Rev Latino-am Enfermagem 2007 setembro-outubro; 15(número especial)

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POBREZA: CARACTERIZACIÓN SOCIOECONÓMICA DE LA TUBERCULOSIS

Maria de Lourdes Sperli Geraldes Santos1

Silvia Helena Figueiredo Vendramini2
Claudia Eli Gazetta2
Sonia Aparecida Cruz Oliveira3
4
Tereza Cristina Scatena Villa

El objetivo fue analizar la situación epidemiológica de la Tuberculosis en relación a las características

socioeconómicas de São José do Rio Preto entre 1998 e 2004. Fueron considerados indicadores estimados para 432
sectores censales del área urbana, año censal 2000, ordenados según valores del factor socioeconómico, agrupados
en quartiles. Caracterización socioeconómica delineada por la Escolaridad, Renta y Número de personas. Coeficientes
de incidencia fueron calculados para 1998, 1999, 2003 y 2004. El factor socioeconómico fue responsable por el 87%
de la variación total. La enfermedad incide con más fuerza en las áreas más pobres. En 2003 y 2004, disminuyó la
incidencia y el riesgo de enfermar por Tuberculosis en las áreas más pobres. Resultados confirman la determinación
de la Tuberculosis, en el municipio, por las condiciones de vida de la población, fortaleciendo la importancia de la
comprensión de los condicionantes sociales de la TB para transformar el escenario preocupante en que está insertada.

DESCRIPTORES: pobreza; tuberculosis; condiciones sociales

POVERTY: SOCIOECONOMIC CHARACTERIZATION AT TUBERCULOSIS

This study aimed to evaluate the epidemiological status of Tuberculosis regarding to the socioeconomic
characteristics of São José do Rio Preto between 1998 and 2004. Indexes estimated for 432 urban census tracts from
the demographic census of 2000, sorted systematically according to the values of socioeconomic factors and grouped
into quartiles were taken into account. The socioeconomic characterization was outlined based on Schooling, Income,
and Number of Residents. The incidence rates were considered for 1998, 1999, 2003, and 2004. The socioeconomic
factor accounted for 87% of the total variation. The disease prevalence is higher in the poorest areas. The incidence
rate and the risk of being infected by TB in the poorest areas declined in 2003 and 2004. The results confirm that TB
is determined by the population’s living conditions in the city studied. It strengthens the relevance of understanding
the TB conditional social factors to transform the worrisome scenario in which this population is inserted.

DESCRIPTORS: poverty; tuberculosis; social conditions

POBREZA: CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÔMICA DA TUBERCULOSE

O objetivo foi analisar a situação epidemiológica da tuberculose (TB) em relação às características

socioeconômicas de São José do Rio Preto, SP, entre 1998 e 2004. Considerou-se indicadores estimados para 432
setores censitários da área urbana, ano censitário 2000, ordenados segundo valores do fator socioeconômico e
agrupados em quartis. A caracterização socioeconômica foi delineada com base em escolaridade, renda e número de
moradores. Os coeficientes de incidência foram calculados para 1998, 1999, 2003 e 2004. O fator socioeconômico foi
responsável por 87% da variação total. A doença incide com mais força nas áreas mais pobres. Em 2003 e 2004
diminuíram a taxa de incidência e o risco de adoecer por tuberculose nas áreas mais pobres. Os resultados confirmam
a determinação da tuberculose, no município estudado, pelas condições de vida da população, fortalecendo a importância
da compreensão dos condicionantes sociais da TB para transformar o cenário preocupante em que está inserida.

DESCRITORES: pobreza; tuberculose; condições sociais

1
Alumna del Programa de Postgrado Doctorado Interunidades, Docente de la Facultad de Medicina de São José do Rio Preto, Brasil, e-mail: mlsperli@gmail.com;
2
Doctor en Enfermería en Salud Pública, Docente de la Facultad de Medicina de São José do Rio Preto, Brasil, e-mail: silviave@eerp.usp.br,
claudiagazetta@yahoo.com.br; 3 Alumna de Maestría en Enfermería en Salud Pública, Docente de la Facultad de Medicina de São José do Rio Preto, Brasil,
e-mail: soniaoliveira@famerp.br; 4 Profesor Asociado, e-mail: tite@eerp.usp.br. Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto, de la Universidad de São Paulo,
Centro Colaborador de la OMS para el desarrollo de la investigación en enfermería, Brasil
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INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB), enfermedad
supuestamente del pasado, se encuentra en franca
expansión en todo el mundo, preocupando a las
autoridades sanitarias, comunidades científicas y a
la sociedad civil. A pesar del avance y de incentivos
como la estrategia DOTS, y la terapéutica
medicamentosa eficaz y accesible, la TB, en el mundo
todo, representa una carga intolerable de sufrimiento
y gran obstáculo para el desarrollo socioeconómico.
La incidencia mundial de la enfermedad viene
aumentando 1% al año, 9 millones de casos nuevos
y 2 millones de muertes son registrados, anualmente,
(1-2)
en el mundo , lo que representa una incidencia de
136 casos por 100.000 habitantes.
Varios autores han atribuido la propagación
galopante de la TB a la pobreza y al bajo desarrollo
socioeconómico. A pesar de que de un modo general
la salud de las personas ha mejorado en los últimos
tiempos, lo que se observa es que esta situación es
privilegio de grupos más favorecidos
económicamente. Poblaciones más pobres,
socialmente desfavorecidas y marginalizadas son
impactadas de forma intensa y desproporcionada por
las enfermedades, entre las que se encuentra la TB
que se ha establecido en los países menos favorecidos
de forma asustadora.
La TB y la pobreza asumen una relación
reciproca, pues tanto la pobreza puede estar
relacionada a las condiciones precarias de salud, como
estas pueden producir la pobreza, limitando las
oportunidades de trabajo y de subsistencia, formando,
así, un círculo vicioso que tiende a empeorar. La
gravedad y el impacto negativo de la enfermedad varia
en relación inversa al Índice de Desarrollo Humano
(IDH) y su distribución no uniforme sufre influencia de
factores como la extensión territorial, el crecimiento
poblacional desordenado, y la concentración de
personas en las periferias, lo cual, viene arrastrándose
a lo largo de los años. La relación entre pobreza y TB
está muy bien documentada con relación a los riesgos
relacionados a indicadores de estatus socioeconómico
como aglomerados, pobreza y desempleo, sin que se
encuentre una salida efectiva, a pesar de que muchas
inversiones están siendo realizadas; sin embargo, las
inversiones privilegian el tratamiento, no la prevención.
No es que esta no exista. Existen medidas para la
prevención y control, estrategias innovadoras y
eficaces como la estrategia DOTS, sin embargo, el
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financiamiento y el envolvimiento político en este
ámbito es deficiente(2-3) .
El hecho de Brasil ocupar el 16º lugar en la
lista de los 22 países con mayor carga de TB es el
reflejo de la mala situación socioeconómica (pobreza),
de la incapacidad del gobierno (tiene un compromiso
político limitado e insuficiente) y por la aplicación
inconsistente de los programas de control de la
(4)
enfermedad en el país . Esta situación de pobreza y
sufrimiento ha sido preocupación de organizaciones
internacionales, gubernamentales y no
gubernamentales dedicadas al desarrollo y
cooperación. En respuesta al llamado de la Asamblea
Mundial de Salud en Mayo de 2000(5) fue constituida
la Alianza Global para la eliminación de la TB,
constituida por una red de más de 400 Organizaciones,
provenientes de varios países, con representantes
del sector público y privado.
Esta Alianza resultó en la elaboración del Plan
Global de lucha contra la TB, promovido y coordenado
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
apoyado por el Banco Mundial, teniendo la eliminación
de la TB como objetivo para la reducción de la pobreza
en el mundo.
El primer Plano Mundial 2001-2005 trajo
avances en lo que se refiere a nuevos aliados, a
incentivos a la investigación e a impactos en los locales
más afectados por la epidemia, pues, el número de
enfermos tratados por la estrategia DOTs pasó de 2
millones en 2001, para 4 millones en 2004(1).
Las metas del 2º Plano Global de TB para
(6)
2015 van de encuentro a las metas del milenio
cuando propone medidas estratégicas para impactar
la carga de TB en el mundo, reduciendo la incidencia
de la enfermedad; se propone disminuir por la mitad
la incidencia y la mortalidad, en comparación a los
índices de 1990(1).
Estudios ecológicos, a pesar de tener como
base de análisis los censos poblacionales o los códigos
postales, han encontrando diferencias de gran
magnitud, de forma a tornar plausible una relación
causal, asociando la pobreza a la incidencia de la
tuberculosis. La pobreza, como ya vimos, representa
un aspecto que facilita la diseminación de la TB.
Situaciones habitacionales abarrotadas, producidas
por bajas condiciones socioeconómicas, tienden, a
partir de la ocurrencia de un caso, a conducir a un
aumento en la transmisión del bacilo, resultando en
un aumento de la existencia de la infección por TB y
consecuentemente a un aumento de la incidencia de
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la enfermedad. El acceso reducido a los servicios de
salud, también reflejo de la pobreza, puede interferir
en la incidencia de la enfermedad que puede ser
agravada por la demora de diagnóstico y de
tratamiento, prolongando el período de contagio de
los enfermos y aumentando el riesgo de infección
entre sus contactos.
Las dificultades encontradas en el mundo,
principalmente en países menos favorecidos, son
producto de la pobreza, que es el factor determinante
o agravante en el aparecimiento de la TB.
Considerando el impacto producido por las
condiciones socioeconómicas que agravan la situación
epidemiológica de la enfermedad, este estudio
propone una reflexión sobre la urgente necesidad de
“mirar” de modo diferente la TB. La magnitud del
problema implica en altos niveles de sufrimiento y de
muerte, esto sucede a pesar de la disponibilidad de
estrategias de control; el escenario que se presenta
es alarmante; es necesario darle importancia al papel
que juegan los órganos formadores de recursos
humanos en el área de la salud y es imperativo invertir
más en investigaciones clínicas, epidemiológicas y
operacionales relacionadas con la TB.
Es en este contexto que este estudio tiene
como objetivo analizar la situación epidemiológica de
la TB en relación a las características socioeconómicas
del municipio de San José del Río Negro, en San Pablo,
Brasil.
METODOLOGÍA
Es un estudio de naturaleza exploratoria
descriptiva, de carácter epidemiológico, realizado en
San José del Río Negro, Estado de San Pablo, Brasil,
municipio con 400 mil habitantes. Clasificado como
uno de los mejores en calidad de vida; presenta un
Índice de Desarrollo Humano (IDH) de 0,834;
Esperanza de Vida al Nacer de 71,5 anos; Producto
Interno Bruto (PIB) aproximadamente de $2,3 mil.
Presenta problemas focalizados, principalmente en
la periferia, por las condiciones de extrema pobreza
de 4% de la población. Es considerado prioritario por
el Plano de Emergencia de Control de la TB, debido a
la alta tasa de contagio TB/HIV(7-8).
La población foco del estudio estuvo formada
por todos los casos nuevos referenciados
geográficamente para los 432 sectores del censo del
área urbana del municipio de San José del Río Negro
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en el período de 1998 a 2004. Fueron utilizadas
informaciones del Sistema de Información en TB
(EPITB), del Sistema Estatal de Análisis de Datos de
San Pablo (SEADE) (9) y del Censo Demográfico
(DATASUS)(10).
Fueron estimados los indicadores
socioeconómicos de los 432 sectores, teniendo como
año base de cálculo, el año de censo de 2000. La
caracterización socioeconómica de la población de
esos sectores fue delineada a partir de las
informaciones del censo demográfico, agregadas al
nivel de sector del censo con base en las variables:
Años de instrucción promedio de las personas
responsables por los domicilios; Años de instrucción
promedio de las mujeres responsables por los
domicilios; Renta media (en reales) de las personas
responsables por los domicilios; Renta media (en
reales) de las mujeres responsables por los
domicilios; Proporción de personas con 5 años o más
analfabetas (%); Proporción de mujeres con 5 años
o más analfabetas (%); Proporción de domicilios con
5 o más habitantes (%).
Os 432 sectores fueron ordenados por los
respectivos valores del factor socioeconómico y
agrupados según cuartiles. El agrupamiento de
sectores correspondientes al primer cuartil fue
clasificado como de nivel socioeconómico I (más bajo),
los del segundo y tercero como de niveles
socioeconómicos II y III (intermediarios) y el del cuarto
cuartil como de nivel socioeconómico IV (más alto).
Los casos nuevos de TB del período de
estudio fueron digitados en el banco de datos del
Programa Excel, para calcular los coeficientes de
incidencia por TB (casos nuevos de la enfermedad
por 100. 000 habitantes) para dos períodos: 1998/
1999 y 2003/2004, según las varias áreas analizadas
para la población total del municipio de San José del
Río Negro de 2003.
Las variables socioeconómicas fueron
analizadas en el programa STATA por la técnica
estadística Análisis de Componentes Principales que
produce factores no correlacionados entre si y que
representa aspectos importantes caracterizados por
(11)
las correlaciones entre las variables .
RESULTADOS
El factor socioeconómico, identificado en el
análisis de componentes principales, fue responsable
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por 87% de la variación total y corresponde a un
valor que fue calculado para cada uno de los sectores
del censo a través de la fórmula: 0,97 x (años de
instrucción promedio de las personas responsables
por los domicilios) + 0,94 x (años de instrucción
promedio de las mujeres responsables por los
domicilios) + 0,85 x (renta promedio de las personas
responsables por los domicilios) + 0,85 x (renta
promedio de las mujeres responsables por los
domicilios) + (-)0,89 x (proporciones de personas
analfabetas) + (-)0,89 x (proporción de mujeres
analfabetas) + (-)0,56 x (proporción de domicilios
con cinco o más habitantes). La Tabla1 presenta la
caracterización de cada uno de
agrupamientos de sectores del censo obtenidos a
partir del factor socioeconómico.
Tabla 1 - Características socioeconómicas de los
cuatro agrupamientos de sectores del censo, San José
del Río Negro, 2000
Agrupamientos de sectores
Variable d el cen so
I II
Años de instrucción promedio de las
5,3 6,5
personas responsables por los domicilios
Años de instrucción promedio de las
4,6 5,8
mujeres responsables por los domicilios
Renta media (en reales*) de las personas
465,20 690,03 1046,9 2401,42
responsables por los domicilios
Renta media (en reales*) de las mujeres
responsables por los domicilios
298,50 453,60 687,20 1510,40
Proporción de personas con 5 años o
11,3 8,1
más analfabetas (%)
Proporción de mujeres con 5 años o
12,4 9,2
más analfabetas (%)
Proporción de domicilios con 5 o más
habitantes (%)
23,5 17,2
* Valores de septiembre de 2000.
Los valores del Coeficiente de incidencia por
TB obtenido según los niveles socioeconómicos para
los períodos de 1998/1999 y 2003/2004 son
presentados en la Tabla 2.
Tabla 2 - Casos nuevos de TB por 100.000 habitantes,
según nivel socioeconómico y año de ocurrencia
Nivel Año
socioeconómico 1998/1999
I 51,7
II 36,2
III 30,1
IV 25,5
De acuerdo con la Tabla 2, es posible constatar
una mejoría en los indicadores de incidencia cuando
se compara el período de 1998-1999 y 2003-2004, en
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relación a los niveles socioeconómicos, siendo más
expresiva la disminución en el peor nivel (nivel I).
También, se verificó que en el período de 1998 a 1999,
el riesgo de enfermarse por TB fue dos veces mayor
en el área con peores niveles socioeconómicos. Entre
2003 y 2004, hubo una mejoría en los indicadores de
incidencia y una disminución en la diferencia del riesgo
de enfermarse en las áreas con peores niveles
socioeconómicos. No fueron identificadas diferencias
importantes en el riesgo de enfermarse por TB entre
los agrupamientos correspondientes a los niveles II,
III y IV, en los dos períodos.
los cuatro
DISCUSIÓN
A partir del presupuesto de que la situación
de salud de las personas acometidas por la TB tiene
a la pobreza como factor determinante, este estudio
presenta algunos aspectos para discusión, llevando
en consideración los resultados obtenidos.
Dentro de las variables socioeconómicas
III IV
identificadas en el análisis de los componentes
7,9 10,8 principales en esta investigación, quedaron evidentes
los años de instrucción/analfabetismo, la renta del
7,2 10,0
responsables por el domicilio y los habitantes por
domicilio; este resultado también fue evidenciado por
otros investigadores que afirman que dentro de los
5,8 3,2 indicadores más importantes para medir el nivel
socioeconómico asociado a la salud de la población
6,6 3,6
se encuentran el nivel de instrucción, la renta y la
(12)
15,5 13,7 ocupación ; en este estudio la ocupación no fue
significativa.
Esas variables tienen en común el hecho de
evidenciar la estratificación social. Los individuos
ocupan una posición en la jerarquía social de acuerdo
con su ocupación, renta y nivel de educación, siendo
que cada uno de esos indicadores cubre un aspecto
diferente de la estratificación social. El nivel
educacional expresa diferencias entre personas en
términos de acceso a la información, perspectivas y
posibilidades de beneficiarse de nuevos
2003/2004 conocimientos; la renta representa, especialmente,
37,7 el acceso a los bienes materiales, inclusive a los
31,1 servicios de salud; y el estatus ocupacional incluye
30,0
esos dos aspectos, además de los beneficios adquiridos
22,4
en algunas profesiones, tales como prestigio,
privilegios y poder(12-13).
En Brasil, la influencia de la escolaridad sobre
las condiciones de salud fue puesta en evidencia por
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los resultados de la Investigación sobre Estándares
de Vida (PPV), realizada en 1996/1997 por la
Fundación Instituto Brasileño de Geografía y
Estadística (IBGE). Analizándose la importancia de
las variables socioeconómicas en la percepción del
estado de salud de individuos con veinte años o más,
como años de estudio, ocupación y renta mensual,
se observó que la variable “años de estudio” fue la
segunda más relevante, después de la edad (13)
. programas sociales específicos
Este hecho es claramente observado cuando
se analiza el mapa temático del municipio (Figura 1),
en el cual queda evidente como la enfermedad incide
más en las clases menos favorecidas; pues conforme
las inversiones se dirigieron a poner en práctica políticas
públicas para las cuestiones sociales del municipio, se
constató una disminución en la distribución de la
incidencia de la TB entre los niveles IV y I. Estos
resultados están en concordancia con otros estudios
que discuten la participación de las desigualdades
sociales en los resultados de la salud(14-15).
Casos de tuberculosis por cada 100.000 habitantes/año
años 1998/1999 2003/2007
Nivel socioeconómico I 51,7 37,7
Nivel socioeconómico II 36,2 31,1
Nivel socioeconómico III 30,1 30,0
Nivel socioeconómico VI 25,5 22,4
Figura 1 - Mapa de San José del Río Negro, según
áreas socioeconómicas y coeficiente de incidencia de
tuberculosis, 1998-1999 y 2003-2004
La evaluación y planificación de las acciones
del PCT requieren un modelo de análisis de la
situación de riesgo colectivo en substitución al modelo
de riesgo individual, utilizando el espacio/territorio
como referencia. Ese enfoque pone en evidencia la
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desigualdad existente en el interior de las ciudades,
posibilitando la planificación de intervenciones y de
control selectivo, conforme las reales necesidades de
pequeñas áreas. Permite redirigir las políticas públicas,
buscando mayor adecuación de las inversiones
municipales en las áreas más carentes de
infraestructura urbana por medio de la mejora de la
oferta de servicios públicos e implementación de
(8)
. Delante de los
resultados, las reflexiones propuestas posibilitan
ampliar el abordaje de los estudios sobre la TB al
incorporar a los indicadores epidemiológicos, otros
instrumentales como el procesamiento geográfico,
que permitan el entendimiento de la dinámica de la
enfermedad al evidenciar el componente de la
desigualdad social.
A pesar del municipio en estudio, poseer
indicadores que reflejan un buen estándar de
condiciones de vida, la TB incide dos veces más entre
la población con peores niveles de desarrollo
socioeconómico; así se confirma la reflexión
propuesta de que la pobreza tiene una gran
importancia cuando se trata de comprender las
condicionantes sociales del proceso salud enfermedad
en la TB.
El análisis de las condiciones de vida de la
población apunta para el riesgo de que, enfermarse
por TB en el municipio es dos veces mayor en las
áreas con peores niveles socioeconómicos con
relación a aquellas con mejores niveles. En el período
comprendido entre 2003 y 2004, se observó una
mejoría en los indicadores de incidencia con
disminución en la diferencia del riesgo de enfermarse
en las áreas con peores niveles socioeconómicos en
relación al área con los mejores niveles. Resaltase
que en este período, se cambiaron las políticas
públicas del municipio dirigidas para las cuestiones
sociales.
CONCLUSIÓN
En el municipio de San José del Río Negro, la
distribución de la población en el espacio urbano sigue
prácticamente los mismos estándares de desigualdad
de los grandes centros, con grupos menos
privilegiados en relación a renta y condiciones de salud
en la periferia.
Lo que fue encontrado en este estudio
confirma la hipótesis anteriormente levantada de la
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participación de las condiciones de vida en la
determinación del estándar de mortalidad por TB de
la población de San José del Río Negro.
Considerando la magnitud de la TB como
enfermedad socialmente producida, además del
impacto negativo sobre la salud colectiva, queda
evidente la necesidad de un mayor envolvimiento de
profesionales de la salud y de la comunidad científica
en el sentido de implementar medidas operacionales
y de realizar investigaciones relevantes para la
comprensión de los condicionantes sociales del
proceso salud/enfermedad de
consecuentemente transformar
preocupante en que está inserida. Se espera que este
estudio tenga proporcionado esa comprensión y que
los datos obtenidos puedan ofrecer subsidios para la
tarea de trazar estrategias adecuadas para las
acciones destinadas a controlar la TB, propiciando el
establecimiento de colaboración de la academia con
el servicio.
AGRADECIMIENTOS
la TB e, Agradecemos al CNPq y a la FAPESP por los
el escenario financiamientos de los proyectos.

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Recebido em: 15.5.2007

Aprovado em: 27.8.2007