Falla Renal Aguda

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FALLA RENAL AGUDA

CESAR GARCIA CASALLAS
MEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICA
2010
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DEFINICIÓN
Acumulación
Disminución Disminución
de Retención
de la función Horas o días de la diuresis
productos de agua
renal (oliguria)
de desechos
Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264

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DEFINICIÓN
–Actualmente mas de 200 definiciones diferentes

–No criterios Diagnósticos claros
–No definición clínica uniforme
–Prevalencia incidencia muy dispar y variable
según definición usada
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Definición
.d o .d o
•Elevación de nitrogenados de forma rápida,

(horas) junto con trastornos hidroelectroliticos
•Gasto urinario: 400ml/día ó anuria 100ml/día,

SI ES OLIGÚRICA UNICAMENTE
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INJURIA RENAL AGUDA

FALLA RENAL AGUDA
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RIFLE
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failureddefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second
international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8:R204–12.
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DEFINICIÓN
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Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failureddefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second
international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8:R204–12.
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AKIN
ESTADIO CREATININA GASTO URINARIO
Incremento > 0,3
Menor a 0,5 cc/Kg/h
1 mg/dl
por mas de 6 horas
1,5 a 2 veces
Incremento > 2 a 3 Menor a 0,5 cc/Kg/h
2
veces por mas de 12 horas
Incremento > 3 Menor a 0,3 cc/Kg/h
3 veces por 24 horas o
O > 4 mg/dl anuria por 12 horas
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31
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¿COMO SE INTERPRETA?
–Injuria renal aguda = 35-67% paciente UCI
–17% R --------- Mortalidad 20%
–11% I --------- Mortalidad 45%
– 8% F --------- Mortalidad 56%
–No injuria renal aguda = Mortalidad 5.5-8.4%
•Compromiso renal es factor independiente de

mortalidad en UCI
Ostermann M, Chang RW: Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35:1837–1843
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UTILIDAD
–Predecir recuperación
–Predecir necesidad de diálisis
–Predecir estancia hospitalaria
–Predecir mortalidad
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EPIDEMIOLOGÍA
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Incidencia
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EPIDEMIOLOGÍA
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TRR
• Mayor en hombres
que en mujeres
• Incrementa con la
edad hasta la
novena década
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)

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ESTANCIA HOSPITALARIA
•R: Aumento 2 días en estancia
•I: Aumento 4 días en estancia
•F: Aumento 10 días en estancia
•Pacientes requiriendo TRR requieren estancia
10 días o más
Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: A cohort analysis. Crit Care 2006; 10:R73
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MORTALIDAD
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Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)

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IRA
Prerenal Intrínseca Postrenal
Nefritis Nefritis
Obstrucción S. Vasculares Necrosis
glomerular intersticial
intratubular agudos tubular aguda
aguda aguda
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ENFERMEDAD RENAL AGUDA

PRERENAL
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DEFINICIÓN
•Causa mas común de IRA
•Respuesta fisiológica normal a la hipoperfusión
•Finaliza NTA
Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
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Hipovolemia
Bajo
GC IRA Vasodilatación
Vasoconstricción
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Reabsorción Na c u-tr a c k
y H2O
Vasoconstricción
RAA
AE
Vasodilatación
AA
Mejorar el gasto
Baroreceptores
cardiaco
Simpático Vasoconstricción
Vasoconstricción
de la AE
Mecanismo de la
sed
Hipoperfusión ADH
Anti diuresis
Prostaglandina
E2
Vasodilatador
Prostaciclina
renal AA
NO
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•Na urinario < 20 meq/L

•FeNa < 1
•Excreción de Urea < 35%

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Mecanismo IRA prerrenal

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• Factor disminuye PAM

hipovolemico
baroRc arteriales
y cardiacos
aumento de angiot II
y catecolaminas
Vasoconst art eferente vasoc art aferente contriccion mesangial

opuesto por PGs
Aum presion hidrost dism de FSR dism Kf minima
FSR no cambia
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ÍNDICES DIAGNÓSTICOS EN IRA

Prerenal Postrenal GN o Vasculitis NTA

Índice
>1018 <1012
v v
Densidad
>500 <250
<500 v
Osmolaridad
<10 >20 <20 >20

Na urinario
U/P Urea >8 >8 >8 <3
>40 <20 >40 <20

U/P creatinina
<1 (90%) >2 (95%) <1 >2 (95%)

Índice de Falla Renal
U Na/UP Cr
FENa <1 (94%) >1 <1 >1
(UP Na/Up Cr) x 100
BUN/Creatinina >20:1 >20:1 >20:1 <10-15:1
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HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA

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Condición Tira Reactiva Sedimento Osmolalida FE

d Urinaria Na
IRA PRERENAL No proteinuria Cilindros hialinos > 500 <1
IRA RENAL
Tubular Proteinuria leve o Cilindros pigmentados <350 >1
moderada granulosos (80%)
Proteinuria leve o Cilindros leucocitarios <350 >1

Intersticial moderada, eritrocíticos y
hemoglobina, eosinofílicos,
leucocitos eosinófilos y
hematíes.
Glomerular Proteinuria moderada Cilindros eritrocíticos >500 <1

a severa, hemoglobina y eritrocitos
dimórficos
IRA POSTRENAL No proteinuria, Cristales, eritrocitos <350 >1
hemoglobina y y leucocitos
leucocitos
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ENFERMEDAD RENAL AGUDA

INTRÍNSECA
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CATEGORIAS
Alteraciones Alteraciones
vasculares glomerulares
NTA
Alteraciones
(isquémica o
tubulares
toxica)
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ALTERACIONES VASCULARES
•Poco común
•Tromboembolia
•Ateroembolia
•Trombosis
•Disección de aneurisma de la aorta
•Vasculitis
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ALTERACIONES VASCULARES
Acercamiento Terapéutico a la Hipertensión Renovascular Dr. Francisco Valdés, Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico de la Universidad Católica de
Chile
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NECROSIS TUBULAR
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AGUDA
Isquémica Toxica
Cirugías Endógenos Exógenos
Trauma Mioglobina Antibióticos
Quemaduras Hemoglobina Contraste
Sepsis Antineoplásicos
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FISIOPATOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍA
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Brezis M, Rosen S: Hypoxia of the renal medulla— its implications for disease. N Engl J Med 332:647–655, 1995.)
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FISIOPATOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍA
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IL 6
IL 10
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CURSO DE LA NTA
Iniciación Mantenimiento Recuperación

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CARACTERISTÍCAS
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Mecanismo daño por reperfusión

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NTA: Tóxica
•Agentes nefrotóxicos responsables de IRA
Antibióticos Anestésicos Sol. orgánicos
Aminoglicósidos Metoxifluorano T.C.C.
Tetraciclinas Tricloroetileno
Colistina Polimixina Metales pesados Etilenglicol
Cefalosporinas Hg Bi
Ar Ca Medios de
Pb Cd Contraste
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IRA por medios de contraste: factores de

riesgo
Mayores Medios Menores
1.- Insuf. Renal 1.- Mieloma 1.- Dosis alta de
2.- Diabetes 2.- Deshidratación medio de cont.
3.- IRA previa por 2.- Edad avanzada
medios de contr. 3.- Hiperuricemia
4.- I. C. Congestiva
5.- Enf. Hepática
6.- Proteinuria
7.- Enf. vascular
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NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

• Infiltración linfocitaria al
intersticio
• Fiebre, rash y eosinofilia
• Eosinofiluria 10 a 30%
• Piuria, cristales
leucocitarios
• Proteinuria en rango no
nefrótico
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GLOMERULONEFRITIS AGUDA
® GMN rápidamente
progresiva
® Infecciones
(endocarditis)
® Autoinmunes
® Postinfecciosos
® Dismorfismo
eritrocitario
® Cristales de hematíes
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OBSTRUCCIÓN INTRATUBULAR
•Mieloma múltiple
•Etilen glicol
•Medicamentos
•Cristales de acido úrico
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INJURIA RENAL AGUDA

POSTRENAL
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CARACTERISTICAS
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• < 5% de los casos

• Obstrucción del tracto
urinario
• Alteraciones mecánicas
o funcionales
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COMPLICACIONES
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FALLA RENAL AGUDA

Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264

–Actualmente mas de 200 definiciones diferentes

•Elevación de nitrogenados de forma rápida,

•Gasto urinario: 400ml/día ó anuria 100ml/día,

INJURIA RENAL AGUDA

•Compromiso renal es factor independiente de

–Predecir necesidad de diálisis

–Predecir estancia hospitalaria

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)

Prerenal Intrínseca Postrenal

ENFERMEDAD RENAL AGUDA

•Respuesta fisiológica normal a la hipoperfusión

•Na urinario < 20 meq/L

Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264

Mecanismo IRA prerrenal

• Factor disminuye PAM

Vasoconst art eferente vasoc art aferente contriccion mesangial

Aum presion hidrost dism de FSR dism Kf minima

ÍNDICES DIAGNÓSTICOS EN IRA

Prerenal Postrenal GN o Vasculitis NTA

<10 >20 <20 >20

U/P Urea >8 >8 >8 <3

>40 <20 >40 <20

<1 (90%) >2 (95%) <1 >2 (95%)

HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA

Condición Tira Reactiva Sedimento Osmolalida FE

IRA PRERENAL No proteinuria Cilindros hialinos > 500 <1

Proteinuria leve o Cilindros leucocitarios <350 >1

Glomerular Proteinuria moderada Cilindros eritrocíticos >500 <1

ENFERMEDAD RENAL AGUDA

Cirugías Endógenos Exógenos

Trauma Mioglobina Antibióticos

Quemaduras Hemoglobina Contraste

Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264

Iniciación Mantenimiento Recuperación

Mecanismo daño por reperfusión

IRA por medios de contraste: factores de

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

INJURIA RENAL AGUDA

• < 5% de los casos

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