SOLICITUD APERTURA DE CUENTA LUGAR: j

CORRIENTE CONTRIBUYENTES ESPECIALES FECHA DE ELABORACIÓN:

PERSONA NATURAL      
IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS: N. DE CEDULA:

           
FECHA DE EMISION CEDULA: FECHA DE VENCIMIENTO CEDULA: PAIS EMISION CEDULA:

                 

N. RIF: COMPROBANTE RIF: FCHA EMISION RIF: FECHA VENCIMIENTO RIF:

                       

FECHA DE NACIMIENTO: PAIS DE NACIMIENTO: CIUDAD DE NACIMIENTO:

                 

SEXO: ESTAD CIVIL: CARGA FAMILIARES: NACIONALIDAD:

                       

OTRA NACIONALIDAD: PAIS RESIDENCIA: NIVL EDUCATIVO: PROFESION:

                       

CORREO ELECTRONICO: El Cliente es Persona Expuesta Políticamente Tiene Parentesco con Persona Expuesta Es Asociado con Persona Expuesta
(PEP) Políticamente (PEP) Políticamente (PEP)
     
SI NO SI NO SI NO
Posee Apoderado / Representante Legal Es Residenciado en EEUU: Es Apoderado en EEUU: Posee Visa Americana:

SI NO SI NO SI NO SI NO
DRECCION DEL CLIENTE
Condición de Vivienda:       Tipo de Vivienda:      
Calle: Avenida: Urbanización: Referencia: Piso:

                             

Apto: Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia:

                             

Código Postal: Teléfono Fijo1: Teléfono Fijo 2: Teléfono Celular: Teléfono Celular 2:

                             

INFORMACIÓN ECONÓMICO - FINANCIERA DE LA EMPRESA

Actividad Económica:       Actividad Especifica:      

Categoría Especial:       Complemento Categoría Especial:      

Posee Otros Ingresos SI No Fuente de Ingresos:
Ingresos Mensual: Contribuyente Especial: Oficio SENIAT:

      SI No      
Fecha Oficio SENIAT:
Dependencia Laboral SI No Negocio Propio SI No
     
Posee Declaración ISLR: SI No Posee Referencias Bancarias: SI No

DEPENDENCIA LABORAL
Razón Social: RIF:

           
Ramo de la Empresa: Fecha de Ingreso: Remuneración:

                 

Condición de Vivienda: Tipo de Vivienda:
Calle Avenida Vereda Carretera
            Quinta/Casa:

     
Referencia: Piso:
Edificio Centro Comercial Quinta/Casa:
           
     
Estado: Ciudad:
Apartamento Local Oficina Nivel:
           
     
Municipio: Parroquia: Código postal:

                 

Teléfono Fijo: Teléfono Fijo 2:
           
Teléfono Celular: Teléfono Celular 2:

           
DECLARACIÓN JURADA
QUIÉN SUSCRIBE DECLARA:

1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN
2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO
VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS 
Firma del Cliente: Huella Dactilar