CUIDADOS PALIATIVOS

 Definición

 Cuidados apropiados para el pte con una enf. terminal, crónica, degenerativa e
irreversible donde el control del dolor y otros síntomas, requieren además del apoyo
médico, social, espiritual, psicológico y familiar, durante la enfermedad y el duelo.
 Afirma la vida y considera el morir como un proceso normal.
 Historia

• Palabra latina “Hospitium”sentimiento cálido experimentado por huésped y anfitrión y

luego el lugar físico
• Versión griega“xenodochium”,alrededor del S.IV aparece la 1 institución , en Bizancio,
luego Roma y a lo largo de Europa.
• Edad Media, lugares de acogida para peregrinos, los que muchas veces venían
gravemente enfermos o moribundos
• Francia,1842,Jeanne Garnierfunda Hospicioso Calvarios. En 1879 aparecen Our Lady’s
Hospice en Dublin,1905 St Joseph’s Hospice en Londres
• Paliativo del latin “pallium,” manto o cubierta, haciendo alusión al actodea liviar
síntomas o sufrimiento
• En francés,hospice puede usarse como sinónimo de hospital. Balfour Mount acuñó el
término Cuidados Paliativos en lugar de Hospice para ser utilizado en Canadá
• Inglaterra1987 nombra como Medicina Paliativa a la disciplina aceptada por 1era vez
como una subespecialidad de la medicina
• 1980 la OMS incorpora oficialmente el concepto de Cuidados Paliativos y promueve el
Programa de Cuidados Paliativos como parte del Programa de Control
 Día mundial de los Cuidados Paliativos

• (World Hospice and Palliative Care Day), se lleva acabo cada año el 2ndo sábado de
octubre
• Jornada organizada por un comité de la Alianza Mundial para los Cuidados Paliativos.
• Objetivo principal concientizar a todas las personas del mundo que todos tienen derecho
a recibir cuidados en el último trayecto de sus vidas.
 ¿Cómo se define enfermo en fase terminal?
 Aquel pte con una enf medicamente comprobada avanzada, progresiva, incontrolable que
se caracteriza por la ausencia de posibilidades tto, por la generación de sufrimiento
 físicopsíquico a pesar de haber recibido el mejor tto y cuyo pronóstico de vida es
<6meses.
Criterios:

 Enfermedad incurable, avanzada y progresiva.

 Pronóstico de vida limitado.
 Escasa posibilidad de tto específicos.
 Evolución de carácter oscilante y frecuentes crisis de necesidades.
 Intenso impacto emocional y familiar.
 Repercusiones sobre la estructura cuidadora.
 Normatividad en Colombia

 Ley 1733 de 2014 “Ley Consuelo Devis Saavedra”

 Circular 022 de 2016:Lineamientos y Directrices para la gestión del acceso a Mx
opioides para el manejo del dolor.
 Circular 023 de 2016:Instrucciones respecto de la garantía de los derechos de los ptes
que requieran cuidados paliativos.

 Resolución 1441 de 2016: Establece estándares, criterios y procedimientos para la habilitación

de la Redes Integrales de Prestaciones de Servicios de Salud.
 Resolución 1051 de 2016: Pormedio de la cual se reglamenta la Ley 1733 de 2014 en cuanto al
derecho a suscribir el Documento de Voluntad Anticipada.
 Resolución 1416 de 2016: Por la cual se adiciona el Manual de Inscripción de Prestadores y
Habilitación de Servicios de Salud adoptado por la Resolución 2003 de 2014.

 Objetivos

 Aliviar el dolor y otros síntomas angustiantes.

 Afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso normal.
 No intentar ni acelerar ni retrasar la muerte.
 Integrar aspectos psicológicos y espirituales del cuidado del pte.
 Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a los ptes avivir tan activamente como sea
posible hasta la muerte.
 Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad
del pte y en su propio duelo
 Utilizar un enfoque de equipo para responder a las necesidades de los ptes y sus familias,
incluido el apoyo emocional en el duelo, cuando esté indicado.
 Mejorar la calidad de vida e influir positivamente en el curso de la enfermedad.
 Pueden darse en una fase inicial de la enfermedad, junto con otros ttos que pueden
prolongar lavida, como Quimio o la radioterapia, incluye investigaciones para
comprender y manejar mejor complicaciones clínicas.
 Componentes centrales

• Evaluación y tto de los síntomas físicos y psicológicos.

• Identificación y apoyo de la angustia espiritual
• Comunicación experta para establecer objetivos de atención
• Y a yudar con la toma de decisiones médicas complejas y la coordinación de la atención.
 Espiritualidad

• Estudio observacional de Winkelma . Preocupaciones espirituales insatisfechas calidad

de vida psicológica peor.
• <probabilidad de recibir intervenciones no beneficiosas cerca del final de la vida que
aquellos cuyas necesidades no se satisfacían
• Ptes que dependen de la fé para hacer frente al CA eran+ propensos a recibir intubación
mecánica y atención UCI cerca del final de la vida
 Comprender el cuidado de la comodidad

• Con poca frecuencia, un enfoque en el cuidado de la comodidad puede incluir el uso de

medidas potencialmente de mantenimiento de la vida
• P. ej, cuando el pte quiere mantenerse vivo con ventilación mecánica hasta que un ser
querido pueda visitarlo desde lejos o cuando retirar un tto entra en conflicto con las
creencias religiosas o las normas culturales del pte
• El uso de procedimientos de intervención invasivos, como la toracocentesispara el ttode
derrames pleurales sintomáticos, puede promover la comodidad.
 Modelos de atención paliativa

 Ampliar el acceso

• Aunque se centraron inicialmente en ptes que mueren de CA la población que pueden

beneficiarse se ha expandido considerablemente.
• Incluidos los ptes con CA avanzado,enf neurológicao enf pulmonary adultos > con
múltiples afecciones coexistentes y fragilidad.
• Los determinantes regionales, socioeconómicos, raciales y de grupos étnicos influyen en el
acceso a los cuidados paliativos.

 MANEJO BASADO EN LA EVIDENCIA DE LOS SINTOMAS

• En lo referente a los cuidados paliativos, es indispensable entender que la prioridad es la
comodidad del paciente, en su ambiente y la compañía de sus seres queridos, pero también
 podemos administrar medicamentos, de fácil uso, puede ser por vía oral, intravenosos o
subcutáneos.
DOLOR

• 40% de los pacientes presentan dolor moderado a severo en los últimos 3 días de vida. La
oxicodona es un valioso agente oral. Parches transdérmicos de fentanilo, son apropiadas para
pacientes que reciben dosis estables de opioides. El fentanilo IV tiene una serie de ventajas,
principalmente en cuidados críticos y entornos perioperatorios.
• Hay diferentes grupos de medicamentos indicados para estos pacientes. De acuerdo al tipo de
dolor. Es indispensable saber reconocer un dolor neuropático ya que un solo grupo analgésico no
será útil para este tipo de dolor y necesita una combinación efectiva.
• La combinación de morfina con gabapentina produce una analgesia que es más efectiva que la
que proporciona cualquier agente solo. Para pacientes con solo unos pocos días de vida, los
analgésicos adyuvantes utilizados para el dolor neuropático pueden no tener tiempo para surtir
efecto; sin embargo, los glucocorticoides pueden ser beneficiosos en el tratamiento del dolor
neuropático agudo.
DISNEA

 Para la disnea aguda o grave, los bolos de morfina intravenosa deben usarse inicialmente.
Después de lograr la comodidad, se puede iniciar una infusión continua. En ocasiones, puede ser
apropiada una búsqueda de la causa subyacente, especialmente cuando el grado de disnea cambia
rápidamente.
TOS

 La tos ocurre al final de la vida en hasta el 70% de los pacientes con cáncer. Se ha
informado en 60% a casi el 100% de los pacientes moribundos con diversas enfermedades
no malignas. Los opioides, que actúan centralmente para suprimir el centro de la tos, han
demostrado ser agentes antitusivos eficaces. El mas usado con alta eficiencia es la codeína.
XEROSTOMÍA

• La boca seca, o xerostomía, es un problema común entre los pacientes al final de la vida. Las
causas mas comunes se relacionan a agentes anticolinérgicos, opioides, antihistamínicos,
radioterapia, deshidratación.
SECRECIONES ORALES EXCESIVAS
 • Puede provocar sonidos de gorgoteo en la garganta, a veces denominados "sonajero de muerte".
Es poco probable que molesten al paciente moribundo, ya que generalmente ocurren cuando el
paciente no responde y carece de un reflejo de tos efectivo. Los medicos deben tranquilizar y
aconsejar a los miembros de la familia y al personal sobre la probabilidad de que el paciente
experimente molestias por secreciones excesivas y sobre la falta de beneficios y el daño potencial
del tratamiento.
NAUSEAS Y VÓMITO

• Las causas comunes de náuseas y vómitos cerca del final de la vida incluyen reacciones a los
opioides y otros medicamentos, uremia, obstrucción intestinal, gastroparesia, ascitis y aumento de
la presión intracraneal. Algunos casos de náuseas y vómitos pueden tratarse de acuerdo con su
causa.
• Antagonistas del receptor de acetilcolina muscarínico (como escopolamina) o antihistamínicos
(como prometazina) para síntomas de origen vestibular y quizás octreotida y glucocorticoides para
la obstrucción intestinal maligna.
• Metoclopramida en casos causados por gastroparesia.
-glucocorticoides cuando los síntomas se deben al aumento de la presión intracraneal.
ESTREÑIMIENTO

• El estreñimiento a menudo es multifactorial en la enfermedad terminal y generalmente resulta de:

Deshidratación, inmovilidad, efectos de las drogas, efectos de un tumor en el intestino. El
estreñimiento es un efecto secundario predecible del uso de opioides y debe tratarse de manera
profiláctica con un régimen laxante junto con el opioide.
ANOREXIA Y CAQUEXIA

• Ningún medicamento trata eficazmente la anorexia y la caquexia cerca del final de la vida, aunque
el tratamiento con glucocorticoides puede mejorar transitoriamente el apetito y la energía. La
evidencia de los estudios clínicos no respalda el uso de hidratación artificial o nutrición para
mejorar los síntomas de deshidratación, calidad de vida o supervivencia en pacientes al final de la
vida. Los intentos de aliviar la deshidratación pueden provocar una sobrecarga de líquidos en
estos pacientes .
FIEBRE

• Los pacientes moribundos pueden tener fiebres problemáticas en los últimos días o
semanas de vida. A menudo se desconoce la causa, pero pueden deberse a infección,
neoplasia, medicación o lesión neurológica.
 • El acetaminofén y los AINE son los agentes de primera línea para el tratamiento de estas
fiebres. La dexametasona también tiene propiedades antipiréticas y debe probarse cuando
falla el tratamiento con los agentes de primera línea.
ANSIEDAD E INSOMNIO

• Asegurar la comodidad del paciente reducirá su ansiedad, pero el tratamiento primario

implica provocar y abordar las preocupaciones y brindarle tranquilidad y apoyo. Las
terapias complementarias, como los ejercicios de relajación, pueden tener un papel, y debe
considerarse la consulta de salud mental.
• Los trastornos del sueño también son comunes en pacientes cerca del final de la vida. El
malestar físico es una causa importante remediable. Las estrategias para controlar el
insomnio incluyen intervenciones no farmacológicas, como garantizar que la habitación
del paciente esté tranquila y cómoda por la noche.

DELIRIO

• La causa a menudo es multifactorial y puede incluir insuficiencia orgánica, efectos de

medicamentos, dolor tratado inadecuadamente, enfermedad del sistema nervioso central e
infección. Las características principales de estos estados incluyen cambios agudos en el
nivel de conciencia del paciente (hiperactivo o hipoactivo) o atención y pensamiento
desordenado. Pero el delirio también puede adoptar una gran variedad de formas, como
inquietud o sospecha. El mejor tratamiento es la reducción del ruido y mejorar los factores
ambientales. Haloperidol puede ser una opción e tratamiento farmacéutico.
SEDACIÓN-INCONCIENCIA AL FINAL DE LA VIDA

• La sedación paliativa hasta el punto de la inconsciencia es un tratamiento de último recurso

cuando los síntomas angustiantes no pueden controlarse a pesar de la consulta experta. Es
ampliamente reconocido como un enfoque éticamente apropiado en la atención al final de
la vida. El objetivo es aliviar el sufrimiento refractario, no acelerar la muerte, y no debe
confundirse con la muerte asistida por un médico o la eutanasia voluntaria.

CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS

 “24 horas juanto a un equipo de paliativos infantiles”

  El intento es siempre que el niño este en su entorno: con sus juguetes, rodeado de sus
hermanos, sus abuelos y atendido por sus padres
 Intentar que los padres encuentren en la compañía de sus hijos un bienestar mutuo

EUTANASIA:

“Acto de provocar intencionadamente la muerte de una persona que padece una enfermedad incurable
para evitar que sufra”

¿QUE PACIENTES ESTÁN EN LA CAPACIDAD DE SOLICITAR LA EUTANASIA?

 Condición medica:
o Se establecerá en que momento se esperaría la muerte o pronostico del
paciente
o Debe informarse y registrarse en la historia clínica si el paciente fue
informado de esto y si se considera que este haya comprendido su
situación actual

 Evaluacion del sufrimiento:

o Se establecerá la naturaleza y describirá el sufrimiento, determinando si
este es intolerable y si no hay perspectiva de mejora
o Se reúne tanto la percepción medica del tratante como la expresión del
solicitante, dando relevancia a esta ultima

 Inexistencia de alternativas de tto o cuidados razonables:

o Debe indicarse cuales terapias medicas ha recibido, incluyendo aquellas
relacionadas con el manejo del sufrimiento, el dolor y cuidados paliativos,
así como los cambios logrados o no con su instauración

 Persistencia de la solicitud expresada:

o El médico tratante valorará cuándo fue la primera vez que el paciente
expresó su solicitud y si ésta se mantuvo en el tiempo (en el periodo legal
 mínimo de 25 días, sin perjuicio de los demás términos reglamentarios
que se dispongan en la materia) o fue reiterada.

 Evaluación de la capacidad para decidir

o Un psiquiatra o psicólogo clínico/de la salud debe establecer la capacidad
para tomar decisiones del solicitante y determinará si esa decisión fue
bien considerada

 Segunda Valoracion :

o El Comité científico interdisciplinario para el derecho a morir con

dignidad o quien haga sus veces, es el segundo evaluador que debe
valorar los anteriores requisitos. Este Comité debe ser independiente del
médico tratante

 Integridad de la evaluacion:

o Deben basar su evaluación en la historia clínica, el documento escrito de

solicitud, la conversación y examen clínico presencial del solicitante, y el
diálogo con otros miembros del equipo tratante o de la familia, previa
autorización del solicitante.

PASO A PASO EN LA APLICACIÓN DE LA EUTANASIA

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

 Debe reflejar los deseos del paciente informado. “saber dar las malas noticias”
 Conversaciones cuando se considera la retención o retirada de las intervenciones de
soporte vital
 Como una ayuda para elegir las pruebas dx apropiadas
 Están correlacionadas con el uso de menos intervenciones agresivas que prolonguen la
vida