Manual de Endocrinología PDF

Manual de Endocrinología 2013 PLUS MEDIC A www. PLUS -medica.
com
Con preguntas y estadísticas de ENAM-EsSalud
José Castro Zevallos

Ramón Flores Valdeiglesias
2013 1
Manual de Endocrinología 2013 PLUS MEDIC A www. PLUS -medica.com
MANUAL DE
ENDOCRINOLOGÍA
PLUS MEDIC A
Con preguntas y estadísticas de ENAM-EsSalud
2ª Edición
Ramón Flores Valdeiglesias

Médico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
Docente de la Universidad Ricardo Palma
Docente de la Universidad Científica del Sur
José Castro Zevallos

Médico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
Docente de la Universidad Científica del Sur
Docente de la Universidad San Juan Baustista
Los autores agradecen la colaboración de:

Dr. Daniel Flores Valdeiglesias
Dra. Graciela Meléndez Llave
Dr. Eduardo Gómez Requejo
Carátula: Edy Flores Valdeiglesias
Derechos Reservados 2013

Prohibida su venta
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PLUS MEDIC A agradece la confianza depositada en nosotros a los alumnos de las

Facultades de Medicina de nuestro querido Perú.
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Contenido
1. Fisiología tiroidea …………………………………………………………………………………… 7
1.1 Glándulas tiroides
1.2 Síntesis de hormonas tiroideas
1.3 Eje hipotálamo hipófiso-tiroideo
2. Fisiología gonadal………………………………………………….……………………….............. 10
2.1 Ovario
2.2 Testículo
3. Fisiopatología del metabolismo del calcio ……………………………………………………….. 12
3.1 Regulación del calcio
3.2 Paratiroides
3.3 PTH
3.4 Calcitonina
4. Acromegalia ……………………………………………………………………………………….. 15
5. Hipopituitarismo ………………………………………………………………………………….. 21
6. Diabetes mellitus …………………………………………………………………………………. 31
6.1 Clasificación
6.2 Diagnóstico
6.3 Tratamiento
7. Cetoacidosis diabética…………………………………………………………………………….. 42
8. Hipertiroidismo ………………………………………………………………………………….... 51
8.1 Enfermedad de Graves-basedow
8.2 Hipertiroidismo apático
8.3 Hipertiroidismo en el adulto mayor
9. Insuficiencia suprarrenal …………………..……………………………………………………... 62
9.1 Fisiopatología
9.2 Diagnóstico
9.3 Tratamiento
10. Sindrome de Cushing …………………………………………………………………………….. 74
11. Neoplasia endocrina múltiple …………… ……………………………………………………... 89
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ENDOCRINOLOGÍA examen ENAM 2003-12 PLUS MEDIC A
ENAM 2003-2012: 50 preguntas

preguntas
ENDOCRINOLOGÍA examen EsSalud 2001-12 PLUS MEDIC A
EsSalud 2001-2012: 14 preguntas

preguntas
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FISIOLOGÍA TIROIDEA PLUS MEDIC A

Células parafoliculares
Glándula tiroides En el estroma alrededor de los folículos se hallan las
Características células parafoliculares, llamadas CELULAS “C”, que
Forma : de “mariposa o H” sintetizan la CALCITONINA.
Localización: en región anterior del cuello, por
debajo y delante de los cartílagos laríngeos.
Peso: de 15 a 20 g de peso
Lóbulos: conformado por dos lóbulos unidos por un
istmo, ocasionalmente la presencia del lóbulo
Piramidal o de Lalouette.
La tiroides se origina en el piso de la faringe y migra
a través del CONDUCTO TIROGLOSO desde la lengua
al cuello.
Fig.2 Estructura de la Gl. tiroides
Cuando se observa un tejido

tiroídeo, podemos saber si éste
Fig. 1 Tiroides está siento altamente estimulado
o bien, si no está en síntesis de
Inervación hormonas tiroídeas, por la
La glándula se halla inervada por fibras adrenérgicas cantidad de coloide dentro del
del ganglio cervical y por fibras colinérgicas del
folículo.
nervio vago.
El sistema nervioso autonómico, regula el flujo
sanguíneo dentro de la glándula, el sistema Mucho “coloide”
adrenérgico incrementa el flujo y el colinérgico lo (falta estímulo”)
disminuye. Una glándula tiroides
escasamente estimulada
Estructura de la tiroides tiene una gran cantidad de
La tiroides está conformada por múltiples acinos o coloide en el interior de los
FOLICULOS, en cuyo centro se deposita un material folículos.
proteináceo llamado COLOIDE, que es una
glicoproteina, la TIROGLOBULINA. Poco “coloide”
(“sobra estímulo”)
La Tiroglobulina es una proteína rica en el Una glándula tiroides
aminoácido Tirosina. NO es hormona sobrestimulada reabsorbe
tiroídea, sino una reserva de ellas, porque todo el coloide.
en su estructura contiene a las hormonas
T3 y T4. Gran síntesis de hormonas : poco o nada de
coloide, células foliculares mucho más grandes.
Cuando se necesita sintetizar hormonas, las Baja síntesis de hormonas: mucho coloide e
células foliculares reabsorben coloide. incluso, las células foliculares se aplanan.
6
Y se libera T3 y T4 a la sangre.
Fig. 3 Formación de T3 y T4
SINTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EFECTO WOLFF- CHAIKOFF.

La síntesis de hormonas tiroideas depende de la Cuando se administra un exceso de yodo exógeno a
adecuada captación de yodo por la tiroides. una persona normal, la glándula tiroidea inhibe la
organificación y la síntesis hormonal.
Yoduro inorgánico
El yodo penetra en los tirocitos en forma de yoduro TRANSPORTE Y METABOLISMO DE LAS
inorgánico que procede de la desyodación de T4 y T3 HORMONAS TIROIDEAS
y de los alimentos:
T3
a.El yodo es transportado al interior del tirocito La tiroides sintetiza cerca del 90% de T4, solo
acoplado al flujo de sodio mediante un produce el 9% de T3.
transportador de membrana.
Por transporte activo que consume energía. La tiroglobulina (coloide) se endocita: cuando hay
un estímulo que hace producir hormonas tiroídeas,
b. ORGANIFICACION u IODONACION: el yoduro es en el que el principal factor es la TSH (Tirotrofina
oxidado, se organifica, , por la peroxidada tiroidea y u Hormona Estimuladora de la Tiroides).
se une a la tiroglobulina.
Hay fusión de la vesícula de Tiroglobulina con un
Se forman las IODOTIROSINAS, que son lisosoma lleno de proteasas.
biológicamente inactivas: Se degrada toda la Tiroglobulina, aminoácido por
aminoácido. Y es ahora donde efectivamente
-MIT : MonoYodoTirosina existe T3 y T4 libres en el citosol.
-DIT : DiYodoTirosina,
Al ser hidrofóbicas, pasan directamente a través
c.La peroxidada cataliza el acoplamiento de DIT y de la membrana del fagolisosoma, de la plasmática
MIT para formar T4 y T3. y del epitelio capilar.
Con los dobles anillos aromáticos, se forman las
Tironinas , pero aún están formando parte del En la circulación, proteínas de transporte las
esqueleto de la proteína Tiroglobulina. llevan a los tejidos blanco.
Si se junta la Mono y Diyodotirosina, se forma una El T3 tiene tres veces mayor potencia metabólica
molécula idéntica a la Triyodotironina o T3. que el T4 y es el responsable de las mayores
Si se juntan dos Diyodotirosinas, se forma una acciones sobre los tejidos.
molécula idéntica a la Tetrayodotironina o T4.
T3 reversa
d.El coloide entra por pinocitosis al tirocito donde se
une a los lisosomas tiroideos, dando lugar a los El T3 r reversa, representa el 1% y no es
fagolisosomas, donde se hidroliza la tiroglobulina . biológicamente activo.
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T3 y T4 EJE HIPOTALAMO HIPOFISO TIROIDEO

Se unen a proteínas en la sangre TSH
respectivamente : a la TBG 80% El principal control o estímulo directo para la
a la TRANSTIRETINA ó Prealbumina secreción de hormonas tiroídeas es la Tirotrofina
TBPA, 10% (TSH), hormona adenohipofisiaria.
a la albúmina 9,6 % TRH
Las fracciones libres, que actúan, son: T3: 0,4 La TSH es controlada por la TRH (Hormona
% y para T4: 0,04 %. liberadora de Tirotrofina), proveniente del
hipotálamo.
ESTADOS DE ALTERACION DE LA
T3 y T4
CONCENTRACION DE TBG (Globulina fijadora
Las hormonas tiroídeas inhiben a las TSH y a la TRH
de tiroxina) (feed back negativo).
Y cuando hay muy poca hormonas tiroídeas, hay
secreción de TRH, luego de TSH y como resultado,
Hiperestrogenismo, embarazo, contraceptivos. un aumento de hormonas tiroídeas otra vez.
Uso del tamoxifen
Hay dos principales estímulos con la producción de
Cirrosis biliar TRH:
- El frío: Por las vías sensoriales de temperatura se
Hepatitis crónica activa, porfirias. aumenta TRH.
Causa hereditaria - Leptina: Hormona peptídica, que se produce en
los adipocitos.
A mayor tejido graso, mayor Leptina. Estimula
Hiperandrogenismo, uso de andrógenos.
TRH, aumentando consigo el metabolismo.
Cirrosis hepática.
Síndrome nefrótico y acromegalia.
Corticoides dosis altas.
Causa hereditaria.
Fenitoína.
Salicilatos.
ESTADOS ASOCIADOS A UNA DISMINUCION

DE LA CONVERSION PERIFERICA DE T4 A T3
Feto y neonato prematuro
Ayuno y desnutrición
Enfermedad sistémica grave, traumatismos.
Fármacos: amioradona, dexametasona, propranolol,
contrastes yodados, propiltiouracilo
Las hormonas tiroideas se metabolizan en

el 70% por desyodación , por conjugación
hepática, y se secreta por la bilis, la
eliminación fecal es de ambas hormonas,
Fig. 4 Eje HTL hipófiso-tiroideo
escasa cantidad es sometida a
desaminación oxidativa y descar-
La liberación de T3 y T4 logra frenar a la hipofisis
boxilación para producir tetrayodoacético
y al hipotálamo, mediante un sistema de
y triyodoacético.
retroalimentación negativa en asa larga.
8
Aparte de TRH, el hipotálamo produce

Somatostatina (GHIH) y Dopamina, que
son señales inhibitorias para la
producción de TSH en la adenohipófisis,
sin embargo, esto es secundario, pues es
TRH el principal estímulo para la
secreción de hormonas tiroídeas.
Los estrógenos incrementan la respuesta

a TRH.
ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
1.Durante la infancia temprana del

desarrollo (primeros meses hasta los 2
años):
-Esenciales para el desarrollo óseo.
-Imprescindibles para el desarrollo normal del
SNC: sobre todo para la sinaptogénesis entre las
distintas vías neuronales.
Su deficiencia sin corrección causa daños
irreversibles: atrofia ósea y neuronal (déficit
intelectual severo) , cretinismo
(hipotiroidismo congénito)
2.Durante toda la vida (primeros meses

hasta la muerte):
-Aumenta el metabolismo a nivel celular, es decir, el
consumo de oxígeno en todos los tejidos, con
producción de calor, consumo de reservas
energéticas, aumento de pérdida de agua, aumento
de a ingesta alimenticia.
-Potencia la producción de receptores β-adrenérgicos
de las catecolaminas. Por ejemplo, cuando hace frío
(estímulo), aumenta el número de receptores β-
adrenérgicos. Esto es similar a una
hiperestimulación simpática. Se manifiesta
principalmente por las acciones cardiovasculares,
que aumentan la contractilidad y frecuencia
cardiaca, y disminución de la resistencia periférica
total.
-Su déficit o superávit produce alteraciones
reversibles, ya sea un bajo metabolismo o un alza de
él, respectivamente.
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FISIOLOGÍA GONADAL PLUS MEDIC A
Las hormonas sexuales, tanto femeninas como La síntesis de Estradiol y Progesterona

masculinas, son derivadas del colesterol, es decir, comienza con la modificación funcional del
son esteroides gonadales. Colesterol y éste proceso será diferente si
El principal esteroide testicular es la se está en la fase folicular o en la fase
Testosterona, mientras que los principales lutea, pues van cambiando la expresión de
esteroides ováricos son el Estradiol y la distintas enzimas.
Progesterona.
Durante la fase Folicular, en la Teca se produce
Ambas gónadas, son controladas por el eje Androstenediona que pasa a las células de la
Hipotálamo-Hipofisiario. Granulosa para formar Estradiol.
Es por esto que en esta etapa, lo que más se
En el Hipotálamo se produce la Hormona produce es Estradiol.
Liberadora de Gonadotrofinas (GnRH), que
controlan la Adenohipófisis, en dos poblaciones Durante la fase Lutea, el Colesterol se transforma en
diferentes de ésta, para la producción de LH y FSH Progesterona.
(gonadotrofinas). Una cantidad pequeña de Progesterona, pasará a la
Pese a que los nombres de LH y FSH derivan Granulosa para transformarse en Estradiol.
de la acción que realizan en el sexo femenino, En la fase lutea, lo que más se sintetiza es
también ejercen acciones en el sexo masculino. Progesterona.
OVARIO. Para recordar:

Las hormonas principales son Estradiol y -La síntesis de Estradiol requiere la
Progesterona, y su regulación vía Hipotálamo- actividad conjunta de dos células.
Hipófisis es cíclica. -LH actuando en las células de la Teca,
promueve la formación de Androstenediona
La regulación vía HTL-HPF se debe a varios a partir del Colesterol.
factores, pero el principal es el peak de -La androstenediona pasa a las células de la
GnRH cada 28 días aproximadamente. Granulosa y ahí es convertida en Estradiol,
proceso estimulado por la FSH en las células
Los tejidos blanco del Estradiol y Progesterona de la Granulosa.
también sufren cambios cíclicos (en endometrio
uterino, epitelio vaginal, glándulas mamarias, SNC,
etc.) Principales hormonas :
En cada ciclo menstrual se va produciendo la
maduración de un folículo, que comienza con varios -Estrógenos:. se producen principalmente en el
folículos primarios, pero que luego sólo uno es el ovario (no gestante)
que continúa con el ciclo. .Principalmente en la placenta (gestante)
En la ovulación se libera el ovocito y lo que queda de .El** 17-betaestradiol** es el principal estrógeno
folículo se transforma en cuerpo lúteo. ovárico.
En un folículo maduro (de Graaf) existen dos capas .Son imprescindibles para el ciclo menstrual y
celulares: una capa externa externa (Teca) y una gestación
capa interna (Granulosa). .En la pubertad estimulan el crecimiento de los
Estas células actúan principalmente en la genitales internos y el desarrollo de los caracteres
formación de Estradiol. sexuales secundarios.
En el cuerpo luteo, las células de la Granulosa
proliferan mucho más, se vuelven amarillas (por la -Progesterona: se produce en la segunda parte del
gran cantidad de colesterol) y van a producir ciclo menstrual al aparecer el cuerpo lúteo.
Progesterona.
10
.Es imprescindible para la reproducción y gestación. T y DHT

.En el embarazo se produce también en la placenta Inducen y mantienen :
.Es responsable de la fase secretora necesaria para -Caracteres masculinos primarios
la implantación del cigoto. (relacionados con la reproducción) .
-Produce relajación del músculo liso y aumento del -Secundarios (relacionados con los cambios
espesor del tapón de moco cervical. corporales y de comportamiento).
Además, la T es absolutamente necesaria
-Andrógenos:. Androstendiona y testosterona . para el proceso de Espermatogénesis,
SHBG: globulina transportadora de hormonas aumenta la masa muscular y la síntesis
sexuales proteica.
. Relaxina : inhibe las contracciones uterinas
. Inhibina folicular : Efecto feed-back negativo sobre
Testosterona tiene acción en casi todos los
FSH
tejidos, pero no es ella la que se une
directamente al receptor nuclear, sino la
DHT.
En el Hipotálamo se produce GnRH, que provoca la

secreción en la adenohipófisis, de LH y FSH.
LH actúa en el compartimiento intersticial, en las
células de Leydig, estimulando la producción de
testosterona.
-La Testosterona tiene feedback (-) a nivel de la
adenohipófisis e hipotálamo.
TESTICULO: -FSH actúa en el compartimiento tubular,
En el tejido testicular existen dos compartimentos estimulando la actividad de las células de Sertoli, que
funcionales: servirán de apoyo durante la espermatogénesis.
Las células de Sertoli bajo la acción de FSH, produce
-Tubular: donde se produce la espermatogénesis ABP2 la que concentra testosterona en el
adyacente a las células de Sertoli. compartimiento tubular.
A altas concentraciones de testosterona, puede
-Intersticial: donde las células de Leydig producen ocurrir la espermatogénesis.
Testosterona (T) a partir del colesterol
(esteroidogénesis). Células intersticiales de Leydig: . En contacto con
En los tejidos donde actúa la testosterona, ésta se el LEC .Controladas por LH.
reduce de inmediato gracias a la enzima 5 α . Sintetizan testosterona
reductasa, a Dihidrotestosterona (DHT)1 , que es un
andrógeno mucho más potente que la Testosterona. Células de Sertoli : presente en los túmulos
seminíferos, favorecen la espermatogénesis.
Aparte de la T y DHT, se producen otros .Estimulados por FSH
andrógenos. .Producen proteinas fijadoras de andrógenos (ABP),
la inhibina testicular y el inhibidor de plasminógeno
Androstenediona
Se produce tanto en testículos como en corteza
suprarrenal (en la mujer también).
Dehidroepiandrosterona
Se sintetiza fundamentalmente en la corteza
suprarrenal de ambos sexos.
Estas dos hormonas tienen una potencia muy
baja.
11
Fisiopatología del metabolismo del calcio PLUS MEDIC A

El manejo de las reservas de calcio en distintos
El calcio y el fósforo tienen funciones esenciales en períodos de la vida cambia, y esto es el resultado de
el organismo, como por ejemplo formar la la acción del riñón, el intestino y los huesos.
estructura de huesos y dientes.
Se requieran en cantidades relativamente altas Cuando el nivel de calcio en la sangre es
comparadas con otros minerales. alto:
El tiroides secreta calcitonina que inhibe la
disolución de calcio procedente de los
huesos.
Cuando la concentración de calcio en la
sangre es baja, las glándulas paratiroides
secretan parathormona que estimula la
liberación de calcio a la sangre; estimula la
absorción de calcio por las paredes
intestinales y reduce la excreción por los
riñones
El calcio tiene numerosas otras funciones
en el organismo, por ejemplo en la Paratiroides
acción de las hormonas y en la Las paratiroides son cuatro glándulas de origen
coagulación sanguínea. endodermal.
El fósforo es esencial para la formación de moléculas -Tamaño: de 3x2x6 mm

muy importantes que tienen que ver con el manejo Ligadas a la tercer y cuarta bolsa branquial.
de la energía y el metabolismo dentro de las células. -Localización: en los polos exteriores de la tiroides.
Otras veces pueden ser intratiroideos y otras a
Los niveles de calcio y fósforo circulantes se nivel mediastinal.
encuentran regulados por la absorción en el intestino
y excreción por la orina, a través del riñón.
La deficiencia de fósforo, por su parte, si bien es muy

poco frecuente, puede provocar pérdida de hueso,
debilidad, anorexia y dolor.
El fósforo en la dieta es habitualmente abundante y

su absorción en el intestino en general no tiene
limitaciones.
El calcio se absorbe en forma mucho menos eficiente Gl. paratiroides
en el intestino .
La glándula parati-
Regulación del calcio roides es la más
El 99% del calcio se encuentra dentro de los huesos. pequeña de las
El calcio en el organismo es regulado glándulas endocri-
principalmente a través de la absorción en el nas (¡la esencia
intestino, la reabsorción en el riñón y la entrada viene en frasco
y salida del mineral a nivel de los huesos. pequeño!).
Estos procesos están bajo la influencia

de hormonas como la paratiroidea (PTH)
y la vitamina D.
12
Las glándulas paratiroides, del tamaño de una En el riñón: las mitocondrias del túbulo próximal la
arveja, son las más pequeñas glándulas convierten en 1,25(OH)2D (calcitriol), esta es la más
endocrinas conocidas. potente de las vitaminas D.
Producen la parathormona que aumenta la Además se produce a nivel renal un metabolito, la
concentración de calcio en la sangre. 24,25 (OH)2 D.
La calcitonina, producida por la glándula
La 1,25-Dihidroxivitamina D ejerce sus acciones a
tiroides, disminuye la concentración de calcio en
través de su ligazón con el receptor nuclear de la
sangre.
vitamina D, al igual que las hormonas tiroideas y
los esteroides.
Su expresión celular son las llamadas células
principales que sintetizan PTH, con la edad CALCITONINA
aparecen las células oxifilicas. Hormona polipéptidica de 32 aminoácidos, que
Los huesos contienen el 99% del calcio corporal, disminuye la concentración de calcio, inhibe la
el 1% es a predominio intracelular más que reabsorción del hueso.
extracelular. Su concentración en sangre es de 10 a 50 pg/ml.
El calcio se autorregula por medio de la absorción, El receptor de calcitonina está relacionado al
reabsorción y resorción. Una dieta normal receptor de la secretina y al receptor de la
contiene 1000 mg de calcio/día. PTH/PTHrP .
El intestino absorbe el 30 % de calcio de la dieta, la
absorción varia del 15 al 70 %. Aproximadamente PROTEINA RELACIONADA CON LA PTH. PTHrP
es de 300 mg, y se excreta 700 mg, secretando un Actúa sobre uno de los receptores para PTH,
adicional de 100 mg, siendo la excreción neta de importante en el desarrollo intrauterino del
esqueleto.
800 mg diarios
Los huesos intercambian cerca de 500 mg/diarios ACCIONES HORMONO METABOLICA
de calcio.
El riñon reabsorbe el 98 % del calcio filtrado y PARATOHORMONA. PTH.
excreta 200 mg/dia estableciendo un balance *Incrementa la reabsorción de calcio y fósforo.
normal del calcio. *Incremento de la reabsorción de calcio en el túbulo
renal distal.
PTH *Disminución de la reabsorción de fósforo en el
Es sintetizada en las paratiroides, a partir de la túbulo renal.
preproPTH a proPTH. *Incremento de la 1, 25 (OH)2 D
La PTH tiene : *INCREMENTA EL CALCIO

-84 aminoácidos SERICO Y DISMINUYE EL
-Vida media es de 5 minutos. FOSFATO
-Receptor: es una 7 transmembrana, ligada a la
proteína G, expresada sobre los osteoblastos y en los 1, 25 DIHIDROXIVITAMINA D. CALCITRIOL
túbulos proximal y distal renal.
-Incrementa la reabsorción ósea de calcio y fósforo.
VITAMINA D -Incrementa l reabsorción renal de calcio y fósforo.
Es considerada una prohormona, la Vit D2 es -Incrementa la absorción intestinal de calcio y
ingerida en la dieta (ergocalciferol), y la Vit D3 fósforo.
( colecalciferol) es sintetizada en la piel. -Disminución de la PTH paratifoidea.
-Disminuye la producción renal de 1,25 (OH)2 D
En el hígado: la Vit D2 y Vit D3 son convertidas en
25-hidroxivitamina D2 y D3 (25-OHD) (Calcifediol). INCREMENTA EL CALCIO SERICO
Y EL FOSFORO
13
CALCITONINA
-Disminuye la reabsorción ósea de calcio y fósforo.

-Disminuye la reabsorción renal de calcio y fósforo.
-Disminuye la absorción intestinal de fósforo.
DISMINUYE EL CALCIO Y
EL FOSFORO SERICO.
Regulación del calcio
CALCIO
*Disminuye el PTH
*Disminuye el 1,25 (OH)2 D
*Incrementa la calcitonina.
*Disminuye el fosfato.
FOSFATOS
*Incrementa el PTH
*Disminuye el 1,25 (OH)2 D
*Disminuye el calcio.
Los valores normales de calcio tiene un rango de

8,5 – 10,5 mg/dL, en presencia de proteínas séricas
normales.
El calcio se encuentra en un 50% libre o iónico,
40 % unido a proteínas ( 80% a albúmina y 20 % a
globulinas), y 10 % en forma de complejos de
fosfatos, citratos, bicarbonatos, sulfato y lactato.
14
ACROMEGALIA PLUS MEDIC A
Definición CAUSAS DE ACROMEGALIA

Prevalencia
La acromegalia se da por hipersecreción de hormona %
de crecimiento, ésta se sintetiza en el somatotropo
Adenoma hipofisario ectópico
localizado predominantemente en las porciones
laterales de la adenohipófisis, representa esfenoidal o del seno parafaríngeo
normalmente de 35 a 45% de las células Tumor extrahipofisario
hipofisarias y los genes encargados de la síntesisde
Tumor de las células de los islotes <1
esta hormona se localizan en el cromosoma 17q22-
pancreáticos
24.8
Linfoma
Etiología Exceso de secreción de hormona liberadora de
hormona del crecimiento
En más del 98% de los casos, la acromegalia está
causada por adenomas hipofisarios de las células Central <1
somatotropas, productores de GH. Hamartoma, coristoma, <1
ganglioneuroma hipotalámicos
Además de los adenomas secretores de GH típicos,
otros adenomas mixtos de células Periférico <1
mamosomatotropas y células precursoras Carcinoide bronquial, tumor de las
eosinófilas pueden secretar tanto GH como PRL. células de los islotes pancreáticos,
carcinoma de células pequeñas del
En los pacientes con adenomas de células pulmón, adenoma suprarrenal,
precursoras acidófilas, las manifestaciones de la carcinoma medular de la tiroides,
hiperprolactinemia (hipogonadismo y galacto- feocromocitoma
rrea) predominan sobre signos clínicos menos
evidentes de la acromegalia.
- Se han descrito casos de

CAUSAS DE ACROMEGALIA
secreción ectópica de GH de
Prevalencia tumores pancreáticos, ovári -
% cos o pulmonares.
Exceso de secreción de hormona del crecimiento - La causa más frecuente de
Hipofisaria 98 acromegalia secundaria a la
GHRH es un tumor carcinoide
Adenoma de células GH con 60 torácico o abdominal
granulaciones densas o escasas
Adenoma mixto de células GH y PRL 25
Adenoma de células 10
mamosomatotropas Epidemiología
Adenoma plurihormonal
Carcinoma de células GH o La acromegalia se caracteriza por el crecimiento
metástasis somático exagerado debido a hipersecreción de
hormona del crecimiento y de factor de crecimiento
Neoplasia endocrina múltiple 1 similar a la insulina tipo 1.
(adenoma de células GH) Incidencia : 3-4 casos por millón de habitantes por
Síndrome de McCune-Albright año .
15
Prevalencia: 69 casos por millón de habitantes;
-Edad de manifestación: se estima alrededor de

los 45 años y no hay predilección por género.
Menos del 5% de los casos

de acromegalia ocurren en
forma hereditaria, ya sea
aisladamente o en el con-
texto de alguno de los
síndromes de neoplasia
endocrina múltiple.
La acromegalia resulta en
una elevada tasa de
mortalidad (1.5 a 3 veces la
tasa de la población
general),generalmente por
causas cardio y cerebrovas -
vasculares, y reduce la Cuadro clínico
esperanza de vida de la
persona que la padece en El cuadro clínico es sutil y aparece insidiosamente;
por lo menos 10 años. es frecuente que los pacientes atribuyan síntomas
como fatiga, artralgias y el acrocrecimiento a
envejecimiento, lo que provoca retraso en el
diagnóstico; los cambios en la apariencia derivan
Fisiopatología del crecimiento esquelético y tejidos blandos y
El desarrollo de estas neoplasias hipofisarias es aparecen en estadios tempranos de la enfermedad.
seguramente el resultado de una combinación de
múltiples factores que incluyen: Aumento de tamaño de manos y pies: no puede
a)Mutaciones inactivantes de genes supresores de usar anillos que antes le quedaban bien. Tiene que
tumores comprarse calzado de mayor talle (por aumento del
b)Mutaciones activadoras de oncogenes ancho del pie).
c)Influencias de factores tróficos y hormonas
hipotalámicas. La consistencia de la mano es blanda a pesar de su
gran engrosamiento y tamaño.
De todos éstos, quizás las más conocidas
son las mutaciones somáticas del gen
GNAS, que producen activación
constitutiva del receptor de GHRH, debido
a la falta de hidrólisis de la GTP de la
subunidad alfa de la proteína Gs.11
Lo anterior se conoce como oncogen GSPα y

explica del 30 al 40% de los casos de acromegalia en
poblaciones caucásicas, pero menos del 10% de los
casos de acromegalia en poblaciones orientales.
16
Cambios faciales Puede predisponer a infecciones pulmonares
Protrusión del maxilar inferior (prognatismo) A nivel cardiovascular

La mandíbula se extiende hacia adelante.
Existe mayor incidencia de hipertensión arterial
Frente ensanchada, pómulos salientes
Aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica (30%)
Separación de dientes
Lo que puede determinar cambio de prótesis Existe una miocardiopatía, lo cual lleva a
dentaria (en quienes la usaban). insuficiencia cardíaca y arritmias
Nariz ensanchada La frecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva se

Labios gruesos reporta en 1-10%
Lengua grande y prominente (macroglosia) A nivel metabólico
Voz gruesa y cavernosa Alteración en el metabolismo de los carbohidratos

(25-50%) .
El incremento en la secreción de hormona del

crecimiento se relaciona directamente con
intolerancia a la glucosa en algunos estudios, lo que
induce resistencia a la insulina .
Disminuye al inhibir la secreción de hormona del

crecimiento y se resuelve en aproximadamente
dos tercios de los pacientes que cumplen con
Facies típica de la acromegalia
criterios de curación.
Alteraciones de la piel
Efecto de la HG en el metabolismo de los
hidratos de carbono en ayuno
Aumento de la sudoración (cuando la enfermedad
está activa)
La secreción endógena de hormona del crecimiento
en personas sanas se estimula durante el ayuno
La presencia de verrugas en piel, es también un (debido a que durante el ayuno disminuyen las
elemento de actividad de la enfermedad concentraciones de factor de crecimiento similar a
(papilomas) la insulina tipo -1 por tener este efecto
hipoglucemiante) y se acompaña de bajas
Seborrea (piel y cabello graso) concentraciones de insulina; concomitantemente, el
sustrato metabólico es dado por la oxidación de los
Acné lípidos.
Acantosis nigricans Después que se agota la reserva de glucógeno se

obtiene glucosa a partir de las proteínas
A nivel respiratorio (gluconeogénesis).En un periodo de ayuno de 72
horas la hormona del crecimiento es decisiva para
Síndrome de apnea del sueño la liberación y oxidación de los ácidos grasos libres
Interrupciones en la respiración de variable y para reducir la sensibilidad a la insulina y
duración, durante el sueño nocturno, se ronca disminuir la captación de glucosa por el músculo.
durante la noche, da somnolencia en el día (60%).
17
La hormona del crecimiento se elevan también en el Debilidad muscular.

periodo posprandial, lo que explica la resistencia
insulínica en el hígado, tejido adiposo y músculo, Calambres o parestesias (sensación de
con incremento en la producción endógena de adormecimiento) de los miembros inferiores.
glucosa, disminución de la captación por el músculo
y aumento de glucosa sérica. Síndrome del túnel carpiano (adormecimiento de la
mano)
Los ácidos grasos libres liberados por la hormona
del crecimiento inhiben la asociación del sustrato de A nivel endocrino
receptor de insulina tipo 1 a fosfatidilinositol 3
cinasa (PI3K), que es responsable de la
Bocio
translocación del GLUT 4 hacia la superficie de la
célula, mecanismo responsable de la resistencia a la
insulina inducida por la hormona del crecimiento. Hay un aumento de tamaño todas las vísceras.
Trastornos en los lípidos (grasas), con aumento de Prolactina

triglicéridos. Hay un aumento en el 25% de casos.
A nivel ostearticular A nivel urinario
Artropatía de grandes articulaciones (70%) : es un Litiasis renal (cálculos en los riñones), que se
síntoma común de esta enfermedad, y es resultado de manifiesta como cólicos nefríticos.
fibrosis periarticular y cartilaginosa que les causa
dolor, tumefacción articular, hipomovilidad, Aumento de la excreción renal de calcio
engrosamiento del cartílago y disminución de los (hipercalciuria).
espacios articulares, osteofitos, rigidez articular y
deformidad.
Esqueleto axial (60%) : con ensanchamiento del Exámenes auxiliares

espacio discal, formación de osteofitos, xifosis
cervical o rectificación lumbar por aumento en la 1. Dosificación de IGF1
longitud anteroposterior de las vértebras e
hiperostosis idiopática difusa en 20% de los Es el primer examen que solicitamos frente a la
pacientes con enfermedad activa. sospecha del diagnóstico, una concentración
normal para la edad y sexo aleja la posibilidad
A nivel gastrointestinal diagnóstica.
Pueden desarrollar pólipos (30%) en el colon, e La misma es producida por el hígado, siendo
inclusive cáncer de colon. estimulado por la hormona de crecimiento.
Se asocia con más frecuencia con litiasis vesicular 2. Medición de hormona de

(cálculos en la vesícula). crecimiento
A nivel psiconeuromuscular Luego de la sobrecarga de glucosa: cuando quedan

dudas, se solicita este estudio el cual se considera la
En lo psicológico se asocia depresión (por cambios técnica gold standard para el diagnóstico:
físicos), que puede llegar a ser severa.
Se mide la GH basal, se da al paciente 75 gr de
glucosa vía oral, se mide GH y glucemia cada 30
minutos por 2 horas.
18
Si el nivel de GH cae por debajo de CIRUGÍA

1 ng/dl, se excluye el diagnóstico.
El tratamiento inicial consiste en la extirpación
Los valores varían según la técnica utilizada. quirúrgica del adenoma secretor de GH realizándose
en la mayoría de los casos por vía transesfenoidal (a
3. Hormona de crecimiento basal través de la nariz), tanto en el caso de los
microadenomas (índice de curación de casi 70%)
Un valor basal < a 0,4 ng/dl aleja el diagnóstico. como de los macroadenomas (<50% de curaciones).
Puesto que la secreción de GH es de tipo pulsátil, El éxito de la cirugía depende del tamaño del
una sola medida aleatoria no permite diagnosticar adenoma y de la experiencia del neurocirujano.
ni excluir la enfermedad, ni es directamente Cuanto más pequeño es el tumor mejor es el
proporcional a la gravedad de la misma. pronóstico.
4. RMN (resonancia magnética En casi 10% de los pacientes, la acromegalia

nuclear) recidiva varios años después de una cirugía
aparentemente satisfactoria; en 15% aparece
De la región hipotálamo-hipofisaria con gadolinio hipopituitarismo.
(medio de contraste):
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Cuando los estudios hormonales dan positivos se
solicitan estudios de imagen, siendo la RMN el Se utiliza cuando la cirugía no puede realizarse; si
mejor para el diagnóstico de adenoma, pudiendo ha fracasado el tratamiento quirúrgico, o previo a la
ver tamaño, relación con estructuras vecinas. cirugía para disminuir el tamaño tumoral.
5. Evaluación de fondo de ojo

Se administra en inyecciones SC de 50 ug c/8h que
Además: pueden incrementarse gradualmente hasta 1500
ug/ día.
- Hormonas hipofisarias (LH, FSH, Testosterona
libre, estradiol, ACTH, cortisol hora 8, prolactina): El octeótrido reduce la
sobre todo cuando hay clínica de hipopituitarismo, concentración integrada
o se trata de un macroadenoma. de GH a < 5ug /l en casi
70% de pacientes y a
- Glucemia, perfil lipídico < 2g/l hasta en el 50%,
también normaliza la
- Rx de tórax, ECG IGF-1 en el 75% de los
pacientes.
4. Tratamiento
Con menor frecuencia se
¿Por qué debe tratarse esta patología? utiliza el lanreótido,
una somatostatina de
Porque la mortalidad está aumentada, sobre todo liberación lenta, es un
por enfermedades cardiovasculares. También hay octapéptido cíclico
mayor incidencia de cáncer de colon. análogo a la somatos-
tatina que inhibe la
¿En qué consiste el mismo? hipersecreción de GH y
de IGF-I durante 10 a 14
días tras una inyección
intramuscular de 30 mg.
19
La bromocriptina y la cabergolina suprimen la

secreción de GH en algunos pacientes, en particular
cuando también existe secreción de PRL. Por lo
general se necesitan dosis altas de bromocriptina
(20 mg/d) para obtener una eficacia terapéutica
leve sobre la GH.
La cabergolina también suprime un poco la GH si se

administra en dosis relativamente altas de 0.5
mg/día.
El efecto sería mayor en aquellos adenomas que

secretan prolactina.
Antagonista del receptor de GH (pegvisomant)

Pegvisomant antagoniza la acción de la GH
endógena al bloquear la unión de la GH periférica con
su receptor.
En consecuencia suprime la concentración sérica de

IGF-I y así reduce los efectos nocivos del exceso de
GH endógena.
El pegvisomant se administra por medio de

inyecciones subcutáneas diarias (10 a 20 mg) y
normaliza IGF-I en más de 90% de los pacientes.
RADIOTERAPIA
Cuando falla la cirugía, se utiliza de última elección.

El más apropiado es la radiocirugía o radioterapia
de tipo bisturí gamma
Los principales inconvenientes de la radioterapia

son la elevada frecuencia de hipopituitarismo
tardío (60%) y la lentitud de la respuesta
bioquímica (cinco a 15 años). La radioterapia es
poco eficaz para normalizar la concentración de
IGF-I.
El objetivo del tratamiento es descender los niveles

de GH a < de 2 ng/dl, IGF 1 dentro de valores
normales para la edad y sexo, todo lo cual ha
demostrado disminuir la mortalidad.
20
HIPOPITUITARISMO PLUS MEDIC A

Generalidades
El diencéfalo se divide en: tálamo, subtálamo,
epitálamo e hipotálamo. El hipotálamo controla e
integra las funciones del sistema nervioso
autonomo y el endocrino.
FUNCIONES DE LA HIPOFISIS
ANTERIOR responsable del control metabolico
del organismo.
HIPÓFISIS: Es una pequeña glándula ubicada

dentro de la cabeza en una cavidad llamada SILLA
Las lesiones del hipotalamo se TURCA, que presenta parte superior del hueso
deben a infecciones, traumatismos o esfenoides.
transtornos vasculares. Tumores como por
ejemplo el craneofaringioma, adenoma
hipofisiario y tumores pineales producen
anormalidades como atrofia genital,
diabetes insípida y obesidad.
Algunos de estos transtornos se dan juntos por

ejemplo en el sindrome de distrofia
adiposogenital.
HORMONAS HIPOTALAMICAS
Hormona liberadora de corticotropina, hormona

liberadora de somatotropina, hormona liberadora
de gonadotropina, hormona liberadora de
tirotropina, factores liberadores de prolactina y
hormonas de inhibición la somastostatina y
dopamina.
FUNCIONES DEL HIPOTALAMO
Silla turca
21
LA HIPÓFISIS SE DIVIDE EN 3 REGIONES O LÓBULOS: -VASOPRESINA u HORMONA ANTIDIURÉTICA

(ADH): Actúa sobre los riñones regulando la
reabsorción de agua en los nefrones y contribuye a
-HORMONA DEL CRECIMIENTO (STH): Estimula mantener el balance hídrico del organismo.
el desarrollo corporal y es la principal responsable
del crecimiento orgánico. Su efecto fundamental se
ejerce a nivel de los Huesos Largos.
Segrega la:
-TIROTROFINA (TSH): Actúa estimulando a la
Glándula Tiroides (TOROXINA) y provocando el 1.-HORMONA ESTIMULANTE de los
aumento de la secreción de las hormonas de esta MELANOCITOS (MSH): Ésta favorece la síntesis
glándula. del pigmento melanina en la piel.
-ADRENOCORTICOTROFINA (ACTH): Actúa

estimulando la secreción hormonal de las Glándulas
Suprarrenales.
-GONADOTROFINAS: Son Hormonas que actúan

sobre el Testículo y el Ovario estimulando la 2-HORMONAS REGULADORAS DE LA
formación de espermatozoides y la ovulación, como TIROIDES: Glándula ubicada en el cuello por
también en la estimulación de la secreción de las delante de la laringe y de la tráquea. Produce y
hormonas sexuales segregadas por dichas segrega una hormona llamada TIROXINA necesaria
Glándulas. para la formación de YODO.
Cuando la dieta es deficiente en yodo, la

glándula se hipertrofia, es decir que aumenta
de tamaño, y se produce así la enfermedad
llamada BOCIO.
Actúa sobre el CRECIMIENTO y su carencia al

nacer produce ENANISMO y CRETINISMO
(Deficiencia mental).
-PROLACTINA: Actúa sobre las Glándulas

Mamarias estimulando la producción y secreción de
leche luego del parto.
- OXITOCINA: Actúa sobre la musculatura lisa del

Útero estimulando sus contracciones para provocar
3- GLÁNDULAS SUPRARRENALES: Las glándulas
el parto.
suprarrenales son dos pequeñas glándulas que a
22
modo de sendos casquetes se ubican sobre los Otra hormona segregada por los ovarios es la
polos superiores de ambos riñones. PROGESTERONA que ejerce su acción principal
sobre la mucosa uterina en el mantenimiento del
embarazo.
CORTEZA También actúa junto a los estrógenos favoreciendo el

MÉDULA crecimiento y la elasticidad de la vagina.
La ALDOSTERONA es una hormona que segrega la Los ovarios también elaboran una hormona
corteza suprarrenal de los riñones. llamada RELAXINA, que actúa sobre los ligamentos
de la pelvis y el cuello del útero y provoca su
relajación durante el parto, facilitando de esta
REABSORCIÓN forma el alumbramiento.
del CLORURO DE SODIO
La HIDROCORTISONA ejerce importante

actividad en el metabolismo de los glúcidos y regula
el almacenamiento de glucosa en el hígado.
La CORTICOSTEONA es otra hormona segregada

por la corteza suprarrenal cuyos efectos son
parecidos a los de la hidrocortisona.
LOS TESTÍCULOS son cuerpos ovoideos pares que

se encuentran suspendidos en el escroto. Las
4- GÓNADAS: células de Leydig de los testículos producen una o
más hormonas masculinas, denominadas
Los OVARIOS son los órganos de la reproducción
ANDRÓGENOS. La más importante es la
femenina . Los folículos ováricos producen óvulos y
TESTOSTERONA, que estimula el desarrollo de los
también segregan un grupo de hormonas
caracteres sexuales secundarios, influye sobre el
denominadas ESTRÓGENOS, necesarias para el
crecimiento de la próstata y vesículas seminales, y
desarrollo de los órganos reproductores y de las
estimula la actividad secretora de estas estructuras.
características sexuales secundarias, como
Los testículos también contienen células que
distribución de la grasa, amplitud de la pelvis,
producen gametos masculinos o espermatozoides.
crecimiento de las mamas y vello púbico y axilar.
23
5- El PÁNCREAS: Es una glándula de SECRECIÓN tirotrofina con función intacta de la hipófisis

INTERNA caracterizada por cumplir funciones de posterior.
secreción EXÓCRINA y ENDÓCRINA.
A través de su secreción EXÓCRINA canalizada por el

Epidemiología
conducto de Wirsung, libera al colédoco ENZIMAS y
El hipopituitarismo es infrecuente.
otras sustancias relacionadas con la digestión y el
equilibrio del medio interno. Tasa de incidencia anual : 4.2 casos por cada 100,000
habitantes .
Como glándula ENDÓCRINA vuelca en el torrente
sanguíneo diferentes HORMONAS, como por Tasa de prevalencia : 45.5 por 100,000 habitantes;
ejemplo la INSULINA y el GLUCAGÓN, ambas
El hipopituitarismo está asociado
relacionadas directamente con los niveles de
con aumento de la tasa de
glucosa en sangre (glucemia).
mortalidad de 1.2 a 2.2 veces más
El páncreas desempeña un papel básico en la comparado con la población
digestión, y en el metabolismo de los carbohidratos. normal; y la mayor tasa de
Segrega una importante gama de sustancias, como mortalidad, ha sido atribuida a
son las enzimas digestivas, además de una serie de una elevada incidencia de
HORMONAS, como la INSULINA, el GLUCAGÓN y enfermedad cardiovascular y
otras. Segrega el jugo pancreático. cerebrovascular.
Las hormonas secretadas son:
Etiología
La mayoría de los casos de hipopituitarismo son
causados por tumores hipofisarios.
Los adenomas no funcionantes representan la causa

más común de hipopituitarismo hasta en el 50% de
los casos.
¡Los tumores hipofi-

sarios son mismos
platillos voladores!
Definición Los tumores hipofisa-
rios en muchos casos
El hipopituitarismo se define como la pérdida de
son descubiertos
función hormonal hipofisaria.
incidentalmente y
Puede estar afectado uno, varios o todos los ejes pueden no tener
hormonales hipofisarios, en cuyo caso se conoce impacto más allá sobre
como panhipopituitarismo. la función hipofisaria.
El término panhipopituitarismo describe a los La presencia de un tumor dentro de la
pacientes con deficiencia de hormona de glándula hipofisaria no
crecimiento, gonadotrofinas, corticotrofina y necesariamente se asocia a
hipopituitarismo.
24
Adenomas hipofisarios SINDROME DE SHEEHAN
Son casi siempre benignos ,sin embargo, pueden Es una condición que puede presentarse en una
ejercer presión sobre la parte restante de la mujer con una hemorragia uterina grave durante el
hipófisis normal limitando e incluso destruyendo su parto. La pérdida de sangre severa resultante
ocasiona necrosis de la glándula pituitaria y conduce
habilidad para producir hormonas apropiadamente
a hipopituitarismo en el período del posparto.
En ocasiones los adenomas hipofisarios
Al final del embarazo, la glándula pituitaria está
producen un exceso de una hormona significativamente aumentada de tamaño
(ej., GH o PRL), lo cual se denomina (principalmente por hiperplasia de las células
hiperpituitarismo. secretoras de prolactina); por lo que este aumento
de tamaño podría ejercer un efecto de compresión
Los adenomas hipofisarios además causan una de los vasos sanguíneos, lo que los haría más
disminución en la producción de otras hormonas susceptibles a la hipoperfusión con bajo aporte de
producidas en la hipófisis normal . oxígeno y otros nutrientes a la glándula en situación
de colapso circulatorio.
En este caso, la reducción de los niveles de
algunas hormonas (por ej. hipopituitarismo por Cirugía hipofisaria
disfunción tiroidea, suprarrenal y /o de hormonas
sexuales) puede aparecer acompañado del exceso El hipopituitarismo puede también ser el resultado
en la producción de otras hormonas. de cirugía hipofisaria, que lesiona parte de la
hipófisis normal.
HIPOPITITUARISMO DEBIDO A
TRANSTORNOS PARASELARES: Radioterapia
El hipopituitarismo se debe a un PROCESO El hipopituitarismo puede también ser debido a

ADYACENTE a la silla turca como: radioterapia que, a lo largo del tiempo puede
afectar a la hipófisis normal, incluso cuando dicha
glándula funcionaba normalmente al ser
diagnosticado el adenoma hipofisario.
Una evaluación
hormonal exhaus-
tiva es precisa antes
y después de cirugía
y/o radioterapia
sobre la glándula
hipofisaria.
Las metástasis tumorales procedentes de tumores

localizados en otras partes del cuerpo pueden
propagarse a la glándula hipofisaria y producir
hipopituitarismo.
25
SARCOIDOSIS Y LA HISTIOCITOSIS Puede provocar visión doble y/o pérdida de visión,

sensación de enfermedad grave y puede convertirse
Son tipos de inflamación crónica que también en una emergencia grave necesitando atención
pueden producir hipopituitarismo. médica inmediata.
La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria Cuadro clínico agudo

caracterizada por la formación de granulomas. Es
multisistémica. Muy similar al de la hemorragia
subaracnoidea con frecuencia asociado a
-El compromiso pulmonar es lo más frecuente,
viéndose hasta en el 90% de los casos. diplopia, parálisis oculomotora y
disminución de la agudeza visual.
-La afectación del sistema nervioso central dando la El diagnóstico se realiza mediante TC o
neurosarcoidosis es infrecuente . RM, siendo fundamental un alto índice
-Su incidencia varía según las diferentes estadísticas de sospecha.
entre 5% y el 15% de los casos.
-Es de evolución crónica, y de etiología desconocida.
Traumatismo craneales graves
Se puede confundir con otras afecciones Generalmente acompañados de coma u otros

granulomatosas. problemas neurológicos también pueden provocar
hipopituitarismo.
La neurosarcoidosis es sumamente proteiforme en
su forma de presentación y por lo general se da en Aproximadamente un 15% de los pacientes con una
historia de traumatismo craneal grave presentan un
el contexto de un paciente con una sarcoidosis ya
déficit de GH. También se han descrito otros déficits
diagnóstica, siendo muy infrecuente el debut con la
hormonales tras traumatismos craneales graves.
afectación neurológica.
Las lesiones neurológicas más comunes son las

Así, la afectación en más del 70% de la adenohipófisis
mononeuropatías, mientras que no es habitual la provocará un cierto grado de disfunción hipotálamo-
aparición de lesiones encefálicas. hipofisaria mientras que si supera el 90% se
presentará un panhipopituitarismo , situación que no
Se llega diagnóstico por la clínica sospechosa y una
sobrepasa el 10% en las series más numerosas .
imagenología sugestiva, pero la confirmación se
obtiene por anatomía patológica. Cuadro clínico
Apoplejía hipofisaria
Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo
Hace referencia a una van a depender del:
hemorragia de aparición
-Tipo de hormona que se encuentra en déficit
súbita en el interior de un
adenoma hipofisario lo -Edad del paciente
cual puede provocar una
insuficiencia hipofisaria de -Tiempo de instauración y de la extensión de la
instauración rápida. afección.
De este modo, la insuficiencia hipofisaria puede ser

global o selectiva, dependiendo si el déficit hormonal
Apoplejía hipofisaria es de algunas o de todas las hormonas secretadas por
la glándula.
26
Deficiencia de hormona de -Anormalidades metabólicas (proteínas, lípidos y

crecimiento carbohidratos) lo cual contribuye a una
La sintomatología está determinado en la edad en composición corporal anormal como: reducción en
la cual se presenta la deficiencia. la masa magra y aumento del tejido adiposo con
predisposición a obesidad central e incremento de
los depósitos de grasa intraabdominal o visceral,
Un neonato con deficiencia congénita o por
resistencia a la insulina, anormalidad en el perfil de
traumatismo perinatal presenta frecuentemente
en las primeras 24 horas de vida, hipoglucemia lípidos sérico con elevación del colesterol total,
severa frecuentemente asociado con lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos.
convulsiones.
-Alteración de los marcadores riesgo
Otras características son hiperbilirrubinemia
conjugada prolongada, hipotermia, dificultad para
cardiovascular : como engrosamiento de la íntima
la ganancia de peso y en niños la posibilidad de carotidea, proteína C reactiva e interleucina 6.
micropene.
-Reducción de la densidad mineral ósea, estos
cambios son dependientes de la edad y más
evidente particularmente en adultos jóvenes en
quienes la hormona de crecimiento tiene un
importante papel en el hueso acral, así como para
mantener la salud del esqueleto.
Se incrementa el riesgo hasta 3 veces más de

Los niños con deficiencia de hormona de fractura en adultos.
crecimiento presentan talla baja y disminución
de la velocidad de crecimiento para su edad. Deficiencia de gonadotrofina
La deficiencia severa El cuadro clínico está determinada por la edad y

de hormona de el género en la cual la condición se desarrolla.
crecimiento desarrolla
apariencia característica
con una frente
prominente, tercio Al presentar hipogonadismo hipogo-
medio facial deprimido nadotrófico congénito pueden tener una
y dentición retrasada. combinación de criptorquidismo unilateral o
bilateral y micropene causado por la deficiencia
relativa de andrógenos durante el tercer
trimestre de la gestación.
-Síntomas generales: sensación de fatiga, falta de

energía, labilidad emocional, reducción en la El desarrollo puberal puede fallar para iniciar
calidad del sueño o para progresar normalmente.
27
El volumen testicular puede variar desde un Deficiencia de tirotrofina

estado prepuberal menor 4 cm3 hasta el de un
adulto normal. Los signos y síntomas asociados a deficiencia de
tirotrofina son similares a los del hipotiroidismo
El vello púbico puede estar presente mediado por primario, con secreción residual de tirotrofina los
andrógenos testiculares o adrenales.
síntomas son usualmente menos severos.
Síntomas: Fatiga, intolerancia al frío, ganancia de

peso, constipación, piel y cabello seco .
Es aparente hasta la edad de inicio puberal con el
retraso del desarrollo mamario y amenorrea En infantes el hipotiroidismo
primaria. secundario provoca disminución en el
crecimiento, edad ósea retrasada, falla
Cuando la deficiencia de gonadotrofinas está
presente de forma aislada, el crecimiento es normal
en la dentición.
durante la niñez y disminuye durante la
Disminución de ACTH (hormona
adolescencia, pero a pesar de esto resultan en talla
adrenocorticotropa)
alta y hábito eunucoide.
Se desencadena una insuficiencia cortico-
suprarrenal secundaria(insuficiencia adrenal).
Usualmente alcanzan talla normal con crecimiento Disminución de la PRL (prolactina)
proporcionado, caracteres sexuales secundarios
están presentes aunque los testículos pueden Sólo es evidente por la incapacidad de amamantar
llegar a ser blandos y disminuidos de tamaño, la después del parto, en este caso la causa más común
deficiencia de hormona folículoestimulante causa del hipopituitarismo es el síndrome de Sheehan.
atrofia de los túbulos seminíferos.
En el hipopitui-
Disminución del crecimiento del vello corporal, de tarismo la prolactina
la libido, de la capacidad de alcanzar y mantener es la única hormona
una erección. que no disminuye e
incluso aumenta.
Deficiencia de testosterona puede provocar
síntomas no específicos : La prolactina puede
estar elevada o normal.
-Fatiga, disminución de la masa muscular,
Es la única hormona hipofisaria que se halla sometida
disminución de la capacidad de actividad física.
a un control negativo por el hipotálamo que se
-Disminución de la densidad mineral ósea con pierde por la compresión infundibular, lo que hace
riesgo para osteopenia, osteoporosis e incremento que sea la hiperprolactinemia la alteración hipofisaria
más frecuentemente detectada (25-30%)
de fractura.
Diagnóstico
La azoospermia está presente con deficiencia
prolongada de gonadotrofinas.
Para el diagnóstico se requiere una combinación de
mediciones hormonales basales y pruebas de
función dinámicas en pacientes que se consideren
con enfermedad hipotálamo-hipofisaria.
28
Deficiencia de hormona de respuesta a hipoglucemia (glucosa sérica menor

crecimiento de 40mg/dl) de más de 20ȝg/dl se considera una
respuesta normal.
La prueba de tolerancia a la insulina (prueba de
hipoglucemia inducida por insulina) es No se requieren de pruebas dinámicas en la
considerada como la prueba de oro para presencia de un cortisol sérico mayor de 20ȝg/dl
diagnosticar deficiencia de hormona de que demuestra suficiencia o menor de 4ȝg/dl que
con Deficiencia de tirotrofina
crecimiento en adultos .
Deficiencia de tirotrofina
El umbral diagnóstico es 3ȝg/L.
Se diagnostica en la presencia de mediciones de
En niños, la hormona liberadora de hormona de
tirotrofina normal o disminuida con nivel sérico bajo
crecimiento más arginina produce un estímulo más
de tiroxina libre.
potente para liberar la hormona de crecimiento. El
umbral diagnóstico para la prueba con hormona
liberadora de hormona de crecimiento más arginina Tratamiento
es de 9ȝg/L.
Reemplazo de la GH
Deficiencia de gonadotrofinas
El beneficio del tratamiento con hormona de
crecimiento recombinante requiere de evaluación
de cada caso individual.
Niveles disminuidos o indetectables de folículo
La dosis de inicio usual es de 0.2 a 0.4mg/kg/día y
estimulante y de hormona luteinizante son
se incrementa la dosis cada 2 a 4 semanas en relación
determinaciones suficientes para determinar el
a los niveles séricos en el tercio superior para la
diagnóstico. edad y género de factor de crecimiento similar a la
insulina tipo 1.
Reemplazo de esteroides sexuales

Niveles disminuidos de estradiol y niveles y gonadotrofina
disminuidos de gonadotrofinas es consistente con
deficiencia de gonadotrofinas.
El reemplazo es para mantener las

características sexuales secundarias, restaurar la
Se diagnóstica con la presencia de un nivel bajo sensación de bienestar, prevenir la pérdida y
o normal de gonadotrofinas y nivel sérico optimizar la masa ósea y mejorar la función sexual.
disminuido de testosterona.
Enantato de testosterona inyecciones de depósito de
El análisis del semen es útil cuando se considera la 250mg intramuscular cada 2 a 4 semanas. La eficacia
fertilidad y puede demostrar oligoespermia o está determinada clínicamente siendo la meta la
azoospermia. resolución de los síntomas de hipogonadismo.
Deficiencia de adrenocortico-
trofina
Para la inducción de la pubertad se requiere inicio
La prueba de la tolerancia a la insulina es la
de inyecciones con dosis bajas de 25 a 50mg.
prueba de oro para evaluar el eje, un pico de
29
Requieren reemplazo de esteroides sexuales para

aliviar los síntomas del déficit estrogénico y
optimizar la salud ósea.
La terapia de reemplazo debe mantenerse hasta la

edad entre 50 a 55 años cuando inicia naturalmente
la menopausia.
Reemplazo Corticoides
La hidrocortisona es el glucocorticoide de
elección para pacientes con insuficiencia adrenal
secundaria, administrado 2 a 3 veces al día con la
mayor dosis por la mañana y una dosis más bajas
por la tarde simulando la secreción de cortisol.
Los requerimientos de hidrocortisona son

aproximadamente de 15 a 30mg al día. Se puede
emplear dosis equivalentes de formulaciones de
glucocorticoides sintéticos como la prednisona con
dosis de 5 a 7.5mg al día.
En periodo de estrés como cirugía, tratamiento dental o

enfermedad intercurrente se debe incrementar la dosis o
administrar la dosis de glucocorticoide de forma parenteral.
Reemplazo Tiroideo
Se requiere sustitución de la función tiroidea,

siendo levotiroxina el fármaco de elección con
dosis promedio requerida de 1.6mcg/Kg/día.
El inicio de la sustitución debe darse con incremento

gradual de la dosis y dependiendo de la condición
cardiovascular y edad del paciente.
Así también es de considerar que se debe de iniciar

sustitución tiroidea a la segunda semana después de haber
iniciado sustitución corticoide en pacientes con deficiencia
comprobada de corticotrofina, debido al riesgo de
desencadenar crisis adrenal.
30
DIABETES MELLITUS PLUS MEDIC A




Definición Clasificación
Diabetes mellitus es un grupo de enfermedades
1.- DM TIPO 1
metabólicas cuyo nexo en común es la
hiperglucemia secundaria a un déficit de la La destrucción de la célula β es mediada
secreción de la insulina, a un defecto de su actividad inmunológicamente de forma que aparecen
metabólica, o a ambos. marcadores serológicos detectables.
OTRO CONCEPTO ANTICUERPOS

DM es un grupo de transtornos metabólicos En el 80- 90% de los pacientes uno o más de éstos
crónicos caracterizados por la alteración en la están presentes al diagnóstico:
secreción y/o en la acción de la insulina. •Anticuerpos frente a células del islote (ICAs)
La hiperglicemia resultante se asocia con una •Anticuerpos frente a la insulina (IAAs)

alteración del metabolismo de los carbohidratos,
lípidos y proteínas. •Anticuerpos frente al ácido glutámico
decarboxilasa (GAD 65)
• Anticuerpos frente a fosfatasas de tiroxina (IA-2

y IA-2b)
La destrucción autoinmune de la célula β es más

frecuente en pacientes con ciertos alelos del sistema
mayor de histocompatibilidad (HLA).
FACTORES DE RIESGO PARA La DIABETES AUTOINMUNE EN ADULTOS

DESARROLLAR DIABETES: (tipo LADA):
 -Edad: < = 35 años de edad.


-Luego de algunos meses pasan a requerir insulina

para evitar la cetoacidosis.

 -No presentan obesidad.

 -Etiología: La etiología es una insulopenia de origen
 autoinmune, con anticuerpos anti GAD elevados y
 en ocasiones ICAs elevados y anticuerpos anti IA2
 negativos.
 Se ha demostrado la existencia de ciertos haplotipos
 HLA más susceptibles de padecer DM tipo LADA.


31
LADA 

La OMS ha reconocido a la DM tipo LADA como
una entidad separada, pero este tipo de DM tipo 1 C)ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS
no está contemplado dentro de la clasificación EXOCRINO
etiológica de la ADA.

2.- DM TIPO 2 

-Edad de aparición: >= 40 años 

-Forma de presentación: insidiosa

-Síntomas clásicos de DM: escasos 
-Peso: el 80% son obesos D) ENDOCRINOPATÍAS
Predisposición genética HAL 


Polimorfismo genético sin relación con HLA 

La DM tipo tiene mayor predisposición genética

 obesidad 

 positivos en un 10% de los 
pacientes 
 no Hipertiroidismo
 variable E) INDUCIDA POR DROGAS O FÁRMACOS
 propensos con menos frecuencia 


3.- OTROS TIPOS DE DM

A) DEFECTOS GENÉTICOS DE LA FUNCIÓN 
DE LAS CÉLULAS B 

(MODY3) 
(MODY2) 
(MODY1) 

 F) INFECCIONES
B) DEFECTOS GENÉTICOS EN LA ACCIÓN DE 

LA INSULINA 


 
32
G)FORMAS RARAS DE DIABETES MEDIADAS 3.- ¿Qué es el síndrome metabólico y que

POR PROCESOS INMUNES implicancia tiene en la diabetes mellitus?
 

 1.- "Intolerancia a la glucosa" : es una situación
intermedia entre la diabetes y la normalidad, entre
H)OTROS SÍNDROMES GENÉTICOS el 10 y 70 % de los pacientes con intolerancia a la
OCASIONALMENTE ASOCIADOS CON glucosa evoluciona hacia una diabetes clinica en los
DIABETES siguientes 10 - 15 años, pero esta progresión puede
evitarse.

 es un estado en el que
 se necesitan mayores cantidades de insulina para
 producir efectos cuantitativamente normales, esta
 resistencia se produce a nivel periférico, es decir, le
 cuesta a los músculos usar la insulina.

Puede deberse a muchas causas pero la más

destacable es la presencia de grandes cantidades

de tejido adiposo (grasa), de hecho la obesidad se

asocia en un 80% a insulinoresistencia.



se relaciona con su potencial impacto en la
 morbilidad y mortalidad cardiovascular de
pacientes con y sin diabetes.

Estudio de Lakka et al
Síndrome de Turner
Con exclusión de pacientes diabéticos, la
4.- DIABETES GESTACIONAL
presencia de síndrome metabólico triplicó el
-La diabetes gestacional puede derivar en el futuro riesgo de mortalidad cardiovascular.
en DM tipo 2.
Estudio de Lehto et al
Fisiopatología La asociación de IMC elevado, hipertrigliceridemia,

descenso de cHDL e hiperinsulinemia predijo la
mortalidad cardiovascular en pacientes con
diabetes tipo 2 .


1.- ¿Qué es la intolerancia la glucosa?
>102cm
2.- ¿Qué es la resistencia a la insulina >88cm
>150mg/dl
33
>130/85 CAMBIOS METABOLICOS AGUDOS POR EL

 DÉFICIT DE INSULINA


INSUFICIENCIA DE CELULAS BETA EN LA

DIABETES TIPO 2:
¿QUE SON LAS

CASPASAS?





 
 
 
 


Se calcula que al momento del diagnóstico de la 
DM se ha perdido aproximadamente un 50% de las 
células beta productoras de insulina. 


El sistema de muerte programada o apoptosis de 
las células beta puede producirse por: 



GLUCOLIPO- TOXICIDAD).
METABOLISMO DE LA GLUCOSA
. sobre to-
do el FNT y la IL-1B activan los genes de “muerte” 
(caspasas) en las células beta. 
Se propone que el Por menor activación del transportador de la glucosa
péptido similar al (GLUT 4) en los tejidos dependientes, reduciendo su
glucagón (GLP-1) puede síntesis o interfiriendo con su translocación desde
proporcionar mecanis- el citosol a la membrana.
mos directos e
indirectos para la mejor 
superviviencia de las 
células beta.
34
A nivel hepático la glucosa no requiere de activación de la acetil CoAcarboxilasa que hace

transportador, pero la menor actividad de la posible transformar el acetil CoA en malonilCoA,
glucokinasa y de la glucógeno sintetasa, limitan la primer paso de la síntesis de ácidos grasos.
síntesis de glucógeno.

 
 
La menor actividad de la glucokinasa y hexokinasa, Al reducir la frenación de la lipasa del tejido

al limitar la fosforilación de la glucosa, inhiben la adiposo, se incrementa la hidrólisis de los
glicolisis anaeróbica. triglicéridos y los niveles de ácidos grasos libres del
plasma y su captación por el hígado.
 por acen-
tuación de la glicogenólisis y neoglucogenia.  debido al
déficit insulínico y a mayor actividad del glucagón.
Esto lleva a la formación de glucosa 6-fosfato, que,
en condiciones de déficit insulínico, no puede El acetil CoA es el precursor de los cetoácidos.
incorporarse en forma eficiente a la glicolisis o
depositarse en forma de glicógeno, trans- Se reduce el malonilCoA que es el principal frenador
formándose en glucosa libre. del sistema. Como resultante de ambos defectos hay
mayor penetración de ácidos grasos a la
 los radicales mitocondria y oxidación hacia acetil CoA.
libres son átomos o moléculas altamente reactivas
Este último no puede ingresar en forma eficiente al
que tienen uno o más electrones impares. Pueden
ciclo de Krebs y no puede incorporarse a síntesis de
inducir severas alteraciones metabólicas como
ácidos grasos, formando cuerpos cetónicos,
degradación de lípidos, proteínas, glúcidos y
acetoacético y ß hidroxibutírico.
nucleoproteínas, que se traducen en daño genético,
estructural y funcional.
En la diabetes existe estrés oxidativo, por

incremento de radicales libres y reducción de la
actividad de los antioxidantes. La hiperglicemia
promueve la producción de radicales libres por el
incremento de su enolización y por glicosilación
que genera la 3-glucosona, compuesto altamente
reactivo.
METABOLISMO PROTEICO
METABOLISMO LIPÍDICO
Existe una reducción de su síntesis e incremento de
 su catabolismo especialmente a nivel hepático y
muscular.
Para su síntesis se requiere de glicerofosfato y de
ácidos grasos. Al existir una menor glicolisis Esto último está ligado a una mayor actividad
anaeróbica se forma menos glicerofosfato. lisosomal y de proteasas no lisosomales. El
resultado es un balance nitrogenado negativo.
Por otro lado, existe una menor síntesis de ácidos
grasos a partir del acetil CoA, por una menor
35
METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS GLP-1 (péptido similar al glucagón)
El déficit insulínico reduce la actividad del sistema Es una importante hormona incretina que ayuda
lipasa lipoproteico periférico, ya sea por defecto de a normalizar los niveles de azúcar en la sangre
su síntesis, translocación o activación. al: aumentar la insulina producida por el
páncreas
Ello se traduce en una reducción del catabolismo de
las lipoproteínas ricas en triglicéridos: VLDL y Hay dos tipos de medicamentos basados en la incretina
quilomicrones y se expresa en clínica por que optimizan la acción de GLP-1 para controlar el
incremento de los niveles de triglicéridos séricos en azúcar en la sangre:
ayunas y postprandiales.

¿QUE SON LAS 
INCRETINAS? Miméticos de la incretina
Tal como la exenatida, estos copian la acción del

GLP-1 producido por el cuerpo.

 La diferencia está en que la exenatida actúa
 durante más tiempo (aproximadamente 10 horas)
 que el GLP-1 producido por el cuerpo, el cual actúa
 por menos de dos minutos.

Se ha comprobado que la exenatida mejora el control

de la diabetes y reduce de peso a la mayoría de

pacientes (en un promedio de 2.5 a 4.5 Kg. [6 a 10
libras]).
Ultimamente, se le ha dado atención a una nueva
línea de terapia en la que se emplean sustancias Los inhibidores de DPP-IV
llamadas incretinas para pacientes que tienen
diabetes tipo 2. El GLP-1 se inactiva rápidamente en la sangre por
una enzima llamada DPP-IV.
Después de comer, los intestinos sueltan incretinas,
tales como GLP-1, dentro del flujo sanguíneo. La acción de los inhibidores DPP-IV consiste en
parar la descomposición del GLP-1 para que dure
más tiempo. Esta inhibición de DPP-IV aumenta los
niveles de GLP-1 en la sangre.
Inhibidores de DPP-IV
Sitagliptin y Vildagliptin
Diagnóstico
1. Síntomas de diabetes más una glucemia casual
medida en plasma venoso que sea igual o mayor a
200 mg/dl (11.1 mmol/l).
36
 La elección de este valor se basó en el aumento de

 la prevalencia de retinopatía diabética que
 presentaba un incremento significativo a partir de
 ese valor.

¿Desde cuándo la HbA1C es criterio diagnóstico
de DM?
2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso
El 2009 el Comité de expertos de la American
que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l).
Diabetes Association (ADA), International Diabetes

Federation (IDF) y European Association for the
 Study of Diabetes (EASD) recomendó como criterio
diagnóstico de DM una HbA1C > = 6.5%. La ADA
3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual adoptó este criterio el 2010.
o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas
después de una carga de glucosa durante una OF: Mujer de 35 años consulta por incremento de
prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTG). peso. Su glicemia en ayunas es de 112mg/dl y
postprandial a las 2 horas de 150mg/dl. IMC: 33. El
4.Hemoglobina glicosilada > 6.5% (Método tratamiento recomendado es:
certificado por NSSP o estandarizado según A.- Biguanida
referencia del DCCT) B.- Insullina de depósito.
C.- Sulfonilureas de acción corta
Tabla Nº1 Criterios diagnósticos de DM D.- Sulfonilureas de acción prolongada
E.- Dieta y disminución de peso
Rpta. E
OF: Un hombre asintomático presenta en dos

análisis de sangre rutinarios glucemias basales de
132 y 130mg/dl ¿ Cuál será la actitud correcta ?
A) Se le pide una curva de glucemia para
diagnóstico
B) Se inicia tratamiento con antidiabéticos orales
C) Se inicia tratamiento con dosis de insulina NPH
D) Se le pide nuevos análisis dentro de un año
E) Se le diagnostica diabetes mellitus tipo 2 y se le
inicia tratamiento con dieta
Rpta E
En ausencia de hiperglicemia inequívoca los criterios del
1 al 3 deben ser confirmados repitiendo la prueba en un
PREDIABETES
día distinto. (acuñado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS)
NGSP: National Glycohemoglobin Standardization
Program Este término describe el estado de una persona
DCCT: Diabetes Control and Complications Trial previamente al diagnóstico de diabetes.
¿Porqué la glucemia en ayunas > = 126 mg/dl y
Este término incluye a los pacientes con GAA y/o
el TTG > = 200 mg/dl han sido elegidos para
hacer el diagnóstico de DM?
ITG y enfatiza su alto riesgo de desarrollar diabetes
en el futuro.
El punto de corte diagnóstico de diabetes, para
glucemia plasmática en ayunas se estableció a
Categorías diagnósticas
partir de 1997 en 126mg/dl.
-GAA (Glucemia Alterada en Ayunas )
-ITG (Intolerancia a la Glucosa)
37
ITG (fue introducida por el National Diabetes Tratamiento

Data Group en 1979)
En la actualidad se dispone de siete grupos de
Concentraciones de glucemia entre 140 y 199
antidiabéticos (además de la insulina) que poseen
mg/dL * a las 2 horas después de una
sobrecarga oral de glucosa (SOG). los siguientes mecanismos de acción (Nathan DM,
2009):
*Cifras que están claramente por encima de la
normalidad pero por debajo del límite para definir
Hay 3
diabetes. mecanismos
Define un estado de riesgo aumentado de de accion
progresión a diabetes en el que, también es posible aaaccionaccion
la reversión a la normalidad.
GAA (término introducido en el informe de la

American Diabetes Associatión (ADA) en 1997) 1.- ESTIMULAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
Concentración de glucemia en ayunas entre 100 

y 125 mg/dL 

Cifras entre el límite superior para la glucemia 
basal normal y el límite inferior de la glucemia
basal asociada a la diabetes. 2.- DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA
Es una categoría análoga a la ITG para la glucemia
INSULINA
basal.
En 2003, la ADA decidió reducir el límite inferior para

definir la GAA

3.- REDUCEN O ENLENTECEN LA ABSORCIÓN

DE LA GLUCOSA

BIGUANIDAS: METFORMINA
A raiz de la publicación de los resultados del UKPDS

en 1998, se constituye como el fármaco de elección
en la DM2 asociada a obesidad o no.
Consiguen su efecto antihi-

perglucemiante a través de acciones
extrapancreáticas:
-Disminución de la liberación hepática de glucosa

-Disminución de absorción intestinal de glucosa
-Aumento nº de receptores de insulina
-Potenciación acción de la insulina.
38
Además, tienen efectos favorables sobre los lípidos MECANISMO DE ACCIÓN:

(reducción de triglicéridos, LDL y colesterol total) y
Estimulan la secreción de insulina preformada en
no producen aumento de peso (incluso pueden
el páncreas.
producir pérdida de peso), ni hiperinsulinemia ni
hipoglucemia. Efectos secundarios
Aumento de peso y las hipoglucemias (menor

riesgo de hipoglucemia con glimepirida y
gliclacida de liberación retardada).
Los alimentos interfieren en su absorción (excepto

glimepirida) por lo que se administrarán al menos
30 minutos antes de la ingesta.
EFECTO SECUNDARIO:
Es el fármaco de elección en el paciente con DM2 no
Diarrea: se produce en torno a un 30% de los
obeso que no tolere metformina y que no tenga un
pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele
riesgo especial de hipoglucemias.
ser transitoria.
Mecanismo de acción: Tienen un efecto
Otros efectos secundarios menos frecuentes son
hipoglucemiante por estimulo de la secreción de
nauseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida
insulina a nivel de la célula beta pancreática.
apetito.
Su acción se inicia tras unión a un receptor específico,
CONTRAINDICACIONES: provocando el bloqueo de los canales de salida de
potasio ATP-dependientes.
 Insuficiencia renal (filtrado glomerular <50
ml/min) y hepática. Esto lleva a una disminución del flujo de potasio y
 Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca severa. despolarización de la membrana celular, lo que
 Embarazo o lactancia, cirugía mayor o incrementa el flujo de calcio al interior de la célula,
enfermedad grave. activando un sistema celular que causa
desplazamiento de los gránulos secretores a la
 Alcoholismo.
superficie celular, con expulsión de insulina a través
 Enfermedad aguda grave o cirugía mayor.
de exocitosis.
 Durante 24 horas anteriores y posteriores al
uso de contrastes yodados. Efectos secundarios:
SULFONILUREAS (SU) La frecuencia de efectos adversos es baja (2-5%). El

principal efecto secundario es la hipoglucemia, que
se ha visto más frecuentemente asociada al uso de
sulfonilureas de vida media larga, como la
clorpropamida (ya no se usa) y glibenclamida.
Glimepirida y gliclazida de liberación modificada

presentan menos hipoglucemias y glipizida de
menor duración.
Contraindicaciones: Diabetes mellitus 1, embarazo

y lactancia, insuficiencia renal (gliquidona,
39
glipizida, gliclazida y glimepirida se pueden dar en INHIBIDORES DE ALFA GLUCO-

insuficiencia renal leve-moderada), reacciones SIDASAS [ACARBOSA / MIGLITOL]
adversas a sulfonilureas, alergia a sulfamidas e
Actúan retardando la absorción de hidratos de
insuficiencia hepática grave carbono a nivel intestinal.
2.2 GLITAZONAS [PIOGLITAZONA] Son útiles si existe hiperglucemia postprandial con
glucemia basal no muy elevada.
Cuando se utilizan en combinación con sulfonilureas,

glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias
que se tratarán con glucosa oral, pero no con
sacarosa (azúcar), debido a que está retardada su
absorción.
Efectos secundarios
Más frecuente es la flatulencia que se produce hasta

En la actualidad solamente se comercializa la en un 30% de los casos.
pioglitazona tras la retirada de la Rosiglitazona.
MECANISMO DE ACCIÓN
Aumenta la captación y el uso de glucosa en

Contraindicaciones
músculo y tejido graso.
Embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales
Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas y (trastornos absorción y digestión, enteropatías
metformina. inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis.
Su principal indicación sería en combinación con SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA:

metformina en pacientes obesos en los que ha GLINIDAS [REPAGLINIDA /
fracasado la monoterapia con metformina. NATEGLINIDA]
Efectos secundarios
No producen hipoglucemias, sin embargo producen

retención de líquidos que puede dar lugar a
anemia dilucional, descompensación de una
insuficiencia cardíaca ó edemas.
Contraindicaciones:
Producen una liberación postprandial de insulina
Diabetes tipo 1, embarazo o lactancia, insuficiencia pancreática a través de un receptor diferente al de
cardíaca o hepatopatía (realizar controles de las sulfonilureas.
enzimas hepáticos).
Son ventajosos para el control de hiperglucemias
posprandiales y tienen menor riesgo de
hipoglucemias que las sulfonilureas.
40
La repaglinida es más potente que la nateglinida. La sitagliptina también está indicada en

monoterapia (si intolerancia o contraindicación a
metformina), en triple terapia (junto a
Efectos secundarios metformina y sulfonilurea) y en combinación con
insulina.
Hipoglucemias y discreto aumento de peso.
Contraindicaciones
Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad

pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia
hepática. Repaglinida no debe asociarse con
gemfibrozilo.
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL-
PEPTIDASA 4: inh. DPP-4
[SITAGLIPTINA/ VILDAGLIPTINA/
SAXAGLIPTINA] Contraindicaciones:
Actúan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad
como función degradar al péptido intestinal GLP-1, el pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia
cual se libera en el intestino ante la llegada de los renal moderada o grave. La vildagliptina también
alimentos produciendo la liberación de insulina esta contraindicada en caso de insuficiencia
pancreática e inhibiendo la de glucagón. hepática o elevación de transaminasas.
Poseen como principal característica el control de la

hiperglucemia sin producir incremento de peso y
transaminasas.
con una incidencia de hipoglucemias muy baja.
Tienen una potencia hipoglucemiante moderada. Se

administra en dosis única diaria (sitagliptina y
saxagliptina) o en dos dosis (vildagliptina).
Están indicadas en tratamiento combinado con

metformina, sulfonilureas y pioglitazona,
particularmente si existe riesgo significativo de
hipoglucemia.
41
Cetoacidosis diabética PLUS MEDIC A
neumococo, H, influenzae, K pneumoniae.

Epidemiología Moraxella catarrhalis
La infección urinaria en diabéticos se considera

La incidencia de cetoacidosis diabética (CAD) se como complicada y debe tratarse como tal.
ha estimado en 2-14 por 100.000 habitantes.
Entre otros factores desencadenantes importantes
Más del 20% de los tenemos: IAM, DCV isquémico el abuso de drogas,
pacientes ingresa- medicamentos como AINES o betabloqueadores, o el
dos por CAD no mal manejo.
son diabéticos
conocidos.
Edad: entre 40 y 50 años

Sexo: mujeres jóvenes
Es la principal causa de muerte en menores de 24

años con diabetes mellitus (DM) .
La incidencia anual del

estado hiperosmolar hi-
perglucémico (EHNC) es de
6 a 10 veces menor que la de
CAD, los pacientes son de
mayor edad y el porcentaje
de los que no eran Diagnóstico
diabéticos conocidos
también es 15%.
Cetoacidosis diabética:
-Glucemia > 250 mg/dl

-PH arterial <7,3
Factores precipitantes -Bicarbonato <18 mEq/l
-Moderada cetonuria o cetonemia
De acuerdo a las diferentes series el factor de Estado hiperosmolar no cetósico(EHNC)
riesgo más importante es la infección de vías
respiratorias bajas y urinarias. -Glucemia >600 mg/dl
-PH arterial >7,3
La NAC en diabéticos se produce por diferentes -Bicarbonato >15 mEq/l
agentes etiológicos como -Osmolaridad sérica > 320 mOsm/kg.
42
principalmente lactato, piruvato, glicerol y

alanina.
Actualmente se consideran 3 grados de

Gluconeogénesis
severidad de la CAD, siendo los criterios
principales el PH y el nivel de bicarbonato.
La neogluconeogénesis se refiere a la
producción de glucosa desde piruvato y
Fisiopatología oxalacetato, y la glucólisis al proceso inverso
(la degradación de glucosa a piruvato).
La deficiencia de insulina, que es más notoria
en la cetoacidosis diabética, es el punto de partida En el hígado las hormonas
de la CAD y del EHNC contrarregulaforas como glucagón y las
catecolaminas inhiben la formación de
.A esto se suma la acción de las hormonas
fructosa 2,6-difosfato, que conlleva una
contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas,
inhibición de la glucolisis e incrementa la
cortisol y hormona del crecimiento) que dan lugar
gluconeogénesis .
a un estado de resistencia a la insulina.
La utilización de glucosa (glucolisis) en los
En ausencia de déficit insulínico, niveles elevados
tejidos periféricos, fundamentalmente en
de hormonas contrarreguladoras no provocan
músculo y tejido adiposo, está mediada por
CAD.
la insulina.
HIPERGLICEMIA
La glucogenosíntesis y glucogenolisis ocurren
Las alteraciones hormonales incrementan la principalmente en hígado y músculo.
producción hepática y renal de glucosa
(neoglucogénesis) y disminuyen la utilización
periférica de la misma, dando lugar a la
hiperglucemia y a los cambios paralelos en la
osmolaridad del espacio extracelular.
Se produce un aumento del flujo de precursores

de la gluconeogénesis hacia el hígado,
43
El glucagón y la adrenalina inactivan la En el adipocito, la hormona sensible a la lipasa

glucogenosintasa y activan la libera ácidos grasos libres y es estimulada por
glucogenofosforilasa induciendo, por tanto, la las hormonas contrarreguladoras e inhibida por
glucogenolisis e inhibiendo la glucogenosíntesis. la insulina.
DESHIDRATACIÓN
La hiperglicemia sea por CAD o EHNC va a

producir una diuresis osmótica (con orina
hipoosmolar) . La pérdida de agua y de
electrolitos lleva a un cuadro de deshidratación.
,que es mucho más severo para EHNC.
En un inicio la glucosuria produce un aumento del

filtrado glomerular, que cuando se hace
significativa desciende la hipovolemia, así como la
glucosuria. Cuando esto sucede empeoran tanto la
hiperglucemia como la hiperosmolaridad. Adipocito
¿Cuánto es el volumen que se pierde? Por reacciones de oxidación-decarboxilación se

convierten en acetoacetato, que espontáneamente
Se estima un grado de deshidratación moderado puede convertirse en acetona o
a severo (10-15% del peso). betahidroxibutirato.
Las pérdidas de agua varían entre 5 y 12 litros, entre La relación normal entre hidroxibutirato y el
400 y 700 mmol de sodio y de 300 a 1.000 mmol de acetoacetato es 1:1. La acetona está en niveles mucho
potasio. En menor cuantía se pierde magnesio y más reducidos.
fosfato
En la CAD aumentan en forma severa los niveles de
las tres cetonas, principalmente betahi-
droxibutirato en comparación con los de
acetoacetato, llegando a la relación 10:1.
CETOGÉNESIS Y ACIDOSIS
Sólo en CAD aparece cetogénesis
En el EHH, el déficit de insulina no permite el uso

de la glucosa por los tejidos periféricos, pero es
suficiente para prevenir la lipólisis y
consiguientemente la cetogénesis.
44
En condiciones normales los cuerpos cetónicos Las tiras de nitroprusiato reaccionan con acetoacetato
estimulan la secreción de insulina , que se encarga y acetona, pero no identifican el hidroxibutirato.
de suprimir la cetogénesis.
Pero cuando el páncreas no puede producir un nivel PREGUNTA DIFÍCIL

adecuado de insulina se activa la cetogénesis. ¿Los cetoacidos
sirven para evaluar la
El acetoacetato y el hidroxibutirato son ácidos evolución de la CAD?
orgánicos fuertes, que se disocian por completo a -NO SIRVEN
pH fisiológico y contribuyen a la acidosis de la CAD.
Durante la insulinoterapia el hidroxibutirato se

Yo soy inocente transforma en acetoacetato, por lo que las tiras
dice la acetona reactivas pueden dar un “falso” incremento a pesar del
¡A mí no me miren! tratamiento.
¿Si los cetoácidos no sirven para monitorear la

evolución de a CAD, de qué manera podemos
hacerlo?
La acetona no se disocia, por lo que no empeora la
La alternativa es monitorizar la concentración de
acidosis, y se excreta únicamente por vía
bicarbonato sérico y el anión gap.
respiratoria.
Su normalización es signo de desaparición de la
Esta acidosis provoca un efecto inotrópico
cetoacidosis , aunque la cetonemia y la cetonuria
negativo, vasodilatación periférica, salida del
potasio intracelular, depresión del sistema pueden persistir más de 36 horas por la lenta
nervioso central y resistencia a la insulina. eliminación de la acetona (fundamentalmente
pulmonar).
La acidosis
Cuadro clínico
produce depre-
sión del SNC. Si el paciente diabético presenta compromiso
del sensorio debemos plantear que presenta
una complicación aguda.
PREGUNTA DIFÍCIL Si la alteración mental ha sido precedida por síntomas
¿Cuá cetoácido de descompensación como polidipsia y poliuria podría
tiene mayor valor tratarse de CAD o EHNC.
diagnóstico?
-Betahidroxibu- El tiempo de instauración de la CAD generalmente es
tirato. más corto (menos de 24 horas en la mayoría de los
casos) que en el EHH, que tarda días o semanas.
Los pacientes pueden estar normotérmicos o incluso

hipotérmicos por la vasodilatación periférica.
45
La hipotermia es un EN 08-A (70): Mujer diabética de 42 años es

signo de mal pronóstico llevada a emergencia por presentar un cuadro de
sopor. Glucosa en sangre: 350mg/dl. ¿Cuál de los
siguientes hallazgos confirma el diagnóstico de
CETOACIDOSIS ?
Náuseas y vómitos
A.- Polidipsia, polifagia y poliuria.
Hasta un 25% de pacientes con CAD y EHH tiene B.- Sudoración, enfriamiento
generalizado y trastorno de
vómitos.
conciencia.
Dolor abdominal C.- Deshidratación severa
hiperosmolaridad y convulsiones.
Los pacientes con CAD pueden presentar dolor D.- Dolor abdominal, respiratorio de
abdominal de inicio, sobretodo en la fosa iliaca Kussmaul y cetonuria.
derecha debido a la cetonemia. E.- Fiebre, decaimiento y malestar
general.
Si a pesar que se ha corregido la deshidratación y la Rpta. D
acidosis metabólica persiste el dolor hay que
EN 07 (60): Mujer de 70 años sin antecedentes,
descartar posibilidades diagnósticas que se desde hace 15 días presenta polidipsia y poliuria , 6
constituyen como factores precipitantes de la CAD. días antes inicia compromiso del sensorio, náuseas y
vómitos .Examen físico: PA: 80/60mmHg FC:100
Rigidez de nuca lat/min T:38ºC Soporosa, con mucosa oral seca y sin
signos de focalización Exámenes auxiliares: Glucemia
Incluso pueden tener rigidez de nuca en ausencia
: 850mg/dl urea, 90mg/dl Na: 150mg/dl HCO3: 20
de meningitis, aunque si formara parte del mEq/l ¿Cuál es el cuadro clínico más probable?
diagnóstico diferencial de la causa precipitante, A.- Diabetes insípida
habría que hacer una punción lumbar . B.- Cetoacidosis diabética
C.- ACV isquémico
Respiración de Kussmaul D.- Shock sèptico
E.- Sindrome hiperosmolar no cetósico
En la exploración física podemos encontrar piel
Rpta. E
seca, respiración de Kussmaul (en la CAD por la
acidosis), taquicardia, hipotensión, alteración del
estado mental, shock y coma (más frecuente en la EN 04-A (9): Uno de los siguientes hallazgos NO es
de presentación necesaria en CETOACIDOSIS
EHH).
DIABÉTICA:
El nivel de consciencia se correlaciona más A.- Acidosis metabólica.
B.- Glicemia mayor de 400 mg/dl.
estrechamente con la osmolaridad sérica que
C.- Hiperpotasemia.
con el grado de acidosis. D.- Bicarbonato menor de 15 mEq/l.
E.- Cuerpos cetónicos en orina.
Hipovolemia: Rpta. C
I. Asintomático
II. Hipotensión ortostática EsSalud 10 (35): Anciana de 70 años sin antecedente
III.Shock leve de DM es llevada a emergencia por presentar estado
IV.Shock severo mental alterado, cuadro de deshidratación severa, el
familiar solo informa que días antes presentó
polidipsia, poliuria. El diagnóstico planteado seria.
46
A) DM tipo 1 Debemos corregir el K+ s según el valor del PH:

B) DM tipo 2
C) Cetoacidosis diabética Por cada disminución de 0.1 del PH
D) Coma hiperosmolar no cetósico el K+ se incrementa de 0.4-0.8 mEq
E) Hipoglicemia
Rpta. D Osmolaridad
El cálculo de la osmolaridad sérica efectiva se

Exámenes auxiliares realiza con la siguiente fórmula:
-Hemograma:
Osmolalidad = 2 Na + G/18 + U/6
Leucocitosis
En el caso de coma con
Puede encontrarse en la CAD en ausencia de
una osmolaridad menor
infección, lo que hace más difícil su diagnóstico. Es de 320 mOsm/kg será
proporcional a la concentración de cuerpos necesario descartar
cetónicos. otras causas de fondo.
-Sodio
Amilasa y lipasa sérica
Puede encontrarse hiponatremia hiperosmolar
Pueden estar elevadas hasta más de tres veces su
debido a la hiperglicemia. Debemos corregir el Na s
valor, y tenemos 2 posibilidades:
aplicando la fórmula:
-Que se trate sólo de CAD (16% a 25% ) (se cree
Nac =Na m + 1.6(G-100 / 100)
que es por su producción en glándulas no
También se puede encontrar una hiponatremia pancreáticas, como la parótida).
isosmolar debido a la hipertrigliceridemia que
-Puede tratarse de una pancreatitis aguda que es
predomina en los diabéticos.
el factor desencadenante de la CAD (10-15% ).
La diuresis osmótica puede ocasionar una
hiponatremia hiposmolar por la pérdida renal de Tratamiento
agua y de Na+.
El tratamiento de la CAD y el EHNC tiene varios
Potasio
“brazos”.
La acidosis lleva el potasio intracelular al espacio
extracelular, por lo que sus niveles plasmáticos
pueden estar altos o aparentemente normales.
Una potasemia baja o normal implica un déficit de

potasio a nivel corporal y requiere monitorización
cardiaca.
A partir del 2º frasco de
solución fisiológica se
debe administrar K+ salvo
con niveles superiores a
5,5 mEq/l, fracaso renal
agudo u oliguria.
47
Reposición hídrica (recomendación El progreso en la reposición se juzga por la

1a) monitorización hemodinámica (mejora la tensión
arterial), el balance de líquidos y el examen clínico.
Es necesaria para la expansión de volumen intra y
extravascular y la restaura- ción de la perfusión Insulinoterapia (recomendación 1b)
renal, con prioridad sobre la acidosis.
Está indicada la insulinoterapia en infusión.
Disminuye la glucemia independiente -mente de la
insulina y también la acción de las hormonas Los pacientes requieren dosis suprafisiológicas para
contrarreguladoras, mejorando la sensibilidad a la inhibir los fenómenos de lipólisis y gluconeogénesis
insulina. hepática.
La media de repo- La única indicación relativa para posponer el

sición es de 3 a 6 l en tratamiento con insulina es la hipopotasemia (menor
la CAD y de 8 a 10 l en de 3,3 mEq/l), ya que la empeoraría al introducir el
el EHH, por la mayor potasio en las células.
diuresis osmótica
debida a la gluco- Dosis
suria.
Se inicia con un bolo de 0,1-0,15 UI/kg de peso
(generalmente 5-10 UI en adultos), seguido de una
Se debe administrar una solución isotónica como infusión continua a 0,1 UI/kg por hora (5-7 UI por
CLNa 9º/ºº. hora en adultos).
En la 1ºh 1lt, en la 2º y 3º h 1 lt , en las 4 h siguientes 1 Suele disminuir la glucemia entre 50 y 75 mg/dl/h, que
lt y se continúa con 160cc/h. es suficiente para inhibir la lipólisis, frenar la
cetogénesis y suprimir la glucogenogénesis hepática.
Se debe corregir el déficit de fluidos en 24 horas y la

osmolaridad a una velocidad de 3 mOsm/kg/h. Si la disminución de la glucemia es menor de
Una vez que la glucemia está por debajo de 250 50 mg/dl en la primera hora, repetir el bolo de
mg/dl se cambiará a suero glucosalino hiposódico insulina y doblar la perfusión cada hora hasta
(5% dextrosa ) y se ajustará la perfusión de insulina que se consiga una bajada de 50 a 75 mg/h.
para mantener glucemias entre 120 y 180 mg/dl.
48
Cambiar a solución glucosada Bicarbonato (recomendación 2b)
Una vez que la glucemia esté por debajo de 250 Hay cosas que no deben volver a
mg/dl en CAD y 300 mg/dl en EHH, se debe bajar repetirse……
la infusión a 0,05- 0,1 UI/kg/hora (3-6 UI/h) hasta
que el paciente sea capaz de tolerar
alimentación por vía oral. En este momento se
puede iniciar la insulinoterapia subcutánea.
Criterios de resolución de CAD
-Glucemia menor de 200 mg/dl

-Bicarbonato sérico mayor 18 mEq/l
-PH venoso mayor de 7,3.
… como administrar bicarbonato IV en bolo
Si tolera la alimentación, se puede hacer una a pacientes con CAD.
combinación de insulina de acción larga y de acción
Indicaciones de bicarbonato en infusión
rápida, manteniendo la intravenosa las dos
primeras horas para que persistan los niveles
plasmáticos conseguidos.
Un tratamiento consiste en: añadir 100 mEq/l de
Insulina por vía SC bicarbonato sódico a 400 ml de agua estéril e
infundirlo a 200 ml/h si pH<6,9.
Iniciar la insulina con 0,5-1,0 UI/kg/día, dividida
en por lo menos dos dosis en un régimen que
incluya la de acción corta y larga. .
En pacientes con pH entre 6,9 y 7,0, diluir 50 mEq/l
Potasio (recomendación 1a) en 200 ml de agua estéril y pasarla a 200 ml/h.
Para prevenir la hipopotasemia al administrar La administración de bicarbonato en bolo puede
insulina debe reponerse entre 20 y 30 mEq (2/3 ocasionar los siguientes problemas :
KCl + 1/3 KPO4 o todo KCl) por litro de suero
siempre que la kalemia sea menor de 5,5 mEq/l. -Depresión del sensorio (por acidosis paradójica en el
SNC)
Si es mayor, infundir el suero sin potasio.
-Hipotensión arterial (por acidosis paradójica en el
Si la kalemia es menor de 3,3 mEq/l hay que
miocito)
esperar para iniciar el tratamiento con insulina a
que esté por encima de 3,5 mEq/l, administrando -Hipoxia tisular (desviación extrema de la curva
40 mEq de potasio por litro de suero. disociación O2-Hb hacia la izquierda
Si el K+ es < 2.5 mEq/L se debe indicar retos de K+ -Acentuación de la hipokalemia ( al alcalinizarse el PH el

(Ver PDF de hipokalemia). K+ se mete a la célula).
Fosfato
La depleción de fosfato es frecuente en la CAD y en el

EHH.
49
Se libera el fosfato intracelular y aumenta su bicarbonato 12 mEq/l, pH 7,14 y cetonuria. ¿Cuál

eliminación urinaria. Al administrar insulina pasa al de las siguientes medidas NO es adecuada?:
interior de la célula dando lugar a hipofosfatemia. a) Administracion de insulina rapida en bomba
de infusion.
La clínica aparece de forma secuencial: depresión b) Administracion de suero salino fi siologico.
miocárdica, debilidad en la musculatura c) Administracion de cloruro potasico.
d) Administracion de expansores plasmaticos.
respiratoria, rabdomiólisis, depresión del sistema
e) Vigilancia estricta de constantes, pH y
nervioso central, convulsiones, coma, fallo renal
glucemia.
aguda. Rpta. D
OF: Complicación esperada en una paciente de

sexo femenino de 10 años de edad con
diagnóstico de diabetes tipo 1, que suspende su
aplicación de insulina por intolerancia a la vía
oral:
a)Cetoacidosis diabética
b)Hipoglucemia
c)Hiperglucemia
d)Estado hiperosmolar
e)Retinopatía diabética
Rpta. A
La corrección brusca del PH sérico debido a la

administración en bolo de bicarbonato produce
una desviación extrema hacia la izquierda de la
curva de disociación O2-Hb, lo que da lugar a
un estado de hipoxia tisular.
OF: Un paciente diabético de 16 años acude a

urgencias con un cuadro de cetoacidosis, con una
glucemia de 600 mg/dl y un pH de 7,15. Las
medidas terapeuticas incluyen la administracion en
perfusion intravenosa de insulina. .Cual debe ser el
criterio para suspender la perfusion?:
a) Una glucemia de 250 mg/dl.
b) Una glucemia estable.
c) Un buen estado de hidratacion.
d) Un descenso de la glucemia de 200 mg/dl
respecto a la basal.
e) La correccion de la acidosis.
Rpta. E
OF: Un paciente diabetico ingresa en urgencias

presentando bajo nivel de conciencia, glucemia de
350 mg/dl, Na+ 150 mEq/l, K+ 3,1 mEq/l,
50
MANUAL de ENDOCRINOLOGÍA 2013 PLUS MEDIC A
Hipertiroidismo PLUS MEDIC A
Generalidades
Embriología
El folículo es la unidad estructural de la glándula
tiroides, el cual compone a los lobulillos; estos
folículos contienen en su interior una gelatina
espesa denominada coloide.
El coloide tiene abundantes mucoproteínas, enzimas
y tiroglobulina.
Glándula tiroides
En sentido posterior se encuentran las paratiroides

Folículos tiroideos, con epitelio dentro de la llamada cápsula quirúrgica (cápsula de
monoestratificado y cúbico. tejido conectivo que rodea a la tiroides) .
La forma de las células varía, pero suele ser cúbica,

el citoplasma es fino, granuloso y básofilo, el
aparato de Golgi y los centriolos están situados por
encima del núcleo; además de las células
principales de los folículos, existe una pequeña
cantidad de células parafolículares (células C o
células claras).
Anatomía Los nervios laríngeos recurrentes, que en la parte baja

La glándula tiroides: se encuentran en el surco traqueoesofágico, pasan por
-Peso : 20g debajo de la arterias tiroideas inferiores y luego
-Lóbulos: dos lóbulos laterales, unidos por una porción ascienden para introducirse a la laringe a través de la
central llamada istmo. membrana cricotiroidea.
–Localización: en el compartimiento anterior central
del cuello, por delante de la tráquea, la cual se
Fisiología
encuentra unida por tejido fibroso.
El funcionamiento de esta glándula se basa en varios
procesos como son: metabolismo del yodo;
Càpsula fibrosa producción, almacenamiento y secreción de hormona
La tiroides tiene una cápsula fibrosa que la tiroidea.
cubre totalmente y envía tabiques
interiormente que le dan el aspecto lobuloso a Folículos tiroideos
su parénquima.
Están formados por células epiteliales tiroideas
La aponeurosis cervical profunda se divide en dos que rodean una sustancia coloidal proteinácea, que
capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y contiene tiroglobulina(Tg) .
posterior dándole un aspecto de pseudocápsula,
que es el plano de disección usado por los Las células foliculares, que están polarizadas,
cirujanos. sintetizan tiroglobulina y realizan la biosíntesis de
hormonas tiroideas .
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51
Los niveles bajos de yodo aumentan la cantidad de

NIS y estimulan la captación, mientras que niveles
elevados suprimen la expresión del NIS y la
captación.
Yodación
Una vez que el yoduro penetra en la tiroides, éste es

atrapado y transportado a la membrana apical de las
células foliculares, donde se oxida en una reacción de
organificación en la que participan la TPO y el
peróxido de hidrógeno.
El átomo de yodo reactivo se añade a determinados

residuos tirosilo de la Tiroglobulina.
Folículo tiroideo: TSH-R, receptor de la

tirotropina; Tg, tiroglobulinas; NIS, simportador
de sodio-yodo; TPO, peroxidasa tiroidea; DIT,
diyodotirosina; MIT, monoyodotirosina
Síntomas de hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas derivan de la

Tiroglobulina, que es una glucoproteína yodada de
gran tamaño. Tiroglobulina
Una vez que la tiroglobulina es secretada a la luz del
folículo tiroideo se produce la yodación de residuos Las yodotirosinas de la Tg se acoplan por medio de un
específicos de tirosina, que subsiguientemente se enlace éter en una reacción que también está
acoplan por medio de un enlace éter. catalizada por la TPO. En esta reacción pueden
formarse tanto T4 como T3, dependiendo del número
La recaptación de la Tg al interior de la célula del de átomos de yodo presentes en las yodotirosinas.
folículo tiroideo permite su proteólisis con la
consiguiente liberación de T4 y triyodotironina Tras el acoplamiento, la Tg es devuelta al interior de
la célula tiroidea, donde es procesada en los
Metabolismo del yodo lisosomas para liberar T4 y T3.
El yodo ingerido se une a proteínas séricas, en
especial a la albúmina y el que permanece libre se Las monoyodotirosinas y diyodotirosinas
elimina por la orina. (monoiodotyrosine, MIT; diiodotyrosine, DIT) no
acopladas se desyodan por acción de la enzima
La glándula tiroides extrae el yodo de la circulación deshalogenasa, de forma que se recicla el yoduro que
de forma muy eficiente no se utilizó en la síntesis de las hormonas tiroideas.
La captación de yoduro está mediada por el La hormona estimulante de la tiroides (TSH) actúa
simportador de Na+/I– (NIS), que se expresa en la sobre todos los procesos que controlan la síntesis y
membrana basolateral de las células foliculares de la liberación de la hormona tiroidea, también actúa
tiroides. aumentando la celularidad y vascularización de la
glándula.

52
CUADRO 335-2 CARACTERÍSTICAS Clasificación del bocio

DE LAS HORMONAS T3 Y T4
CIRCULANTES
Propiedad hormonal T4 T3
Concentraciones séricas
Hormona total 0.14
8
g/100
ml g/100 ml
Fracción de la hormona 0.02% 0.3%
total forma libre
Hormona libre 21 x 10– 6 x 10–12
12
M M
Semivida sérica 7 días 0.75 días
Fracción procedente 100% 20% 1N: glándula tiroides del
directamente de la tamaño de la falange del
tiroides dedo pulgar
Tasa de producción,
incluida la conversión 90 32
g/día g/día
Definición
periférica
Fracción hormonal Casi Casi Es una hiperproducción mantenida de hormonas
intracelular 20% 70% tiroideas por la glándula tiroides.
Tirotoxicosis: se refiere a las manifestaciones
Potencia metabólica 0.3 1 bioquímicas y fisiológicas derivadas de un
relativa exceso de hormonas tiroideas en los tejidos.
Hipertiroidismo : el exceso de hormonas se debe a
Unión al receptor 10–10 M 10–11 M
hiperproducción hormonal en la glándula tiroidea
BOCIO Etiología
Se denomina bocio a todo aumento de tamaño
de la glándula tiroides.
Hipertiroidismo
Habitualmente se definen como bocio sólo al
- Enfermedad de Graves
agrandamiento de la glándula producido por
– Bocio multinodular tóxico
un aumento de producción de TSH, como
– Adenoma tóxico
consecuencia de un defecto de la secreción de
- Job Basedow (hipertiroidismo yodo inducido)
hormonas tiroideas.
– Tumor trofoblástico
– Aumento de la producción de TSH
– Trastornos no asociados a la hiperfunción
tiroidea
– Tirotoxicosis facticia
– Tiroidits subaguda
- Tiroidits indolora con tirotoxicosis transitoria
– Tejido tiroideo ectópico
Bocio
53
Signo de Moebius: alteración de la convergencia

Cuadro clínico de los globos oculares (se le muestra un lapicero
al paciente y se le pide que lo mire fijamente . Al
Generales: pérdida de peso, hiperfagia (aumento
acercar el lapicero el paciente no puede mantener
desmesurado del apetito), intolerancia al calor.
los 2 globos oculares mirando fijamente el objeto
por alteración de la convergencia.
Gastrointestinales: dolor y/o calambres intestinales,
náuseas, vómitos.
Piel y pelo: pelo fino y quebradizo, pérdida de

cabello, aumento de la pigmentación, piel caliente y
adelgazada (“piel de bebé”).
Neuromusculares: fatiga, debilidad muscular

proximal (miopatía tirotóxica), temblor fino en las
manos.
Signo de Moebius
Cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones(por
tauicardia sinusal o fibrilación auricular),
hipertensión sistólica, disnea de esfuerzo. La enfermedad de Graves
es el único tipo de
Neuropsiquiátricos: ansiedad, nerviosismo, hipertiroi -dismo que
irritabilidad, insomnio y despertar precoz, produce infiltración de
problemas de concentración, disminución del los tejidos que rodean a
umbral del estrés, labilidad emocional (“llora sin los ojos los que
tener motivo”). protruyen (oftalmopatía).
Sexuales/reproductivos: oligomenorrea (ciclos

menstruales más espaciados y menos frecuentes) ,
amenorrea (ausencia de menstruación por más de PREGUNTA NO
3-6 meses), disminución de la libido, abortos TAN DIFÍCIL
espontáneos. ¿Cuál de estos signos
indica severidad del
Oculares: exoftalmos ( diámetro antero-posterior del hipertiroidismo:
globo ocular mayor de 20 mm en la retracción palpebral
exoftalmometría, por acumulación de o exoftalmos?
mucopolisacáridos detrás del globo ocular), Retracción palpabral
retracción del párpado superior, edema
periorbitario, diplopía, enrojecimiento de la La retracción palpebral se debe al efecto tóxico
conjuntiva y quemosis (edema conjuntival) directo de las hormonas tiroideas.
Signo de Von Graefe: Hipertiroidismo con bocio difuso

falta de correlación
entre el movimiento -Enfermedad de Graves Basedow (es la causa
del globo ocular y el más frecuente)
párpado al dirigir la
mirada hacia abajo Diagnóstico diferencial:
(queda un espacio en -Tiroiditis de Hashimoto (fase hipertiroidea)
blanco entre la córnea -Tiroiditis de Quervain
y el borde inferior del -Tiroiditis de Riedel
párapado). -Tiroiditis aguda

54
Enfermedad de Graves Reconocimiento del Ag por el linfocito T

Generalidades Tras el reconocimiento del antígeno por el
Es una enfermedad autoinmune que tiene relación linfocito T se desencadena el proceso autoin-
con el complejo HLA (Antígeno Leucocitario Humano) mune a través de segundos mediadores.
que contiene genes que controlan la capacidad del
individuo para producir una respuesta inmunológica
cuando se exponen antígenos extraños.
Las personas predispuestas genéticamente (sobre
todo mujeres), después de exponerse a factores
precipitantes (infecciones bacterianas, virales, stress,
yoduros, hormonas esteroideas ),presentan una
alteración de la tolerancia inmunológica y se inicia el
proceso autoinmune. Linfocito reconociendo al Ag
que le es presentado por CPA.
Epidemiología CPA: célula presentadora de
- Edad: 20-40 años antígeno
- Sexo: femenino (M:H 7:1)
Etiología Los segundos mediadores son as moléculas de
Autoinmune adhesión y las citoquinas, tras lo cual tiene lugar la
Fisiopatología activación y proliferación de células B, que son las
Es una enfermedad organoespecífica caracterizada responsables de la síntesis de los autoanticuerpos.
por respuestas inmunes (autoanticuerpos) hacia tres
diferentes autoantígenos tiroideos:
-Tiroglobulina (Tg),
-Peroxidasa tiroidea (TPO)
-Receptor de TSH (TSHR o TRab).
La estimulación inadecuada de este receptor en la
tiroides puede conducir a :
-Hiperfunción (hipertiroidismo) con o sin hiperplasia
(bocio),.
–Proliferación (adenoma).
Epítopes
Los sitios de interacción de autoanticuerpos contra el Moléculas de adhesión (selectinas)
receptor de TSH son los epítopes determinados por la
estructura terciaria del receptor. Interacción entre los linfocitos T con el complejo
antígeno - molécula HLA
En el inicio de cualquier reacción inmune, las
células T deben interactuar con un complejo
formado por el antígeno y una molécula HLA.
Molécula HLA
Las linfocitos T de tipo CD4 o colaboradoras

(helper) reconocen a los antígenos que forman
complejos con moléculas de HLA clase II (DR,
DP,DQ).
Epitopes

55
Los de linfocitos CD8 o supresoras reconocen a los - Bocio (80%):

antígenos combinados con moléculas HLA tipo I Difuso, de superficie lisa, de consistencia firme.
(A,B,C). . Oftalmopatía (50-80%):
El hecho de que los autoanticuerpos TSHR sean Se manifiesta como exoftalmia, retracción
detectables sólo en pacientes con enfermedad palpebral, mirada fija, quemosis e inyección
tiroidea autoinmune indica que estos autoanti- conjuntival.
cuerpos son específicos de la enfermedad tiroidea. –Mixedema pretibial (4%)
Hay una alta prevalencia de TgAb y TPOAb en la - Acropaquia
población normal. Los autoanticuerpos TSHR son
únicos de la especie humana (TSHRAb o TRAb). Signos de hipertiroidismo
Activación inmunológica de los linfocitos T -Taquicardia (100%)

La activación inmunológica de los linfocitos T -Temblor (97%)
específicas de tiroides induce, siempre en presencia -Hiperhidrosis (91%),
de una adecuada segunda señal mediada por -Debilidad muscular proximal (Miopatía
citoquinas, una estimulación y proliferación de tirotóxica)
células B, que a su vez origina la producción
oligoclonal de anticuerpos dirigidos contra el Los músculos se atrofian, el paciente pierde
receptor tiroideo de TSH. fuerza al andar, se debilita la función articular,
Estos anticuerpos pueden tener acción activadora o sobre todo en las rodillas, y se puede llegar en
bloqueante de dicho receptor; cuando predominan casos extremos a la miastenia gravis y la
funcionalmente los de acción estimulante se produce parálisis periódica hipopotasémica.
la consiguiente estimulación en la síntesis de
hormona tiroidea, lo que da lugar a la presentación EN 08-A (82) :¿Cuál de los siguientes hallazgos es
del cuadro clínico de hipertiroidismo. el más característico de la enfermedad de GRAVES
BASEDOW ?
En la enfermedad de Graves, los mecanismos A.- Bocio difuso y exoftalmos.
regulatorios están sobrerregulados por la acción B.- Palpitaciones e intolerancia al calor.
estimuladora de los TRAb . C.- Bocio nodular e hiperreflexia.
La hiperfunción resultante de la tiroides permite la D.- Piel caliente y suave.
supresión de la secreción de TSH , la cual se refleja E.- Hiperactividad y labilidad emocional.
mediante niveles indetectables de dicha hormona Rpta. A
en suero.
En la enfermedad de Graves, la tiroides está EN 04-A (25) :¿Cuál de los siguientes es signo
controlada por un estimulador anormal. de HIPERTIROIDISMO?
El disturbio en la enfermedad de Graves se debe a A.- Engrosamiento o ronquera de la voz.
hipersecreción de hormonas tiroideas. La tasa de B.- Bradicardia.
conversión de T3 a T4 en la tiroglobulina es C.- Piel seca y gruesa.
aproximadamente el doble de lo normal, y este D.- Tumefacción de manos, cara y
incremento en la producción de T3 no puede extremidades. E.- Pérdida de peso
deberse a deficiencia de yodo intratiroideo porque con aumento de apetito.
el contenido de yodo dentro de la tiroglobulina y el Rpta. E
número de residuos de T4 por molécula son
normales. FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES
Cuadro clínico Enfermedad de Graves - Basedow neonatal

Hipertiroidismo:
-Hipersensibilidad al calor (89%).
Se debe al pasaje de TSAb maternos a través de la
-Pérdida de peso (85%)
placenta. Al nacer, el niño presenta bocio,
A la exploración se encuentra:
taquicardia, vasodilatación cutánea, tumefacción y
enrojecimiento palpebral con retracción de los

56
mismos y, a veces, moderado exoftalmos. Enfermedad de G - Basedow oftálmica

Generalmente se constata menor ingesta de
alimentos y escasa ganancia de peso. Se trata de enfermos sin tirotoxicosis, o con
hipotiroidismo, e incluso sin manifestación alguna
Hay hepato y esplenomegalia. de disfunción tiroidea, que sin embargo presentan
los cambios oculares característicos.
En cuadros graves, puede haber insuficiencia
cardíaca y hasta la muerte. La oftalmopatía precede al hipertiroidismo clínico
(se informan 12 a 18 meses previos).
El diagnóstico se sospecha por el antecedente de la
enfermedad materna, por lo general no tratada o Diagnóstico
con tratamiento inadecuado durante la gestación.
Los procedimientos más utilizados actualmente son
Los cuadros leves se tratan con betabloqueadores o dosajes hormonales (T3, T4, TSH) séricos, captación
yoduros por pocos días (el cuadro no dura más de de I131, centelleograma tiroideo, y determinaciones
45 a 60 días); en situaciones de gravedad es de Ac (TSAb).
necesaria la exanguinotransfusión.
Actualmente el dosaje de TSH ultrasensible y T4 es
Hipertiroidismo apático suficiente para el diagnóstico del 90% de los casos,
los hipertiroidismos T3 sólo representan el 10%.
Se caracteriza por astenia, apatía, gran taquicardia
y pérdida de peso, con bocio pequeño y sin Debe tenerse en cuenta que existen procesos
exoftalmía. Con frecuencia el diagnóstico se capaces de aumentar la concentración plasmática de
confunde con miopatías de otro origen. la globulina transportadora (TBG), y por ende,
incrementar los valores de las hormonas totales
Apático ¿yo? circulantes; estos inconvenientes se evitan al
determinar la concentración de hormonas libres
(T3 libre, T4 libre).
En casos dudosos puede recurrirse a la prueba de

estimulación de TSH con TRH (prueba de TRH-TSH):
en los hipertiroideos no hay incremento de TSH,
mostrando una curva prácticamente “plana”.
La prueba de supresión con T3 (de Werner) se

Hipertiroidismo en el anciano utiliza ante dudas y careciendo de dosajes
hormonales. La determinación de TSAb es de gran
Predominan las manifestaciones cardiovascu-lares, utilidad diagnóstica
con anorexia. La insuficiencia cardíaca es
inexplicable y resistente al tratamiento habitual. Tratamiento
Son enfermos mayores de 60 años, con bocios
nodulares, muchas veces penetrantes en Iodo
mediastino (lo que dificulta su detección). Actúa impidiendo la liberación de hormonas, e
inhibiendo - por poco tiempo - la síntesis; también,
El hipertiroidismo disminuye la vascularización de la glándula.
en el adulto mayor
se manifiesta con 15 a 20 días previos de
fibrilación auricu- la cirugía tiroidea, y para
lar e insuficien- el tratamiento de la
cardiaca. “tormenta tirotóxica”.

57
La inhibición de la síntesis hormonal dura poco Dosis de inicio: 30 mg de MMI, dividido en tomas
tiempo, y, si se prolonga la administración, se cada 6 a 8 horas .
presenta un fenómeno de “escape” (efecto Wolf –
Chaikoff). Se utiliza solución yodoyodurada 1% A los 20 días se efectúa un hemograma, y al mes se
(Lugol débil). evalúa al paciente; según la respuesta obtenida, se
mantiene o aumenta la dosis.
Bloqueantes beta
Alcanzado el eutiroidismo, se reduceprogresiva-
Su efecto es sintomático, bloqueando la acción mente la dosis al mínimo necesario para mantener el
catecolamínica de las hormonas tiroideas, pero no efecto. El tratamiento dura entre 12 y 24 meses.
influiría en el curso de la enfermedad. Inhiben la Durante el mismo debe controlarse periódica-mente
conversión periférica de T4 a T3. al enfermo.
La conducta recomendada Concluido el tratamiento, los controles serán

es utilizarlo cuando la ta- anuales, y durante toda la vida. Cuando no se
quicardia es sintomática obtiene una respuesta satisfactoria, se sospecha que
(no en forma sistemática). el enfermo no guarda el reposo indispensable, o que
Para el propanolol, las do- no cumple correctamente la medicación.
sis habituales son 20 a
40 mg cada 6 a 8 horas. Tratamiento quirúrgico
Tiocarbamidas Habitualmente, consiste en la tiroidectomia

Son el medicamento de subtotal bilateral, previa normalización de la
elección. función tiroidea con MMI, y preparación preparatoria
inmediata con Iodo (solución de Lugo 1%).
En casos excepcionales (como intolerancias

Sus mecanismos de acción son: inhibición de la medicamentosas o aplasia medular por MMI)
peroxidasa, impiden la ligadura orgánica del Iodo, y pueden utilizarse bloqueantes beta y Iodo en el
el acoplamiento de MIT y DIT; a dosis elevadas, preoperatorio. Un 30% de los hipertiroideos tratados
impiden la formación de DIT. con cirugía se tornan hipotiroideos en los siguientes
10 años.
Además, el propiltiouracilo impide la conversión de
T4 a T3. Tratamiento con I131
Los efectos secundarios de las tiocarbamidas son Se administra por vía oral; el máximo efecto sobre la
agranulocitosis, leucopenia, exantema cutáneo, enfermedad se presenta alrededor de 6 meses
artralgias y mialgias, trombocitopenia, hepatitis, después (puede demorar aún más tiempo).
adenomegalias, hipertrofia glandular salival; todos
son extremadamente infrecuentes. No se ha encontrado mayor incidencia de carcinomas
tiroideos, leucemias, ni procesos malignos en otras
localizaciones (como glándulas salivales,
inicial mantenimiento estómago, bronquios) donde se concentra el
Metilmercaptoimidazol 20 a 40 Iodo; tampoco se ha comprobado alteración
15 a 30 mg/d
(MMI, metimazol) mg/d genética en la descendencia.
200 a
Propiltiouracilo (PTU) 400 150 a 300 mg/d El argumento de peso contra
mg/d el uso del I131 es el alto por-
centaje de hipotiroidismo, el
que aumenta con el tiempo.

58
SM : Mujer de 26 años, con 28 semanas de b) Es correcto anadir tiroxina al tratamiento con

gestación, con diagnóstico de hipertiroidismo por antitiroideos para prevenir el hipotiroidismo.
enfermedad de Graves-Basedow. El tratamiento de c) El riesgo de recurrencia del hipertiroidismo
elección es: es mayor tras el tratamiento con yodo radiactivo
que con antitiroideos.
A. Propiltiouracilo d) El tratamiento de eleccion de la enfermedad
B. Yodoradiactivo de Graves durante el embarazo es el
C. Metimazol propiltiouracilo.
D. Tiroidectomia e) Se debe evitar el embarazo durante 6 a 12
E. Acido yopanoico meses después de administrar radioyodo.
Rpta. A Rpta. C
MIR 09: En una gestante de 20 semanas Bocio multinodular tóxico

diagnosticada de hipertiroidismo por enfermedad Es la segunda causa más frecuente de
de Graves Basedow, .cual sería el tratamiento más hipertiroidimo. Se caracteriza por el desarrollo
adecuado?: sobre un bocio multinodular de larga evolución
a) Antitiroideos a dosis altas más levotiroxina de una ó varias áreas con autonomía funcional
para mantener eutiroidismo. independientes de TSH. (En relación con
b) Antitiroideos a dosis bajas. mutaciones del receptor de TSH que hacen que
c) Tiroidectomia subtotal exista hiperestimulación del mismo en ausencia de
d) Yodo-131 TSH .
e) Solucion de Lugol.
Rpta. B Epidemiología
MIR 08: Mujer de 88 años, , que consulta por un Enfermos de edad avanzada, más frecuente en
gran bocio multinodular junto con arritmia y mujeres.
hallazgo de un hipertiroidismo por T3 (T4 libre
normal, T3 libre 8 pmol/l, normal de 4 a 6,8, y TSH Fisiopatología
de 0,15 mUL, normal de 0,3 a 5). Reconoce que su
bocio existe desde hace más El bocio existe de larga data, y por lo general es
de 30 años sin claro crecimiento reciente. No voluminoso. Se conocen dos variantes:
refiere disfagia ni estridor. Lleva tratamiento
para hipertension arterial, controlada con -Nódulos afuncionantes, y el parénquima interno-
hidroclorotiacida y potasio, asi como dular es el hiperfuncionante.
broncodilatadores y corticoides inhalados por una
EPOC. .Cual será, probablemente, la actitud Se trata de una enfermedad de G-Basedow
terapeutica más indicada?: agregada a un bocio multinodular preexistente
a) No tratar, ya que la T4 libre es normal. (bocio basedowificado).
b) Hemitiroidectomia mas ismectomia.
c) Iniciar L-tiroxina sodica. -Nódulos hiperfuncionantes, con parénquima
d) Iniciar propanolol. suprimido (similar a la E. de Plummer, pero los
nódulos no son verdaderos adenomas, sino zonas
e) Tratamiento con yodo radioactivo.
de hiperfunción).
Rpta. E
OF: Respecto al tratamiento de la enfermedad de Clínica

Graves, .cuál de las siguientes afirmaciones es
Las manifestaciones son las ya conocidas; se
FALSA?:
destacan las cardiovasculares, por la edad de
a) Tras el tratamiento con metimazol puede
los enfermos.
producirse la remision de la enfermedad.

59
Diagnóstico Epidemiología
La gammagrafía diferencia las dos variantes; la La edad de presentación (entre los 40 y 50 años)
captación y las concentraciones de T3 y T4 están en es mayor que la típica de la Enfermedad de G –
los límites máximos normales o los superan. En Basedow, y menor que la propia del bocio
estos casos se recurre con frecuencia a la prueba de multinodular tóxico, y con una relación varón /
TRH-TSH o al tratamiento de prueba con mujer de 1 / 5,8.
antitiroideos para confirmar el diagnóstico.
Fisiopatología
El nódulo crece lentamente, transitando las

siguientes etapas:
-Nódulo hiperfuncionante que nos suprime el
parénquima vecino; luego lo suprime
parcialmente, más tarde totalmente, y por último,
provoca hipertiroidismo clínico.
Hay una correlación entre el tamaño del nódulo y

la producción hormonal (en general, los menores
de 3 cm de diámetro no producen
Bocio multinodular hipertiroidismo). Los nódulos pueden complicarse
con hemorragia y transformarse en nódulos no
EN 7 (21): Mujer de 45 años con NÓDULO en
captantes (“fríos”).
glándula tiroides, la gammagrafía muestra un
nódulo frío.¿Cuál es la interpretación de mayor
probabilidad?
A.- Hipofuncionante benigno
B.- Hipofuncionante maligno
C.- Normofuncionante benigno
D.- Normofuncionante maligno
E.- Hiperfuncionante maligno
Rpta. B
Tratamiento
La cirugía es de elección, salvo contraindicaciones. Bocio nodular

En el IPT se trataron 181 pacientes con bocio
multinodular hipertiroideo, 17% con tratamiento Clínica
médico, 65% con cirugía y 18% con I131.
El síndrome hipertiroideo es el habitual, el bocio es
Adenoma tóxico (Enfermedad de Plummer) nodular y faltan las manifestaciones propias de la
E. de G-Basedow (oftalmía, mixedema,
Se trata de un nódulo tiroideo único - rara vez acropaquias).
múltiple -, hipercaptante (“caliente” al I131), con
autonomía funcional, que produce un exceso de Las manifestaciones cardiovasculares son más
hormonas tiroideas, el que suprime el parénquima notables, en particular la fibrilación auricular, lo
glandular y la secreción de TSH, y es causal del que se atribuye a la mayor edad de los enfermos.
síndrome hipertiroideo.

60
Diagnóstico - Resistencia selectiva hipofisaria al mecanismo

de retroalimentación de las hormonas tiroideas
La gammagrafía con I131 muestra un nódulo Es una entidad muy rara donde existe una alteración
“caliente” e inhibición del resto glandular; a veces, en el sisíema de retroalimeníación negativa que
el dosaje de T4 es normal, con T3 elevada realizan las hormonas tiroideas sobre la hipófisis
(tirotoxicosis por T3). La prueba de TRH-TSH es regulando así la secreción de TSH.
negativa.
Tratamiento
Si hay supresión glandular, o el nódulo mide más de

3 cm de diámetro, o provoca hipertiroidismo, debe
recurrirse a tratamiento ablativo; se prefiere la
cirugía.
MIR 07: El bocio nodular tóxico:

a) Es más frecuente en las zonas sin defi ciencia
de yodo.
b) Se agrava tras iniciar campanas de yodación
en áreas deficitarias de yodo.
c) Es más frecuente en el sexo masculino.
d) Es una lesion premaligna.
e) Debe ser tratado preferentemente con fármacos
antitiroideos.
Rpta. B
Hipertiroidismo Job Basedow (yodo inducido)

Es menos frecuente que los anteriores . Se puede
producir de forma aguda tras una sobrecarga de
yodo (uso de sustancias de radiocontraste) o bien
en tratamientos con fármacos ricos en yodo por
ejemplo amiodarona.
Enfermedad trofoblástica
Es una enfermedad muy poco frecuente .Se puede
desarrollar hipertiroidismo en mujeres con mola
hidatiforme ó coriocarcinoma por estimulación
directa del receptor de TSH por la HGC.
Hipertiroidismo debido a exceso de producción de

TSH.
Es una situación clínica muy poco frecuente. Se
presenta fundamentalmente en dos ocasiones:
-Adenoma hipofisario productor de TSH: son

fundamentalmente macroadenomas ó en el
momento del diagnóstico la mayoría presentan
invasión de estructuras vecinas con clínica a ese
nivel .

61
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PLUS MEDIC A
La insuficiencia suprarrenal es la
consecuencia de la disminución en la
síntesis de glucocorticoides por parte
de la glándula suprarrenal asociada o
no con la disminución de
mineralocorticoides.
Esta falla puede ser causada por

enfermedades que comprometen a la
glándula suprarrenal (Primaria), a la
glándula hipófisis y en consecuencia a
la secreción de ACTH (Secundaria) o
que comprometen al hipotálamo y a
la secreción de CRH (Terciaria).
Los síntomas varían desde trastornos

neuropsiquiátricos insidiosos hasta
complicaciones de suma gravedad.
La ausencia de secreción de glucocorti

coides o mineralocorticoides tiene
consecuencias serias, puesto que estas
hormonas son indispensables para
conservar la presión arterial, el volu -
men, la homeostasis de la glucosa y
una gran variedad de funciones.
INSUFICIENCIA DE
GLUCOCORTICOIDES
Puede existir atrofia "funcional": por ejemplo luego de largo tiempo de tratamiento con
corticoides exógenos, la glándula, al no tener estímulo de ACTH (que estará suprimida por la
presencia de corticoides exógenos) y suspensión de ellos.
Para tener un déficit de glucocorticoides se necesita que más del 90% de ambas cortezas suprarrenales
resulte dañada. Según la causa este daño puede ser gradual (ejemplo enfermedades autoinmunes) o
agudo (resección quirúrgico o hemorragia suprarrenal bilateral.
Si el fenómeno es gradual, en la primera etapa, se tendrá una secreción en condiciones basales

suficiente pero frente a un estrés que requiera una secreción mayor de glucocorticoides la
glándula no será capaz de responder. Esto se llama disminución de reserva suprarrenal. Cuando
progresa la enfermedad o en casos de destrucción aguda de la glándula la secreción basal de corticoides
se verá alterada y será insuficiente llevando a la insuficiencia adrenocortical.
Si la enfermedad es primaria, la hipófisis intentará compensar aumentando la secreción de
ACTH lo que producirá una hiperpigmentación en el paciente. Obviamente esto no ocurrirá si la
falla es secundaria o terciaria.
En las causas primarias, generalmente la sintomatología asocia el déficit de glucocorticoides y el déficit
de mineralocorticoides

62
EFECTO DEL DÉFICIT DE MINERALOCORTICOIDES
Los síntomas derivados del déficit de mineralocorticoides dependerán si está asociado o no a un

déficit de otros esteroides de la corteza adrenal.
Directamente derivados de déficit de mineralocorticoides son: la hipertensión, hiponatremia e
hiperkalemia.
ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA PRIMARIA O SECUNDARIA,

AGUDA O CRÓNICA.
A. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA
a. Destrucción Anatómica de la Glándula (Aguda o Crónica):
 Atrofia “Idiopática”: (75%) (Autoinmunitaria, adrenoleucodistrofia-

adrenomieloneuropatía)
 Suprarrenalectomía bilateral
 Infecciones:
o Tuberculosis
o Micosis (histoplasmosis, coccidiomicosis)
o Sífilis
o SIDA:
 Suprarrenalitis necrotizante por CMV (poco frecuente las manifestaciones
clínicas; reserva suprarrenal alterada).
 Mycobacterium avium-intracellulare
 Cryptococcus
 Sarcoma de Kaposi
o Hemorragias: CID en meningococemia, tratamienteo anticoagulante, síndrome
antifosfolípido.
o Invasión glandular:
 Amiloidosis (10%)
 Granulomatosa (sarcoidosis)
 Hemocromatosis
 Degeneración grasa
 Linfomas
 Metástasis de tumores.
b. Fracaso Metabólico en la Producción Hormonal:
 Hiperplasia adrenal congénita

 Por acción de inhibidores enzimáticos (metopirona, ketoconazol, aminoglutetimida).
 Agentes citotóxicos (mitotano).
c. Anticuerpo Bloqueantes de la ACTH.
d. Mutación de los receptores:

 Déficit aislado de glucocorticoides
 Hipoplasia suprarrenal congénita
 Resistencia primaria al cortisol
B. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA:
a. Hipopituitarismo secundario a enfermedad hipotálamo-hipofisaria.

b. Supresión del eje hipotálamo-hipofisario.

63
C. TRANSTORNOS CLÍNICOS ASOCIADOS CONINSUFICIENCIA SUPRARRENAL IDIOPÁTICA:
Trastornos de patogenia autoinmune como: insuficiencia ovárica primaria, tiroideos

(tirotoxicosis, hipotiroidismo), diabetes mellitus, vitíligo, hipoparatiroismo, anemia perniciosa,
candidiasis mucocutánea (Síndromes autoinmunes poliglandulares I y II).
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL CRÓNICA PRIMARIA O

ENFERMEDAD DE ADDISON
La insuficiencia adrenal primaria o enfermedad de Addison, cursa con la producción insuficiente

de glucocorticoides y en ocasiones mineralocorticoides. derivada de una disfunción de las glándulas
suprarrenales debida a destrucción autoinmune, infecciosa o metastásica, aunque existen descritos
otros mecanismos menos comunes.
La sintomatología de la enfermedad es sumamente variada e inespecífica. La baja incidencia de la

enfermedad de Addison, su lenta progresión, la inespecificidad de muchos de los síntomas de
presentación y en ocasiones la ausencia de desarrollo completo de la tríada típica clásica de
hiperpigmentación, hipotensión e hiponatremia, hacen de esta enfermedad un auténtico reto
diagnóstico, requiriéndose en ocasiones de un alto grado de sospecha para plantear su investigación.
Tiene diversas manifestaciones dependiendo de la causa. Un alto porcentaje de pacientes

portadores de insuficiencia adrenal primaria autoinmune cursan con dos o más desórdenes
órgano específicos, dando lugar a los síndromes autoinmunes poliendocrinos.
Debido a la variedad de manifestaciones con las que puede cursar esta enfermedad, es necesario realizar
estudios para descartar disfunciones glandulares a otros niveles y finalmente llegar a la terapia de
reemplazo necesaria.
La insuficiencia suprarrenal es poco frecuente en la población general y produce una

sintomatología constitucional poco específica. Esta es la razón por la que usualmente hay retardo en
el diagnóstico de la enfermedad, situación que puede ser potencialmente letal. A pesar de su rareza, esta
enfermedad debe estar dentro del diagnóstico diferencial de síndromes como pérdida de peso y fatiga
ya que el tratamiento oportuno puede mejorar considerablemente la sintomatología y pronóstico del
paciente.
Thomas Addison (1793-1860), fue reconocido mundialmente por la

descripción del cuadro característico de la insuficiencia suprarrenal
primaria y de la anemia perniciosa, y en honor a ello, ambas recibieron su
nombre.
ETIOPATOGENIA
Aparece a cualquier edad, aunque es muy rara en ancianos y en menores de 15 años. Afecta a ambos
sexos por igual.
Se debe destruir el 90% del tejido suprarrenal para que aparezcan manifestaciones clínicas.
a. FORMA TUBERCULOSA
 Es la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal crónica primaria o enfermedad de

Addison en el Perú. En los países desarrollados representa sólo el 20%.
 Afecta a corteza y médula suprarrenal
 Puede observarse calcificaciones.

64
b. FORMA IDIOPÁTICA (AUTOINMUNE)
 Representa el 75% de las causas de enfermedad de Addison en los países desarrollados.

 Sólo afecta a corteza suprarrenal.
 Destrucción secundaria a los linfocitos Tcitotóxicos. Entre los antígeno suprarrenales
específicos se encuetran la 21-hidroxilasa (CYP21A2) y la enzima de escisión de la
cadena lateral.
FISIOPATOLOGÍA
El cortisol cumple un papel fundamental en el mantenimiento del tono vascular, la integridad

endotelial, la permeabilidad vascular y la distribución del agua corporal en los compartimentos
vasculares. Además, produce un efecto potenciador de las acciones vasoconstrictoras de las
catecolaminas.
En los casos de insuficiencia adrenal, cabe destacar que es necesaria la pérdida de más del 80-
90% de ambas cortezas adrenales para experimentar manifestaciones clínicas en pacientes con
enfermedad de Addison.
En la destrucción cortical gradual, inicialmente se observa la disminución de la reserva adrenal

y por ende la secreción de esteroides no aumenta en respuesta al estrés. Posteriormente,
conforme aumenta la destrucción cortical, se altera la secreción basal de mineralocorticoides y de
glucocorticoides, llevando a la insuficiencia adrenocortical crónica.

65
La susceptibilidad genética para la enfermedad de Addison se asocia al complejo mayor de

histocompatibilidad en el cromosoma 6, al igual que a un segundo locus dentro de este mismo
complejo de histocompatibilidad conocido como MICA (major histocompatibility complex class I-
related Chain A).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Son pacientes que consultan principalmente por astenia e hiperpigmentación, junto a síntomas
inespecíficos de malestar general, lo que nos debe poner sobre la pista de una insuficiencia
suprarrenal crónica, ya que si dejamos pasar inadvertidos estos síntomas, la próxima consulta puede
ser por una crisis addisoniana.
La insuficiencia suprarrenal aguda es también un déficit mineralocorticoide, que puede

presentar un desenlace final fatal y cuya forma de presentación clínica puede ser tanto como
shock hipovolémico, con disminución de la precarga, disminución de la contractilidad cardíaca y
aumento de las resistencias vasculares, como también en forma de shock hiperdinámico, con aumento
del gasto cardíaco y disminución de las resistencias vasculares.
El inicio de la clínica es insidioso con síntomas que por orden de frecuencia se mencionan:
 Astenia progresiva que es el síntoma principal.

 Hiperpigmentación cutánea, es el hallazgo físico clásico de estos pacientes y puede manifestarse
de forma generalizada o más comúnmente presentándose en cara, cuello, extremidades
superiores, genitales externos, pliegues axilares, cicatrices, mucosas, y en zon as de presión
como talones, codos, rodillas y articulaciones interfalángicas.
 Pérdida de peso por la anorexia, efecto anabólico de los glucocorticoides.
 Anorexia, náuseas y vómitos
 Hipotensión
 Dolor abdominal
 Avidez por la sal.
 Diarrea
 Síncope
 Vitíligo

66
a. Manifestaciones Clínicas vinculadas al Déficit de Aldosterona:
 Hipotensión ortostática, que se produce por la deshidratación y disminución de la

sensibilidad vascular a las catecolaminas.
 Hipovolemia con aumento de renina y azoemia prerrenal.
 Síncope postural.
 Disminución de la silueta cardiaca.
 Pérdida excesiva de Na+
 Hiperkalemia y acidosis metabólica, por disminución de la excreción de H+ y de K+.
b. Manifestaciones Clínicas vinculadas al Déficit de Cortisol:
 CIRCULATORIAS: Hipotensión arterial que se acentúa con la postura y la presión

arterial puede ser del orden de 80/50 o menos.
 GASTROINTESTINALES: A menudo son la primera manifestación, anorexia, náuseas,
vómitos, hipoclorhidria, dolor abdominal, pérdida de peso por el efecto anabólico de los
glucocorticoides, diarrea (esteatorreica).
 RENALES: Disminución de la capacidad para excretar agua libre.
 PSIQUIÁTRICAS: Apatía, disminución de la memoria, pesadillas nocturnas, síndrome
depresivo, estados confusionales, enlentecimiento del ritmo alfa (EEG), aumento de la
sensibilidad al gusto, olfato y oído.
 HIPOFISARIAS: Gran incremento de ACTH y MSH con hiperpigmentación secundaria.
 METABÓLICAS: Disminución de la gluconeogénesis, depleción del glucógeno hepático,
lo que lleva a hipoglicemia, disminución de la movilización y utilización de las grasas.
Disminución de los requerimientos de insulina en pacientes diabéticos.
 Disminución de la tolerancia al estrés.
 Debilidad y fatiga por el aumento del catabolismo e hiponatremia.
 PIEL: Hiperpigmentación de piel y mucosas por aumento de ACTH.
c. Manifestaciones Clínicas vinculadas al Déficit de Andrógenos Suprarrenales:
 Disminución del vallo axilar y pubiano.

 Reducción del deseo sexual al igual que la potencia, aparición de la amenorrea en
mujeres fértiles
 Déficit de ACTH o insuficiencia suprarrenal secundaria.
 Generalmente asociada a panhipopituitarismo. La falla aislada de ACTH, puede ser la
consecuencia de uso prolongado de glucocorticoides.
67
LABORATORIO:
 Hiponatremia: por pérdida de sodio por la orina y el desplazamiento del sodio hacia el
compartimento intracelular.
 Hiperpotasemia.
 Hipocloremia.
 Disminución del bicarbonato sérico.
 Hipoglucemia.
 Anemia normocítica.
 Linfocitosis relativa, eosinofilia moderada.
 Hipercalcemia (rara).
 Acidosis metabólica.
 BUN (nitrógeno ureico sanguíneo) elevado.
 Cortisol plasmático disminuido.
 Aumento plasmático de ACTH.
 Disminución urinaria de 17-OH-corticoides y 17-cetosteroides tras estímulo con ACTH.
 Sodio urinario >20mEq/L
 Alteraciones de las enzimas hepáticas (raro): con elevaciones por debajo de 4 veces su valor
normal, donde se han descartado otras causas que provoquen esta elevación, que se normaliza
con la instauración del tratamiento sustitutivo esteroideo.
IMÁGENES:
 La radiografía de tórax pone en evidencia, generalmente, la existencia de un corazón pequeño.

 En la radiografía de abdomen simple pueden observarse calcificaciones de las glándulas
suprarrenales por lesiones tuberculosas o de histoplasmosis.
 TAC: es una exploración de potencial interés en el diagnóstico etiológico y para la toma de decisiones
terapéutica, ya que la morfología de las glándulas sugiere una etiología. Debe realizarse en todos los
casos de insuficiencia suprarrenal primaria excepto cuando esté establecido el diagnóstico de
adrenalitis autoinmune o de adrenomieloneuropatía.
 Cuando la glándula suprarrenal tiene un aspecto atrófico la

sospecha diagnóstica principal es el origen inmune, aunque
también puede presentarse en la de origen tuberculoso de >2
años de evolución, neoplasias, infecciones micóticas,
enfermedades granulomatosas, y secuelas de hemorragias.

Cuando existen calcificaciones y, además, son atróficas, queda
descartada la etiología autoinmune y la sospecha diagnóstica
más fuerte debe ser a favor de la tuberculosis, aunque también
se puede presentar como secuela hemorrágica, micosis,
neoplasias.
TAC abdominal:
calcificaciones en glándula
suprarrenal por TBC
La infección tuberculosa suele afectar inicialmente a una glándula y, posteriormente, a la
contralateral.
En un principio, el tejido suprarrenal es sustituido por nódulos caseosos y la glándula aumenta de
tamaño; tras 2 años de evolución la glándula se atrofia. La atrofia de la glándula se ve favorecida por
el tratamiento antituberculoso, ya que facilita la fibrosis y la calcificación del tejido
suprarrenal.
68
El aumento del tamaño de las glándulas suprarrenales bilateralmente se presenta en la

infección tuberculosa de < 2 años de evolución. Dicho aumento es un signo de infección activa,
considerándose una indicación para el tratamiento con antituberculostáticos. Igualmente, es
frecuente en los casos de metástasis y neoplasias primarias, que producen cambios en la
configuración habitual de las suprarrenales con heterogeneidad en su estructura y alteración en su
configuración habitual. La afectación metastásica se ha descrito hasta en el 40% en algunas series.
Otras causas de aumento bilateral lo constituyen las hemorragias agudas con áreas hiperdensas, las
infecciones víricas y micóticas, la amiloidosis, y la sarcoidosis.
 RNM: es especialmente útil en los casos de insuficiencia suprarrenal secundaria tanto

sospechada como diagnosticada, sobre todo para excluir la presencia de los procesos expansivos
selares o paraselares. Su resolución a nivel de la región hipotálamo-hipofisaria es superior a la del
TAC.
PATRÓN RADIOLÓGICO SUPRARRENAL POR TAC
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA: CRISIS SUPRARRENAL O ADDISONIANA
Una crisis addisioniana es una situación grave que puede poner en

peligro la vida del paciente.
Cualquiera de las formas de insuficiencia suprarrenal crónica puede
evolucionar hacia una crisis adrenal.

69
La causa más frecuente para ello es la suspensión brusca de un tratamiento corticoideo prolongado.
La segunda más frecuente es la aparición concomitante de una situación de estrés (enfermedad

grave, cirugía, sepsis, traumatismo) en el seno de una insuficiencia suprarrenal ya diagnosticada.
En otras ocasiones se produce la destrucción hemorrágica de las glándulas suprarrenales (en los
niños, septicemia por Pseudomonas y meningococemia: síndrome de Waterhouse-Friederichsen; en
adultos, el tratamiento anticoagulante).
La presentación clínica de la crisis adrenal incluye: fiebre elevada, deshidratación, náuseas,

vómitos e hipotensión que puede evolucionar hacia shock. Existe hiperpotasemia, hiponatremia,
hemoconcentración, urea elevada, acidosis metabólica e hipercalcemia
.
Hay que recordar que la presencia de hiperpotasemia, hipotensión y acidosis metabólica orienta
hacia una causa primaria, ya que en las crisis por insuficiencia suprarrenal secundaria no aparecen
alteraciones hidroelectrolíticas salvo la hiponatremia.
DIAGNÓSTICO INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Los valores de cortisol basal pueden solaparse con los valores normales, por ello clásicamente se exige
un test de estimulación para el diagnóstico. Además, es importante conocer que la aproximación
diagnóstica puede ser distinta según hablemos de insuficiencia primaria o insuficiencia secundaria.
Diagnóstico de la Insuficiencia Suprarrenal Primaria:
En la enfermedad de Addison existe una destrucción de todas las zonas de la corteza

suprarrenal. Ello nos lleva, a una disminución de glucocorticoides, andrógenos y mineralcorticoides.
Los test diagnósticos son los siguientes:
*Punto de corte para las formas secundarias.

70
• Cortisol plasmático basal: se procede a la medición del cortisol plasmático basal

entre las 8:00 y las 9:00 h en dos días diferentes.
Si es <3,5 ug/dl, se procede al diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.

Si es >18 ug/dl, se excluye la insuficiencia suprarrenal.
Con valores intermedios es preciso realizar test de estimulación.
• Prueba de estimulación con 250 ug de ACTH: la respuesta es normal cuando el

cortisol plasmático a los 30 ó 60 minutos se eleva por encima de 18 μg/dl.
Es la prueba de referencia o “gold standard” en la insuficiencia primaria.
También hay una ausencia de elevación de la aldosterona.
Diagnóstico de la Insuficiencia Suprarrenal Secundaria:
Es preciso el conocimiento de las causas de panhipopituitarismo y la evaluación completa de la función

hipofisaria. Aunque es muy raro, existe el déficit aislado de ACTH. Las pruebas diagnósticas son las
siguientes:
• Cortisol plasmático basal: igual interpretación que en la insuficiencia suprarrenal primaria.
• Prueba de estimulación con ACTH (que es de utilidad después de transcurridos unos 6 meses de la
lesión hipofisaria, ya que será entonces cuando se produce la atrofia parcial de las suprarrenales). La
respuesta es positiva cuando el cortisol se eleva por encima de 21 μg/dl (es preciso aumentar el límite
de respuesta, ya que en la insuficiencia suprarrenal secundaria, la falta de atrofia total de la pars
reticulo-fascicular suprarrenal puede llevar a falsos positivos con límites menores). En la insuficiencia
secundaria el cortisol no responde, pero la aldosterona muestra una respuesta normal, ya que la pars
glomerular de la suprarrenal no está atrofiada.
• Hipoglucemia insulínica. Las pruebas de función hipofisaria son las más fiables para el diagnóstico de
insuficiencia suprarrenal secundaria. En el caso de que las anteriores se presten a resultados no
concluyentes, es preciso realizarlas. Es más, si el panhipopituitarismo es claro y los niveles de cortisol
basal no descartan insuficiencia suprarrenal secundaria, la hipoglucemia insulínica está indicada.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposición de glucocorticoides y de

mineralcorticoides. Los glucocorticoides se administran en dos dosis diarias, divididas: la mayor parte
por la mañana y el resto al final de la tarde, para simular el ritmo circadiano de secreción del cortisol.
Se utilizan esteroides de vida media corta o media: cortisona, hidrocortisona (es equivalente al cortisol) o
prednisona. La administración única nocturna de dexametasona también es posible.
Estas dosis de glucocorticoides no permiten una sustitución del componente mineralcorticoide,

por lo que se requiere suplementos hormonales que se administran en forma de fludrocortisona.
El tratamiento de sustitución mineralcorticoide se controla midiendo presión arterial (no debe existir
hipotensión ortostática) y los electrólitos.
Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son raras, a excepción de la gastritis, y al
empezar el tratamiento, insomnio e irritabilidad. Si se produce sobredosificación, puede aparecer
diabetes e hipertensión.

71
Las complicaciones del tratamiento mineralcorticoide son más frecuentes: hipopotasemia, edema,
hipertensión arterial, cardiomegalia e incluso insuficiencia cardíaca congestiva.
Todos los enfermos deben recibir educación acerca de la enfermedad (aprender a ajustar/aumentar por
dos o tres la dosificación de esteroides en las enfermedades intercurrentes) y deben llevar una tarjeta
de identificación. Deben recibir dosis suplementarias de glucocorticoides antes de la cirugía y de las
extracciones dentales (estrés). Si existen náuseas o vómitos y no se puede administrar por vía oral, es
necesaria la hospitalización y la administración por vía parenteral.
En situaciones de estrés mayor (cirugía, traumatismo), es necesario elevar la administración de

glucocorticoides hasta 10 veces la dosis habitual. Los mineralcorticoides en esta situación no son
necesarios porque la hidrocortisona en dosis tan elevadas tiene suficiente actividad mineralcorticoide.
En situaciones de ejercicio intenso con mucha sudoración, épocas de calor o tras problemas
gastrointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal y aumentar la dosis de
fludrocortisona.
La mayoría de los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria no requieren

mineralcorticoides. El tratamiento glucocorticoide no se diferencia del anterior.
Puede ser preciso el tratamiento sustitutivo de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si hay
déficits hormonales asociados.
Los pacientes tratados con esteroides de forma prolongada pueden desarrollar insuficiencia suprarrenal, a
pesar de mostrar signos físicos del síndrome de Cushing. Esto se debe a la supresión mantenida del eje
hipotálamo-hipofiso-adrenal. Para evitar la aparición de insuficiencia suprarrenal se debe realizar una
supresión programada y lenta de la dosis de esteroides, instaurar un tratamiento a días alternos, hasta
alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la dosis de sustitución habitual y suspender.
Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por esteroides terminan por recuperar la
función del eje en un tiempo variable. Una buena forma de comprobar esta recuperación es la prueba
rápida de ACTH. Los pacientes tratados con dosis altas de esteroides de forma crónica pueden
desarrollar insuficiencia suprarrenal aguda si hay una situación de estrés intercurrente en el año
siguiente tras la suspensión del tratamiento esteroideo; es necesario cobertura esteroidea en esas
situaciones.
En la Crisis suprarrenal: El tratamiento consiste básicamente en la reposición de los niveles

circulantes de glucocorticoides, y del déficit de sodio y agua. Se inicia el tratamiento con la infusión de
un bolo de hidrocortisona E.V. de 100mg, seguido de una infusión continua de hidrocortisona a
10mg/hora o bolos de 100mg/6-8h I.M. o E.V.
La repleción agresiva del déficit de sodio y agua se realiza mediante la infusión de varios litros de
solución salina fisiológica. A veces es necesario utilizar drogas vasoconstrictoras.
Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla.
OF: Varón de 38 años de edad, con antecedente de TBC pulmonar tratada. Acude por astenia,
adinamia y diarrea. Al examen físico presenta FC 100 por minuto, PA 90nO mmHg, aumento de la
pigmentación en piel y mucosas, y subcrepitantes diseminados en ambos pulmones. ¿Cuál de los
siguientes es el diagnóstico más probable?:
A. Enfermedad de Addison
B. TBC pulmonar reactivada
C. Enfermedad de Cushing

72
D. Hipopituarismo
E. Poliposis intestinal
OF: Mujer de 30 años, que presenta astenia y debilidad general, diarrea, HIPERPIGMENTACIÓN de
piel y mucosas, tendencia a la hipotensión arterial. ¿Cuál es la presunción diagnostica?
A.- Desnutrición crónica.
B.- Hipotiroidismo.
C.- Hipopituitarismo secundario.
D.- Enfermedad de Addison.
E.- Deficiencia de Zinc
OF: Varón de 22 años con antecedente de tuberculosis que llega a emergencia por fiebre elevada,
deshidratación, vómitos e hipotensión. Al examen presenta shock, HIPERPIGMENTACIÓN en labios y
pliegues cutáneos. Electrolitos séricos: hiponatremia ¿Cuál es su presunción diagnóstica?
A.- Hiperaldosteronismo secundario.
B.- Hiperaldosteronismo.
C.- Crisis tirotóxica.
D.- Shock Séptico.
E.- Crisis suprarrenal.
OF: En nuestro medio ¿Cuál es la etiología más frecuente de la enfermedad de ADDISON ?

A. Amiloidosis
B. Autoinmune
C. Hemoragia suprarrenal
D. Sarcoidosis
E. Tuberculosis
OF: Varón de 25 años con enfermedad de ADDISON en tratamiento sustitutivo, presenta una
gastroenteritis con intolerancia gástrica y fiebre alta , la actitud a tomar es la siguiente:
A. Reducir la dosis hasta la mejoría y administrar glucocorticoides por via oral
B. Aumentar la dosis y administrar los glucocorticoides por vía oral
C. Seguir con la dosis habitual por vía intramuscular
D. Aumentar la dosis y administrar los glucocorticoides por vía parenteral
E. Reposo gástrico y reiniciar el tratamiento cuando mejore la tolerancia gástrica
OF: Se produce ENFERMEDAD DE ADDISON por destrucción anatómica de la glándula en:

A. - Metirapona.
B. - Hiperplasia suprarrenal congénita.
C. - Anticuerpos bloqueantes de ACTH.
D.- Enfermedad tuberculosa.
E.- Administración de esteroides.

73
SINDROME DE CUSHING PLUS MEDIC A
GENERALIDADES DE LAS GLÁNDULAS

SUPRARRENALES
La glándula suprarrenal tiene 2 partes, una interna

(médula) y otra externa (corteza).
MECANISMOS DE ACCIÓN DEL

CORTISOL
El cortisol entra a la célula blanca por difusión y se

une a su receptor, uniéndose a sitios específicos en el
DNA, produciendo un aumento en la síntesis de RNA
y de proteínas de acuerdo al tipo de célula blanco.
Acciones fisiológicas
Los glucocorticoides se encargan de la regulación de
la síntesis proteica, metabolismo de proteínas,
carbohidratos, lípidos y ácidos nucleicos.
Médula suprarrenal
Produce catecolaminas, más o menos el 90% es  Metabolismo de los carbohidratos: los
adrenalina y el 10% noradrenalina; éstas son las glucocorticoides aumentan la glicemia actuando
hormonas que colaboran en la estimulación del
como un antagonista de la insulina y suprimen la
sistema nervioso parasimpático.
secreción de insulina.
Corteza suprarrenal
Inhiben la captación de glucosa por los tejidos
Tiene 3 zonas:
periféricos y promueven la gluconeogénesis.
Zona externa: zona glomerular,
productora de
MINERALOcorticoides (aldosterona).
Zona media: zona fascicular,

la cual produce
GLUCOcoticoides (cortisol).
Zona interna: zona reticular

que produce
ANDRÓGENOS.

74
Metabolismo de las proteínas: se produce

un efecto catabólico con aumento de la
destrucción proteica y excreción de nitrógeno
Los glucocorticoides regulan la

movilización de las grasas
Los glucocorticoides tienen propiedades

Los glucocorticoides no quieren saber nada de las antiinflamatorias
proteínas, las destruyen. Están probablemente relacionadas con sus
acciones en el territorio microvascular y también
 Los glucocorticoides aumentan el glicógeno por efectos celulares.
hepático y promueven la gluconeogénesis,
El cortisol mantiene la respuesta vascular normal
produciendo una movilización de los
a factores vasocontrictores y se opone a los
aminoácidos glicogénicos que provienen de aumentos de permeabilidad capilar
estructuras de soporte como músculo, piel, característicos de las infla -maciones agudas.
hueso y tejido conectivo.
Induce además el aumento de los leucocitos
Inhiben también la síntesis de proteína y la polimorfonucleares, produce desaparición de los
captación de aminoácidos. eosinófilos circulantes y disminuye la actividad
de los linfocitos T.
 Acidos grasos: los glucocorticoides regulan la
movilización de ácidos grasos produciendo
activación de la lipasa celular.
ENAM 2003-2010: 6 preguntas

Acciones fisiológicas de los glucocorticoides
preguntas
75
El cortisol por esta vía altera la inmunidad celular y La ACTH estimula la producción de cortisol
humoral. aumentando la ruptura de la cadena lateral del
colesterol para formar pregnenolona esta es la
Además los glucocorticoides inhiben la producción etapa limitante de la síntesis de cortisol.
y/o la acción de mediadores locales de la
inflamación como linfoquinas y prostaglandinas. La acción del ACTH es muy rápida, y su efecto
puede verse a los 5 minutos de un aumento agudo
El cortisol responde en minutos a una variedad de de ACTH.
estrés físico y psíquico (trauma, cirugía, ejercicio,
ansiedad, depresión). Aumento continuado y en altas dosis de ACTH
Provocará hiperplasia de las células de la corteza
La hipoglicemia y la fiebre también son potentes adrenal
estímulos para la secreción de ACTH y,
consecuentemente, de cortisol. Ausencia de ACTH por patología hipotálamo
hipofisiaria
Efecto mineralocorticoide Llevará a una atrofia de las zonas faciculada y
reticular confirmando que el ACTH ejerce un efecto
Aunque el cortisol es predominantemente un glu - trófico sobre el tejido.
cocorticoide, tiene un efecto mineralocorticoideo
cuando existe en altas concentraciones. Regulación de la producción de corticoides :
Retroalimentación negativa del cortisol sobre
Contribuye a la mantención del la secreción de ACTH.
volumen extracelular
Provoca leve retención de sal y agua.
Además sensibiliza las arteriolas a la acción de

vasoconstrictores
Como adrenalina.
Las últimas condiciones promueven la aparición de

hipertensión arterial cuando existe exceso de
glucocorticoides.
Regulación de la Secreción de Cortisol:
ACTH
Producido por la hipófisis anterior controla la
actividad de la zona faciculada y reticular.
Este efecto se ejerce tanto a nivel hipotalámico
(disminuye la liberación de CRH como
directamente sobre la hipófisis disminuyendo la
ACTH.
La secreción de CRH y ACTH siguen un ritmo

circadiano que funciona de acuerdo a los ciclos
sueño-vigilia.
Así vemos que la concentración de cortisol
plasmático en los humanos es mínima alrededor
de medianoche .

76
o Aumento de la secreción de ácido por el

estómago lo que lleva a una predisposición de
úlcera gastroduodenal.
o Retención de sodio y redistribución de los fluidos

corporales lo que produce edema e
hipertensión arterial.
o Función gonadal: los glucocorticoides afectan la

secreción de gonadotrofinas.
En los hombres disminuye la concentración de

testosterona. En las mujeres, suprime la
respuesta de LH al GnRH, lo que lleva a una
supresión de la secreción de estrógenos y
progestinas, con anovulación y amenorrea.
Aumenta hasta un pico máximo alrededor de las MINERALOCORTICOIDES

8 de la mañana; después existe una caída a lo
largo del día. El mineralocorticoide más potente es la
aldosterona. Su lugar principal de acción de es el
Sobreimpuesto a estas tendencias, existen túbulo distal y colector del riñón, donde produce
liberaciones episódicas de algunos minutos de un aumento de la reabsorción de sodio y
cortisol como respuesta a diversas aumenta la excreción de potasio y de hidrógeno.
circunstancias como el estrés.
La reabsorción de sodio está acoplada a la
Los efectos metabólicos del exceso de secreción de potasio y de iones hidrógeno. Esto
glucocorticoides son los siguientes: lleva a que la aldosterona provoque un aumento
de la presión arterial
o Aumento de la neoglucogénesis y resistencia a la
insulina; esto puede llevar a la diabetes
mellitus.
o Aumento del catabolismo proteico; esto puede

llevar a la emaciación, osteoporosis y
adelgazamiento de la piel.
o Aumento y redistribución de la grasa corporal:

se produce una obesidad de predominio
central, facies de luna, tungo o acúmulo dorsal
de grasa, manteniendo extremidades
relativamente delgadas.
o Involución del tejido linfático y disminución de

la respuesta inflamatoria: se produce una
disminución de la inmunidad celular y
humoral con lo que aumenta la susceptibilidad Efectos metabólicos del hipercortisolismo
a infecciones.

77
Eje Renina Angiotensina La angiotensina II produce un incremento en la

Aldosterona presión sistólica y diastólica.
El principal lugar de conversión de angiotensina I
El sistema renina angiotensina es el regulador a angiotensina II son las células endoteliales
más importante de la secreción de aldosterona. pulmonares.
La aldosterona también responde a la secreción En condiciones normales la etapa limitante para la

de ACTH pero el sistema renina angiotensina producción de angiotensina II es la cantidad de
predomina en la regulación de la presión arterial renina disponible.
y retención de sal.
Angitensina II
-Es un vasoconstrictor.
-Estimula la secreción de aldosterona.
Actúa directamente en la capa glomérular de la

corteza suprarrenal. Lo que ocurre con especial
intensidad cuando existe depleción de sal.
Regulación de la producción de renina
1. Estímulo (+)
2. –Hipoperfusión renal
3. Estímulo (-)
4. - Flujo de sodio a través de la mácula densa del

túbulo distal
Sistema renina angiotensina
Cuando el flujo de sodio es alto, la secreción de
Renina renina se suprime.
Es una enzima proteolítica que se secreta en las
células de la región yuxtaglomerular de las nefronas 5. - Presión transmural
en el riñón.
Cuando la presión está elevada la secreción de
La liberación de la renina al plasma se produce
renina se suprime.
cuando la región yuxtaglomerular detecta
hipotensión arterial o isquemia renal. La concentración de potasio plasmático también
tiene un efecto débil en la producción de renina.
La renina ejerce su acción proteolítica sobre el
angiotensinógeno; este es una alfa 2 globulina La hipokalemia tiende a aumentar su secreción,
producida en el hígado. pero paradojalmente la hipokalemia disminuye la
secreción de aldosterona.
La renina rompe el angiotensinógeno
conviertiéndolo en angiotensina I que es Regulación de la aldosterona
biológicamente inactivo pero que a su vez es
convertido en diferentes tejidos en angiotensina II; La secreción de aldosterona depende de la
este último es la sustancia presora más potente concentración de angiotensina II, potasio
conocida. plasmático y ACTH; estos tres elementos pueden
estimular directamente la secreción de
aldosterona.

78
 Hiperactividad del sistema renina

El principal regulador de la aldosterona será el angiotensina (Consecuencia: Retención de
volumen plasmático y este efecto se lleva a cabo a sodio, hipertensión arterial).
través del sistema renina angiotensina
que podrá sobreponerse a los cambios  Hipokalemia
supuestamente inducidos por el potasio o la ACTH.
Sólo en condiciones de normovolemia el potasio
podrá regular la secreción de aldosterona. Lo Efecto del déficit de mineralocorticoides
mismo ocurre para la ACTH.
Los síntomas derivados del déficit de
La secreción crónica de ACTH no logra mantener mineralocorticoides dependerán si está asociado o
una sobreproducción de aldosterona ya que los no a un déficit de otros esteroides de la corteza
mecanismos del sistema renina angiotensina adrenal.
producirán un escape a esta regulación.
Directamente derivados de déficit de
mineralocorticoides son:
-Hipertensión, hiponatremia e hiperkalemia.
ANDRÓGENOS SUPRARRENALES
La zona reticular de la corteza suprarrenal produce

andrógenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona
sulfato (DHEAS) y androstenediona).
El rol de estos esteroides sexuales no está

completamente claro.
Se conoce su importancia en el crecimiento del vello

corporal sexual en las mujeres (axilar y genital),
pero no está claro el rol en los hombres.
La secreción de estos esteroides se inicia un poco

antes de la pubertad en los niños normales lo que se
ha llamado adrenarquia. Contribuyen al
crecimiento acelerado que ocurre en esta etapa de la
niñez y pubertad y parecen ser necesarios para el
desarrollo de vello axilar y púbico y para el inicio de
la secreción de las glándulas sudoríparas.
Exceso de Andrógenos
Acciones de la angiotensina II Puede ocurrir por un tumor suprarrenal productor de

andrógenos o como consecuencia de una
hiperestimulación de toda la corteza adrenal por
Fisiopatología del exceso de ACTH.
mineralocorticoides
En los hombres, las manifestaciones clínicas suelen
Puede existir un exceso de secreción de aldosterona no ser evidentes debido a que la tasa de producción
por las siguientes causas: de testosterona testicular es significativamente más
 Tumor productor de aldosterona o hiperplasia de la importante.
región glomerulosa de la adrenal primaria.

79
En las mujeres, sin embargo, el exceso de andrógenos -ACTH-independiente.

de origen suprarrenal provocará grados variables de Se origina por una patología intrínseca suprarrenal
hirsutismo o virilización. y, por consiguiente, no depende de la secreción de
de la secreción de ACTH por la adenohipófisis.
SINDROME DE CUSHING La mayor parte de los hiper-

cortisolismos en general son
El síndrome de Cushing es la consecuencia clínica de origen ACTH-
de la presencia de concentraciones circulantes independiente (Cushing
anormalmente elevadas y mantenidas de Iatrogénico)
glucocorticoides, ya sean éstos de producción
endógena o administrados exógenamente. La enfermedad de Cushing es la
causa más frecuente de
En 1912 Harvey
hipercortisolismo endógeno en
el adulto y en niños mayores de
Williams Cushing 7 años.
describió por primera Es más frecuente en mujeres
vez el caso de una pa - (tres veces), y suele debutar
ciente con manifestacio- entre los 20 y 40 años.
nes típicas de hiper -
cortisolismo por la
existencia de un ade -
noma hipofisario, que
intervino quirúrgica-
mente. .Adenomas hipofisarios (Enfermedad
de Cushing)
Luego, en los años suce- .Ectópico (Secreción ectópica de CRH
sivos, se han venido co - o ACTH: carcinomas bronquiales,
nociendo más casos de hipercortisolismo por dife- digestivos, de próstata, medular de
rentes etiologías (hipofisarias, corticosuprarre- tiroides, tumor carcinoide, de islotes
nales y por corticotropina [ACTH] ectópica), lo que pancreáticos, etc.)
ha dado lugar a una confusión terminológi -ca de .Pseudosindrome de Cushing inducido
estos trastornos. por el Alcohol
Epidemiología
Se estima que la incidencia del síndrome de

Cushing es de 0,7-2,4 casos/millón de .Iatrógenica (tratamiento con
habitantes/año, aunque probablemente esta cifra glucocorticoides o ACTH)
sea mayor, por el descubrimiento de síndromes de .Por Lesión primaria suprarrenal
Cushing subclínicos en incidentalomas (Adenoma suprarrenal, Carcinoma
suprarrenales. suprarrenal)
.Hiperplasia nodular suprarrenal
Clasificación
En la actualidad distinguimos dos grandes grupos Tanto los procesos ACTH-dependientes como los
patogenéticos de hipercortisolismo: ACTH-independientes tienen en común la
presencia de unos niveles de cortisol
-ACTH-dependiente patológicamente elevados y sostenidos (raro el
que sea cíclico) en plasma (hipercortisolemia).
Se debe a un aumento patológico de la secreción de
ACTH, sea cual sea su origen.

80
Los que conducen a unas manifestaciones Otra causa, es el síndrome paraneoplásico, más
bioquímicas, metabólicas y clínicas derivadas de frecuente en adultos, asociado principalmente con
esa hipercortisolemia crónica (hipercortisolismo). cáncer pulmonar (Carcinoma Broncogénico de
Células Pequeñas), pero también se relaciona con el
Fisiopatología Timoma, Tumores Pancreáticos, Carcinoma Medular
de Tiroides.
El síndrome de Cushing es un cuadro clínico
causado por la exposición prolongada a niveles Estos tumores producen ACTH, por lo que se origina
aumentados de cortisol, con pérdida del feedback hiperplasia suprarrenal, aumento de la secreción de
normal y del ritmo circadiano normal. cortisol y aumento del feedback, y disminuye la
producción de ACTH hipofisiaria; pero la ACTH
Entre las causas endógenas de este síndrome, la ectópica persiste, por lo que la secreción de cortisol
más frecuente en los adultos y niños mayores de
7años, es la presencia de un tumor hipofisiario que
aumenta la secreción de ACTH.
Esta causa hiperplasia de la glándula y aumento de

la producción de cortisol, impide una
retroalimentación eficaz, ya que es una secreción
autónoma por parte de la glándula; por lo tanto, a
pesar de la presencia del tumor y de los niveles
aumentados de cortisol, no se produce feedback.
se mantiene aumentada.
Por último, la causa más frecuente en general es el

aporte exógeno de corticoides, que causa inhibición
a nivel hipotálamo-hipofisiario y atrofia de la corteza
suprarrenal.
Incluso, si se utilizan dosis altas por tiempo

prolongado, se puede originar una cierta atrofia a
nivel hipofisiario con disminución en la secreción de
cortisol. En ese caso, a pesar de que la producción de
Otra causa son los tumores de la corteza cortisol endógeno está disminuida, el eje está frenado
suprarrenal, en los que hay secreción aumentada de debido a la presencia de cortisol exógeno.
cortisol y secreción inhibida de ACTH debido a este
feedback aumentado; por lo tanto, hay un exceso de En resumen, la presencia de un tumor produce un
producción de cortisol y los niveles de ACTH estado de hipercortisolismo permanente y el eje se
disminuyen en forma autónoma, sin que va frenando, según dónde esté la causa del exceso
disminuyan los de cortisol. de hipercortisolismo.

81
MANIFESTACIONES CLÍNICAS En algunos casos es manifiesto el aumento de grasa

DEL SINDROME DE CUSHING intraorbitaria, presentando sin más un mayor
grosor periocular. Aunque se han descrito
Los síntomas y signos que aparecen en el síndrome exoftalmos en el síndrome de Cushing, es ésta una
de Cushing dependen sobre todo de la duración e manifestación muy rara.
intensidad del hipercortisolismo, aunque hay
variaciones individuales, probablemente
dependientes de las distintas sensibilidades
tisulares al cortisol entre las personas.
Se han descubierto polimorfismos del receptor de

glucocorticoides, que condicionan una mayor
resistencia o sensibilidad a éstos. Ello explica que
no coincidan las manifestaciones clínicas, que
varían desde trastornos altamente inespecíficos,
como edemas periféricos recurrentes, hasta una
sintomatología y semiología muy florida con los
estigmas más característicos del síndrome de
Cushing.
Hecha esta salvedad, no hay manifestaciones

específicas en función de la causa, por lo que
clínicamente no puede distinguirse un adenoma de
una hiperplasia bilateral. Distinta situación se
produce cuando el síndrome de Cushing aparece en
el contexto de un síndrome de McCune-Albright.
La presencia de las típicas manifestaciones

cutáneas, óseas y sexuales de este síndrome, entre
otras, permite distinguir con facilidad esta
etiología de otras de hipercortisolismo.
FENOTIPO - Secundario al trastorno del

metabolismo de los lípidos:
En no menos del 90% de los enfermos es típica la
obesidad progresiva como consecuencia del efecto
movilizador de ácido grasos, pero no armónica,
sino que afecta predominantemente a la cara, al
cuello y al tronco, sin un aumento paralelo en las
extremidades. A nivel cutáneo la piel es fina y presenta las típicas
estrías de distensión de coloración rojovinosa, de
Característicamente la cara adopta un contorno localización en el flanco abdominal y las raíces de
redondeado en “luna llena”, con aspecto pletórico e las extremidades inferiores. Se puede observar la
hiperémico; pero al mismo tiempo la resistencia a red vascular super ficial en varias zonas. Todo ello
insulina endógena, llevan a un aumento de la es expresión de un colágeno dérmico reducido.
lipogénesis, especialmente en algunas áreas de
cuerpo, en aquellos casos de larga evolución, el Este efecto es visible también en la pared
cuello es ancho con una giba dorsal al comienzo vascular, provocando una diatesis hemorrágica
del tronco (en “cuello de búfalo”) y un tórax y angiopática. Pequeños traumatismos externos, o
abdomen más voluminosos. los producidos por venopunciones, dan lugar a
frecuentes equimosis y hematomas cutáneos de
mayor o menor extensión.

82
Por los mismos motivos se explica el retraso de la MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

cicatrización de heridas.
A nivel cardiovascular es frecuente la hipertensión
arterial, que presentan las tres cuartas partes de los
MANIFESTACIONES ÓSEAS - Manifestaciones enfermos. A este factor de riesgo cardiovascular se
secundarias a la alteración de la síntesis suman otros factores, como la dislipidemia y la
proteica: resistencia a la insulina, que favorecen la
ateromatosis.
Se produce osteopenia u osteoporosis por falla de la
renovación de la matriz orgánica del hueso, por Por estudios eco-doppler los pacientes presentan un
inhibición de la actividad de los osteoblastos, aumento del grosor de la pared carotídea y la
entonces los pacientes se quejan de dolores óseos presencia precoz de placas ateromatosas. Todo ello
erráticos y, si hay osteoporosis, es alto el riesgo de contribuye a la morbimortalidad del síndrome de
fracturas óseas. Un 50-60% de los pacientes Cushing.
presenta pérdidas de masa ósea, más acusada en
las vértebras. Un 20-30% de los casos padece
fracturas y aplastamientos vertebrales.
Aunque la necrosis aséptica de la cabeza femoral

es una posible complicación conocida por el empleo
de glucocorticoides a dosis farmacológicas, también
está descrita en el hipercortisolismo endógeno.
La retención renal de líquidos explica la

presencia de edema periférico, que cuando
aparecen contribuyen al aumento de peso. No
obstante, sólo en raros casos domina esta
semiología.
DISFUNCIONES GONADALES - Secundarias al

exceso de andrógenos:
El fallo funcional gonadal en ambos sexos es

Si el hipercortisolismo sucede en la infancia y clínicamente más acentuado en la mujer, en la
adolescencia aparece un retraso del crecimiento. Los que son muy frecuentes la oligomenorrea o la
datos auxológicos muestran un percentil talla amenorrea (en el 80% de las mujeres en edad
disminuida, inferior a –2 desviaciones estándar, un fértil). La sintomatología pasa más desapercibida en
descenso de la velocidad de crecimiento por debajo los varones, destacando, cuando aparece, una
del percentil 10 y un retraso variable de la edad ósea, disminución de la libido asociada a una menor
al menos de dos años en la mayoría de los casos. producción de testosterona, si bien no hay cambios
en los caracteres sexuales.
Como, sin embargo, el enfermo muestra un aumento
de peso, es característico a estas edades una Cuando el hipercortisolismo es ACTH-
discordancia en el índice de masa corporal entre el dependiente y, sobre todo, si es por carcinoma,
peso y la talla. La trascendencia, además, de esta pueden aparecer manifestaciones de
osteopatía en las etapas de crecimiento es que se hiperandrogenismo: hirsutismo por la
reduce el pico fisiológico de incremento de masa ósea, estimulación de los folículos pilosos por la
que a largo plazo en la edad adulta va a incrementar testosterona, acné por el efecto hipertrofiante de los
el riesgo de osteoporosis. andrógenos sobre las glándulas sebáceas, etc., que
además contribuye a las alteraciones menstruales.

83
Hay incluso carcinomas secretores de estrógenos

responsables de ginecomastia y atrofia testicular en
el varón. Excepto en esta etiología, en la que el
hiperandrogenismo es marcado y rápidamente
progresivo, las manifestaciones externas de éste son
muy leves en las otras etiologías.
MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS
PROCESOS INFECCIOSOS
Los síntomas psiquiátricos son más comunes de lo
que se piensa. Un estudio detallado revela su Son de sobra conocidas las acciones
aparición en el 50-75% de los pacientes. antiinflamatorias e inmunosupresoras de los
Clínicamente domina la ansiedad y el proceso glucocorticoides. En los hipercortisolismos hay
depresivo de intensidad variable. Es habitual el teóricamente un riesgo mayor de padecer
insomnio, que se ha querido poner en relación con infecciones.
la pérdida del ritmo biológico circadiano del A nivel cutáneo, de mucosas o de faneras no son
cortisol. infrecuentes las infecciones micóticas o por
estafilococos.
Del mismo modo, es mayor la morbilidad por

procesos infecciosos de cualquier etiología en
estos enfermos, si bien no son las infecciones lo
que predomina en la sintomatología clínica.
DATOS DE LABORATORIO
Aumentan los niveles plasmáticos y urinarios de

cortisol de forma variable, excepto en el Sindrome
DEBILIDAD MUSCULAR - Manifestaciones de Cushing yatrógeno, que estarán disminuidos.
secundarias a la alteración de la síntesis proteica: En el carcinoma suprarrenal es frecuente que aumente
el sulfato de DHEA en plasma y los 17 cetoesteroides
El efecto catabólico del cortisol a nivel de la fibra en orina.
estriada se manifiesta por una disminución de la
masa y fuerza musculares. Los carcinomas suprarrenales funcionantes
pueden tener elevación de los productos
La debilidad muscular es más acusada en la intermedios de la esteroidogénesis (sobre todo el
musculatura proximal, dando lugar a cansancio fácil 11-desoxicortisol).
y menor tolerancia al ejercicio. Un 60% de los Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia y
enfermos aquejan síntomas musculares. eosinopenia, la hiperglucemia o diabetes franca. Por
sus efectos mineralcorticoides, puede haber alcalosis
metabólica hipopotasémica con hipocloremia.
La hipopotasemia, si aparece, acentúa la astenia.
Esta debili dad muscular favorece a su vez la
incidencia de fracturas óseas por caídas. DIAGNÓSTICO
El proceso diagnóstico está dividido en dos etapas:

LITIASIS CÁLCICA URINARIA una primera, en la que hay que confirmar la
existencia del hipercortisolismo patológico
En la mitad de los enfermos se descubre una (diagnóstico bioquímico del SC), y una segunda
hipercalciuria, y como consecuencia de ésta existe el etapa de diagnóstico etiológico y de localización.
riesgo de la formación de cálculos urinarios de
contenido cálcico con la sintomatología típica de este
trastorno.
84
DIAGNOSTICO BIOQUÍMICO: Sea cual sea la DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: Es un proceso

causa del exceso de producción de cortisol, siempre complicado por la falta de especificidad de las
encontraremos una excreción aumentada de pruebas utilizadas y por los cambios espontáneos
cortisol, un ritmo circadiano perdido y una de la secreción hormonal (hormonogénesis
ausencia de la inhibición de la secreción de cortisol periódica).
con dosis bajas de glucocorticoides. Las pruebas
iniciales a realizar, llamadas de screening, son las • El primer paso debe ser en todos los casos
siguientes: proceder a la separación entre el Cushing ACTH
dependiente (central o ectópico) y el Cushing
• Cortisoluria 24h (excreción de cortisol libre en ACTH independiente (suprarrenal). Si la ACTH es
orina de un día completo): se considera positiva <10 con RIA (radioinmuno-ensayo) o <5 pg/ml con
cuando es mayor del límite normal (varía según los IRMA (método inmunoradiométrico, más sensible)
laboratorios entre 100 y 140 μg/día). Si el valor es ACTH independiente y directamente se procede
obtenido es tres veces superior al límite máximo, se a realizar una prueba de imagen suprarrenal; si es
puede proceder al diagnóstico definitivo de detectable (>5-10 pg/ml), es ACTH dependiente.
Sindrome de Cushing.
• Test de 8 DXT de Liddle Fuerte (Test Largo de
• Test 1mg DXT de Nugent (supresión con 1mg de Supresión Fuerte). Se realiza con 2 mg/6h durante
dexametasona): Se administra 1mg de 48 h (8 mg/d durante 2 días). Es una prueba útil
dexametasona entre las 23 y 24h del día anterior y para diferenciar los pacientes con microadenoma
se realiza una determinación del cortisol hipofisario secretor de ACTH. Se considera una
plasmático a la mañana siguiente en ayunas. La respuesta positiva cuando el cortisol en orina o
falta de supresión por debajo de un límite plasma se reduce por debajo del 90% de su valor
(clásicamente 5 μg/dl, actualmente <1,8 μg/dl) basal tras la administración de la DXM. También es
hace esta prueba positiva. posible realizar esta prueba con monodosis
intravenosa de DXM.
• Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 24
horas. Su elevación por encima del límite del
laboratorio se ha demostrado útil como screening
en estudios recientes, aunque su validez no se ha
establecido de forma universal.
Existen más pruebas para el diagnóstico

bioquímico del Sd. de Cushing, que se realizan si las
anteriores son positivas, ya que clásicamente se
han considerado más eficaces que las anteriores
para establecer el diagnóstico definitivo.
• Test clásico 2 DXT de Liddle débil (test largo de

supresión débil): Se realiza administrando 0,5
mg/6h durante 48 h, es decir, 2mg/día durante 2 Las neoplasias suprarrenales, los macroadenomas
días. Clásicamente se establece el diagnóstico hipofisarios productores de ACTH y los tumores
definitivo de sd. de Cushing cuando el cortisol productores de ACTH ectópica no suprimen,
plasmático no suprime adecuadamente. aunque existen excepciones, como es el caso de
algunos carcinoides.
• Cortisol nocturno: fisiológicamente, el cortisol
plasmático entre las 23 y 24 horas se encuentra • Pruebas de Valoración del Eje: Estos test se basan
suprimido. en el principio de que el Cushing central mantiene
La comprobación de este hecho descarta el Sd. de un eje hipotálamo-hipofiso-adrenal relativamente
Cushing, y la falta de supresión lo diagnosticaría. intacto y, por ello, la administración de
estimuladores centrales de la ACTH puede servir
para el diagnóstico diferencial de la etiología del
Cushing.
85
- Se realiza administrando CRH Las manifestaciones clínicas son muy similares y

intravenosa y determinando la ACTH y el cortisol variables según la agresividad del tumor, y hay
posteriormente. Una respuesta positiva al CRH neoplasias muy pequeñas difíciles de localizar, y
(aumento de ACTH y cortisol sobre el valor basal) algunos tumores, especialmente los carcinoides,
ocurre en la mayoría de los pacientes con pueden presentar respuestas positivas a las pruebas
disfunción hipotalámica o tumor hipofisario funcionales que antes se han citado, imitando la
productor de ACTH (macro y microadenoma). respuesta de un adenoma hipofisario.
También puede usarse DDAVP.
Los microadenomas hipofisarios suelen ser de
Este test es equivalente al pequeño tamaño y a veces no se visualizan en la RM
anterior. Se basa en el bloqueo que la metopirona selar con gadolinio. Cuando un SC es ACTH-
induce en la síntesis de cortisol, lo que lleva a un dependiente (es decir, niveles de ACTH no
feedback positivo y en la persona con el eje intacto suprimidos) y no existe una imagen tumoral clara en
al aumento de los niveles de ACTH y de los la hipófisis (lo cual ocurre hasta en un 50-60% de los
precursores del cortisol (11-deoxicortisol). casos), se debe realizar un cateterismo bilateral de
los senos petrosos inferiores. La demostración de un
• la radiología, con sus gradiente petrosoperiférico de ACTH (mayor nivel
métodos actuales, permite visualizar en bastantes en seno petroso que en vena periférica) permite
casos los tumores responsables de la secreción de localizar el lugar de hipersecreción de ACTH en la
cortisol, ACTH o CRH y, con ello, contribuir hipófisis.
al diagnóstico diferencial. Si no hay gradiente, se orienta el SC como de origen
ectópico productor de ACTH. El gradiente se puede
- Es de elección para la estimular mediante la administración de CRH, DDAVP
o ambas.
detección de tumores hipofisarios. De todas formas,
es preciso recordar que hasta un 10% de personas
Es importante observar que la mayor dificultad
normales tienen incidentalomas hipofisarios, es
reside en diferenciar el microadenoma
decir, tumores no funcionantes que no son
hipofisario del carcinoide oculto, ya que ambos
responsables de patología alguna.
pueden suprimir con el test de supresión fuerte y
Precisamente por ello, el diagnóstico bioquímico y
responder a las pruebas de valoración del eje, siendo
diferencial funcional debe realizarse siempre.
necesario recurrir a pruebas cruentas, como el
cateterismo de senos petrosos inferiores para llegar
: Es muy útil para
al diagnóstico.
determinar lesiones suprarrenales. También debe
realizarse cuando se sospecha un tumor ectópico Diferenciación del pseudocushing. La
secretor de ACTH o CRH para proceder a su diferenciación del Cushing leve y el pseudocushing
localización. puede ser muy difícil en algunos casos.
Los estados de pseudocushing más relevantes son: la
Se realiza mediante imagen obesidad severa, la depresión, el alcoholismo
gammagráfica tras la inyección de pentetreótido crónico y las enfermedades que causan gran estrés.
marcado con un radiotrazador (In-111) y se basa en La hipoglucemia insulínica se ha utilizado para el
que muchos tumores ectópicos que producen ACTH diagnóstico diferencial del pseudocushing por
expresan receptores para somatostatina. Sin depresión. Otras pruebas de utilidad son el test de
embargo, estudios recientes demuestran Loperamida y la administración de CRH tras el test
que no aporta mayor eficacia que el TC en cortes de supresión débil.
finos.
TRATAMIENTO
• el
principal problema diagnóstico consiste en la La cirugía es el tratamiento de elección,
diferenciación de la enfermedad de Cushing por prácticamente siempre, del Sindrome de Cushing.
microadenoma de los tumores que producen ACTH
de forma ectópica.

86
Síndrome de Cushing ACTH Dependiente:

Neoplasias Suprarrenales:
El tratamiento de los tumores productores de
El tratamiento de elección es el quirúrgico.
ACTH de origen hipofisario consiste en su
En el caso del adenoma se produce curación (hay
extirpación quirúrgica por vía transesfenoidal, si el
que tener cuidado con la supresión del eje
tumor se ha localizado, o hemihipofisectomía si
postquirúrgica y la atrofia glandular contralateral:
no se ha visualizado.
insuficiencia suprarrenal transitoria).
Otros autores, si la exploración quirúrgica de
Los pacientes con carcinoma suprarrenal tienen una
hipófisis no demuestra un microadenoma, realizan
mortalidad elevada a pesar del tratamiento
hipofisectomía casi total.
quirúrgico.
La radioterapia se utiliza en los casos en los
El tratamiento antineoplásico más utilizado es el
que no se alcanza curación tras la cirugía
mitotane, que inhibe la síntesis de cortisol
transesfenoidal. Si aun así no se consigue
actuando bastante selectivamente sobre la zona
controlar, hay que recurrir a la
reticular- fascicular de la corteza adrenal, sin tener
suprarrenalectomía bilateral, que tiene el
gran efecto sobre las metástasis a distancia.
inconveniente de requerir tratamiento sustitutivo
El mitotane sólo mejora la clínica, no la
supervivencia, de los pacientes con metástasis. de por vida y, existe la posibilidad de desarrollar
un Sd. de Nelson (crecimiento del tumor
hipofisario residual tras la suprarrenalectomía
bilateral por pérdida del feedback inhibitorio).
87
El tratamiento del Sindrome de Cushing

ectópico: es la extirpación quirúrgica del tumor, si
es posible. Cuando nos encontramos ante un
Sindrome de Cushing ectópico “oculto”, es decir,
que no se localiza tras 6 meses al menos de intensa
investigación, la suprarrenalectomía bilateral
puede ser una opción terapéutica. Ésta puede ser
médica con inhibidores de la síntesis de cortisol
(Ketoconazol, aminoglutetimida, mitotane o
metopirona) o quirúrgica, cuando falla la anterior.
Se puede utilizar el etomidato intravenoso en

pacientes en los que no sea posible la vía oral.
EN 06-A ( 40): Paciente obeso con niveles de

ACTH y de cortisol aumentados ¿Cuál es la
posibilidad diagnóstica?
A. Enfermedad de Addison
B. Secreción de ACTH ectópico
C. Enfermedad de Cushing
D. Ingesta de glucocorticoides
E. Tumor suprarrenal productor de cortisol
Rpta. C
EsSalud 04(18): Con respecto al, síndrome de

hiperfunción adrenal (síndrome de Cushing) Señale
lo incorrecto:
a) La piel es engrosada y pálida
b) Cursa con hipertensión arterial
c) Presencia de estrías blanco nacaradas
superficiales
d) Hirsutismo
e) Obesidad centrifuga
Rpta. E
ENAM 05-A (57): Mujer de 25 años. Talla 150cm,

peso 80kg ,con fascies pletórica , hirsutismo,
debilidad muscular proximal. PA: 160/100mmHg ,
glucosa en ayunas: 120 mg/dl. El diagnóstico es:
A. Diabetes mellitus
B. Obesidad exógena
C. Sindrome de Turner
D. Polimiositis
E. Enfermedad de Cushing
Rpta. E

88
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES PLUS MEDIC A
EN ESTA OPORTUNIDAD INICIAMOS LA ANTECEDENTES FAMILIARES: no contributorio

PRESENTACION CON UN CASO CLINICO
Exploración Fisica: El paciente presenta buen
Paciente de sexo masculino, de 51 años de edad, estado general, muestra empatía, aunque algo de
con inapetencia sexual, cefalea, pirosis, halitosis y pasividad y desánimo porque “los médicos no me
debilidad muscular de 3 años de evolución y que ha encuentran lo que tengo”.
ido en aumento. Sin dificultad para la erección.
Prensión arterial: 130/80; Peso: 76kg; talla:
170cm; IMC: 26
Cabeza y cuello: no masas, pulsos carotídeos

normales sin soplos. Auscultación cardiopulmonar
normal, abdomen normal. Miembros inferiores
normales. Exploración de pares craneales: normal.
Pruebas complementarias Hemograma normal;
bioquímica normal. excepto la detección de
HIPERCALCEMIA (13mg/dl); PSA libre, TSH y
Al inicio de los síntomas fue valorado por una cortisol: en el rango de la normalidad. PTH: 130,7
unidad de salud mental donde no se evidenció PG/ML. PROLACTINA: 150 MU/L
patología y por el servicio de urología donde se le
realizó un electrocardiograma que no reflejaba Tras el diagnóstico de sospecha por su médico de
patología cardiológica pautándosele citrato de atención primaria y su posterior ingreso
sildenafilo (Viagra®). hospitalario se le diagnosticó MACROADENOMA
HIPOFISARIO CON HIPERPROLAC- TINEMIA,
El paciente no llegó a utilizar dicha medicación, HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Y NEOPLASIA
pues no tenía problemas de erección. RENAL.
ANTECEDENTES PERSONALES: Concluyendo, un probable MEN 1. Dada la rareza

del caso y que su sospecha se realizó en el ámbito
No tiene alergias conocidas a agentes extrínsecos ni de atención primaria, consideramos oportuna su
reacciones adversas a medicamentos. Tampoco presentación para esta exposición a ustedes
hábitos tóxicos. futuros médicos peruanos.
Padece cefalea frontal que a veces se generaliza,
pirosis asociada a halitosis y debilidad muscular de
tres años de evolución.
Sufrió una fractura de húmero por accidente en el

año 2004. Vive con su esposa y sus cinco hijos.
Trabaja como funcionario con cargos
administrativos, nivel económico y cultural medio,
escasas relaciones sociales.

89
NEOPLASIAS ENDOCRINAS Estas entidades clínicas se han revelado como

un modelo de patologías en que la aplicación de
MULTIPLES
técnicas de biología molecular (especialmente de
genética molecular) ha perfeccionado su
diagnóstico y tratamiento. Existen 2 formas
principales de NEM, denominadas como tipos 1 y
2, heredándose ambas en forma autosómica
dominante.
NEM TIPO 1
Es la asociación de tumores ubicados en las

paratiroides, la hipófisis y el páncreas.
Además de esta triada, se ha descrito la asociación de

TUMORES CORTICALES ADRENALES,
CARCINOIDES, ANGIOFIBROMAS FACIALES,
COLAGENOMAS Y LIPOMAS.
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE Su presentación clínica es muy variable,

(MEN 1) pudiendo comprometer una o las tres glándulas
antes mencionadas. Un tumor de la hipófisis o del
ES UNA ENFERMEDAD HEREDITARIA páncreas puede secretar múltiples péptidos,
AUTOSÓMICA DOMINANTE, QUE AFECTA como lo es por ejemplo la insulina , lo cual
PARATIROIDES, HIPÓFISIS Y PÁNCREAS también explica la variabilidad de las
ENDOCRINO, Y EN MENOR LUGAR, EL manifestaciones clínicas.
CARCINOIDE.
En los que predomina HIPERCALCEMIA por

hiperparatiroidismo (85-90 %).
Las neoplasias endocrinas múltiples (NEM) se

caracterizan por la presencia de tumores que
involucran DOS O MÁS GLÁNDULAS ENDOCRINAS
EN UN MISMO PACIENTE.
Su prevalencia se estima entre 20 y 200 por 1

millón de habitantes; sin embargo dado que su
expresión es variable y los síntomas muchas veces
son leves, es probable que esta prevalencia pueda
ser mayor.
Los tipos celulares implicados en estos tumores tienen

un precursor embriológico común en el
neuroectoderma, con capacidad para captar y
decarboxilar precursores amínicos.

90
La manifestación más frecuente es el Anatomopatológicamente la enfermedad afecta

HIPERPARATIROIDISMO (95%) generalmente las 4 paratiroides, encontrándose
adenomas múltiples o hiperplasia.
Los tumores pancreáticos neuroendocrinos

comprenden la segunda manifestación más frecuente.
Los pacientes pueden presentar HIPERCALCEMIA E

HIPERCALCIURIA, A VECES LITIASIS URINARIA Y
DAÑO ÓSEO CARACTERIZADO POR
OSTEOPOROSIS Y OSTEÍTIS FIBROSA QUÍSTICA. Los más comunes son los GASTRINOMAS (50%) e
INSULINOMAS (33%) y, menos frecuentes, el
GLUCAGONOMA, tumores productores de VIP
(péptido intestinal vasoactivo) o de PP
(polipéptido pancreático).
LOS GASTRINOMAS
Los gastrinomas son la principal causa de

morbi-mortalidad. Casi 60 % de ellos son malignos
y la mitad de los pacientes ya tienen metástasis en
el momento del diagnóstico. La presencia de este
tumor, junto con la asociación de hipersecreción
gástrica de ácido clorhídrico, con úlceras pépticas
únicas o múltiples recurrentes, diarrea secretora e
hipergastrinemia, se denomina "síndrome de
Zollinger- Ellison", pero sólo un tercio de ellos
tienen un cuadro de NEM 1.
El estudio bioquímico revela la presencia de
hipercalcemia y PTH sérica elevada.

91
Las manifestaciones clínicas dependerán del

tamaño del tumor y de las hormonas secretadas.
Un tumor muy grande puede comprimir
estructuras adyacentes, tales como EL QUIASMA
ÓPTICO O TEJIDO PITUITARIO NORMAL, causando
HEMIANOPSIA BITEMPORAL O
HIPOPITUITARISMO, RESPECTIVAMENTE. El
tamaño del tumor y su extensión pueden ser
evaluados radiológicamente mediante la
tomografía computarizada o, idealmente, la
resonancia nuclear magnética.
El diagnóstico de gastrinoma se establece por una
hipergastrinemia en ayunas, generalmente sobre
los 300 pg/ml, junto con un aumento de la
secreción ácida gástrica basal.
INSULINOMAS
La principal manifestación clínica de los

insulinomas es la hipoglicemia, la cual se produce
después del ayuno o ejercicio y mejora con la
ingesta de glucosa.
El análisis bioquímico revela hiperinsulinemia,

hipoglicemia y péptido C elevados.
Es muy común que los insulinomas sean tumores muy

pequeños y múltiples y en ocasiones existe más bien PANHIPOPITITUARISMO RESIDUAL
compromiso difuso del páncreas (nesidioblastosis).
HIPOFISIOMAS
El tumor hipofisario se presenta en el 65% de las

NEM 1. Aproximadamente 60% de estos tumores
secretan prolactina, 25% GH, 3% ACTH y el resto
pareciera ser no funcionante.
EXAMEN FISICO DE LAS NEM
La anamnesis y el examen físico de las familias con

NEM 1 deberá dirigirse a la búsqueda de síntomas
y signos de: hipercalcemia, nefrolitiasis,
enfermedad ulcerosa péptica, neuroglucopenia,
hipopituitarismo, galactorrea y amenorrea en la
mujer, hipercortisolismo, pérdida del campo

92
visual y presencia de lipomas subcutáneos, Otros exámenes endocrinológicos más específicos se

angiofibromas y colagenomas. reservarán para aquellos individuos con
manifestaciones sugerentes de un cuadro clínico en
particular.
NEOPLASIAS ENDOCRINAS
MULTIPLES DE TIPO 2
INTRODUCCION
La neoplasia endocrina multiple tipo 2 comprende

tres sindromes :
LA NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE 2A con

predisposición genética para desarrollar carcinoma
medular del tiroides, feocromocitoma e hiperplasia
primaria de paratiroides.
AMENORREA
El análisis bioquímico cobra gran importancia, ya

que el diagnóstico y tratamiento precoz de los
tumores ayuda a reducir su morbi-mortalidad. El
"screening" bioquímico no es simple, debido a que
las manifestaciones clínicas y bioquímicas no son LA NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE 2B
del todo similares en los distintos miembros de una
Desorden autosómico dominante con
misma familia; LA HIPERCALCEMIA POR EXCESO feocromocitoma y carcinoma medular del
DE PRODUCCIÓN DE PTH ES CASI tiroides que generalmente se presenta a una
INVARIABLEMENTE LA PRIMERA MANIFESTACIÓN
edad más temprana y es más agresivo que la de
DE ESTE DESORDEN, POR LO QUE LA MEDICIÓN
tipo 2A, por lo que su diagnóstico precoz es
DE CALCEMIA Y PTH, SE CONSIDERAN EXÁMENES
crítico; estos pacientes, que también presentan
ÚTILES Y FÁCILES DE REALIZAR.
neuromas mucosos, ganglioneuromas
Otros exámenes corresponden a la medición de intestinales y hábito marfanoide, no
hormonas gastrointestinales y prolactina, y la desarrollan hiperparatiroidismo.
exploración radiológica del abdomen y la hipófisis.

93
EL CARCINOMA MEDULAR FAMILIAR DEL TIROIDES Más recientemente, mediante siRNA ("small
interferents RNA", "RNAs pequeños
Sin ninguna otra manifestación clínica de neoplasia
interferentes"), que bloquean secuencias
endocrina múltiple 2A o 2B. Se han identificado
específicas de RNA, por lo que pueden inhibir
mutaciones activadoras del proto-oncogen RET en
cualquier gen bloqueando sus RNA-m.
todas las variantes de la neoplasia endocrina
múltiple tipo 2. Las mutaciones del RET en la Insertar genes nuevos.
neoplasia endocrina múltiple 2B ocurren Se realiza por supresión dirigida de células
principalmente (95 %) en las regiones que específicas. Se insertan genes suicidas que
codifican para el dominio de tirosina cinasa, en los destruyen a la propia célula que los aloja o genes
codones 883 y 918. estimuladores de la respuesta inmune. También se
puede introducir una copia de un gen normal para
No obstante las múltiples modalidades de
sustituir la función de un gen mutante que no
tratamiento para los cánceres tiroideos,
fabrica una proteína correcta.
especialmente para el carcinoma medular, la
sobrevida de los pacientes afectados no ha mejorado. Por ejemplo, en el tratamiento de los cánceres que
se realiza hoy día, una de las principales vías de
Por tanto el desarrollo de nuevas estrategias de
investigación es la de marcar genéticamente a las
tratamiento, incluída la terapia génica, parece
células tumorales de un cáncer para que el
esperanzador para estos pacientes. La clonación
organismo las reconozca como extrañas y pueda
de los co-trasportadores sodio-yoduro, ha abierto
luchar contra ellas, estimulando la respuesta
una nueva puerta para la terapia génica
inmune.
citorreductiva basada en la transferencia genética
de los co-trasportadores, seguida por la ablación Otras estrategias que se siguen en la actualidad
con yodo radiactivo . contra el cáncer son:
La TERAPIA GÉNICA es un tratamiento médico que - Inactivar oncogenes.

consiste en manipular la información genética de
células enfermas para corregir un defecto genético - Introducir genes supresores de tumores.
o para dotar a las células de una nueva función que
- Introducir genes suicidas.
les permita superar una alteración.
- Introducir genes que aumenten sensibilidad a
En principio existen tres formas de tratar
fármacos.
estas enfermedades con estas terapias:
 Sustituir genes alterados.

 Se pueden corregir mutaciones mediante LA CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS
cirugía génica, sustituyendo el gen
CLÍNICAS DE LAS NEM 2:
defectuoso o reparando la secuencia
mutada. La manifestación más común y característica de las
 Inhibir o contrarrestar efectos dañinos. NEM 2 es la hiperplasia de las células C del
tiroides (parafoliculares), la cual evoluciona hasta
desarrollar finalmente el cáncer medular del
Se lleva a cabo mediante la inhibición dirigida de tiroides (CMT).
la expresión génica. Este proceso se desarrolla
bloqueando promotores, interfiriendo con los Sin embargo, éste se presenta mayoritariamente
mecanismos de expresión génica mediante RNAs (75%) en forma esporádica y sólo el 25% se asocia
anti-sentido que son complementarios de RNA-m y a NEM tipo 2.
se unen a ellos bloqueándolos.
94
Se han identificado 3 formas diferentes de NEM 2 Estudio genético: se busca en todos los casos de
: CMT, y en familiares de pacientes que se saben son
portadores de un MEN2. En el 98% de los casos
NEM 2A, la variedad más frecuente (75%) se
tienen una mutación en el gen RET.
caracteriza, además de CMT (cáncer medular de
toroides), por la presencia de feocromocitoma (30- En pacientes con MEN2A, se debe hacer la
50%) e hiperparatiroidismo (15-30%). tiroidectomía total antes de los 5 años de edad,
y en aquellos con MEN2B dada la mayor
La segunda forma es el Cáncer Medular Tiroideo agresividad del CMT, se realizará tioridectomía
Familiar (CMTF) cuya única manifestación es el
profiláctica lo antes posible, inclusive al mes de
CMT.
edad.
En el sindrome de MEN2, el CMT es precedido años
La tercera forma clínica se denominada NEM 2B,
antes por una hiperplasia de las células C (aún
considerada la de peor pronóstico, siendo el CMT
benigno), lo cual permite detectar y actuar
de aparición mucho más precoz que en las otras
precozmente en familiares de pacientes con MEN2,
formas, presenta feocromocitoma en 30-50%, al
realizando la tiroidectomía profiláctica (resección
igual que en NEM 2A, no hay compromiso de
total de la glándula tiroides, más un vaciamiento
paratiroides; pero, a diferencia de las otras
ganglionar profiláctico), evitando de este modo
variedades, existen anormalidades esqueléticas
llegar al carcinoma medular de tiroides, el cual
(hábito marfanoide), alteraciones oftalmológicas
es maligno.
(prominencia corneal, engrosamiento palpebral,
Una forma de detectar precozmente el CMT, es neuromas subconjuntivales) neuromas bucales y
mediante la determinación de Calcitonina basal, o ganglioneuromatosis gastrointestinal.
luego del estímulo con pentagastrina y/o calcio. La neoplasia endocrina múltiple tipo 2B es un
El tratamiento del CMT es quirúrgico, ya que es la síndrome poco frecuente caracterizado por cáncer
única forma de prevenir o curarlo. El seguimiento medular de tiroides, feocromocitoma, hábito
luego de la cirugía debe realizarse mediante un marfanoide, neuromas mucosos y otras
examen clínico, ecografía de cuello, y calcitonina en manifestaciones menos comunes.
forma periódica. Eventualmente podrán
necesitarse otros estudios de imagen para la
búsqueda de metástasis.
Feocromocitoma: para su detección se solicita

metanefrinas y/o catecolaminas en plasma y orina
de 24 horas. Para su localización pedimos TAC o
RMN de abdomen, y en algunos casos
centellograma con meta-iodo benzilguanidina. El
tratamiento es quirúrgico.
Habitualmente se presenta asociado a grupos

familiares y tiene mal pronóstico, sobre todo
cuando el diagnóstico se realiza en forma tardía.
Generalmente el pronóstico guarda estrecha
relación con la evolución del carcinoma medular de
tiroides, el cual puede causar la muerte.

95
Generalmente el diagnóstico de la NEM tipo Para que se produzca el desarrollo tumoral en

2B es clínico, a consecuencia de la aparición de NEM 1 es necesario que ocurran dos mutaciones en
un CMT y a cuya identificación contribuye la el mismo gen; la primera se hereda a través de la
determinación de niveles de tirocalcitonina. línea germinal y por lo tanto estará presente en
todas las células del organismo. Esta mutación
La segunda neoplasia en aparecer es el recesiva no se expresará hasta que la segunda
feocromocitoma, cuya manifestación clínica más mutación ocurra a nivel somático en el otro alelo.
frecuente es la hipertensión arterial y puede
diagnosticarse midiendo los niveles de La aparente paradoja de que las NEM 1 se deban
a mutaciones recesivas, pero que se transmiten
catecolaminas urinarios en 24 horas.
en forma dominante, se explica porque es casi
El tratamiento del CMT es quirúrgico, mediante seguro que en el alelo "normal" ocurrirá una
tiroidectomía total más disección nodal, mutación en al menos una célula del tejido en el
pudiéndose complementar la cirugía con la cual se expresa el gen. Esta célula se detectará
radioterapia, si bien se ha comunicado que no debido a su capacidad para formar tumores, y casi
modificaría la evolución de la enfermedad. En el todos los individuos que heredan la mutación de la
caso de presentarse feocromocitoma se debe línea germinal expresarán la enfermedad aunque
extirpar las glándulas suprarrenales tengan una sola copia del gen recesivo.
comprometidas.
Este modelo, que involucra dos o más
El seguimiento del CMT se realiza a través de la mutaciones en el desarrollo de tumores, se
medición de niveles de calcitonina basales y/o conoce como la hipótesis de Knudson o "two
post estimulacion hits".
Estudios iniciados en la década de los 80 sobre la Más del 80% de las familias con NEM 1 estudiadas,
patogenia de estos síndromes ha conseguido presentan mutaciones de este gen, las cuales se
identificar los defectos moleculares específicos distribuyen a lo largo de toda la región codificante
en las NEM tipo 1 y 2. (exones 2 al 10) y de los sitios de "splicing"
(uniones exones-intrones), sumando hasta la
BIOLOGIA MOLECULARES DE LAS NEM fecha más de 260 mutaciones.
TIPO 1
Es importante destacar que en el 10% de los
El gen causante de las NEM 1 se localizó casos de NEM 1 las mutaciones son de novo, por
inicialmente en el cromosoma 11q13 mediante lo que no existirá el antecedente familiar de
mapeo genético en los tumores asociados a las tumores endocrinos y ellas podrán ser
NEM 1 y por un análisis de segregación en familias transmitidas de manera dominante a las futuras
con NEM 1 . generaciones. Desde el punto de vista clínico, no
existe correlación entre las mutaciones de NEM 1 y
En 1997 se identificó el gen mediante técnicas las manifestaciones clínicas (relación genotipo-
de clonamiento posicional. fenotipo). Dicho de otro modo, familias no
El gen NEM 1 codifica una proteína llamada relacionadas, que tienen la misma mutación,
MENIN3; corresponde a los genes supresores de presentan diferentes tumores.
tumores, cuya función es la regulación del
crecimiento y diferenciación celular.

96

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Manual de Endocrinología 2013 PLUS MEDIC A www. PLUS -medica.

Con preguntas y estadísticas de ENAM-EsSalud

José Castro Zevallos

Ramón Flores Valdeiglesias

José Castro Zevallos

Los autores agradecen la colaboración de:

Carátula: Edy Flores Valdeiglesias

Derechos Reservados 2013

PLUS MEDIC A agradece la confianza depositada en nosotros a los alumnos de las

ENDOCRINOLOGÍA examen ENAM 2003-12 PLUS MEDIC A

ENAM 2003-2012: 50 preguntas

ENDOCRINOLOGÍA examen EsSalud 2001-12 PLUS MEDIC A

EsSalud 2001-2012: 14 preguntas

FISIOLOGÍA TIROIDEA PLUS MEDIC A

Fig.2 Estructura de la Gl. tiroides

Cuando se observa un tejido

SINTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EFECTO WOLFF- CHAIKOFF.

T3 y T4 EJE HIPOTALAMO HIPOFISO TIROIDEO

ESTADOS ASOCIADOS A UNA DISMINUCION

Las hormonas tiroideas se metabolizan en

Aparte de TRH, el hipotálamo produce

Los estrógenos incrementan la respuesta

ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

1.Durante la infancia temprana del

2.Durante toda la vida (primeros meses

FISIOLOGÍA GONADAL PLUS MEDIC A

Las hormonas sexuales, tanto femeninas como La síntesis de Estradiol y Progesterona

OVARIO. Para recordar:

.Es imprescindible para la reproducción y gestación. T y DHT

En el Hipotálamo se produce GnRH, que provoca la

Fisiopatología del metabolismo del calcio PLUS MEDIC A

El fósforo es esencial para la formación de moléculas -Tamaño: de 3x2x6 mm

La deficiencia de fósforo, por su parte, si bien es muy

El fósforo en la dieta es habitualmente abundante y

Estos procesos están bajo la influencia

La PTH tiene : *INCREMENTA EL CALCIO

-Disminuye la reabsorción ósea de calcio y fósforo.

Regulación del calcio

Los valores normales de calcio tiene un rango de

ACROMEGALIA PLUS MEDIC A

Definición CAUSAS DE ACROMEGALIA

- Se han descrito casos de

Prevalencia: 69 casos por millón de habitantes;

-Edad de manifestación: se estima alrededor de

Menos del 5% de los casos

Lo anterior se conoce como oncogen GSPα y

Cambios faciales Puede predisponer a infecciones pulmonares

Protrusión del maxilar inferior (prognatismo) A nivel cardiovascular

Nariz ensanchada La frecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva se

Lengua grande y prominente (macroglosia) A nivel metabólico

Voz gruesa y cavernosa Alteración en el metabolismo de los carbohidratos

El incremento en la secreción de hormona del

Disminuye al inhibir la secreción de hormona del

Acantosis nigricans Después que se agota la reserva de glucógeno se

La hormona del crecimiento se elevan también en el Debilidad muscular.

Trastornos en los lípidos (grasas), con aumento de Prolactina

A nivel ostearticular A nivel urinario

Esqueleto axial (60%) : con ensanchamiento del Exámenes auxiliares

Se asocia con más frecuencia con litiasis vesicular 2. Medición de hormona de

A nivel psiconeuromuscular Luego de la sobrecarga de glucosa: cuando quedan

Si el nivel de GH cae por debajo de CIRUGÍA

4. RMN (resonancia magnética En casi 10% de los pacientes, la acromegalia

5. Evaluación de fondo de ojo