición afecta la función de los linfocitos, neutrófilos, mononucleares y

Factores de Riesgo de infección en niños con cáncer, neutropenia y fiebre

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1.5 Métodos diagnósticos:

La evaluación clínica de ingreso es clave para 3 aspectos: realizar una categorización

• El interrogatorio inicial debe completar diferentes aspectos como: tipo de

• El examen clínico implica medición e temperatura corporal, evaluación de

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hemocultivos cuantitativos. La técnica de tiempos diferenciales compara la velocidad

• Coprocultivo: en todos los pacientes que presentan diarrea o enteritis.

• Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR): en todo niño con sospecha de

• Estudio de lesiones cutáneas: se recomienda obtener biopsia, para estudio por

• Estudio respiratorio: Se recomienda solicitar radiografía de tórax en todos los

• Ecocardiografía: en pacientes con sospecha de endocarditis y en todos los que

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• TAC senos paranasales: para pacientes con sospecha de sinusitis fúngica.

• Ecografía o TAC de abdomen: se solicita siempre, ante la sospecha de enteritis

Evidencias y fuerza de la recomendación:

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1.6 Terapéutica médica:

Neutropenia febril con Riesgo Alto:

Tratamiento combinado con terapia anti cocáceas gram positivas:

El uso de estos medicamentos se basa en los resultados de la vigilancia epidemiológica

• Sospecha de infección asociada a CVC.

Neutropenia febril con Riesgo Bajo:

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ambulatorio, siempre y cuando se pueda garantizar un adecuado seguimiento

Infección asociada a catéter venoso central:

Antimicrobianos de uso frecuente en niños con neutropenia febril

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Neutropenia Febril e Infiltrado pulmonar:

Se debe clasificar los infiltrados pulmonares en focales o difusas e iniciar tratamiento

• Episodios de alto riesgo: la primera evaluación se realiza luego de 72 horas de

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