HISTORIA CLÍNICA

Nombres y Apellidos: JAIRO LUIS PAYAREZ Código: 191614

HERRERA

Sexo Fecha De Nacimiento: Edad:

Masculino Femenino 54
*
Documento De Identidad Lugar De Procedencia: Ocupación:

T.I. C.C. No.*73126788 Cartagena-colombia obrero

Dirección De Residencia: Estado Civil: Religión:

casado
Cristiano

Seguro Social: Alcaldia mayor de Raza: mestizo Teléfono:

Cartagena/plan dadis

Fecha de Ingreso: 03/03/2020

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MOTIVO DE CONSULTA:

“Me torci el pie cuando me cai de una escalera arreglando el techo”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 54 años de edad, ingresa a urgencias con un

cuadro de dolor intenso 9/10 en la escala de dolor, localizado en pie izquierdo irradiado hacia el
tobillo desde hace 3 horas de evolución que se intensifica al caminar, no cede a analgésicos
asociado después de sufrir caída desde una altura de 3 metros y medio aproximadamente.
Presenta edema en tobillo, dolor y tumefacción en el talón, leve equimosis en pie izquierdo e
impotencia funcional para el apoyo.

ANTECEDENTES PERSONALES

Médicos

Hospitalarios

Quirúrgicos Niega

Transfusiones Grupo Sanguíneo: RH0+

Traumáticos Niega

Alérgicos Niega

Farmacológicos Ninguno crónico

Ginecológicos

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 ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes: niega Epilepsia: no

Asma: niega Tuberculosis: no

Cáncer: niega Congénitos: no

Hipertensión: niega Tabaquismo: niega Drogas: no

Cardiovascular: niega Alcoholismo

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REVISIÓN POR SISTEMAS

Cabeza No cefalea, no torticulis, movimiento normales.

Ojos pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, conjuntiva sin alteraciones

Nariz y Oídos Refiere o niega.

Boca Fasciculaciones en lengua, no lesiones en boca Refiere o niega.

Cuello Sin rigidez nucal o cefalosparesia

Aparato Refiere o niega. niega taquicardia y dolor precordial

Cardiocirculatorio

Aparato Niega disnea, niega tos, disnea, rinorrea y hemoptisis

Respiratorio

Aparato Abdomen blando, plano, depresible, ruidos peristálticos presentes,

Gastrointestinal indoloro a la palpación, no masas.

Aparato Refiere hipermenorrea, Niega disuria, niega hematuria, niega pujo y

Genitourinario tenesmo

Aparato Pie izquierdo y tobillo con edema, dolor y tumefacción en el talón, sin
Osteomuscular deformidad del retropié, impotencia funcional para el apoyo y leve
equimosis en el arco del pie.

Sistema Nervioso .niega parestesia y disartria, Glasgow 15-15, pares craneales conservado

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EXAMEN FÍSICO

Apariencia General:

Paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientado, coherente. Pupilas 3mm

simétricas reactivas, ducciones y versiones normales, fondo de ojo normal, simetría facial,
lengua central, fasciculaciones en lengua no lesiones en boca, sin rigidez nucal o
cefalosparesia. No soplos, no murmullo vesicular conservado sin agregados.
Encontramos paciente con palidez de piel y tegumentos, cavidad oral con faringe
hiperémica, amígdalas tamaño normal, canales auditivos sin datos patológicos. Cuello
cilíndrico no se palpan adenomegalias. Tórax normolíneo con ruidos cardiacos rítmicos
de buen tono e intensidad, campos pulmonares bien ventilados, sin estertores agregados.
Abdomen blando, no doloroso, no se palpa hepato ni esplenomegalia, anexos sin
modificación anatómica. Genitales adecuados para edad y sexo. Extremidades: tobillo y
pie izquierdo con edema , equimosis, no permite movilización activa y pasiva, buen
llenado capilar, resto de extremidades sin alteraciones, snc sin déficit.
Estado nutricional
:. SO2: 98%. .

TA: FC: 87 por minuto. FR: 17 por minuto. Pulso: 80.

120/75mmhg.

T: 36.4 C Peso: 62kg Índice de masa Glasgow: 15/15

corporal: 22.23 IMC
Talla: 1.67cm Triage: II

SISTEMA NERVIOSO

Cabeza y Cara: cráneo normocéfalo, cabello bien implantado, sin masas palpables ni visibles,
consiente, alerta, orientado, lenguaje coherente, no déficit motor sensitivo, Glasgow 15/15, labios
sin signos de xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo,
queilitis, sialorrea, encías no congestivas y lengua lisa en región dorsal. Ausencia de
gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia, ni salida de
secreciones. Amígdalas grado 1 y úvula normal. Pares craneales conservado, órganos de los
sentidos aparente en sus 5 sentidos conservado en el examen físico a la revisión de la boca se
encuentran todas las piezas dentales completas, no presencia de aftas, ni salida de secreciones.

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.

Cuello: móvil, simétrico, no masas palpables, sin regurgitación yugular, se palpa pulso carotideo.
No tiene rigidez tegumentaria, no muestra erupciones ni exantema, no muestra eritema, no
ictericia, se palpa pulso carotideo, realiza arcos de movilidad sin dolor y limitación funcional para
movimientos

Tórax: simétrico de tipo normolíneo, expansible, con buen ritmo. Se examinan las mamas.
Campos pulmonares con murmullo vesicular audible, sin ruidos agregados. Ritmo cardiaco
normal, ausencia de soplos cardiacos. ruidos cardiacos rítmicos sin soplos de buen tono y
frecuencia, murmullo vesicular universal sin agregados a la auscultación.

Abdomen: blando, plano, depresible, ruidos peristálticos presentes, indoloro a la palpación, no

masas. Percusión positiva no se encuentra aumento del área de matidez hepática.

Genitourinario: No explorado

Osteoarticular y muscular: pie izquierdo y tobillo con edema, dolor y tumefacción en el

talón, sin deformidad del retropié, impotencia funcional para el apoyo. Equimosis en el
arco del pie, con tejidos aptos para manejo quirúrgico. Pulsos presentes y buen llenado
capilar. Resto de extremidades sin alteraciones.

ANALISIS: paciente con trauma en pie y tobillo izquierdo, con manejo en urgencias previa
hospitalización presenta edema, tumefacción requiere Rx de tobillo para evaluar
compromiso óseo y manejo del dolor, hallando evidencia de fractura de calcáneo
izquierdo con conminucion y desplazamiento. Al igual se realizo paraclínicos con los
siguientes resultados HB: 12.8 HCT: 37.6 PLQ: 192000 LEU: 7500 NEU: 74.4% LINFO: 19%
TP: 14.8 CONTROL EN 14.7 TPT: 32.9 CONTROL EN 30.4, BUN: 16.9, CR: 1.02. Se explica
al paciente conducta a seguir a la espera de manejo quirúrgico refiriendo entender y
aceptar.

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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. Fractura de calcáneo izquierdo

2. Fractura y luxación de tobillo y pie izquierdo
3. Traumatismo superficial del pie y tobillo

PLAN

1. Hospitalización
2. Tapón venoso
3. Férula
4. Frio local cada 6 horas

5. Dipirona 2.5GR IV cada 8 horas

6. Mantener extremidad elevada a 30ª

7. Dieta normal
8. Valoración quirúrgica con el cirujano

FIRMA DE QUIEN ELABORA LA HISTORIA CLÍNICA.

DRA. Aady melisa Fernández jurado

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