PRESENTACION DEL CASO

HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN
 Fecha y hora de la historia: / /2017 Hrs. 10:00
 Edad: 26 años
 Sexo: Femenino
 Estado civil:
 Nacionalidad: Boliviana
 Ocupación: Ama de casa
 Domicilio actual: Cochabamba, cercado

2. MOTIVO DE CONSULTA
 Dolor abdominal

3. ENFERMEDAD ACTUAL
 Paciente de 26 años de edad acude al servicio por presentar un cuadro
clínico de más o menos 3 días de evolución caracterizado por presentar
dolor abdominal en región de hipocondrio tipo punzante de moderada
intensidad que irradia a región de genitales, paciente refiere que en
consulta externa q se realizó maduración pulmonar refiere que percibe
movimientos fetales, cuenta con carnet prenatal y realizo 7 controles
prenatales.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Quirúrgicos: apendicetomía a los 7 años edad
Traumatismo: si refiere a los 13 años
Alergias: no refiere
Trasfusiones: no refiere
 Interacción: embarazo por amenaza de aborto
Cirugías: cesaría 3 años por circular de cordón
Enfermedades de la niñes?
Enfermedades del adulto: asma tratamiento salbutamol, chagas
Antecedentes no patológicos
Alcohol: no refiere
Tabaco: no refiere
Alimentación: variado
Vivienda: alquiler
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre :64 aparentemente sano
Madre: 60años fiebre reumática asma
Hermanos: 2 aparentemente sanos
Hijos: 1 de 3 años aparentemente sano
ANTECEDENTES GINECOOBTERICOS
Menarca: 12años ciclos regulares 3 dias
iusa 23 años parejas una pareja
fum: 7/4/17
Método Anticonceptivo: no refiere
REVISION POR SISTEMAS
SNC: sin particularidad
SCP: sin particularidad
SGI: sin particularidad
SGU: sin particularidad
SME: sin particularidad

II. EXAMEN FISICO

Paciente consiente orientado en las tres esferas
 Piel mucosa: húmedas y rosadas
Cabeza: normocéfalo con implantación pilosa normal
Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas
Oidos: conducta auditiva permeable
Nariz: simétrica, piramidal, fosas nasales perameables
Boca: simétrica, húmedas rosadas
Cuello; cilíndrico nose palpan adenoptias ni masas
Tórax: Elasticidad y expansibilidad conservada
Mamas: simétricas, no se palpan masas ni nódulos
Corazón: rítmico regular no se auscultan soplos
Pulmones: Murmullo vesicular conservado
Abdomen: RHA normoactivos, útero grávido, se palpa a producto dorso
derecho, situación y longitudinal FCF 138 X MINUTO dorso izquierdo FCF
134 X MINUTO, altura uterina 30cm,movilidad fetal positivo
Genitales externos: de características normales, tacto vaginal cérvix
posterior cerrado, firmé
Extremidades: tono y trofismo conservado

1. SIGNOS VITALES
 Peso: 69kg
 Talla: 1,54
 Temperatura: 37.5 °C bucal
 Pulso: 92 por minuto
 FR: 2O por minuto
 PA: 110/60
Paciente en regular estado general , consciente orientada en tiempo
espacio y persona.

2. EXAMEN REGIONAL
  Piel y Mucosas: Húmedas y rosadas
 Cabeza: normo céfalo, implantación pilosa normal
 Ojos : Escleras blancas , conjuntivas húmedas y rosadas papilas isocoras ,
foto reactivas
 Nariz: fosas nasales permeables
 Oídos: implantación normal , conducto auditivo permeable
 Boca: mucosas húmedas y rosadas

 Tórax: elasticidad y expansibilidad conservada

 Mama: simétrico, no se palapa masas ni nódulos

 Corazón: rítmico regular no se ausculta soplos sobre agregados
 Pulmones: Murmullo vesicular conservado
 Abdomen: ruidos hidroaereos positivos normativos útero a expensas de
utero graviso, se palpa a producto dorso derecho
 Situación longitudinal fcf 138 por minuto dorso izquierdo FCF 134 por
minuto AV 30 cm MF positivo
 Genitales de características normales
 Taacto vaginal cérvix posterior cerrado firme
 EXTREMIDADES TONO Y TROFISMO CONSERVADO

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 g2, c1, p0 dos fetos vivos

 amenaza de parto
 embarazo de más o menos de 32 semanas por fum pre término
 gemelos
 aro
 dos fetos vivos por fum y eco
conducta : internación
 NOTA DE ADMISION
Paciente de 26 años de edad cursando primera hora de internación con
los diagnósticos de
G2 C1 P0 A0, Embarazo de más o menos 32 semanas por FUM dos fetos
vivos por FC Y ECO, amenaza de parto pre termino ,ARO
AL MOMENTO PACIENTE REFIERE QUE NO PRESENTA DOLOR EN EL
HIPOGASTRIO
EXAMEN FISICO: Paciente consiente orientado en las 3 esferas
PA: 100/60MMHG
FC: 60X MINUTO
FR: 22X MINUTO
TEMPERATURA: 36,5 0C
MUCOSAS.-Húmedas rosadas
MAMAS: Simétricas no se evidencias masas ni nódulos
Cardiopulmonar: clínicamente normal
ABDOMEN: RHA + Normo activos, blando, globoso a expensas de útero
grávido
EMBARZAO GEMELAR.-AU DE 31 CM DORSO IZQUIERDO 138 X MINUTO
FCF, DORSO DERECHO FCF 138 X MINUTO MOVIMIENTOS FETALES
POSITIVOS
GENITALES EXTERNOS.- De características normales tacto vaginal cérvix
posterior, paredes elásticas cerradas
EXTREMIDADES.-Tono y trofismo conservado

CLINICA
ANTIBIOTICOTERAPIA

1ER DIA DE INTERNACION 30-10-17

1. internación
2. dieta blanca
3. medidas generales
 control de signos vitales
 reposo relativo
 control DU-FCF cada 4hrs
 aseo perianal

4.solucion ringer lactato 1000cc por dia

5. comunicar si la presión arterial desciende menor 50mmhg

6. exámenes de laboratorio en curso

7. realizar ecografía obstétrica

8. medicamentos (betametasona 12mg IM cada dia durante dos días)

2DO DIA DE INTERNACION 31-10-17

1. dieta blanda
2. medidas generales
 control de signos vitales
 reposo relativo
 control DU-FCF cada 4hrs
 aseo perianal

4. solución ringer lactato 1000cc por dia

5. comunicar si la presión arterial desciende menor 50mmhg

6. lavatorios: EGO

7. realizar ecografía obstétrica

8. medicamentos (betametasona 12mg IM )

9. nifedipirina 60mg cada 8hrs }

10. tinción de gram

3er DIA DE INTERNACION 01-11-17

1. DIETA BLANDA
2. MEDIDAS GENERALES
 CONTROL DE SIGNOS VITALES
 REPOSO RELATIVO
 CONTROL DU,FC CADA 4HRS

3. SE CONCLUYE DOSIS DE BETAMETASONA

4. MEDICAMENTOS NIDIDIPENO 100MG IM CADA 8HRS

5.COMUNICAR CAMBIOS

6.ECOGRAFIA OBSTETRICA