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REDAR-990; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

ORIGINAL

Factores perioperatorios que contribuyen a la

aparición de dolor o náuseas y vómitos postoperatorios
en cirugía laparoscópica ambulatoria
J. López-Torres López a,∗ , D. Piedracoba Cadahía b , M.J. Alcántara Noalles b ,
T. Simó Cortés b y P. Argente Navarro b

a
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
b
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital La Fe, Valencia, España

Recibido el 11 de agosto de 2018; aceptado el 30 de noviembre de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen

Cirugía laparoscópica;
Cirugía ambulatoria;
Dolor postoperatorio;
Náuseas y vómitos
postoperatorios;
Colecistectomía;
Cirugía laparoscópica
ginecológica
Introducción: Tanto el dolor como las náuseas y vómitos postoperatorios constituyen condicio-
nantes principales del tiempo y la calidad de la recuperación en cirugía laparoscópica.
Objetivo: Determinar los factores perioperatorios que contribuyen a la aparición de dolor y de
náuseas y vómitos postoperatorios en cirugía laparoscópica ambulatoria.
Materiales y métodos: Estudio prospectivo de una cohorte de 297 pacientes intervenidos
mediante cirugía laparoscópica ambulatoria. Como variables de estudio se consideraron: a)
factores preoperatorios, incluyendo medicación habitual y riesgo anestésico; b) intraoperato-
rios, entre otros tiempos quirúrgico y anestésico, fármacos y presión de neumoperitoneo y c)
postoperatorios, como complicaciones mayores o menores y tiempos de recuperación. Como
variables dependientes se consideraron los síntomas postoperatorios náuseas, vómitos y dolor.
Resultados: Considerando como variable combinada la aparición de náuseas, vómitos o dolor
moderado/severo según una escala visual analógica, presentaron uno o más de estos síntomas el
58,7% de los pacientes (IC 95%: 52,8-64,4). Mediante regresión logística, las variables asociadas
a la aparición de síntomas fueron: sexo femenino (OR: 3,4), tiempo de espera previo a quirófano
superior a 45 min (OR: 4,9) y ausencia de profilaxis antiemética (OR: 12,2).
Conclusiones: En pacientes operados mediante cirugía laparoscópica ambulatoria, uno de cada
4 presenta náuseas y vómitos postoperatorios y la mitad presentan dolor de intensidad moderada
antes del alta. Considerando globalmente la aparición de dolor o náuseas y vómitos postope-
ratorios, estos síntomas afectan a más de la mitad de los pacientes y son más frecuentes en
mujeres y en quienes más tardan en acceder al quirófano.
© 2018 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jaime.lopeztorres.lopez@gmail.com (J. López-Torres López).

https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.11.007
0034-9356/© 2018 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: López-Torres López J, et al. Factores perioperatorios que contribuyen a la aparición de
dolor o náuseas y vómitos postoperatorios en cirugía laparoscópica ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018.
https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.11.007
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2 J. López-Torres López et al.

KEYWORDS
Laparoscopic surgery;
Ambulatory surgery;
Postoperative pain;
Postoperative náusea
and vomiting;
Cholecystectomy;
Gynaecological
laparoscopic surgery
Perioperative factors that contribute to postoperative pain and/or nausea and
vomiting in ambulatory laparoscopic surgery
Abstract
Introduction: Both postoperative pain and postoperative nausea and vomiting are major factors
that determine the time and quality of recovery in laparoscopic surgery.
Objective: To determine the perioperative factors that contribute to the appearance of posto-
perative pain and postoperative nausea and vomiting in outpatient laparoscopic surgery.
Material and methods: A prospective study was conducted on a cohort of 297 patients under-
going laparoscopic ambulatory surgery. A record was made of preoperative factors (usual
medication, anaesthetic risk, etc.), intraoperative (surgical and anaesthetic times, drugs, CO2
pressure, etc.), and postoperative factors (major and minor complications, recovery times,
etc.). As dependent variables, the postoperative symptoms considered were, nausea, vomiting,
and/or postoperative pain.
Results: Considering as a combined variable the occurrence of náusea, vomiting or mode-
rate/severe pain (4 or more points on a visual analogue scale), one or more of these symptoms
occurred in 58.7% of the patients (95% CI: 52.8-64.4). Using a logistic regression, the variables
associated with the appearance of symptoms were: female gender (OR: 3.4), waiting time over
45 minutes prior to surgery (OR: 4.9) and no anti-emetic prophylaxis (OR: 12.2).
Conclusions: In patients undergoing ambulatory laparoscopic surgery, one in 4 had postopera-
tive nausea and vomiting, and approximately half of moderate-intensity pain before discharge.
Considering the overall the occurrence of pain and/or postoperative náusea and vomiting, these
symptoms affect more than half of the patients being operated on, and are more frequent in
women and in those who have to wait to access the operating room.
© 2018 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción como a las 24 h de la intervención9 . El dolor grave

En muchos países, durante las últimas décadas, se ha des-
arrollado la cirugía mayor ambulatoria (CMA), lo que ha
contribuido a superar la escasez de camas en los hospita-
les y a reducir los costes. La CMA ha contribuido a aumentar
la satisfacción del paciente y a reducir los tiempos de espera
quirúrgicos1 . En las últimas décadas la cirugía laparoscópica
ha surgido como técnica de elección para tratar una gran
variedad de afectaciones ginecológicas benignas, así como
para cirugía de vesícula, obteniendo buenos resultados2,3 .
Se han descrito factores de riesgo asociados con rein-
gresos no planificados y complicaciones en este tipo de
intervenciones: edad mayor de 50 años, riesgo anestésico
superior a III según la American Society of Anesthesiologists
(ASA), inicio de la cirugía después de las 13:00 pm, mayor
duración de la cirugía o cirugía abdominal previa4-7 . La selec-
ción de pacientes aumenta el éxito de estas intervenciones
y reduce las complicaciones. El manejo perioperatorio tam-
bién es importante, ya que hasta la mitad de los ingresos
imprevistos son causados por un control inadecuado del
dolor y alrededor de un 25% se deben a náuseas y vómitos
postoperatorios (NVPO)1 .
Dolor y NVPO son factores estrechamente relaciona-
dos. El dolor postoperatorio no tratado es una importante
causa de NVPO, y el uso de opioides para su manejo tam-
bién puede producir NVPO8 . El dolor es uno de los motivos
más importantes que retrasan el alta, tanto tras la CMA
puede estar presente hasta en el 40% de este tipo de
intervenciones10 y se trata de un dolor de características
multifactoriales11,12 .
Las NVPO contribuyen al desarrollo de complicacio-
nes, aumentan el consumo de recursos y requieren de un
mayor tiempo asistencial8 . La laparoscopia está asociada
con una alta incidencia de NVPO (20-51%) y especialmente
la laparoscopia ginecológica tiene una tasa aún mayor (50-
80%)8,13-15 . Este porcentaje puede aumentar dependiendo de
las características del paciente, de factores intrínsecos a la
operación y a la anestesia, y de la intensidad del dolor y su
manejo en el postoperatorio inmediato. La etiología de las
NVPO no se ha establecido claramente, pero son varios los
factores que han sido relacionados, como neumoperitoneo
residual tras la insuflación de CO2 , uso de agentes voláti-
les/opioides y fase del ciclo menstrual13 . Debido a la alta
incidencia de NVPO tras una laparoscopia, existe interés en
encontrar la mejor técnica anestésica para minimizar las
NVPO8 .
Tanto el dolor postoperatorio como las NVPO son com-
plicaciones leves tras una laparoscopia, pero constituyen
condicionantes principales del tiempo y de la calidad de
la recuperación en CMA. El objetivo del estudio ha sido
determinar los factores perioperatorios y las característi-
cas clínicas de los pacientes que contribuyen a la aparición
de dolor postoperatorio y NVPO en cirugía laparoscópica
ambulatoria.

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Factores determinantes de dolor o NVPO en cirugía laparoscópica ambulatoria
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio prospectivo en una cohorte de
pacientes adultos intervenidos mediante cirugía laparoscó-
pica en régimen ambulatorio en el Hospital Universitari i
Politècnic La Fe de Valencia durante el periodo compren-
dido entre mayo de 2015 y noviembre de 2016. El proyecto
recibió los informes favorables del Comité Científico y del
Comité Ético de Investigación Biomédica del hospital.
Los pacientes, en total 297, fueron seleccionados de
forma consecutiva, considerando como criterios de inclu-
sión los siguientes: edad superior a 18 años e indicación de
cirugía laparoscópica ambulatoria. Fueron excluidos aque-
llos pacientes en los que no pudo obtenerse la información
necesaria para el estudio y los que rechazaron la participa-
ción una vez informados de los objetivos. El antecedente
de cirugía abdominal previa no fue un factor limitante. El
tamaño muestral corresponde a un nivel de confianza del
95%, una precisión de ±5,7% y una frecuencia esperada de
síntomas postoperatorios del 50%, en consonancia con resul-
tados de estudios previos8,10 .
Los diagnósticos, codificados según la Clasificación Inter-
nacional de Enfermedades (CIE-9), y la indicación quirúrgica
fueron elaborados por los servicios de Cirugía General y
Ginecología y Obstetricia. Los pacientes fueron seleccio-
nados en la consulta de preanestesia, donde se obtuvieron
los consentimientos informados. Se siguieron las normas de
buena práctica clínica y los principios éticos de la Declara-
ción de Helsinki. La protección de datos de carácter personal
se ajustó a lo señalado en la Ley Orgánica 15/1999 de Pro-
tección de Datos de Carácter Personal.
Los pacientes seleccionados fueron evaluados preope-
ratoriamente mediante anamnesis, exploración física y
pruebas complementarias, según el protocolo de valora-
ción preanestésica del hospital. Las variables de estudio
incluyeron factores preoperatorios, como medidas antro-
pométricas, medicación habitual, comorbilidades y riesgo
anestésico según la clasificación de la ASA; factores intrao-
peratorios como tiempos quirúrgico y anestésico, fármacos
intraoperatorios, presión de CO2 durante la insuflación
intraperitoneal, tiempo de neumoperitoneo, instilación
de anestésicos locales en los puertos de entrada de
laparoscopia, variables hemodinámicas y complicaciones
intraoperatorias; factores postoperatorios como compli-
caciones mayores y menores, tiempos de recuperación,
ingresos o visitas a urgencias durante los 10 primeros días
postoperatorios y valor de un score telefónico para valorar
la calidad de recuperación en el domicilio. Como variables
dependientes se consideraron los síntomas postoperatorios:
náuseas, vómitos o dolor postoperatorio.
Durante la intervención se monitorizó a todos los
pacientes con pulsioximetría, frecuencia cardíaca, presión
arterial, end-tidal CO2 (etCO2 ), índice biespectral y ace-
leromiografía. La inducción anestésica fue realizada con
propofol (1,5-2,5 mg/kg), fentanilo (1-2 ␮g/kg) y relaja-
ción neuromuscular mediante rocuronio o cisatracurio. Para
el control de la vía aérea se utilizó intubación endotra-
queal o mascarilla laríngea (modelos Ambú, Igel o Supremm)
para las CL e intubación endotraqueal en las laparosco-
pias ginecológicas. La anestesia se mantuvo para lograr
valores de índice biespectral entre 40 y 60. La ventilación
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3
fue controlada mecánicamente, utilizando mezcla de O2
y aire al 35-45%, para mantener un end-tidal CO2 de 35-
40 mmHg. El índice SPI (surgical plethysmographic index)
se mantuvo en valores entre 20 y 50 ajustando dosis de
remifentanilo o fentanilo. Respecto a la fluidoterapia, se
utilizaron cristaloides como terapia de reposición. En las
CL la posición del paciente fue la de decúbito supino
en antitrendelenburg y con las piernas abiertas (Fowler),
con una rotación lateral para mejorar la exposición de
la vesícula biliar y el conducto biliar. En los casos de
cirugía ginecológica, se utilizó la posición de litotomía
asociada a Trendelenburg. La profilaxis analgésica y anti-
emética intraoperatoria se realizó según el criterio del
anestesiólogo responsable, utilizando como guía la escala
de Apfel16 para la profilaxis de NVPO. El bloqueo neuromus-
cular se revirtió con sugammadex (2-4 mg/kg) o atropina
(0,01 mg/kg) más neostigmina (0,05 mg/kg) en caso nece-
sario.
Tras la intervención, los pacientes fueron despertados
en quirófano y, según su situación clínica, trasladados a la
Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI), a la Unidad de Recu-
peración Postanestésica (URPA) o a Reanimación, sin que
se haya determinado la presencia de síntomas postopera-
torios en los pacientes que precisaron ingreso hospitalario.
En todos los pacientes se monitorizó frecuencia cardíaca,
presión arterial y pulsioximetría, y se valoró por parte
de enfermería la aparición de NVPO y el grado de dolor
mediante escala visual analógica (EVA) con rango 1-10 (1:
ausencia de dolor; 10: el peor dolor sufrido), a su lle-
gada y a las 2, 4, 6 y 8 h de estancia. Se valoró el
alta a domicilio cuando el paciente alcanzó una evalua-
ción superior a 8 puntos en la escala Aldrete, se mantuvo
en sedestación y se inició tolerancia oral con líquidos, y
permaneció hemodinámicamente estable, consciente, con
micción espontánea, con capacidad para deambular con
normalidad, con dolor controlado y ausencia razonable de
NVPO.
Enfermería de la UCSI contactó por teléfono con los
pacientes a las 24 h del alta, valorando estado general, grado
de dolor, tolerancia oral, estado de la herida quirúrgica,
presencia de fiebre y adherencia al tratamiento pautado.
Los pacientes fueron seguidos durante 10 días desde el alta
hospitalaria para comprobar posibles ingresos o visitas a
urgencias.
La información fue introducida en una base de datos,
se depuró y analizó mediante el programa estadístico
IBM SPSS Statistics v.19. Inicialmente se describieron las
características de los sujetos mediante distribución de fre-
cuencias y medidas de tendencia central y dispersión. A
continuación, se realizó un análisis comparativo entre los
sujetos con o sin síntomas postoperatorios, recurriendo
a pruebas de comparación de medias (t de Student y
U de Mann-Whitney) y proporciones (␹2 ) en grupos inde-
pendientes, con un nivel de significación de p < 0,05.
Mediante un modelo de regresión logística, se comprobó
la asociación de las diferentes variables perioperatorias
respecto a la presencia de síntomas postoperatorios. El
modelo fue interpretado comprobando la significación esta-
dística de los coeficientes mediante el test de Wald y
a través del valor de la odds ratio de las variables
explicativas.
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4 J. López-Torres López et al.

Tabla 1 Distribución de los pacientes según el procedi- Tabla 2 Distribución de los pacientes según el uso de fár-
miento quirúrgico realizado (CIE-9) macos durante el periodo intraoperatorio

Procedimiento quirúrgico N.◦ de casos % Fármacos intraoperatorios N.◦ de casos (%)

realizado (CIE-9)
Hipnóticos
Colecistectomía 181 60,9 Propofol 100-150 ␮g/kg/min 224 74,4
Marsupialización laparoscópica 23 7,7 Sevoflurano 2% 72 24,2
de quiste en ovario Desflurano 6% 1 0,3
Aspiración de ovario 1 0,3
Relajantes neuromusculares
Escisión local o destrucción de 5 1,7
No 184 62,0
tejido ovárico
Rocuronio en bolo 0,02-0,03 mg/kg 70 23,6
Ooforectomía unilateral 1 0,3
Rocuronio en perfusión continua 24 8,1
Destrucción u obstrucción de 3 1,0
4-12 ␮g/kg/min
trompa de Falopio unilateral
Cisatracurio en bolo 0,05-0,07 8 2,7
Destrucción u obstrucción 27 9,1
mg/kg
trompa de Falopio bilateral
Cisatracurio en perfusión continua 11 3,7
Salpingooforectomía unilateral 19 6,4
1-3 ␮g/kg/min
Salpingooforectomía bilateral 27 9,1
Miomectomía uterina 1 0,3 Analgesia intraoperatoria
Histerectomía subtotal 3 1,0 Remifentanilo en perfusión 111 37,4
abdominal laparoscópica continua 0,2-0,3 ␮g/kg/min
Histerectomía total abdominal 1 0,3 Remifentanilo en perfusión 118 39,7
Histerectomía abdominal 1 0,3 continua asociado a fentanilo en
radical bolo
Escisión o eliminación de 1 0,3 Fentanilo en bolos 1-2 ␮g/kg 63 21,2
tejido peritoneal No consta 5 1,7
Otros procedimientos 3 1,0 Profilaxis del dolor postoperatorio
diagnósticos (LPS Paracetamol 1 g iv 205 69,0
exploradora) Metamizol 2 g iv 2 0,7
Total 297 100 Cloruro mórfico 0,05-0,1 mg/kg 9 3,0
Paracetamol 1 g + cloruro mórfico 52 17,5
0,05-0,1 mg/kg
Resultados Otros 3 1,0
No 21 7,1
Tras excluir a 7 pacientes (2 por negarse a participar y 5 por No consta 5 1,7
no tener información suficiente), fueron incluidos en el estu-
dio, y posteriormente analizados, 297 pacientes. La edad AINE
media de los participantes fue de 44,3 años (DE: 12,4) con Dexketoprofeno 50 mg 241 81,5
rango 16-78 años. La proporción de hombres/mujeres fue Otros 6 2,0
18,9/81,1% y la mayoría de ellos (76,3%) habían nacido en No 44 14,8
España. Según la clasificación ASA, el 97,0% de los pacientes No consta 5 1,7
correspondían a las clases I-II. Profilaxis NVPO
En cuanto al tiempo de ayuno previo a la intervención, se Ondansetrón 4 mg 61 20,5
observó una duración media de 11,3 h (DE: 2,2), con rango Dexametasona 4 mg 17 5,8
de 7,0-16,6. Se indicó tratamiento ansiolítico (5-10 mg de Dexametasona 8 mg 12 4,0
diacepam) previo a la intervención en el 56,6% de los casos. Ondansetrón 4 mg + dexametasona 184 62,0
El tiempo medio de espera para la intervención desde la 4 mg
entrada del paciente en el área quirúrgica fue de 58,7 min Otros 4 1,3
(DE: 51,0), con una mediana de 45 (amplitud intercuartil: No 15 5,1
34) y el rango 9-360. No consta 4 1,3
En 291 casos los pacientes fueron intervenidos por la
mañana. En los 6 casos restantes fueron intervenidos de Otros fármacos intraoperatorios
CL en turno vespertino y pasaron la noche en la URPA sin Pantoprazol 40 mg 90 30,3
ocupar una cama de hospitalización, lo que se incluye en Ranitidina 50 mg 37 12,5
el análisis estadístico. En la tabla 1 se indican los procedi- Otros (atropina, efedrina, etc.) 62 20,9
mientos quirúrgicos realizados. En la tabla 2 se describen No 108 36,4
los fármacos utilizados en el periodo intraoperatorio para el

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Factores determinantes de dolor o NVPO en cirugía laparoscópica ambulatoria 5

mantenimiento de la anestesia, la analgesia o la relajación
muscular, así como otros agentes para profilaxis de dolor o
NVPO. La mediación antiemética más utilizada fue la com-
binación de ondansetrón y dexametasona, utilizada en el
62,0% de los pacientes.
En cuanto a la laparoscopia, el número de trocares uti-
lizado con más frecuencia fue de 4 (95,3%) y el método
de entrada más utilizado fue el de Hasson (80,1%). El
valor medio de la presión máxima de neumoperitoneo fue
14,9 mmHg (DE: 1,8), con un rango 12-20, y el de la presión
media 11,7 mmHg (DE: 1,5), con un rango 7-16. El tiempo
medio de neumoperitoneo fue 48,0 min (DE: 23,1), con un
rango de 5-140. Se realizó infiltración de puertos con anes-
tésicos locales en el 77,0% de las ocasiones, empleando
ropivacaína (0,2-0,6%) en el 91,0%. En 3 casos se realizó
bloqueo del plano transverso del abdomen ecoguiado. Estu-
vieron presentes médicos residentes en el 86,9% de las
ocasiones.
Se produjeron complicaciones anestésicas intraoperato-
rias en el 3% de las intervenciones, que consistieron en
broncoespasmo grave, alteraciones hemodinámicas, fracaso
en la extubación y anafilaxia farmacológica. Por otra parte,
se dieron complicaciones quirúrgicas intraoperatorias en el
11,1% de los casos e incluyeron cirugía mayor de lo espe-
rado, síndrome adherencial severo, lesión de arteria cística
y rotura de endometrioma y del conducto colédoco, con
necesaria conversión a laparotomía en 2 casos (0,7%). En
la tabla 3 se muestra la frecuencia de tales complicaciones
según el tipo de cirugía.
Durante la estancia en UCSI presentaron náuseas el
24,9% de los pacientes (IC 95%: 19,8-30,0), vómitos el 2,4%
(IC 95%: 0,5-4,3), dolor con intensidad igual o superior a 4
en escala de 0-10 el 49,1% (IC 95%: 43,3-55,0) y otras com-
plicaciones (retención urinaria, flatulencias o alteraciones
hemodinámicas) el 8,1% (IC 95%: 4,8-11,3). Precisaron
tratamiento antiemético el 31,9%, analgésico el 80,1%
y tratamiento para otras complicaciones el 6,7%. En la
tabla 4 se muestra la distribución de estas complicaciones
según el tipo de cirugía. El tiempo medio desde la llegada a
UCSI hasta el alta domiciliaria fue de 390,9 min (DE: 171,2)
y la mediana de 357,5. En los casos de cirugía general fue de
411,3 min (DE: 169,4) y en los casos de cirugía ginecológica,
de 354,6 min (DE: 169,1). El 8,1% de los pacientes precisaron
hospitalización por complicaciones (24 casos): por motivos
médico-quirúrgicos el 70,8%, por motivos sociales el 4,2%
o logísticos el 25,0%. En el caso de las complicaciones
médico-quirúrgicas que precisaron hospitalización, los
2 principales motivos de ingreso fueron las complicaciones
quirúrgicas (64,7%) y dolor o NVPO (23,5%). La duración
media de la anestesia general fue 92,8 min (DE: 30,9) y la
duración media de los procedimientos quirúrgicos 67,9 min
(DE: 28,7).
Considerando como variable combinada la aparición de
náuseas, vómitos o dolor moderado/severo (4 o más puntos
en EVA), presentaron uno o más de estos síntomas el 58,7%
de los pacientes (IC 95%: 52,8-64,4). La aparición de alguno
de estos síntomas fue significativamente más frecuente en
mujeres que en hombres (63,8 vs. 35,8%; p < 0,001). Al anali-
zar por separado náuseas/vómitos y dolor moderado/grave,
la frecuencia fue significativamente superior en el caso del
dolor (55,7 vs. 28,3%; p < 0,001) y superior, pero sin alcanzar
significación estadística, en el caso de náuseas/vómitos
(26,8 vs. 20,4%; p = 0,328). Los síntomas también fueron
más frecuentes en pacientes con consumo habitual de
analgésicos que en los no consumidores (73,7 vs. 47,9%;
p = 0,04) y en quienes tardaron más de 45 min en acceder
al quirófano respecto a quienes lo hicieron en un tiempo
inferior (75 vs. 40,4%; p < 0,001). En quienes presentaron

Tabla 3 Frecuencia de complicaciones anestésicas y quirúrgicas según el tipo de cirugía realizada

Complicaciones intraoperatorias Cirugía general Cirugía ginecológica Todos

N.◦ (%) N.◦ (%) N.◦ (%)

Complicaciones anestésicas 4 (2,2) 5 (4,3) 9 (3,0)
Anafilaxia 0 (0,0) 1 (0,9) 1 (0,3)
Fracaso en la extubación 1 (0,6) 1 (0,9) 2 (0,7)
Broncoespasmo 1 (0,6) 2 (1,7) 3 (1,0)
Alteraciones hemodinámicas 2 (1,1) 1 (0,9) 3 (1,0)
No 177 (97,8) 109 (94,0) 286 (96,3)
No consta 0 (0,0) 2 (1,7) 2 (0,7)
Complicaciones quirúrgicas 12 (6,6) 21 (18,1) 33 (11,1)
Cirugía mayor de lo esperado 4 (2,2) 12 (10,3) 16 (5,4)
Síndrome adherencial severo 5 (2,8) 8 (6,9) 13 (4,4)
Lesión arteria cística 2 (1,1) 0 (0,0) 2 (0,7)
Lesión conducto colédoco 1 (0,6) 0 (0,0) 1 (0,3)
Rotura de endometrioma 0 (0,0) 1 (0,9) 1 (0,3)
No 169 (93,4) 93 (80,2) 262 (88,2)
No consta 0 (0,0) 2 (1,7) 2 (0,7)
Necesidad de laparotomía
Sí 0 (0,0) 2 (1,7) 2 (0,7)
No 181 (100,0) 112 (96,6) 293 (98,7)
No consta 0 (0,0) 2 (1,7) 2 (0,7)

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dolor o náuseas y vómitos postoperatorios en cirugía laparoscópica ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018.
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6 J. López-Torres López et al.

Tabla 4 Distribución de los pacientes según tipo de cirugía y aparición de complicaciones en la Unidad de Cirugía sin Ingreso
Complicaciones en Unidad de Cirugía sin Ingreso Cirugía general Cirugía ginecológica Todos

N.◦ (%) N.◦ (%) N.◦ (%)

Náuseas
Sí 44 (24,3) 30 (25,9) 74 (24,9)
No 135 (74,6) 80 (69,0) 215 (72,4)
No consta 2 (1,1) 6 (5,2) 8 (2,7)
Vómitos
Sí 4 (2,2) 3 (2,6) 7 (2,4)
No 175 (96,7) 107 (92,2) 282 (94,9)
No consta 2 (1,1) 6 (5,2) 8 (2,7)
Necesidad de tratamiento antiemético
(dexametasona, ondansetrón, metoclopramida
o droperidol)
Sí 60 (33,1) 35 (30,2) 95 (31,9)
No 116 (64,1) 75 (64,7) 191 (16,2)
No consta 5 (2,8) 6 (5,2) 11 (3,7)
Nivel de dolor postoperatorio (EVA 0 a 10)
De 0 a 3 92 (50,8) 50 (43,1) 142 (47,8)
De 4 a 6 63 (34,8) 44 (37,9) 107 (36,0)
Más de 6 23 (12,7) 16 (13,8) 39 (13,1)
No consta 3 (1,7) 6 (5,2) 9 (3,0)
Necesidad de tratamiento analgésico
(paracetamol, dexketoprofeno, metamizol,
cloruro mórfico, tramadol, etc.)
No 25 (13,8) 23 (19,8) 48 (16,2)
Sí (un fármaco) 87 (48,1) 56 (48,3) 143 (48,1)
Sí (más de un fármaco) 64 (35,4) 31 (26,7) 95 (32,0)
No consta 5 (2,8) 6 (5,2) 11 (3,7)
Otras complicaciones (alteraciones
hemodinámicas, retención urinaria,
flatulencias)
Sí 16 (8,8) 8 (6,9) 24 (8,1)
No 162 (89,5) 101 (87,1) 263 (88,6)
No consta 3 (1,7) 7 (6,0) 10 (3,4)
Necesidad de tratamiento de otras
complicaciones
Sí 13 (7,2) 7 (6,0) 20 (6,7)
No 165 (91,2) 102 (87,9) 267 (89,9)
No consta 3 (1,7) 7 (6,0) 10 (3,4)
EVA: Escala visual analógica.

síntomas, el tiempo medio para entrar en quirófano fue de
64,2 min (DE: 57,8) y en quienes no, de 51,3 min (DE: 39,4),
diferencia esta estadísticamente significativa (p = 0,03).
No se observó relación entre la aparición de síntomas
postoperatorios y el tipo de cirugía, antecedentes de
cirugía previa, clasificación ASA, premedicación ansiolí-
tica, tiempo de ayuno, hábitos tóxicos y otras variables
sociodemográficas.
En cuanto a variables intraoperatorias, los síntomas
aparecieron con más frecuencia en pacientes a los que no
se les administró profilaxis analgésica (paracetamol, cloruro
mórfico, metamizol, etc.) (89,5 vs. 56,6%; p = 0,005), sin
discriminación entre ellos; gastroprotectora (pantoprazol
o ranitidina) (64,0 vs. 52,4%; p = 0,04); antiemética (92,9
vs. 57,1%; p = 0,008) o AINE (73,8 vs. 56,1%; p = 0,03).
En la mayoría de los pacientes (74,4%) el mantenimiento
anestésico se llevó a cabo con propofol, con sevoflurano en
el 24,2% y con desflurano en el 0,3%. Aparecieron náuseas en
el 33,3% y vómitos en el 2,9% de los pacientes anestesiados
con sevoflurano. Estos porcentajes fueron del 23,3 y del
2,3%, respectivamente, en los anestesiados con propofol,
aunque las diferencias no alcanzaron significación estadís-
tica. No se observó relación entre síntomas postoperatorios
y utilización de relajantes neuromusculares, tipo de
analgesia o uso de otra medicación como midazolam o
atropina. Tampoco con el tipo de fluidoterapia, tipo de

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dolor o náuseas y vómitos postoperatorios en cirugía laparoscópica ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018.
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Factores determinantes de dolor o NVPO en cirugía laparoscópica ambulatoria 7

Tabla 5 Estado general de los pacientes a las 24 h del alta hospitalaria, según el resultado de un score telefónico
Estado general a las 24 h del alta hospitalaria Cirugía general Cirugía ginecológica Todos

N.◦ (%) N.◦ (%) N.◦ (%)

Estado general:
Muy bien 54 (31,6) 34 (33,3) 88 (32,2)
Bien 89 (52,0) 45 (44,1) 134 (49,1)
Regular 4 (2,3) 6 (5,9) 10 (3,7)
Mal 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Muy mal 0 (0) 0 (0) 0 (0)
No consta 24 (14,0) 17 (16,7) 41 (15,0)
Analgesia:
Sin dolor 50 (29,2) 22 (21,6) 72 (26,4)
Dolor leve 81 (47,4) 54 (52,9) 135 (49,5)
Dolor moderado 16 (9,4) 9 (8,8) 25 (9,2)
Dolor grave 0 (0) 0 (0) 0 (0)
No consta 24 (14,0) 17 (16,7) 41 (15,0)
Tolerancia oral:
Normal 143 (83,6) 83 (81,4) 226 (82,8)
Solo líquidos 2 (1,2) 2 (2,0) 4 (1,5)
Náuseas o vómitos 2 (1,2) 0 (0) 2 (0,7)
No consta 24 (14,0) 17 (16,7) 41 (15,0)
Sangrado de herida quirúrgica:
Ausencia de sangrado 140 (81,9) 76 (74,5) 216 (79,1)
Apósito manchado pero seco 6 (3,5) 9 (8,8) 15 (5,5)
Apósito manchado húmedo 1 (0,6) 0 (0,0) 1 (0,4)
No consta 24 (14,0) 17 (16,7) 41 (15,0)
Cumplimentación del tratamiento:
Sí 145 (84,8) 85 (83,3) 230 (84,2)
No 2 (1,2) 0 (0) 2 (0,7)
No consta 24 (14,0) 17 (16,7) 41 (15,0)
Temperatura:
<38 ◦ C 146 (85,4) 85 (83,3) 231 (84,6)
>38 ◦ C 1 (0,6) 0 (0) 1 (0,4)
No consta 24 (14,0) 17 (16,7) 41 (15,0)
Estado de la zona operada:
Normalidad 146 (85,4) 85 (83,3) 231 (84,6)
Alteraciones importantes 1 (0,6) 0 (0) 1 (0,4)
No consta 24 (14,0) 17 (16,7) 41 (15,0)

hipnótico, uso de relajantes neuromusculares y tipo de

Tabla 6 Variables asociadas mediante regresión logística a
opioide durante la intervención.
la aparición de síntomas postoperatorios
No hubo relación entre la aparición de síntomas pos-
toperatorios y valores de presión máxima y media de Variables B Wald
neumoperitoneo o con el tiempo de duración. Aunque la apa- Sexo femenino 1,221 11,746
rición de síntomas fue más frecuente en quienes no se hizo
infiltración en los puertos de laparoscopia, la diferencia no Tiempo de espera a quirófano (>45 min) 1,596 34,761
alcanzó significación estadística (68,6 vs. 53,6%; p = 0,05). Ausencia de profilaxis antiemética 2,503 5,613
Tampoco se observó relación con los valores de las variables
hemodinámicas ni con la duración de la anestesia o de la
intervención.
Mediante regresión logística, las variables asociadas a
Tras el alta, dentro de las 24 h siguientes, se contactó
la aparición de síntomas fueron: sexo femenino (OR: 3,4),
telefónicamente con los pacientes para conocer su evolu-
tiempo de espera previo a quirófano superior a 45 min
ción: respondieron a preguntas sobre su estado general,
(OR: 4,9) y no administración de profilaxis antiemética
consumo de medicación, estado de la herida quirúrgica, pre-
(OR: 12,2) (tabla 5).
sencia de fiebre, etc. En la tabla 6 se muestra la distribución

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8 J. López-Torres López et al.
de los pacientes dados de alta según el resultado de un score
telefónico.
Discusión
Las ventajas de la CMA superan claramente sus inconve-
nientes implícitos. Sin embargo, para desarrollar de manera
efectiva y segura este tipo de intervenciones debemos
continuar identificando y resolviendo los principales pro-
blemas secundarios a las cirugías que engloba la CMA. En
nuestros resultados comprobamos cómo entre los pacientes
operados mediante cirugía laparoscópica ambulatoria apro-
ximadamente uno de cada 4 presenta náuseas o vómitos y
cómo aproximadamente la mitad de ellos presenta dolor
de intensidad moderada/grave antes del alta. En ambos
casos se trata de las complicaciones que aparecen con
más frecuencia en la UCSI, a pesar de la medicación pro-
filáctica, administrada a la gran mayoría de los pacientes
intervenidos. Dichas complicaciones requieren tratamiento
sintomático y contribuyen a aumentar el tiempo de perma-
nencia en el hospital. Dado que el dolor y las NVPO son
factores estrechamente relacionados, comprobamos que
estos síntomas, considerados de forma conjunta, afectan a
más de la mitad de los pacientes intervenidos y son más fre-
cuentes en mujeres y en quienes más tardan en acceder al
quirófano. La presencia de estos síntomas es superior cuando
no se administra medicación con carácter profiláctico.
En nuestra serie solo ocurrieron 2 complicaciones que
requirieron manejo en Reanimación: una reacción anafi-
láctica durante la inducción anestésica y una agitación
psicomotriz durante la extubación. El resto de las com-
plicaciones, incluyendo dolor y NVPO, pudieron manejarse
tanto en UCSI como en URPA. Otras complicaciones que
requirieron ingreso hospitalario fueron cirugía mayor de lo
esperado, síndrome adherencial severo, lesión de arteria
cística, rotura de endometrioma y lesión de colédoco. En
algunos casos se trató de sujetos en los que no se pudo
determinar la aparición de NVPO o dolor postoperatorio.
La incidencia de complicaciones postoperatorias mayores
tras una laparoscopia es muy baja (0,1-0,6%) y a menudo
se detectan durante la cirugía o el periodo postoperatorio
temprano (4-6 h)2 . En un estudio previo sobre CL1 , el 13,1%
de los pacientes requirieron ingreso hospitalario: las razo-
nes más comunes fueron la conversión a cirugía abierta, las
NVPO, el dolor y el empleo de drenajes intraperitoneales.
La tasa de éxito en la ambulatorización de nuestros
pacientes fue superior al 90%, atribuible a una cuidadosa
técnica quirúrgica y anestésica, a los cuidados postope-
ratorios y al adecuado cumplimiento de los criterios de
selección. Las principales razones para retrasar el alta fue-
ron las complicaciones quirúrgicas y, en segundo lugar, la
aparición de dolor y NVPO. Al ser las complicaciones qui-
rúrgicas más imprevisibles, el control adecuado del dolor
y de las NVPO es fundamental para el éxito de la cirugía
ambulatoria.
A pesar de que la mayoría de los pacientes recibie-
ron medicación antiemética, sobre todo la combinación
de ondansetrón y dexametasona, las NVPO alcanzaron a
uno de cada 4 pacientes estudiados, que fueron manejados
fundamentalmente en la UCSI. La frecuencia observada con-
cuerda con los datos publicados y se encuentra en los límites
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inferiores del rango ya descrito. En solo 2 casos los pacientes
tuvieron que pasar una noche en URPA por NVPO resistentes
a tratamiento médico. Constituyen un síntoma frecuente,
con una incidencia que varía entre el 20 y el 80% según la
fuente consultada8 .
A pesar de que las NVPO solo se han relacionado con
un mayor tiempo de espera preoperatorio y con la ausen-
cia de profilaxis intraoperatoria en nuestra serie, en otros
estudios13-15,17 se ha observado asociación con duración de
la anestesia, sexo, antecedente de NVPO, ayuno excesivo,
cantidad total de CO2 insuflado, baja clasificación ASA,
experiencia del cirujano, correcta selección de pacientes,
uso de bajas presiones de insuflación, tipo de fluidoterapia
o técnica anestésica (inhalatoria o anestesia total intrave-
nosa). En este sentido, en nuestros resultados, aunque la
presencia de NVPO fue superior en los pacientes manteni-
dos con sevoflurano que en los mantenidos con propofol, la
diferencia no alcanzó significación estadística. Así, se insiste
en la selección y estratificación de los factores más influyen-
tes mediante un sistema de puntuación que ayude a precisar
el riesgo18 .
La cirugía laparoscópica es considerada un procedimiento
de mediana-baja complejidad, pero se sigue de un dolor
postoperatorio intenso, tal y como reflejan nuestros resul-
tados, en los que casi la mitad de los pacientes presentaron
dolor moderado o grave según EVA. Sin embargo, en el score
telefónico a las 24 h del alta, hasta el 75,6% de los pacien-
tes intervenidos de CL y hasta el 74,5% de las intervenidas
mediante cirugía ginecológica no presentaban dolor o este
era de carácter leve, lo que indica que, a pesar de tra-
tarse de procedimientos dolorosos, su duración es breve y
responde de manera satisfactoria al tratamiento. Para redu-
cir el número de pacientes con dolor severo, el abordaje
debe basarse en protocolos específicos de tratamiento10 .
El dolor después de CL ha sido relacionado con el número
y tamaño de las incisiones, presión de neumoperitoneo y
presencia de bilis y sangre en la cavidad abdominal1 . Ade-
más, algunos factores de riesgo incrementan la intensidad
del dolor tras cirugía laparoscópica ambulatoria, como edad
más temprana, sexo femenino y dolor preoperatorio11 . Está
bien establecido que se trata del principal factor que retrasa
el alta de los pacientes intervenidos por procedimientos
ambulatorios, incluida la laparoscopia11 .
El factor más influyente para disminuir la intensidad
del dolor postoperatorio ha sido la profilaxis intraope-
ratoria con analgésicos y AINE. En este sentido, se han
recomendado varios métodos para mejorar dicho dolor en
CMA19 , incluyendo maniobras de reclutamiento pulmonar20 ,
infusión intraperitoneal con solución salina o analgésicos,
bajas presiones de neumoperitoneo21 y prescripción de
analgesia preoperatoria10 . Por otra parte, existen datos
contradictorios acerca de dolor y presiones de neumoperi-
toneo. Nuestros resultados reflejan unas presiones máximas
y medias de 14,9 y 11,7 mmHg, respectivamente, pero no
hemos observado relación con la aparición de dolor pos-
toperatorio ni con su intensidad. La correlación entre la
presión de neumoperitoneo y el dolor postoperatorio des-
pués de CL21-23 no está completamente establecida. Durante
una laparoscopia ginecológica no se recomiendan presiones
bajas de neumoperitoneo porque la mejoría en las pun-
tuaciones de dolor es mínima y la visualización del campo
quirúrgico se ve afectada22 . Sin embargo, durante una CL el
+Model
REDAR-990; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS
Factores determinantes de dolor o NVPO en cirugía laparoscópica ambulatoria
uso de presiones en torno a 8 mmHg reduce el dolor posto-
peratorio en comparación con presiones de 12-15 mmHg3 .
La analgesia óptima para el dolor postoperatorio mode-
rado o grave tras una cirugía laparoscópica no puede lograrse
utilizando un solo agente24 . Varios estudios han demos-
trado que el paracetamol administrado durante el periodo
perioperatorio acelera la recuperación en los pacientes
intervenidos con CL10,12,24 , como se refleja en los resultados,
junto con otros analgésicos (metamizol, cloruro mórfico) y
AINE, sin discriminación entre ellos. Los AINE han demos-
trado ser eficaces en el manejo postoperatorio del dolor
en este tipo de pacientes12 . Además, existe evidencia que
demuestra que el bloqueo del plano transverso del abdomen
tras la CL reduce las puntuaciones de dolor y los requeri-
mientos analgésicos comparado con placebo25,26 . Aunque no
existen diferencias estadísticamente significativas cuando
se compara con la infiltración de anestésicos locales en el
lugar de inserción de los trocares27 , este último procedi-
miento resulta más coste-efectivo25,26 .
Por último, resulta de especial interés la asociación esta-
dísticamente significativa entre un mayor tiempo de espera
prequirúrgico y la aparición de síntomas postoperatorios. La
bibliografía consultada al respecto es muy escasa. Un mayor
tiempo de espera desencadena una serie de cambios en los
pacientes tales como ansiedad, ayuno excesivo o empeo-
ramiento de las condiciones hemodinámicas. Se trata de
pacientes peor preparados para el estrés quirúrgico y que
tienen, además, asociación con la aparición de dolor y NVPO.
Es otro de los factores que tener en cuenta para mejorar la
calidad en CMA.
Como limitaciones del estudio hay que señalar los déficits
de información en algunas de las variables, atribuibles a la
gran variedad de profesionales implicados, con protocolos
de actuación observador-dependiente. Puesto que no se
determinó la presencia de síntomas postoperatorios en
los pacientes que precisaron ingreso hospitalario, podría
haberse introducido un sesgo en los resultados en el caso
de que dichos síntomas hubiesen sido más frecuentes en
estos pacientes, pero su número fue muy reducido. En la
interpretación de los resultados hay que tener en cuenta el
predominio del sexo femenino en la muestra estudiada, al
ser más frecuente en la mujer la presentación de colelitiasis
sintomática y al haber incorporado al estudio enfermedades
propias de la mujer. Podrían señalarse otras limitaciones por
tratarse de una investigación observacional, como la ausen-
cia de protocolización de algunas actividades (medicación
antiemética o analgésica, colocación de sonda nasogástrica,
maniobras de reclutamiento tras el neumoperitoneo, etc.).
En conclusión, entre los pacientes operados por cirugía
laparoscópica ambulatoria aproximadamente uno de cada
4 presenta náuseas o vómitos y aproximadamente la mitad
presentan dolor de intensidad moderada-grave antes de ser
dados de alta. Dichas complicaciones requieren con fre-
cuencia tratamiento sintomático y contribuyen a aumentar
el tiempo de permanencia en el hospital. Considerando de
manera global la aparición de dolor o NVPO, estos sínto-
mas afectan a más de la mitad de los pacientes intervenidos
y son más frecuentes en mujeres y en quienes más tardan
en acceder al quirófano. La presencia de estos síntomas es
superior cuando no se administra medicación con carácter
profiláctico.
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Conflicto de intereses
No se declara conflicto de intereses. Se niega la presencia de
conflicto de intereses relacionados con compromisos indivi-
duales de los autores o con la financiación del estudio por
parte de terceros.
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