FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versión 2 - 20/12/2013

ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE ____ X ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

___07__ / _10___ / ___2019___ MM/DD/AA _07____ / _11___ / _2019_____ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: HUDSON JERONIMO ROBLEDO CARGO: COORDINADOR HSEQ

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
SALUD COOP 0 SURA 7654
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO : COL PENSIONES CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI ✘ NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE ✘ (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CONSTRUCCION DE OBRAS CIVIL CÓDIGO 1234
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
YEISY´S S.A.S NI ✘ CC CE N.U PA 900728456-1
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CLL 22 # 11A BIS 59 346725000
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
YEISY21@HOTMAIL.COM CHOCO QUIBDO U ✘ R
C CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI ✘ NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

7 II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA ✘ (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

GOMEZ RENTERIA CARLOS
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC ✘ CE N.U TI PA 82361542 0 9 1 1 1 9 8 0 M ✘ F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CR 24 #151 -76 3134556789
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
CHOCO QUIBDO U ✘ R AYUDANTE
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
AYUDANTE DE CUBIERTA
HABITUAL 567 TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 2 año 0 7meses
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
1 2 0 3 2 0 1 7 $ 1,200,000 (1) DIURNA ✘
(2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
0 7 1 0 2 0 1 9 1 0 3 0 LU MA x MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

✘ ✘
(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
0 3 3 0
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO ✘

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MUERTE
✘ U ✘
R
DD/MM/AA
(1) SI (2) NO CHOCO __ / __ / __ QUIBDO

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA ✘ (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
✘ (1) ALMACENES O DEPÓSITOS ✘ (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS ✘

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS ✘
(41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
✘
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
✘ ✘
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA
✘
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS
✘
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

✘ EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas
qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

UNO DE LOS TRABAJADORES ESTABA PROCEDIENDO A APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO

✘
DE IDENTIDAD

REPARAR EL ULTIMO AGUJERO DE LA CUBIERTA CUANDO SE GIRALDO GIL ANDRES FELIPE CC CE N.U TI PA
ACERCO EL OTRO PARA AYUDARLE, AL HACERCARSE PISO UNA CARGO No: 1977342567
DE LAS PLACAS ARQUITECTONICAS, QUE CEDIO, Y CAYO AUX. DE ENSAMBLE
DESDE UNA ALTURA APROXIMADA DE 7.30 METROS LO QUE LE DECLARACIÓN
CAUSO DIVERSAS HERIDAS EN EL CUERPO Y FRACTURA.
SOLO VI CUANDO EL COMPAÑERO IVA CAYENDO

FIRMA: ANDRES F. GIRALDO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO No:

DECLARACIÓN

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO
✘ DE IDENTIDAD
ROBLEDO HUDSON JERONIMO CC CE N.U TI PA
CARGO
107898432
COORDINADOR HSEQ
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE
HUDSON ROBLEDO
0 7 1 0 2 0 1 9
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
Cuando se vayan a realizar trabajos con riesgo de caída de altura se deberán adoptar medidas de protección colectiva o, en su defecto,
de protección individual. _ La evaluación de riesgos debe reflejar los riesgos reales que estén presentes en las tareas que se vayan a
realizar. _ En la ejecución de los trabajos con riesgo de caída de altura deberá estar presente un recurso preventivo que se asegure que
se han adoptado las medidas preventivas previstas en la evaluación de riesgos y que los trabajadores cumplen con los procedimientos
seguros de trabajo y el uso de los equipos de protección individual._ A la hora de realizar un proyecto de ejecución de obra y antes de
entregar la obra terminada, se deberán tener en cuenta la adopción de medidas de protección colectiva o individual necesarias para la
realización de futuros trabajos de mantenimiento, limpieza, inspección o reparación.

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)
VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
ASPECTOS CORRETIVOS INAPROPIADOS
CONDICIÓN
ESPACIO SUBESTANDAR
LIBRE INADECUADO ACTOS
OMITIR SUBESTANDAR
EL USO DE FACTORES DE TRABAJO PARA EL FACTORES
REEMPLAZOPERSONALES
DE PARTES
DESGASTADO,
PARA ROTO DE
MOVIMIENTOS PROTECCION PERSONAL ORIENTACION DEFICIENTE DEFECTUOSAS
PERSONAS NO AEGURAR O ADVERTIR
SIN PROTECCION

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar
FECHA
AREA O PERSONA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
VERIFICACION LA MEDIDA
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA
DD/MM/AA
VERIFICACION DE LA
FUENTE MEDIO PERSONA EMPRESA

Implementar procedimiento seguro para caida en altura, Segurida y Salud en

Implementar AST, inspecion de equipos de trabajo en X 10/20/2019 11/20/2019 el Trabajo, Gerencia.
altura
90% Copasst
Capasitacion y certificacion al personal para realizar Segurida y Salud en
trabajo seguro en altura X 10/25/2019 11/20/2019 el Trabajo, Gerencia.
95% Copasst
Disponer de un cordinador de seguridad y salud en el
trabajo para que realice las respectivas vigilanci y Segurida y Salud en
control X 10/30/2019 11/20/2019 el Trabajo, Gerencia.
### Copasst
Induccion y Reinducion al personal Segurida y Salud en
X 11/7/2019 11/20/2019 el Trabajo, Gerencia.
90% Copasst
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA HORA FIRMA

NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF
REP. COPASO
Oscar Gomez (Necesario) Cesar La paz Carrera 7 casa 23 - 38 10/7/2019 4:00PM Oscar G
JEFE INMEDIATO
Wilson Niño (Necesario) Cesar La paz Carrera 7 casa 23 - 38 10/7/2019 4:00PM Wilson N
COORDINADOR SO
Jesus Calle (Necesario) Cesar La paz Carrera 7 casa 23 - 38 10/7/2019 4:00PM Jesus C

PERSONAL
ENCARGADO DEL
DISEÑO DE
NORMAS,
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
Edison Diaz (Necesario) Cesar La paz Carrera 7 casa 23 - 38 10/7/2019 4:00PM Edinson D
REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
Pedron Lopez CLIENTE (Si aplica) Ceasr La paz Carrera 7 casa 23 - 38 10/7/2019 4:00PM Pedro Lopez
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

PEDRO JOSE LOPEZ SIERRA PEDRO LOPEZ CC: 1083748210

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
POR

JOSE LUIZ RUIZ 78673Y63 C. SALUJD JOSE RUIZ

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE

RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM_08_ / DD__10_ / AA___ 2019
 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA

(4) OTROS
DE COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO