HISTORIA CLINICA

Historia Clínica: 768806

Nombres y Apellidos: Deyanira Figueroa
Edad: 56 años
Sexo: femenino
CI: 8546127
Natural y Procedente: Tucupita
Fecha de Nacimiento: 08-10-1960
Fecha de ingreso a la Emergencia: 06 enero de 2017
Fecha de Ingreso al servicio de Medicina Interna: 06 de mayo de 2017
Grado de instrucción: Universitario
Sexualidad: Heterosexual
Estado Civil: Casada
Ocupación: Docente jubilada
Religión: Católico

Motivo de consulta
Nódulos generalizados
Enfermedad actual:
Refiere Inicio de enfermedad actual hace 6 meses cuando comienza a presentar de forma insidiosa induración en
antebrazo derecho indolora, no pruriginosa, que 48h después se tornó violácea y fue aumentando de tamaño de
forma progresiva, concomitantemente presenta lesión en glúteo y mama izquierda de las mismas características

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos
- Hipertension arterial diagnosticada hace 10ª en tratamiento regular con bisoprolol 5 mg vo OD
- Mieloma multiple diagnosticado hace 2ª en tratamiento quimioterapico con ciclofosfamida mas acido
zolendronico semanal por 3 semanas, luego cada 2 meses
-
- Infecciosos: Niega Paludismo ZIKA, Chicunguya
- Quirúrgicos:
- Alérgicos: Mencione el farmaco
- Hospitalizaciones:
- Transfusiones:
- Traumáticos: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES
 - Madre: Fallecida a los 80 años por en alzheimer
- Padre: Fallecido a los 70 años por accidente de transito
- Hermanos: 07 4 masculinos, 3 femeninas: 3 con cancer de próstata)
- Hijos: Niega

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
Tabáquicos: Niega
Etílicos: Niega
Caféicos: Desde los 10 años, hasta la actualidad 2 taza de café diariamente
Ilícitas: Niega

PSICOSOCIALES
Vivienda: Material: concreto, con piso en cerámico, techo de concreto, 3 habitaciones , 1 baño, no hay animales
domésticos
Alimentación:
Desayuno: proteínas y carbohidratos
Meriendas: Carbohidratos
Almuerzo: proteínas, vegetales, carbohidratos
Cena: sopa, pan
Dieta hiposodica, hipograsa, hipoglucida

EXAMEN FUNCIONAL:
General: pérdida de peso de 12 kg aproximadamente en 6 meses de forma no voluntaria, refiere hiporexia hace 2
meses Niega fiebre
Piel: Hace 5 años areas hiperpigmentadas en miembros inferiores, niega prurito, erupciones
Cabeza: Niega cefalea
Ojos: Niega epifora, escozor, secreción,
Oídos: Niega otalgia, otorrea, Tinnitus o hipoacusia.
Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, obstrucción nasal, anosmia, , cacosmia.
Boca: No refiere lesiones, ulceras orales, halitosis.
Orofaringe: niega odinofagia, disfonía, afonia
Respiratorio: Tos referida en la enfermedad actual, niega hemoptisis,
Cardiovascular: Niega dolor torácico, palpitaciones.
Gastrointestinal: Evacuaciones diarias sin alteraciones, Niega disfagia, vómito, reflujo o evacuaciones liquidas
Genitourinario: hace 25 días presento retención urinaria hace 25 días, requiriendo sonda vesical, diuresis
habiatual: frecuencia 6 veces al dia, 1 miccion nocturna, niega pujo miccional o disuria
Osteoarticular: aumento de volumen en pierna izquierda hace 6 meses de forma intermitente, se exacerva con
la posición sentada, niega, artralgias, mialgias.
Neurológico: refiere hipoestesia en miembros inferiores hace 3 meses, Niega convulsiones , convulsiones u
otros.

EXAMEN FÍSICO:
Evaluó paciente consciente, en posición decúbito supino, constitución mesomorfica, hidratado
Signos Vitales:
Presión Arterial: 130/70 mmHg FC: 86 lat x’ FR: 18 resp x’
Medidas antropometricas: no es posible pesar ni medir altura del paciente
Piel: piel tez morena, con palidez mucocutanea, afebril al tacto, elasticidad y turgor conservada, en miembros
inferiores se observa maculas hipercromicas de tamaño variable la menor de 2 cm, la mayor de 4cm
aproximadamente, no dolorosas la digitopresion.

Cabeza: Normocéfalo, cuero cabelludo sin evidencias de lesiones, cabello negro con implantación acorde a edad
y sexo, no se palpan reblandecimientos óseos, ni lesiones nodulares, ulceradas o tumorales.

Oídos: Pabellones auriculares con implantación normal, pabellón auricular con morfología conservada, sin
nódulos palpables, Otoscopia: no se realiza

Ojos: Simétricos, cejas simétricas, hendidura palpebral simétrica, cornea lisa, conjuntivas pálidas, escleras
blancas, pupilas negras, isocóricas normoreactivas a la luz, Fondo de Ojo: no se realiza.
Nariz: Pirámide nasal simétrica, central, tabique nasal central, sin lesiones, fosas nasales simétricas permeables,
sin lesiones. Senos paranasales frontales y maxilares, no dolorosos a la palpación superficial, ni profunda.
Boca: Labios simétricos, sin lesiones; lengua rosada, sin lesiones, no dolorosa, mucosa oral rosada, húmeda.
Encías sin lesiones. Edentula parcial, escasas caries, Mucosa de paladar blando y duro, rosada, sin lesiones, se
observa úvula central, sin lesiones, pilares amigdalinos presentes, sin lesiones, amígdalas sin alteraciones.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, movilidad activa y pasiva conservado, tiroides, no visible, ni palpable, no
adenomegalias.
Respiratorio: Tórax simétrico expansible, sin tirajes, vibraciones vocales conservadas en ambos hemitorax,
murmullo vesicular y vibraciones vocales sin alteraciones
Cardiovascular: Ápex no visible, palpable en 5to espacio intercostal con línea media clavicular, ruidos
cardíacos rítmicos, y regulares, R1 y R2 sin alteraciones, no se ausculta R3, R4, no se ausculta soplo
Vascular Periférico: Pulso carotideo, pulso braquial, radial, inguinal, frecuencia y amplitud sin alteraciones,
poplíteo, tibial posterior y pedio izquierdo de frecuencia normal, baja amplitud, poplíteo derecho disminuido
respecto al izquierdo, pedio no es posible la evalucion.
Abdomen: plano, blando, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso, hepatometria de línea paraesternal 8cm,
línea medio clavicular 10cm, línea axilar anterior 12cm, bazo no palpable no signos de irritación peritoneal, no
masas, no visceromegalias, puño percusión renal bilateral negativa.
Genitourinario: de aspecto y configuración acorde a sexo.
Extremidades: sin edemas, eutroficos

Neurologico: Consciente, vigil, facie simetrica,

Tono muscular: relieves y formas musculares sin alteraciones, movimientos pasivos y extensibilidad conservadas,
motilidad activa voluntaria conservadas en miembros superiores e inferiores,
Reflejos osteotendinosos rotulianos ++/+++, babinski ausente
Taxia de movimientos superiores e inferiores.
Sensibilidad superficial: tacto y temperatura sin alteraciones
Sensibilidad profunda: barestesia, palestesia, batiestesia sin alteraciones en miembros superiores e inferiores
Gnosia táctil y visual sin alteraciones
Orientado en espacio tiempo y persona, con capacidad de cálculo, pensamiento abstracto conservado. Memoria
retrograda y anterógrada conservada. No hay signos de irritación meníngea,

Examen de Pares Craneales

I PAR: Identifica olores adecuadamente
II PAR: Agudeza visual conservada, sin alteraciones en los campos visuales.
III, IV y VI PAR: se evidencia movimientos oculares conservados, pupilas circulares, simétricas, con reflejo
fotomotor presente al igual que el reflejo consensual y de acomodación.
V PAR: Sensibilidad de la cara adecuada superficial y térmica conservada, reflejo corneal presente, músculos
temporales y maseteros con buen tono.
VII PAR: Sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua conservadas, musculatura de la frente, orbicular
de parpados y peribucal conservada.
VIII PAR: No se explora
IX PAR: Reflejo faringeo presente, reflejo velopalatino sin alteraciones, no movimientos fibrilares de la lengua.
X PAR: Calidad y articulación de la voz sin alteraciones, velo del paladar sin asimetrías,
XI: Región cervical, nuca y hombros con fuerza conservada.
XII: Protrusión y movimientos de la lengua conservados.

RESUMEN DE PARACLINICOS
HEMATOLOGIA 20/06/16 24-06
Hemoglobina 7.4 8.5
Hematocrito 22 24
VCM 77
CHCM 33
Leucocitos 3.500 6500
Seg 61 64
Linf 38 36
Plaquetas 365000 351000
QUIMICA 21-06
Glicemia 57 46 46
Urea 60 73 102
Creatinina 2.3 1.5 7.4
Prot totales
Albumina
Globulinas
Colesterol 291
Trigliceridos 126
Acido urico 5.9
Bi. Total
TGO 33
TGO 30
Fosfatasa Alcalina
ELECTROLITOS
Calcio
Magnesio
Na 137
K 6.1
Cl 97
OTROS
Ca 7
Fosforo 2.1

Paraclinicos de ingreso: con anemia severa, creatinina en 1.6mg/dl

TFG: CKD-EPI: 46.8ml/min/1.73mm2
EKG: RS/80/0.16/0.08/0.32/45+ sin trastornos de la repolarización
Rx de Torax: Centrada, de buena técnica, tejido óseo con disminución de densidad ósea, parénquima pulmonar
sin alteraciones índice cardiotorácico menor a 0.5cm, Ángulos costofrénicos presentes.

ANALISIS
Masculino en la sexta década de la vida con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial quien
presenta complicaciones crónicas vasculares propias de su enfermedad, actualmente cursa con ulcera extensa, de
bordes necróticos, exposición tendino-muscular y abundante secreción fétida e pierna derecha, con doppler
arterial previo que muestra estenosis de arteria tibial que varía entre el 50 – 90% , lo que demuestra compromiso
arterial severo, por tanto resulta esperable la clínica actual con la que cursa el paciente, donde la infección y
multiplicación bacterianas son de rápida evolución, esto incluyendo primordialmente bacterias anaerobias, las
posibilidades de recuperación con único tratamiento médico son minimas por la hipoperfusion de la extremidadad
afectada, actualmente cursa con qSOFA en 0 puntos, sin embargo tiene potencial riesgo de sepsis por la
extensión de la infección y el estado de inmunosuprimido. Por otro lado, se observan alteraciones de sensibilidad
distal. Paraclinicos con anemia severa y deterioro de la TFG, asi mismo se observan síntomas neurovegetativos
de aparición reciente que podrían orientar hacia neuropatía autonomica vagal secundaria a diabetes, paciente
quien requiere intervención quirúrgica, evaluación preoperatoria y tratamiento antibiótico.

PLANTEAMIENTOS DIAGNOSTICOS

1. Infección de piel partes blandas:

1.1 ulcera infectada en pierna derecha
1.2 Pie diabético derecho mixto Wagner IV/V
2. Diabetes Mellitus tipo II en mal control metabólico complicaciones
Microangiopaticas
2.1 Nefropatía: Enfermedad Renal Cronica G3b (KDIGO) secundario a Nefropatia Hipertensiva y
Diabetica
2.2 Neuropatia periférica y autonomica
2.3 Retinopatia diabética
Macroangiopaticas
2.4 Enfermedad Arterial oclusiva Cronica severa de miembro inferior derecho
2.5 Pie diabetico
3. Hipertension arterial estadio 2 según 7 JNC controlada
4. Anemia severa de los procesos crónicos

PLAN DE TRABAJO:

1. Diagnóstico:
 Cultivo de secreción
 Doppler arterio-venoso de miembros inferiores
 Hematología completa, glicemia central en ayunas ,HB A1c, urea, creatinina, electrolitos,
Uroanálisis con índice de P/C, TGO, TGP, Bilirrubinas
 Ecografia renal y de vías urinarias
 Ferrocinetica, extendido de sangre periférica
  Radiografia de torax
 EKG
2. Terapéutico:
 Antimicrobianos
 Antihipertensivos
 Insulinoterapia
 Antiagregante plaquetario
 Profilaxis antitrombotica
 Pentoxifilina
 Transfusion de concentrado globular
3. Evaluaciones Especiales
 Cardiología
 Cirugía cardiovascular
 Traumatologia
4. Educacional:
 Explicar al paciente y familiares sobre su patología, la importancia del tratamiento y estado actual.
 Educar al paciente sobre las medidas y precauciones que debe tener en cuenta para evitar complicaciones
de su enfermedad.

Dra. Esther Ruiz García

Residentes de Medicina Interna

EVOLUCION

Historia Clínica: 788413 FECHA: 25/01/2107

Nombres y Apellidos: José Gregorio Rodriguez Dias Hospi: 07 MI 06
Edad: 58 años
Sexo: Masculino
CI: 8572312
DIAGNOSTICOS

1. Infección de piel partes blandas:

1.1 ulcera infectada en pierna derecha
1.2 Pie diabético derecho mixto Wagner IV/V
2. Diabetes Mellitus tipo II en mal control metabólico complicaciones
Microangiopaticas
2.1 Nefropatía: Enfermedad Renal Cronica G3b (KDIGO) secundario a Nefropatia Hipertensiva y
Diabetica
 2.2 Neuropatia periférica y autonomica
2.3 Retinopatia diabética
Macroangiopaticas
2.4 Enfermedad Arterial oclusiva Cronica severa de miembro inferior derecho
2.5 Pie diabetico
3. Hipertension arterial estadio 2 según 7 JNC controlada
4. Anemia severa de los procesos crónicos

Evaluó paciente con facie simétrica, consciente, en posición decúbito supino libre, constitución mesomorfica,
hidratado, palidez mucocutanea
Presión Arterial: mmHg FC: lat x’ FR: resp x’
Regulares condiciones Generales
Respiratorio: Tórax simétrico expansible, sin tirajes, vibraciones vocales conservadas en ambos hemitorax,
murmullo vesicular y vibraciones vocales sin alteraciones
Cardiovascular: Ápex no visible, palpable en 5to espacio intercostal con línea media clavicular, ruidos
cardíacos rítmicos, y regulares, R1 y R2 sin alteraciones, no se ausculta R3, R4, no se ausculta soplo Abdomen:
plano, blando, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso, no signos de irritación peritoneal, no masas, no
visceromegalias, puño percusión renal bilateral negativa.
Abdomen: plano, blando, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso, hepatometria en limites nnormales, bazo no
palpable no signos de irritación peritoneal, no masas, no visceromegalias, puño percusión renal bilateral
negativaExtremidades: pierna derecha: amputación de segundo, cuarto y quinto artejos, se observa gran
ulceración en toda la cara anterior y lateral externa, de bordes necróticos, con exposición de tendones y músculos
con secreción fétida, tercio medio del pie: ulcera de 5 por 5 cm de bordes de iguales características. Pierna
izquierda Edema grado I, llenado capilar 3 segundos.
Neurológico: Consciente, vigil, orientada en espacio tiempo y persona, con capacidad de cálculo, pensamiento
abstracto conservado. Memoria retrograda y anterógrada conservada. Alteracion de la sensibilidad profunda en
miembros inferiores a nivel distal. Sin signos de irritación meníngea ni focalizaciones.