CAPITULO 22

Facilitando Patrones de Ventilación y Estrategias de Respiración

Las personas con discapacidades respiratorias (ya sean primarias o secundarias) requieren una
variedad de intervenciones para optimizar la ventilación y el suministro de oxígeno, así como
para mejorar los resultados funcionales. Algunas intervenciones son de naturaleza pasiva, como
la colocación del paciente o la aplicación de una carpeta abdominal para una mejor colocación
diafragmática. Otras intervenciones requieren una participación muy activa por parte del
terapeuta, el paciente o ambos, como en las técnicas de tos asistida, en la instrucción de
respiración glosofaríngea o en el aprendizaje de un patrón de respiración más
eficiente. Idealmente, las técnicas se incorporan al programa de rehabilitación física total del
paciente, como el uso de estrategias de ventilación que combinan la respiración con el
movimiento. Todos estos diversos aspectos del tratamiento desempeñan un papel importante en
el desarrollo deun exitoso programa de rehabilitación para satisfacer las necesidades de los
pacientes con insuficiencia pulmonar. Ninguna intervención o enfoque individual es apropiado en
todos los casos. Se debe ejercer un buen juicio clínico y experiencia al aplicar estas ideas en
cada persona. Las intervenciones identificadas en este capítulo no son inclusivas. Su objetivo es
proporcionar ejemplos y pautas y estimular los talentos creativos del clínico para incorporar las
intervenciones en un programa de tratamiento integral determinado por las necesidades
individuales que mejoran los resultados para cada paciente ( cuadro 23-1 ).

Cuadro 23-1 Categorías De Intervenciones Terapéuticas Presentadas En Este Capítulo Para Optimizar
Los Patrones De Ventilación
1. Preocupaciones de posicionamiento
2. Estrategias de ventilación y movimiento.
3. Técnicas de facilitación manual.
o Facilitación de los patrones de respiración controlada (diafragmáticos).
o Movilizando el tórax.
o Facilitando los patrones de respiración del pecho superior (músculos accesorios)
o Promover patrones de respiración simétricos (disfunción unilateral).
o Reducir las altas tasas respiratorias
4. Respiración glosofaríngea
5. Mejorar las habilidades de fonación

Preocupaciones de Posicionamiento

Todos los pacientes pasan una parte del día en posición horizontal para descansar o
dormir. Algunos de los que están gravemente enfermos o médicamente comprometidos pasan
mucho tiempo en la cama, y se debe poner mayor énfasis en la movilización de los pacientes en
forma temprana y con frecuencia para evitar que la inmovilidad ejerza sus efectos negativos en
todos los sistemas del cuerpo (consulte el Capítulo 18). Los estudios han demostrado que los
pacientes que están medicados y pasan mucho tiempo en ventiladores en la UCI han
desarrollado un síndrome neuromuscular de enfermedad crítica o debilidad adquirida en la
UCI. Las intervenciones que se muestran para ayudar a prevenir este problema son la terapia /
actividad física y las interrupciones diarias de los medicamentos sedantes. Estos estudios validan
la necesidad de una intervención para prevenir los efectos adversos de la inmovilidad y la
sedación.

A pesar de estos problemas, el tiempo que se pasa en una posición horizontal puede usarse
como una oportunidad para ayudar a los pacientes en el drenaje pasivo y prevenir la retención
de las secreciones pulmonares. Puede ser un comienzo natural en el desarrollo del programa
respiratorio a largo plazo de un paciente (por ejemplo, la prevención de complicaciones
respiratorias en un paciente con tetraplejia). Las posiciones específicas de drenaje postural están
cubiertas por las intervenciones de depuración de la vía aérea (ver Capítulo 21). El uso de una
combinación de estas posiciones y la posición del paciente en la cama, en el hospital o en el
hogar puede ayudar a lograr múltiples objetivos. Primero, varias posiciones horizontales pueden
ayudar a los pacientes a eliminar de forma pasiva las secreciones que pueden tener dificultades
para eliminar activamente. La neumonía sigue siendo la principal causa de muerte en pacientes
con lesión de la médula espinal (LME) que son tetrapléjicas. 4En segundo lugar, estos cambios de
posición proporcionan un alivio de la piel y una mejor circulación. Finalmente, ayudan a retardar
el desarrollo de contracturas articulares u otras anomalías musculoesqueléticas. Una rotación de
cuatro posiciones (es decir, supina, prona y de lado a lado) o una rotación de seis posiciones
modificada (supina, tres cuartos en posición supina, acostada de lado, tres cuartos en cada lado)
suele ser efectiva y medios razonables de incorporar estos objetivos en un programa profiláctico
a largo plazo.

Las adaptaciones simples pueden facilitar la ventilación en cada una de estas posturas.  Por
ejemplo, cuando el paciente está en posición supina, colocar los brazos del paciente sobre su
cabeza facilita una mayor expansión anterior del tórax anterior. 5 Del mismo modo, colocar la
pelvis en una ligera inclinación posterior facilita más la excursión diafragmática. (Las
explicaciones detalladas del posicionamiento se discuten en el Capítulo 42 ). La observación de
todas las precauciones y contraindicaciones para el posicionamiento pasivo todavía está
justificada, y las posiciones deben modificarse en función de las necesidades individuales de
cada paciente.

Del mismo modo que la posición pasiva del paciente en la cama ayuda a mantener el espacio
libre en las vías respiratorias y mejora el potencial de ventilación, la posición pasiva óptima del
bastidor esquelético del paciente en una posición vertical (sentado, de pie)
ayuda a maximizar las ventajas mecánicas que facilitan la respiración y
mejoran los cambios de fluidos cardiovasculares. Por ejemplo, los pacientes
con SCI que resulten en tetraplejia no podrán sostener
adecuadamente su contenido intestinal debajo del
diafragma para permitir la expansión máxima del
tórax en los tres planos de ventilación (consulte el Capítulo
39 ). El uso de un soporte abdominal desde la cresta ilíaca
hasta la base del proceso xifoides proporciona un soporte
de presión positiva para restaurar la posición intestinal a
una posición vertical ( Figura 23-1 ). La investigación ha documentado Bueno, las mejoras
significativas en la capacidad vital (CV), la capacidad inspiratoria y el volumen tidal (TV) al
sentarse con el uso de un fuerte soporte abdominal. 6 Estos aglutinantes también se han
utilizado en cuidados de enfermería para mejorar la circulación y prevenir la hipotensión.

Figura 23-1. A, ligante abdominal, cierre de velcro. B,

Colocación de ligante abdominal.

El valor del aglomerante abdominal en la cosmética puede ser subestimado. Muchos pacientes

con problemas neurológicos alguna vez fueron personas sanas con alta autoestima que se
enorgullecían de su apariencia. Muchos se presentan ahora con vientres sobresalientes (el
desplazamiento anterior e inferior de los intestinos que resultan de los músculos abdominales
flácidos), que pueden ser psicológicamente perturbadores para ellos. Por lo tanto, el uso de un
aglutinante puede ayudar enormemente a restaurar la autoestima de estos pacientes, lo que
debería ser un objetivo prioritario en cualquier programa de rehabilitación.
Se puede usar un tipo de soporte abdominal rígido cuando la columna vertebral y las vísceras
abdominales necesitan soporte. Éstas se llaman chaquetas corporales o ortesis sacras lumbares
torácicas de contacto total (TLSO, por sus siglas en inglés) ( Figura 23-2 ). Un TLSO es un soporte
rígido del tronco moldeado individualmente a la forma de todo el tronco del
paciente desde la axila hasta el pubis. Está compuesto por dos piezas separadas,
una delantera y una trasera, idealmente con un corte anterior en el abdomen
para permitir el desplazamiento diafragmático normal de las vísceras. Además
de estas chaquetas, se aplica una carpeta elástica alrededor del abdomen para
permitirMovimiento diafragmático pero minimiza el desplazamiento excesivo de
los contenidos abdominales. Esto es particularmente apropiado para un niño en
crecimiento que necesita más estabilidad espinal y para el paciente
completamente flácido con tetraplejia, que también puede requerir el mismo
apoyo. Debido a que la posición de la cabeza y el cuello dependen tanto de la
posición del tronco, una chaqueta para el cuerpo puede hacer la diferencia para
estos pacientes entre ser dependientes o independientes en una postura vertical.  Puede resultar
en un mejor control de la cabeza y en el contacto visual y una mejor fonación. Sin embargo,
debido a que el TLSO limita el movimiento del tronco, se debe evaluar cuidadosamente su
utilidad para cada paciente.

Figura 23-2. A,  Paciente con tetraplejia congénita C5, sentado de forma independiente. B, long-sitting con
soporte chaqueta de cuerpo.  Tenga en cuenta los cambios en la posición de la cabeza y el contacto visual,
la alineación de la cadera y la rotación del hombro.
La siguiente consideración en las técnicas respiratorias pasivas es la correcta colocación de la
silla de ruedas. El rendimiento óptimo en el funcionamiento ventilatorio, así como muchas otras
áreas de rehabilitación, depende de la buena alineación del cuerpo contra la fuerza de la
gravedad. La simetría debe intentarse mediante el uso de una chaqueta corporal, apoyos
laterales para el tronco en la silla de ruedas, carpetas abdominales o algún otro medio ( Figura
23-3.). Esto es especialmente importante para los pacientes con hemiplejia en quienes la postura
asimétrica habitual conduce a problemas musculoesqueléticos más adelante. Los patrones de
respiración simétricos y la aireación uniforme de todos los segmentos pulmonares se aumentan
mediante una posición vertical cuidadosa. Por lo tanto, todo desde el tipo de soporte para el
cuello y el tronco hasta la altura y la anchura de los reposabrazos hasta la longitud y el tipo de
los soportes para los pies debe analizarse cuidadosamente para cada paciente.

Figura 23-3.  Consideraciones sobre la alineación de la silla de ruedas.

Estrategias de Ventilación y Movimiento para Mejorar los Resultados Funcionales

La observación del movimiento y la ventilación del paciente es inherente al examen y evaluación

del paciente por parte del fisioterapeuta. Los pacientes suelen contener la respiración durante
las actividades. Esto limitará su capacidad para realizar actividades funcionales. Cuando se
observa que se está produciendo retención de la respiración o que el paciente tiene disnea con
actividad, es importante incorporar estrategias de ventilación.

El paciente se coloca primero para una ventilación exitosa luego se deben

introducir las actividades motoras. Las intervenciones elegidas mejorarán el
soporte ventilatorio del paciente, o el terapeuta debe aprovechar el buen
soporte ventilatorio del paciente para mejorar la actividad motora. El uso
de estrategias de ventilación para mejorar el rendimiento motor o las
estrategias de movimiento para mejorar el rendimiento de la ventilación
permite a los pacientes alcanzar sus objetivos funcionales antes y tener
una mejor salud, incluidas menos complicaciones respiratorias. En general,
estos conceptos simples no toman más de 1 a 2 minutos adicionales de
tiempo de terapia, sin costos adicionales de equipo, aparte de unas pocas
almohadas o toallas adicionales. Por lo tanto el tiempo y el dinero no son
factores atenuantes. Sin embargo, estas ideas requieren que el profesional
mire detenidamente al paciente antes de comenzar cualquier intervención de tratamiento y
pregunte: "¿He colocado a mi paciente para que tenga éxito ventilatorio?"; "¿Simplemente estoy
tratando al paciente en la posición en que lo encontré?"; y "¿He elegido cuidadosamente mis
indicaciones verbales para incluir una respuesta ventilatoria y una respuesta funcional?" El
profesional debe incluir activamente la ventilación en cada actividad para ayudar al paciente a
comprender que la respiración trasciende todas las actividades. La respiración es el puente para
funcionar. Un resumen de las estrategias de ventilación-movimiento más importantes se
encuentra en y "¿He elegido cuidadosamente mis indicaciones verbales para incluir una
respuesta ventilatoria y una respuesta funcional?" El profesional debe incluir activamente la
ventilación en cada actividad para ayudar al paciente a comprender que la respiración
trasciende todas las actividades. La respiración es el puente para funcionar. Un resumen de las
estrategias de ventilación-movimiento más importantes se encuentra en y "¿He elegido
cuidadosamente mis indicaciones verbales para incluir una respuesta ventilatoria y una
respuesta funcional?" El profesional debe incluir activamente la ventilación en cada actividad
para ayudar al paciente a comprender que la respiración trasciende todas las actividades. La
respiración es el puente para funcionar. Un resumen de las estrategias de ventilación-
movimiento más importantes se encuentra en Recuadro 23-2 .

Recuadro 23-2 Estrategias Significativas De Movimientos Ventilatorios

 Acoplar actividades de extensión de tronco con inspiración.
 Par de actividades de flexión de tronco con la exhalación.
 Combine las actividades de flexión, abducción y / o rotación externa del hombro con inspiración
 Actividades de extensión de hombro, aducción y / o rotación interna con exhalación
 Par de ojos miradas hacia arriba con inspiración.
 Par de ojos hacia abajo la mirada con la exhalación

Incorporando Tareas Simples de Terapia

Inspiración

Después de que el paciente haya sido colocado cuidadosamente para el éxito respiratorio, como
se describió anteriormente, comience la terapia del paciente o las actividades de la vida diaria.
Desde una perspectiva anatómica, el patrón de inspiración y expiración se asocia con lo
siguiente ( Tabla 23-1 ). 

Tabla 23-1 Anatomía de la Inspiración Y Expiración.

Inspiración Expiración
Tronco Extensión del tronco Flexión del tronco
Hombro Movimientos de flexión, abducción y Movimientos de extensión, aducción y
rotación externa del hombro rotación interna del hombro
Mirada Una mirada hacia arriba Una mirada hacia abajo

En consecuencia, entonces, la simple tarea del rango de movimiento pasivo (ROM) puede incluir
fácilmente el objetivo activo de aumentar la ventilación al pedirle al paciente que respire y mire
cada vez que levante su brazo hacia la flexión del hombro. Esto alienta al paciente a respirar
cuando los músculos de la pared torácica se estiran al máximo y las costillas se abren
naturalmente, lo que hace que ambas actividades sean más exitosas. También comienza a
enseñar al paciente a usar estrategias de ventilación para optimizar el movimiento funcional
potencial, como, por ejemplo, llegar hasta un armario de cocina. Los pacientes deben
concentrarse en evitar mantener la respiración e incorporar la respiración durante cada
actividad.

Exhalación
Del mismo modo, la exhalación activa o pasiva debe coordinarse con el patrón de ROM de la
extremidad superior inversa (es decir, el brazo que regresa de la flexión hacia el costado del
paciente). Esto se puede hacer utilizando todos los tipos de patrones de exhalación, incluidos los
siguientes:
 Exhalación tranquila pasiva
 Exhalación enérgica, como al soplar, toser o exhalación con los labios fruncidos
 Patrones de vocalización

Por lo tanto, el terapeuta puede pedirle al paciente que cuente lentamente en voz alta hasta 10
mientras el brazo se devuelve de forma excéntrica a su lado. El paciente aprende a correlacionar
la exhalación con la extensión del hombro al mismo tiempo que aprende una idea mucho más
compleja: controlar su ritmo y volumen de expiración al incluir el habla deliberada durante las
maniobras de exhalación. Se están realizando investigaciones en el área de la plasticidad
respiratoria para evaluar los cambios con el ejercicio y el acondicionamiento.9 , 10 La
observación clínica demuestra que los pacientes incorporarán nuevas estrategias de ventilación
y que estas estrategias se vuelven menos cognitivas y más basadas en el hábito a medida que
se repiten.

En un estudio reciente de estrategias para los patrones de ejercicio respiratorio con movimientos
de las extremidades superiores en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), 15 pacientes fueron instruidos en el patrón inverso. Por ejemplo, con la flexión del
hombro realizaron la actividad con exhalación versus inhalación. Los investigadores concluyeron
que había menos asincronía de tórax y que podría ser una estrategia importante para las
personas con EPOC para utilizar el patrón opuesto. 11 Este estudio tuvo solo 15 pacientes con
EPOC; sin embargo, se puede observar que con las estrategias de ventilación, los pacientes
pueden probar diferentes formas de incorporar la respiración. Mientras los pacientes no
contengan la respiración, los terapeutas deben sentirse seguros alentándolos a probar técnicas y
ver qué es lo que mejor les funciona.

Para mejorar el potencial de exhalación, aumente la alineación de flexión del tronco relativa del
paciente. Mientras el paciente está todavía en posición supina y realiza la ROM de la extremidad
superior, pídale que levante la cabeza y observe cómo la mano regresa a un lado, lo que
aumenta la activación abdominal e intercostal. O pídale al paciente que aumente la flexión de la
rodilla, lo que aumenta la inclinación pélvica posterior y la flexión del tronco. Emparejar la flexión
del tronco con la exhalación completa la estrategia de movimiento del tronco para una mejor
ventilación.

La combinación de posicionamiento con indicaciones verbales para la ventilación, como se

describe en las actividades de la ROM, cambia los ejercicios pasivos de la ROM de la extremidad
superior en ejercicios dinámicos de la ROM de la extremidad superior. Fomenta el aumento de
las capacidades inspiratorias y espiratorias, desarrolla estrategias de planificación motora
funcional temprana y facilita la movilidad del tronco. De esta manera, el paciente tiene la
oportunidad de aprender desde el inicio de su proceso de rehabilitación que el movimiento y la
respiración van de la mano. Clínicamente, la incorporación de patrones de respiración
apropiados con movimiento temprano en el proceso de rehabilitación desalienta el desarrollo de
patrones de Valsalva o patrones de respiración poco profundos cuando las actividades motoras
se vuelven más difíciles y complejas. Los pacientes que son ventilados mecánicamente en un
modo de asistencia o durante un tiempo de interrupción de la sedación también pueden lograr
esto.

Actividades Dinámicas

La inhalación promueve la extensión del tronco, la exhalación promueve la flexión del tronco y
viceversa. Este tema básico ocurre naturalmente en todas las actividades motoras, pero puede
haber dejado de volverse espontáneo después de un ataque neuromuscular o
musculoesquelético. Valsalva, o la contención de la respiración, durante los movimientos de
transición, como rodar o ponerse de pie o sentado, a menudo se observan en estos pacientes. Al
enseñarles estrategias que incorporan la respiración en sus planes motores para todas las
actividades motoras, los patrones de Valsalva se pueden eliminar o minimizar al mismo tiempo
que se promueve una mejor función cardiovascular.

Las siguientes actividades son solo algunas de las actividades diarias comunes. Son actividades
motoras gruesas típicas, pero el uso de estrategias de ventilación es un medio para mejorar las
habilidades de los pacientes para realizarlas. Cada terapeuta debe analizar cuidadosamente la
extrapolación de estos conceptos a todas las demás actividades motoras para cada paciente
individual, observando los patrones del tronco y el tipo de contracción muscular que se produce
en un ejercicio o actividad determinada. A veces puede haber más de una estrategia de
ventilación efectiva; No hay una regla dura y rápida. Lo importante es que los pacientes respiren
con el movimiento y no contengan la respiración.

Rodamiento

Pida a los pacientes que intenten rodar y evalúe si tienden a moverse con la extensión del tronco
o la flexión para comenzar el rodamiento. A los que ruedan en los patrones de extensión del
tronco se les debe pedir que respiren mientras ruedan y miran hacia arriba. Los que ruedan con
la flexión del tronco como su patrón de movimiento principal deben ser instruidos para que
rueden primero inhalando, luego soplando hacia fuera y metiendo la barbilla durante el rollo.  Al
hacerlo, los pacientes trabajan, no en contra, con patrones enteros naturales de movimientos
que aumentan la probabilidad de éxito.

Subiendo a Sentarse

Empujar hasta sentarse de lado debe evaluarse de la misma manera. Si los pacientes son más
efectivos para llegar a la posición vertical cuando usan la extensión del tronco, hágalos inhalar
mientras se empujan para sentarse. Pedirles que miren hacia arriba cuando se pongan de pie
reforzará los movimientos del tórax superior mediante el uso del reflejo tónico simétrico del
cuello (STNR). Si son más débiles y tienen más éxito al empujar hacia arriba con la flexión del
tronco, pídales que soplen y metan la barbilla mientras se mueven. Puede ser útil permitir que
los pacientes prueben ambas estrategias y vean cuál es la más efectiva. La consideración
importante es que no retienen la respiración mientras cambian la posición.

Vestirse

Los pacientes a menudo expresan la falta de aliento al vestirse. Estas actividades, también,

pueden beneficiarse de los conceptos discutidos aquí. Se ha demostrado que el uso de las
extremidades superiores implica un aumento en el consumo de oxígeno en las actividades de las
extremidades inferiores. Para vestirse, la posición recomendada es sentarse en una silla o
sentarse en la cama por un tiempo para aquellos con menos control del tronco (como los
pacientes con LME). Mientras se coloca los artículos de las extremidades inferiores, como
pantalones, calcetines y zapatos en una posición de sentado largo, haga que el paciente respire
profundamente mientras extiende su tronco. Luego, haga que el paciente sople, resople o tosa
mientras flexiona el tronco para alcanzar sus dedos. Esto combina la tarea diaria funcional de
vestirse con la mejora del control de la respiración, el control del tronco y las técnicas de
depuración de las vías respiratorias.

El vestirse con las extremidades superiores y el ejercicio de extremidades superiores pueden

incorporar las mismas ideas. Todos los movimientos deben coordinarse con movimientos
apropiados de la pared torácica para maximizar las tareas de las extremidades superiores. Por lo
tanto, cada vez que el brazo se mueve por encima de los 90 grados de flexión del hombro, se
debe pedir al paciente que respire, permitiendo que se produzca el ritmo normal del hombro /
caja torácica. La flexión completa del hombro requiere la apertura del espacio intercostal y la
separación de las costillas individuales. Muchos pacientes con alteraciones neurológicas han
perdido la movilidad intrínseca de la pared torácica y, por lo tanto, también pueden haber
perdido algo de ROM funcional del hombro. No emparejar la inspiración con la flexión del hombro
es probable que limite la ROM del hombro del paciente a aproximadamente 140 a 150
grados. También puede alentar las maniobras de Valsalva durante la actividad y puede causar
más dolor en el hombro.

Llegando a Estar de Pie

Llegar a estar de pie requiere flexión del tronco y extensión del tronco. Los pacientes a menudo
usan una iniciación rítmica (balanceo) para comenzar la transferencia de sentarse a
pararse. Esta es una buena oportunidad para comenzar a enseñar control de la respiración. Así,
los pacientes deben iniciar la inclinación del tronco hacia adelante con la exhalación y luego
iniciar la fase de reposo (de pie) con la inhalación y la extensión del tronco y el cuello. La
extensión activa del cuello al asumir que está de pie no solo facilita una mayor inhalación sino
que, junto con la influencia del reflejo laberíntico tónico (TLR), también facilita las contracciones
más significativas del tronco y los extensores de la cadera. Clínicamente, esto a menudo resulta
en una postura más perceptiblemente vertical y puede hacer la diferencia entre una
transferencia de pivote de pie asistida y una independiente. Volver a sentarse debe ir
acompañado de una espiración lenta y controlada, como en los labios fruncidos o contando en
voz alta, para maximizar el descenso controlado del cuerpo hacia la influencia de la gravedad.

Facilitando un Patrón de Respiración Diafragmática Controlada

¿Por qué querría un terapeuta cambiar el patrón de respiración de un paciente? La respuesta es

simple: cuando el patrón que se utiliza no es efectivo. Normalmente, las personas usan el patrón
de respiración que es más eficiente para ellos. Sin embargo, cuando el trabajo de la respiración
aumenta y hay alteraciones musculoesqueléticas, neuromusculares o pulmonares, se pueden
adoptar patrones anormales que no son eficientes. El paciente sabe que requiere un gran
esfuerzo para respirar, pero a menudo no sabe cómo hacerlo con mayor facilidad, especialmente
durante situaciones estresantes cuando hay pánico. El paciente puede hacer espontáneamente
la respiración con los labios fruncidos (PLB), pero a menudo de una manera enérgica que puede
no aliviar la disnea.

Una persona sana utiliza aproximadamente el 5% del consumo total de oxígeno y el 10% de la
capacidad vital para el trabajo muscular de la respiración. En consecuencia, la respiración en
reposo generalmente se percibe como sin esfuerzo en condiciones normales.

Sin embargo, en los pacientes que los fisioterapeutas evalúan y tratan (a menudo después de
una cirugía, enfermedad respiratoria o disfunción secundaria a una lesión o lesión neurológica),
la capacidad vital puede disminuir significativamente y el consumo de oxígeno puede aumentar
considerablemente debido al uso de músculos accesorios. o el esfuerzo extra necesario para
respirar o toser.

Muchos pacientes con cáncer de pulmón también tienen EPOC, lo que aumenta sus
complicaciones postoperatorias debido a una función pulmonar alterada antes de la cirugía. En
un estudio de pacientes con EPOC que necesitaban someterse a una resección quirúrgica para el
cáncer, se encontró que un programa de rehabilitación pulmonar preoperatorio de 10 visitas
durante un período de 4 semanas que consistía en prescripción de ejercicios, entrenamiento
muscular inspiratorio y técnica de respiración lenta mejoró a los pacientes Progreso
postoperatorio. El grupo en este programa requirió un período de tiempo más corto en la UCI y
menos días usando un tubo torácico. Aunque este estudio se realizó con solo nueve pacientes,
tiene implicaciones para la mejora del éxito postoperatorio. Sin embargo, en muchos casos,
puede que no sea posible tener 4 semanas de rehabilitación pulmonar antes de la cirugía
pulmonar. Algunos cirujanos dudan en retrasar la cirugía necesaria para la rehabilitación
pulmonar. Sería necesario realizar un estudio más amplio para demostrar la rentabilidad, así
como los beneficios y riesgos.

La capacidad vital también se ve afectada en casos de tetraplejia, en la que la capacidad vital

de los pacientes puede reducirse a 1000 a 1500 ml desde su capacidad vital normal de 3000 ml
(50%). Si la televisión normal (volumen normal de respiración) es de 500 ml, esto significa que
con cada respiración el paciente usará del 33% al 50% de su capacidad vital (inspiración máxima
seguida de la máxima exhalación). Esto aumentaría considerablemente el trabajo de la
respiración y el consumo de oxígeno solo para una respiración normal y silenciosa. El paciente
tendría poca reserva pulmonar. Esto puede conducir a la fatiga muscular respiratoria. Durante el
ejercicio o el estrés, el paciente tendría una sensación subjetiva aumentada de falta de aliento y
sentiría un aumento en el trabajo de la respiración. Además, los pacientes con lesión en la
médula espinal que son fumadores experimentan pérdidas excesivas de capacidad vital. Los
términos uso común para describir los patrones de respiración se enumeran en el cuadro 23-
3 . En el cuadro 23-4 se proporciona una lista de indicaciones para enseñar técnicas de
respiración controlada.

Cuadro 23-3 Terminología de Patrones de Respiración

 Eupnea: respiración normal, ciclos repetitivos inspiratorios-espiratorios rítmicos.
 Hiperpnea: aumento de la respiración; por lo general se refiere al aumento del volumen tidal con o
sin mayor frecuencia
 Polipnea, taquipnea: aumento de la frecuencia de la respiración
 Hiperventilación: aumento de la ventilación alveolar en relación con la tasa metabólica (un aumento
de la ventilación alveolar); visto como una disminución en la arterial PCO2
 Hipoventilación: disminución de la ventilación alveolar en relación con la tasa metabólica (una
disminución de la ventilación alveolar); visto como un aumento en PCO2
 Apnea: cese de la respiración en la posición espiratoria en reposo.
 Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad respiratoria.
 Apneusis: cese de la respiración en la posición inspiratoria.
 Respiración apneústica: apneusis interrumpida periódicamente por exhalación
 Respiración de Cheyne-Stokes: ciclos de aumento gradual del volumen tidal seguido de disminución
gradual del volumen tidal (generalmente seguido de un período apneico)
 Respiración Biot: Secuencias de jadeos y apnea uniformemente profundos, seguidos de jadeos
profundos.

Cuadro 23-4 Indicaciones para la Enseñanza de Técnicas de Respiración Controlada

Pacientes con alguno de los siguientes:
o Disfunción pulmonar, ya sea por causas primarias o secundarias.
o Dolor resultante de una cirugía, trauma o enfermedad.
o Aprehensión o nerviosismo.
o Broncoespasmo o broncoespasmo inminente en el asma.
o Disfunción de depuración de la vía aérea.
o Restricción de la inspiración como resultado de disfunción musculoesquelética, como escoliosis,
cifoescoliosis o pectus excavatum; obesidad; el embarazo; patología pulmonar como la fibrosis;
cicatrización resultante de la radioterapia; debilidad neurológica como lesión de la médula
espinal, enfermedad de Parkinson o miastenia gravis.
o Insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar o embolia pulmonar.
o Fracturas de costilla.
o Pacientes ventilados en control asistido o ventilación obligatoria intermitente.
o Alteraciones metabólicas que tienen una respuesta respiratoria compensatoria.
o Pacientes debilitados o postrados en cama, que tienden a tener ventilación de volumen
constante y retienen las secreciones y son propensos a la neumonía y la atelectasia debido a la
falta de depuración de las vías respiratorias.
Debe tenerse en cuenta que la respiración cómoda y controlada está asociada con el bienestar y
la sensación de facilidad. Incluso los individuos normales que están bajo estrés y tienen niveles
de trabajo más elevados son más conscientes del aumento en su trabajo de respiración. Para un
paciente que lucha con cada respiración y se pregunta cómo será posible pasar el día, las
estrategias de ventilación y las técnicas de control de la respiración pueden ser la clave para
maximizar el potencial. Una lista de objetivos para enseñar técnicas de respiración controlada se
encuentra en el cuadro 23-5.

Cuadro 23-5 Objetivos de la Enseñanza de Técnicas de Respiración Controlada

 Disminuir el trabajo de respirar.
 Para mejorar la ventilación alveolar.
 Mejorar la depuración de las vías respiratorias mejorando la tos.
 Aumentar la fuerza, coordinación y eficiencia de los músculos respiratorios.
 Para mejorar la fonación y la capacidad de expresar necesidades y deseos.
 Enseñar al paciente cómo responder y controlar la respiración.
 Para ayudar en la relajación.
 Movilizar y mantener la movilidad del tórax.
 Para permitir a los pacientes sentir autocontrol y confianza en el manejo de la enfermedad o
disfunción.

El control de la respiración se ha utilizado durante mucho tiempo en el yoga para enfocar y

promover la meditación. Esta es una clave para maximizar la rehabilitación. ¡Los pacientes que
no pueden respirar no pueden funcionar! Es de primordial importancia evaluar la respiración de
los pacientes en reposo y durante el ejercicio. Las personas suelen contener la respiración con
esfuerzo, especialmente durante las nuevas actividades, por lo que es vital evaluar la respuesta
cardiopulmonar y neuromuscular a cada nueva actividad. En muchos centros de rehabilitación y
clubes de salud, los regímenes de ejercicios de Pilates se han utilizado para ayudar a los
pacientes a lograr la fuerza central y la estabilización de la espalda. Pilates es un método de
acondicionamiento físico y mental combinado con la integración del cuerpo, la mente y el
espíritu; También ha sido utilizado por bailarines y coreógrafos para mejorar el control postural,
aumentar la facilidad de movimiento y mejorar su rendimiento.Antes de continuar con los
pasos para activar los músculos del núcleo (multifidus, diafragma, suelo pélvico y abdomen
transverso). La creencia es que cuando el individuo tiene un núcleo fuerte, la postura mejorará y
se mejorará el desempeño de otras actividades funcionales. Esto es similar a nuestro concepto
de enseñar el control de la respiración diafragmática antes de las actividades funcionales en
personas con discapacidades respiratorias. Joseph Pilates en realidad usó el
término contrología para definir sus conceptos. Eso es lo que nos esforzamos por enseñar a
nuestros pacientes: el control de la respiración y luego la función. 15

Consideraciones sobre la Enseñanza del Control de la Respiración en Pacientes con

Disfunción Pulmonar Primaria y Secundaria

Los pacientes con enfermedad pulmonar primaria, como EPOC, asma, bronquitis o fibrosis
quística, presentan una imagen muy diferente a la de los pacientes con déficit pulmonar
secundario, LME, enfermedad de Parkinson, miastenia grave o síndrome de Guillain-Barré. En
general, los pacientes con enfermedad pulmonar primaria tienden a abusar de sus músculos
accesorios y aumentan considerablemente el trabajo respiratorio secundario a la falta de aliento
o la tos. A menudo se quejan de que tienen dificultades para "salir el aire", lo que demuestra la
disminución de las tasas de flujo espiratorio observadas en las pruebas de función
pulmonar. Esto puede llevar a una hiperinflación dinámica, en la que los pacientes continúan
jadeando y aumentando la frecuencia respiratoria para que ingrese más aire, pero no hay tiempo
para que el aire se exhale. Grandes volúmenes de aire pueden quedar atrapados en los
pulmones, lo que provoca mayor sensación de falta de aliento y pánico. El objetivo con estos
pacientes es enseñarles a relajar los músculos accesorios del cuello y el tórax y usar más
respiración diafragmática (respiración costal abdominal y lateral) para reducir el trabajo
respiratorio en combinación con la respiración relajada de labios fruncidos y la exhalación
prolongada. Sus programas de tratamiento se centran en la conservación de la energía, la
relajación y la actividad de ritmo con control de la respiración. En los programas de
rehabilitación pulmonar, el ejercicio es un componente clave. Los pacientes aprenden a
coordinar su respiración con sus actividades y descubren que tienen menos disnea con el
esfuerzo. 

Ha habido controversia en la literatura sobre la eficacia de la respiración diafragmática. No

existen "normas" estandarizadas de cómo realizar la respiración diafragmática. Sin embargo,
muchos terapeutas físicos cardiovasculares y pulmonares expertos considerarían enseñar al
paciente con EPOC cómo relajar los músculos accesorios y usar el diafragma como una parte
importante de la rehabilitación pulmonar del paciente. Dechman informó que, en una búsqueda
en la literatura, las personas con EPOC consideraban que la respiración con los labios fruncidos
era la más efectiva y que la literatura no respalda el uso de la respiración diafragmática en las
personas con EPOC. Cahalin descubrió que el entrenamiento de respiración diafragmática tiene
efectos tanto positivos como potencialmente perjudiciales. Cada paciente individual necesita ser
evaluado para considerar si la respiración diafragmática puede ser beneficiosa. Por ejemplo, los
pacientes con hiperinflación grave y diafragmas aplanados en segundo plano probablemente no
se beneficiarán de la respiración diafragmática porque la relación de la tensión de la longitud del
músculo es anormal y no dará lugar a un movimiento apropiado del diafragma.  Con pacientes
que tienen EPOC de leve a moderada y que usan demasiado los músculos accesorios, la
respiración diafragmática puede ser muy útil; puede requerir menos consumo de oxígeno,
disminuir la frecuencia respiratoria y aumentar el volumen corriente.

Los pacientes con disfunción pulmonar secundaria, como SCI, tienen un componente más
restrictivo a la inspiración. En estos casos, los músculos accesorios pueden estar intactos, pero
no se utilizan para facilitar la respiración profunda o la tos. Los pacientes pueden tener fuertes
respiraciones diafragmáticas, pero la parte superior del tórax se colapsa en la inspiración
(respiración paradójica; vea el Capítulo 39 ). El objetivo es enseñar a estos pacientes a usar los
músculos accesorios para equilibrar la parte superior e inferior del tórax. Esto facilita un
aumento de la capacidad vital que previene la atelectasia y la neumonía al aumentar el volumen
de ventilación y mejorar el mecanismo de la tos.

La elección de estrategias de ventilación apropiadas está determinada por el problema del

paciente individual. Las siguientes preguntas deben considerarse al evaluar a un paciente:

 ¿Tiene el paciente más dificultad durante la inspiración o la exhalación?

 ¿Existe una secuencia normal para la inspiración (es decir, la elevación de la pared
abdominal, luego la expansión costal lateral, luego la expansión del tórax superior, con una
inspiración completa)? ¿O se hunde el pecho y el abdomen se eleva en la inspiración?
 ¿El paciente parece estar trabajando duro para respirar? ¿Está el paciente utilizando los
músculos accesorios al extremo?
 ¿El paciente con frecuencia se despeja de la garganta, tiene problemas para toser o tiene
dificultad para hablar a un volumen normal y durante la duración normal de las oraciones?
 ¿Es la ventilación el factor limitante para lograr una actividad (por ejemplo, transferencia,
marcha o movilidad de la cama)?

Los pacientes con enfermedad pulmonar primaria generalmente se benefician de las estrategias
de ventilación que relajan los músculos accesorios y facilitan la respiración diafragmática
relajada. Por otro lado, los pacientes con disfunción pulmonar secundaria generalmente se
benefician del uso equilibrado del diafragma y los músculos accesorios para aumentar la
capacidad vital y el apoyo respiratorio para las actividades.
Respiración con los Labios Fruncidos

La respiración con los labios fruncidos es una estrategia que las personas con EPOC a menudo
utilizan espontáneamente durante los episodios de disnea. Muchos pacientes sienten que este
patrón de respiración ayuda a disminuir su falta de aliento. El efecto de la PLB es un aumento en
el tiempo de exhalación, que resulta en una disminución en el volumen espiratorio final y un
aumento en el tiempo total del ciclo respiratorio. Esto resulta en una disminución de la
frecuencia respiratoria y un aumento de la TV. Según los estudios, también se produce una
disminución en la escala de Borg del esfuerzo percibido cuando se usa PLB.  20 Muchos pacientes
con insuficiencia respiratoria han reconocido que esta técnica es muy fácil de aprender y, sin
embargo, muy eficaz, rápida de usar e incorporada fácilmente a sus actividades para reducir la
disnea. 21

Al instruir a un paciente en PLB, se debe poner énfasis en una espiración relajada, lenta,
prolongada y controlada. A menudo, cuando los pacientes inician PLB de forma espontánea,
utilizan una exhalación vigorosa, que refuerza la musculatura del cuello y el área oral.  Esto
genera una presión significativa que puede contrarrestar la efectividad de la técnica y el alivio
subsiguiente de la disnea. Una cabeza, cuello y boca relajados son esenciales. Si los pacientes
tienen dificultades para relajar la boca, se les puede alentar a que intenten hacer un sssss, o
silbido, que aún prolongue la exhalación y provea presión de retorno.

Relación del Diafragma y la Postura

La acción respiratoria del diafragma y otros músculos respiratorios normalmente está coordinada
con la necesidad de proporcionar un control postural del tronco durante el movimiento de
las extremidades. 8 El diafragma actúa como un músculo de la respiración y como un músculo
que proporciona estabilidad al núcleo del tronco. Sin embargo, cuando aumenta la demanda
respiratoria, es posible que el diafragma no pueda continuar proporcionando ambas funciones.
Debido a que el diafragma es el músculo primario de la respiración, el control postural puede
verse afectado. Una discusión completa de este concepto se proporciona en el Capítulo 39 .

Facilitando la Respiración Diafragmática

En las fases iniciales del reentrenamiento de la respiración, se enseña a los pacientes a utilizar la
intervención más sencilla que facilita la respiración diafragmática; Si no tiene éxito, se intentará
una progresión de técnicas específicas de facilitación e inhibición. En el cuadro 23-6 se ofrece un
resumen de los métodos para facilitar los patrones de ventilación diafragmática.

Cuadro 23-6 Técnicas de Facilitación Diafragmática

1. Técnica de relajación
2. Técnicas de reproducción
 Respiración relajada de labios fruncidos
 Exhalación, retención e inhalación.
3. Olfateando
4. Técnica de pala diafragmática
5. Técnica de facilitación costal lateral
6. Técnica inhibidora del tórax superior
7. Técnica de temporización normal

Respiración Diafragmática Controlada

La respiración diafragmática es el modo normal de respiración. El diafragma y los intercostales

son los músculos normales de inspiración silenciosa. Al evaluar el patrón de respiración de un
paciente, se debe observar el uso de los músculos accesorios durante la respiración tranquila; el
paciente con enfermedad pulmonar primaria debe ser instruido en la relajación de los músculos
accesorios para disminuir el trabajo respiratorio. En un paciente con una lesión de la médula
espinal u otros trastornos neuromusculares, estos músculos pueden ayudar a equilibrar la
ventilación y pueden ser útiles para aumentar la capacidad vital y mejorar la capacidad de toser,
mejorar el apoyo respiratorio para hablar y aumentar el potencial para actividades funcionales.

En general, la respiración diafragmática controlada debe ser enfatizada en cada postura y con
todas las actividades terapéuticas. El traslado no está necesariamente presente. Si al paciente
solo se le muestra el patrón en posición supina, es posible que no se traslade a estar sentado o
durante una transferencia de tabla deslizante cuando la actividad se vuelve difícil. Una secuencia
útil para usar podría ser enseñar el patrón de respiración en decúbito lateral, supino, sentarse,
pararse, caminar, subir escaleras y otras actividades funcionales, especialmente con pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los pacientes con deterioro neurológico
necesitan modificaciones con sus niveles de actividad y capacidades.

Preocupaciones de Posicionamiento

Posición de la Pelvis

El primer paso para facilitar cualquier patrón de respiración es colocar al paciente para el éxito
respiratorio. Los detalles se discuten en este capítulo y en el capítulo 40. A menudo, la postura
del paciente y la posición pélvica tienen un efecto dramático en la respiración. En general, una
ligera inclinación relativa posterior de la pelvis facilita la respiración diafragmática y una
inclinación anterior relativa facilita la apertura del tórax anterior y la respiración del tórax
superior. Es útil ver qué diferencia hará un cambio leve y relativo en la posición pélvica de la
capacidad del paciente para ventilar. Esto es especialmente cierto con los problemas
pulmonares secundarios relacionados con la disfunción neurológica y neuromuscular.

1. Relajación de Tórax Superior y Hombros

Los ejercicios de relajación progresiva de Jacobsen son familiares para los fisioterapeutas.
Jacohsen propuso que una contracción muscular máxima produciría una relajación muscular
máxima. Esta técnica se puede aplicar en la parte superior del pecho y los hombros. El terapeuta
coloca sus manos sobre la cintura escapular del paciente. Se le pide al paciente que se encoge
de hombros con las manos del terapeuta y lo sostiene. "No me dejes empujar tus hombros hacia
abajo", es la orden del terapeuta. Luego, "Deja que tus hombros se relajen, déjalos ir". El énfasis
está en la fase de relajación. Los comandos verbales pueden ser muy importantes con este
procedimiento. Un comando fuerte para "Levantar los hombros en mis manos" es seguido por un
silencio, más relajado, "Ahora relájate y déjalos ir", repitiendo en voz baja, "Eso es, déjalos ir,
siente que se relajen". A veces, la actividad de relajación es todo lo que se necesita para
reanudar un patrón de respiración más natural y puede pasar a otra actividad terapéutica. Si el
paciente vuelve a utilizar los músculos accesorios, se repite la técnica. El paciente aprende a
sentir la diferencia entre la tensión y la relajación de los hombros y puede controlarse por sí
mismo y realizar la relajación de forma independiente.

2. Técnica de Reproducción

Si un paciente necesita más apoyo para controlar la respiración y está experimentando dificultad
para respirar, una técnica de reproducción simple es muy beneficiosa. Un ejemplo podría ser un
paciente asmático con una frecuencia respiratoria alta que se siente pánico. Cuando se le
pregunta al paciente por qué respira tan rápido, generalmente la respuesta será: "No estoy
recibiendo suficiente aire, no puedo respirar". Se le pide al paciente que comience con la
exhalación. "Trata de soplar fácilmente con tus labios fruncidos. No lo obligues, simplemente
déjalo salir". Al hacer esto, la frecuencia respiratoria se reducirá automáticamente. Cuando el
paciente sienta algo de control sobre este paso, pídale que "contenga la respiración en la parte
superior de la inspiración solo por un segundo o dos". Asegúrese de que el paciente no contenga
la respiración y la presione como en una maniobra de Valsalva. Por último, pídale al paciente que
respire lentamente, sosténgalo y déjelo pasar por los labios fruncidos. Los pacientes a menudo
aprenden que cuando les falta el aliento, esta técnica les ayudará a ganar control, haciendo que
se sientan menos asustados.

3. Olfateando

Si trabajar hacia un patrón generalizado de respiración controlada no mejora adecuadamente el

patrón de ventilación del paciente, se puede intentar una técnica que aborde más
específicamente la necesidad de iniciar la respiración desde el diafragma. La inhalación es un
medio simple y eficaz de enseñar a respirar diafragmáticamente más. La inhalación es
principalmente la respiración diafragmática por naturaleza. Utilice esta técnica primero cuando
intente un entrenamiento diafragmático más específico con todos los pacientes que son capaces
de intentar oler debido a su simplicidad.

Al igual que con todos los procedimientos, el paso más importante es el primer paso: posicionar
al paciente de manera apropiada para aumentar la probabilidad de que aumente la respiración
diafragmática como resultado de la alineación musculoesquelética. Esto incluye lo siguiente:

1. Elegir una posición eliminada por la gravedad, como decúbito lateral, o una posición asistida
por la gravedad, como la posición de semi-fowler apoyado (columna vertebral apoyada)
2. Elegir una pelvis inclinada relativamente posterior con rodillas flexionadas
3. Elegir que los brazos estén por debajo de los 90 grados de flexión (en extensión relativa del
hombro, aducción y rotación interna)
4. Elegir usar una almohada o almohadas debajo de la cabeza (para obtener detalles sobre la
posición, consulte el Capítulo 40)

Para cada paciente, las opciones serán diferentes (es decir, la cantidad de flexión de la rodilla o
el número de almohadas). Encuentre la combinación correcta de características de
posicionamiento que mejor faciliten el movimiento diafragmático para ese paciente en particular.
De esta manera, el terapeuta configura al paciente para el éxito respiratorio antes de comenzar
el manual o las técnicas verbales.

Ahora, comienza la técnica. Pida al paciente que se coloque las manos sobre el estómago para
aumentar la retroalimentación propioceptiva y la posición relativa de extensión, aducción y
rotación interna de los hombros. En una voz melódica tranquila, pídale al paciente que "huela
tres veces". Tenga en cuenta si el paciente muestra más aumento abdominal y / o expansión del
tórax inferior. Si es así, llama la atención sobre este hecho. Durante la espiración, dígale al
paciente que "lo deje salir lentamente", lo que ayuda a desacelerar inadvertidamente la
frecuencia respiratoria (RR) y, a menudo, fomenta cierta relajación. Progrese el entrenamiento
pidiéndole al paciente que "ahora huela dos veces". ¿Sigues viendo una mayor excursión
diafragmática y una menor excursión del tórax superior? Si es así, continúa preguntando por "un
largo y lento olfato". Si tiene éxito, el terapeuta debe seguir con: "ahora hágalo más silencioso",
luego "hágalo más lento", "aún más silencioso", etc. Para este momento, el paciente debe estar
demostrando un patrón diafragmático de inicio fácil, RR lento, con hombros relajados.

La experiencia clínica ha demostrado que esta técnica es altamente exitosa en

aproximadamente el 80% de los pacientes que tienen patologías pulmonares primarias o
trastornos neurológicos. La clave del éxito parece surgir de los tonos relajados y las palabras que
usa el terapeuta, que disminuyen la ansiedad e implican relajación y no
"esfuerzo". Una vez que se ha establecido el patrón, se puede instruir
fácilmente al paciente para que realice la capacitación según sea necesario
de forma independiente. La secuencia (en su totalidad o en parte) puede
ser apropiada para los pacientes antes de levantarse de la cama si se
ponen ansiosos y demuestran una respiración excesiva de la parte superior
del tórax durante esta actividad. Para otros pacientes, puede ser apropiado
antes o durante la comida o antes de subir escaleras. Obviamente, la aplicación de esta técnica
será individualizada para cada paciente, dependiendo de los déficits.

4. Procedimiento para la Enseñanza de la Respiración Diafragmática Controlada

(Técnica de pala)

Se requiere una instrucción mínima del paciente para facilitar la respiración diafragmática
usando la técnica de pala. Le permite al paciente sentir el patrón de respiración, luego es llevado
a la conciencia cognitiva del paciente. Luego, el paciente aprende a auto-
indicarla para incorporar el patrón de respiración.

La siguiente es una secuencia sugerida:

1. Posicione al paciente para que tenga éxito, generalmente en posición

lateral con la cama en posición semi-Fowler o en posición supina en semi-Fowler con curva en
las rodillas para lograr una inclinación pélvica posterior relativa y relajar los músculos
abdominales.

2. Coloque su mano sobre el abdomen del paciente al nivel del ombligo. Dígale al paciente que
quiere sentir su respiración. Siga el patrón de respiración del paciente durante algunos ciclos
hasta que esté en su ritmo. No invadir el patrón de respiración del paciente, al principio, siga
su movimiento.

3. Después de la frecuencia normal al final de la exhalación del paciente, estire lentamente y

"levante" su mano hacia arriba y debajo del tórax anterior, como se muestra en la Figura 23-
4. El comando, "Respira en mi mano", se da a medida que se realiza el estiramiento lento.

Figura 23-4. Colocación de la mano del terapeuta para la respiración diafragmática.

4. Mientras se realiza el "estiramiento de la pala", indique al paciente que "respire en mi mano"

durante la inspiración. Dé una cucharada al final de la exhalación con cada respiración. El
comando verbal puede ser reemplazado efectivamente por una respiración audible para
facilitar el patrón de ventilación si las señales verbales son ineficaces o inapropiadas.

5. Después de algunos éxitos, es útil llamar la atención del paciente para que se percate del
patrón de respiración. Por ejemplo, el terapeuta puede preguntar: "¿Puedes sentir cómo se
eleva tu abdomen al respirar?"

6. La mano del paciente se puede colocar sobre el abdomen con la mano del terapeuta en la
parte superior. Refuerce el patrón de respiración, luego retire su mano y permita que el
paciente sienta de manera independiente el patrón de ventilación (Figura 23-5).
Figura 23-5. Se recomienda al paciente que continúe practicando la respiración
diafragmática para darse cuenta de su patrón de respiración. Esta suele ser la primera
posición de la secuencia de enseñanza de la respiración diafragmática.

Algunas cosas deben tenerse en cuenta. Trate de que los pacientes no respiren profundamente
muchas veces; Es posible que comiencen a sentirse mareados porque pueden hiperventilar y
desprender demasiado CO2. El hecho de que están respirando más con sus diafragmas es la
consideración importante. Tenga en cuenta también la posición de la pelvis y el tronco.
Cuando el paciente haya dominado el patrón de respiración en decúbito lateral, intente en
supino. Luego avance a sentarse (Figura 23-6), de pie (Figura 23-7), caminando (Figura 23-8) y
finalmente a las escaleras (Figura 23-9). Cada posición de desarrollo aumenta la dificultad para
realizar la respiración diafragmática. En posición lateral o en posición supina, el paciente está
totalmente apoyado. La posición lateral es especialmente buena para enseñar inicialmente la
respiración diafragmática porque el diafragma está en una posición de gravedad eliminada. En
supino el paciente debe respirar contra la gravedad. Sin embargo, a medida que avanzamos
para sentarnos, el paciente ahora debe proporcionar soporte del tronco y mantener la
estabilidad contra la gravedad, así como relajar los hombros. Al estar de pie, debe apoyarse todo
el cuerpo y, cuando se agregan pasos o escaleras, el elemento de coordinación de la respiración
realmente entra en juego.

Figura 23-6. El
paciente avanza a la Figura 23-9. Las
posición sentada para Figura 23-7. La escaleras son
volver a entrenar. tercera posición en la importantes,
Figura 23-8. Caminar
Tenga en cuenta la secuencia es especialmente si el
es la cuarta etapa del
posición relajada de permanente. Los paciente las tiene en
reentrenamiento. Se
los hombros y las espejos de cuerpo casa. Se le indica
alienta al paciente a
manos del paciente. entero son útiles en que se detenga un
relajarse, controlar su
este punto. poco mientras inhala
respiración, dar largos
pasos y disminuir la y exhala mientras
velocidad.
La coordinación de la respiración para caminar implica tener cuidado de no permitir que los
pacientes mantengan la respiración. Deben mantener la inspiración y la exhalación regulares al
menos en una proporción de 1/1, preferiblemente exhalando un poco más.

En general, el patrón preferido para pacientes con disfunción pulmonar primaria es el siguiente:

1. Haga una
pausa en la
base de las

escaleras para ganar

control
2. Haga que el paciente respire y se mueva mientras exhala por una
escalera.
3. Luego, el paciente hace una pausa para inspirar y exhala mientras camina por una escalera
4. Se debe alentar al paciente a usar el pasamanos y a acelerar su movimiento lentamente y
con control de la respiración.

En general, los pacientes neuromusculares con debilidad en las extremidades inferiores pueden
beneficiarse de la inspiración mientras suben escaleras y exhala durante el descenso. Bajar las
escaleras es un patrón muscular excéntrico y la exhalación es una contracción relativamente
excéntrica del diafragma. Consulte la sección sobre ventilación y estrategias de movimiento en
la pág. 387 de este capítulo
para determinar la
incorporación apropiada de la
respiración en tareas
funcionales.

5. Respiración
Costal Lateral

La respiración costal lateral

también facilita la excusión diafragmática. Esto se puede hacer
bilateralmente como en las Figuras 23-I0, 23-11, 23-12, 23-13 y 23-14 o unilateralmente como
en las Figuras 23-15, 23-16 y 23-17. La expansión costal lateral del tórax inferior facilita la
respiración diafragmática e intercostal, donde la mitad del tórax reclutará principalmente la
actividad intercostal.

Bilateral

Figura 23-10. Figura 23-11. Ejercicio

Expansión bilateral del bilateral de expansión de Figura 23-12. Ejercicio
lóbulo inferior (esto tórax medio. de auto-asistencia
también facilita el bilateral de expansión
movimiento torácica. Mantenga los
hombros del paciente
relajados.

Figura 23-13. Ejercicio Figura 23-14. Ejercicio

bilateral de expansión bilateral de expansión
torácica posterior. torácica posterior.

Unilateral
Figura 23-15. Figura 23-16. Respiración
Respiración unilateral unilateral (segmentaria)
(segmentaria), campo enfatizando el lóbulo inferior
izquierdo del pulmón izquierdo. Tenga en cuenta que
el hombro del paciente debe
permanecer hacia abajo, con las
manos colocadas en el borde
cubital o la palma hacia arriba
6. Inhibición del Tórax Superior
Figura 23-17. el paciente
puede realizar una respiración
unilateral (segmentaria)
colocando cualquiera de los
dos lados del tórax para
enfatizarlo. El paciente
también puede realizar la
expansión de la mitad del
tórax moviendo la mano hacia

Si todas las demás técnicas de facilitación manual dejan de producir el aumento deseado en la
respiración diafragmática, la inhibición de la parte superior del tórax durante la inhalación puede
ser efectiva.

Nuevamente, posicione al paciente apropiadamente. Estos autores suelen elegir decúbito lateral
o 3/4 supino. Comience por facilitar el diafragma, generalmente con la cuchara del diafragma.
Lentamente pase su otro brazo a través de la parte superior del tórax a aproximadamente el
nivel del ángulo esternal. Déjelo allí durante un par de ciclos respiratorios sin aplicar ninguna
presión para sentir el movimiento del tórax superior.

Después de evaluar este movimiento, permita que su brazo siga la parte superior del pecho
hasta su posición de reposo cuando el paciente exhale. Ahora, en el próximo esfuerzo
inspiratorio del paciente, no mueva la posición de su brazo. Por lo tanto, la posición de su brazo
aplicará presión o resistencia a la expansión de la parte superior del tórax. Esta suave presión
causará una inhibición postural del movimiento anterior y superior de la parte superior del tórax.

Después de cada ciclo espiratorio, agregue más presión hasta que el paciente aumente
inconscientemente la respiración del tórax inferior por necesidad.

Cuando note más diafragmática y/o menor excursión del músculo intercostal, note esto
verbalmente al paciente. Pida al paciente que intente reproducir este patrón. Con tu otro brazo
sigue facilitando la respuesta deseada, tal como con la pala del diafragma. Lentamente, durante
cada una de las siguientes series de inhalación, libere su inhibición mientras el paciente trata de
mantener el patrón mejorado de respiración del tórax inferior. Si el paciente solo tiene un éxito
parcial, la inhibición se puede volver a aplicar parcialmente para ayudar al paciente. Si el
paciente se vuelve ansioso porque la inhibición del terapeuta impide la respiración de la parte
superior del tórax, disminuya la inhibición a un nivel cómodo. Esta técnica nunca debe causar un
aumento en la ansiedad o solo alentará más la respiración de la parte superior del pecho en
lugar de menos.

7. Tiempo Normal

Durante la inspiración tranquila normal (respiración controlada), el diafragma se contrae, lo que

se ve exteriormente como un aumento suave del abdomen. El segundo movimiento se ve como
una expansión costal lateral del tórax inferior y, en general, en menor medida, la expansión del
tórax anterior inferior. Por último, la parte superior del tórax se eleva levemente en un plano
superior-anterior con una expansión lateral menor. Una técnica de sincronización normal
adaptada del enfoque de terapia física de la facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF)
puede ayudar al paciente a trabajar en esta secuencia. Una vez que el paciente ha aprendido a
iniciar la inspiración con su diafragma y los músculos inferiores de la pared torácica de manera
más consistente, esta técnica puede ayudar a unir toda la secuencia. El diafragma continúa
siendo el motor primario, pero se alienta a los otros músculos accesorios a hacer lo que deben
hacer, que es ayudar al diafragma a mejorar la ventilación general.

En general, el paciente está colocado simétricamente en posición supina o apoyado con una
posición pélvica neutral. El terapeuta espera hasta el final de un ciclo espiratorio y luego,
utilizando la colocación manual del diafragma, le pide al paciente que respire "aquí". Con la otra
mano, el terapeuta sube por la pared torácica hacia el esternón inferior y toca al paciente
nuevamente con las instrucciones para que "ahora respire aquí". Finalmente, el terapeuta usa la
primera mano para moverse hacia el esternón superior (generalmente alrededor del nivel del
ángulo del esternón) y le pide al paciente que "ahora respire aquí". Es importante que el
terapeuta realice una transición suave de una mano a otra para ayudar al paciente a desarrollar
una transición motora suave de un área del tórax a la otra. Las señales manuales proporcionan
señales táctiles en lugar de una verdadera facilitación motora. Debido a esto, la secuencia de
tiempo normal es obviamente una técnica más avanzada diseñada para ser utilizada después de
lograr el éxito inicial del entrenamiento diafragmático.

Movilizando el Tórax

Para algunos pacientes, la respiración controlada por sí sola puede no aliviar los patrones de
ventilación ineficientes, incluso con la utilización de un buen posicionamiento y estrategias
ventilatorias adecuadas. El tórax en sí puede ser incapaz de moverse lo suficientemente libre
para permitir la adecuada excursión de la pared torácica necesaria para ese patrón de
respiración. Por ejemplo, un paciente con una lesión en la médula espinal que está demostrando
un patrón diafragmático excesivo que está desequilibrado por el apoyo neuromuscular normal de
los músculos intercostales y abdominales puede respirar utilizando una expansión mínima de la
pared torácica. Esto se nota a menudo como la respiración del vientre. Puede ser necesario
movilizar segmentos de costillas individuales para obtener el potencial de expansión de la
válvula torácica en todos los tres planos de ventilación antes de facilitar un patrón de respiración
específico. Si el potencial de movimiento no está allí, entonces el patrón de respiración no puede
cambiar. Del mismo modo, un paciente con disfunción pulmonar primaria que se somete a una
cirugía de tórax, o un paciente que sufre un traumatismo torácico agudo, también puede
encontrar la caja torácica rígida o dolorida y, por lo tanto, limitada en su potencial expansión.
Los tres de estos pacientes pueden beneficiarse de la inclusión de la movilización de la caja
torácica en sus programas de terapia. La limitación musculoesquelética de la caja torácica puede
ser secundaria a atrofia muscular, espasticidad o dolor. Por lo tanto, los pacientes con disfunción
pulmonar primaria o disfunción pulmonar secundaria pueden beneficiarse del concepto de
movilización de tórax.

Queda fuera del alcance de este libro de texto detallar todas las numerosas técnicas
involucradas en la movilización musculoesquelética del tórax, sin embargo, se presentan algunas
técnicas simples y sugerencias para estudios adicionales. En el recuadro 23-7 se encuentra un
resumen de las técnicas de movilización.

Recuadro 23-7 Técnicas de Movilización del Tórax

1. Uso de rollos de toalla o almohada para abrir mecánicamente la pared torácica anterior o lateral
2. Uso de patrones de extremidades superiores para facilitar la apertura de segmentos de costillas
individuales
3. Contrarotación del tronco.
4. Uso de estrategias de movimiento ventilatorio para facilitar la apertura de todo el tórax.
5. Movilización específica de las costillas para liberar un segmento individual.
6. Técnicas de liberación miofascial para liberar tejido conectivo restrictivo en y alrededor del tórax
7. Técnicas de liberación de tejidos blandos para alargar los músculos tensos individuales.

Una vez más, el terapeuta debe tener en cuenta que el paso inicial para lograr el éxito comienza
con las consideraciones de posicionamiento. Comenzando en posición supina, la movilidad de la
pared torácica anterior se puede mejorar colocando un rollo de toalla vertical a lo largo de la
columna torácica y permitiendo que la gravedad tire de los hombros hacia la cama. En esta
posición, el tórax anterior se abre, colocando los músculos intercostales y pectorales en
estiramiento para facilitar la expansión de la parte superior del tórax.

En el lado lateral, la parte lateral del cofre puede movilizarse pasivamente con ayuda de la
gravedad colocando un rollo (s) de toalla o almohada (s) debajo del cofre inferior (costillas 8 a
10) en el lado que soporta el peso. Para determinar la cantidad adecuada de desviaciones
laterales, asegúrese de que el hombro y la pelvis del paciente todavía estén en contacto directo
con la superficie, incluso con el rollo de toallas colocado. Esto maximiza el estiramiento en el
tórax sin colocar al paciente en una posición demasiado avanzada para su movilidad actual de la
pared torácica. Los pacientes varían desde tolerar solo un rollo de una toalla fina hasta tolerar
tres almohadas debajo de las costillas inferiores.

En ambas posturas, se puede agregar estiramiento activo o pasivo después de la colocación para
el éxito. En posición supina, pídale al paciente que levante los brazos directamente sobre su
cabeza (flexión del hombro), lo más lejos posible mientras observa sus manos. Usando la
estrategia de ventilación adecuada, también se le indica al paciente que inhale durante este
movimiento. Debido a que la flexión completa del hombro y la inspiración requieren la apertura
de los segmentos de las costillas individuales, emparejándolos en esta posición asistida por la
gravedad, promoverá un mayor estiramiento de la pared torácica pasiva que cualquier técnica
sola. Si la flexión recta no es una opción viable, use una posición ergonómica, levantando los
brazos hacia arriba en flexión de hombro, abducción y rotación externa con los codos doblados
(como alas de mariposa), nuevamente emparejando esto con la inspiración máxima voluntaria y
la mirada del ojo hacia arriba. La combinación de inspiración y flexión de hombros maximiza el
estiramiento en el pecho y fomenta mejores estrategias de ventilación.

En el decúbito lateral, pídale al paciente que levante su brazo en flexión recta para maximizar la
expansión anterior del tórax o que mueva el brazo hacia la abducción para maximizar la
expansión lateral costal. Combina cualquier movimiento con inspiración y mira hacia arriba. Si el
movimiento de la extremidad superior no es posible, el terapeuta puede usar pasivamente el
control del tronco para movilizar el cofre mientras está sobre la toalla o el rollo de almohada.
Continuar pidiendo la mirada activa de los ojos.

Los mismos conceptos se pueden utilizar en posturas verticales, como sentarse o estar de pie.
Use un rollo de toalla vertical de nuevo a lo largo de la columna torácica, ya sea a lo largo del
respaldo de una silla (silla de ruedas) o a lo largo de la pared. Mueva el paciente de forma pasiva
o activa hacia arriba hasta la ROM más flexible posible. El paciente obtendrá un estiramiento
significativamente mayor a la pared torácica anterior utilizando el rollo de toalla que sin él. Se
aplican precauciones a los pacientes con problemas musculoesqueléticos a lo largo de la
columna vertebral y a los pacientes con tolerancia cutánea deficiente.

Si estas técnicas de movilización general no producen una movilidad adecuada de la pared

torácica para permitir que se produzcan patrones de respiración más libres, se deben considerar
técnicas más específicas que incluyan lo siguiente:

1. Movilización de costillas específica

2. Liberación miofascial a tejidos conectivos apretados (por ejemplo, tejido cicatricial
secundario a áreas quirúrgicas o traumáticas
 3. Liberación de tejido blando de grupos musculares tensos (los pacientes neurológicos a
menudo se presentan con rigidez en los músculos pectoral, intercostal y cuadrado
lumbar, mientras que los pacientes ortopédicos tienden a tener más tirantez los
músculos del cuello y espalda)

Utilice las estrategias de posicionamiento y ventilación sugeridas anteriormente (por ejemplo,

decúbito lateral sobre un rollo de toalla) durante estas intervenciones específicas para maximizar
los beneficios potenciales en la movilidad de la pared torácica. Está más allá del alcance de este
libro de texto detallar todas las numerosas técnicas involucradas en la movilización
musculoesquelética y la liberación del tórax. Estas tres intervenciones pretenden ser sugerencias
para estudios posteriores en textos externos.

Facilitando los Músculos Accesorios de la Ventilación

Si el paciente aún no muestra un patrón de respiración óptimo después de la aceleración de un

patrón de respiración preferido a través de la colocación apropiada, las estrategias de
ventilación apropiadas, la movilización de la pared torácica y el reentrenamiento diafragmático,
entonces deben iniciarse técnicas facilitadoras o inhibitorias específicas en los músculos
accesorios de la ventilación. En el recuadro 23-8 se incluye un resumen de las intervenciones.

Recuadro 23-8. Técnicas de facilitación de los Músculos Accesorios

1. Facilitación del pectoral.
2. Facilitación de esternocleidomastoideo y escalenos.
3. Facilitación del trapecio.
4. Técnica de inhibición del diafragma.
a. Inhibición manual.
b. Inhibición postural
5. Facilitación costal lateral.
6. Tracción del serrato

Debido a que el diafragma normalmente suministra la mayor parte del aire inspirado durante
una respiración tranquila, la respiración diafragmática es el patrón preferido de respiración. Sin
embargo, después de algunos insultos neurológicos, la respiración estrictamente diafragmática
puede no ser posible o incluso preferible. A diferencia de los programas de rehabilitación
pulmonar para pacientes pulmonares crónicos o asmáticos, donde casi siempre se recomienda la
respiración diafragmática y se desaconseja el uso de músculos accesorios, la restauración de
patrones de respiración independientes y eficientes para los pacientes con trastornos
neurológicos puede requerir el uso regular de los músculos accesorios.

El posicionamiento sigue siendo el aspecto más importante de todas las técnicas de facilitación
ventilatoria. Si su paciente está posicionado para el éxito, la probabilidad de una respuesta
exitosa es mucho más probable. Al evaluar la cabeza del paciente, la extremidad superior, el
tronco, la pelvis y la posición de la extremidad inferior antes de cada actividad o técnica, el
terapeuta puede utilizar la posición mecánica y la gravedad para el paciente en lugar de una
desventaja. Por ejemplo, una pelvis ligeramente inclinada hacia atrás tiende a facilitar la
respiración diafragmática, mientras que una pelvis ligeramente inclinada hacia delante tiende a
facilitar la respiración del tórax superior. De este modo, al facilitar una mayor respiración
muscular accesoria, el paciente se colocaría en una posición ventajosa inclinando ligeramente
anteriormente la pelvis. En supino, esto podría ser tan simple como disminuir la cantidad de
flexión de la rodilla que está presente o usar un pequeño rollo de toalla debajo de la columna
lumbar.

1. Facilitación del Pectoral

El grupo de músculos pectorales es un poderoso expansor anterior y lateral de la parte superior
del tórax y puede sustituir con bastante eficacia los músculos intercostales paralizados en la
parte superior del tórax cuando está entrenado para hacerlo. El entrenamiento generalmente
comienza en posición lateral modificada o supina. Para aumentar el uso de este músculo durante
la inspiración, el terapeuta debe colocar su mano en la misma dirección que las fibras
musculares que se contraen. El aporte propioceptivo específico es muy importante para facilitar
un músculo, por lo tanto, asegúrese de que la mano esté colocada diagonalmente en el tórax
superior (figura 22-18).

Figura 23-18. Colocación de la mano para facilitar los músculos pectorales para la respiración del tórax
superior.

El talón de la mano del terapeuta debe estar cerca del esternón y los dedos alineados hacia
arriba y hacia afuera hacia el hombro. Luego, se le pide al paciente que respire en las manos del
terapeuta mientras el terapeuta aplica un estiramiento manual rápido (como en las
contracciones repetidas PNF) a las fibras musculares (hacia abajo y hacia el esternón). Esto
provoca el rápido reflejo de estiramiento del músculo y, al mismo tiempo, proporciona
información sensorial adicional, lo que facilita una contracción muscular más fuerte y específica.
Para enfatizar un aumento en la expansión lateral, la facilitación debe ser transferida
gradualmente desde el arco esternal hacia las puntas de los dedos del terapeuta por el hombro
del paciente. A diferencia de lo que ocurre en el caso de facilitar un patrón más diafragmático,
las preguntas verbales deben ser fuertes y exigentes para obtener un esfuerzo voluntario
máximo más fuerte.

2. Facilitación de Esternocleidomastoideo y Escalenos

Este mismo principio se puede aplicar a los músculos esternocleidomastoideo y escalenos. En

posición supina, los terapeutas solo necesitan cambiar el ángulo de la alineación de sus manos
para facilitar más específicamente los músculos esternocleidomastoideo y escalenos. Girando las
manos paralelas al tronco para que los dedos apunten hacia el cuello en lugar de apuntar hacia
el hombro, el terapeuta aplica el mismo estiramiento rápido y usa las mismas indicaciones
verbales. La posición alterada de la mano ahora facilita específicamente los músculos
esternocleidomastoideo y escalenos y, en segundo lugar, influye en los músculos pectorales. Los
músculos esternocleidomastoideo y escaleno expanden principalmente el tórax en un plano
superior y anterior, mientras que los músculos pectorales expanden el tórax principalmente en
un plano lateral y anterior, lo que explica la ligera diferencia en la posición de facilitación.

3. Facilitación del Trapecio

El músculo trapecio ayuda a la expansión superior del pecho. La facilitación puede iniciarse en
posiciones supinas o laterales para disminuir la resistencia de la gravedad. Se puede progresar a
una postura vertical en la que el paciente tendría que trabajar
contra la gravedad.

Colocando las manos sobre la parte superior de los hombros del

paciente, el terapeuta estira rápidamente el trapecio hacia abajo
para facilitar una respuesta de elevación más fuerte. Se agregarán
contracciones repetidas para facilitar la contracción en todo el
ROM. Obviamente, el movimiento de encogimiento de hombros
debe combinarse con la inhalación y la mirada hacia arriba para
maximizar la respuesta de facilitación.

4. Inhibición del Diafragma

Se describen dos técnicas para inhibir el uso excesivo del diafragma durante la inspiración.
Idealmente, el terapeuta se está aventurando a equilibrar el uso de los músculos accesorios,
especialmente los músculos intercostales, esternocleidomastoideo, escalenos y trapecio con la
contracción del diafragma. Esto se hace para prevenir movimientos paradójicos de la prueba, o
peor aún, para prevenir cambios musculoesqueléticos adversos en la pared torácica, como un
pectus excavatum que puede resultar de un desequilibrio muscular.

La inhibición del diafragma puede ser necesaria durante el reentrenamiento de la respiración en

algunos pacientes con lesiones de la médula espinal, polio, espina bífida, retrasos en el
desarrollo, traumas en la cabeza y parálisis cerebral. El diafragma puede estar demasiado débil
para producir un volumen tidal adecuado o capacidad vital sin la ayuda de los músculos
accesorios. En estos casos, la técnica de inhibición del diafragma se utiliza para fomentar el uso
de los músculos accesorios para ayudar en la ventilación voluntaria independiente. Los pacientes
aprenden a usar sus músculos debilitados del diafragma en concierto con músculos accesorios
intactos. Esto no solo permite un aumento del volumen tidal y la capacidad vital, sino que
también proporciona una mejor aireación de todos los segmentos pulmonares y una mejor
movilización de todo el tórax.

En contraste con la primera razón por la que se puede usar esta técnica, un diafragma
inusualmente fuerte, que actúa sin apoyo de la musculatura circundante, específicamente los
músculos intercostales y abdominales,
También puede ser necesario inhibirlo. Por ejemplo, un paciente parapléjico o tetrapléjico de
nivel inferior con un diafragma intacto, pero sin músculos abdominales e intercostales ausentes
puede demostrar un patrón de respiración paradójico (consulte los patrones de respiración
compensatoria, Capítulo 37). En este caso, se debe alentar a los músculos accesorios a
mantener el diafragma bajo control, intentando evitar el desarrollo de un pectus excavatum. El
objetivo de este método de reentrenamiento respiratorio es detener los movimientos paradójicos
de la parte superior del tórax durante la inspiración mediante el equilibrio del uso de la parte
superior e inferior del tórax. En algunos casos, los músculos intercostales espásticos, como en
algunas situaciones de lesión de la médula espinal, pueden interceder para evitar este
movimiento paradójico al mantener la posición superior del pecho durante la inspiración, a pesar
de la presión negativa dentro del pecho y la influencia de la gravedad en la parte superior del
pecho. El equilibrio de los movimientos del tórax debería producir un aumento en el volumen de
las mareas y el potencial de capacidad vital y movilizar una mayor parte del tiempo, tal como lo
hace la técnica en el primer caso presentado.

Para realizar la técnica de inhibición del diafragma, el paciente se coloca en posición supina,
semi-sentado o recostado con el brazo superior colocado por encima o tirado hacia atrás en la
cintura para abrir la parte superior del tórax. Si es tolerado, retire las almohadas de debajo de su
cabeza, incline anteriormente la pelvis y evalúe la seguridad de las vías respiratorias del
paciente verificando si aún puede tragar cómodamente. El talón de la mano del terapeuta se
coloca ligeramente sobre el abdomen del paciente a aproximadamente el nivel del ombligo. No
se dan instrucciones al paciente en este punto. Cuando el paciente comienza a exhalar una
respiración de aire normal, el terapeuta permite que el talón de su mano se mueva hacia arriba y
hacia el tendón central del diafragma del paciente (consulte la Figura 22-4, pág. 394). Cuando se
completa la espiración para esa respiración, el terapeuta mantiene estrictamente la posición de
la mano en esa posición espiratoria reducida. Durante la siguiente fase inspiratoria, el diafragma
experimentará cierta resistencia suave a su descenso inferior, lo que provocará la inhibición de
su ROM completa. En la siguiente expiración, la técnica se repite con el terapeuta empujando
con cuidado el talón de su mano hacia arriba y hacia arriba, manteniendo una mayor inhibición
durante cada fase inspiratoria. Después de dos o tres ciclos de ventilación, un paciente
generalmente comienza a alterar inconscientemente su patrón de respiración para incluir una
mayor expansión del tórax superior para reconciliar la incapacidad transitoria del diafragma de
producir suficiente expansión del tórax para producir un volumen tidal adecuado. El terapeuta
debe observar cuidadosamente qué músculos accesorios elige espontáneamente el paciente.
¿Se usan simétricamente? ¿Cuál es la calidad general del movimiento? ¿Es el inicio duro o
suave? ¿Aparece el paciente fatigado o descoordinado?
No es hasta este punto que el terapeuta debe reconocer verbalmente cualquier alteración del
patrón de respiración del paciente. Sin cambiar la posición de su mano, el terapeuta le dice al
paciente qué es lo que le gusta del nuevo patrón de respiración (por ejemplo, el equilibrio entre
la expansión torácica superior e inferior o un movimiento menos paradójico del esternón). Luego
se le pregunta al paciente si nota alguna diferencia con respecto a la anterior, llevando este
patrón de respiración a un nivel de atención. Solo después de cierta orientación a este patrón,
por lo general no más de 4 a 6 ciclos de respiración en el patrón de inhibición total, el terapeuta
debe comenzar a liberar gradualmente la presión aplicada.

Mientras libera la presión lentamente con cada ciclo de inspiración, el terapeuta le pide al
paciente que intente reproducir cognitivamente el patrón deseado. Debería tomar la misma
cantidad de ciclos para liberar la presión que para aplicarla. Esta técnica permite fácilmente
gradaciones de inhalación, desde la inhibición completa, donde el paciente se ve obligado a usar
los músculos accesorios superiores o corre el riesgo de quedarse sin aliento, a apenas un
recordatorio propioceptivo para cambiar su patrón de respiración. También permite la gradación
de la inhibición mientras el paciente está aprendiendo a asumir el
control sobre el nuevo patrón de respiración. Si durante la fase
de liberación de esta técnica, el paciente comienza a perder el
control sobre el nuevo patrón, el terapeuta puede volver a
aplicar un poco de presión durante la siguiente fase espiratoria
para ayudar al paciente a recuperar ese control. En ese
momento, el terapeuta puede liberar o volver a aplicar la
presión según sea necesario hasta que se obtenga el patrón
deseado y se complete la liberación total de la presión.

Esta técnica es particularmente efectiva con pacientes que tienen dificultades para alterar
cognitivamente su propio patrón de respiración, como con niños pequeños, pacientes con daño
cerebral o estudiantes motorizados lentos, ya que no requiere esfuerzo cognitivo hasta que el
éxito ya se haya logrado. Se debe tener especial cuidado de no iniciar ninguna presión aplicada
rápidamente debido a la posibilidad de provocar contracciones abdominales no deseadas o
espasticidad o provocar una contracción diafragmática más fuerte como resultado del reflejo de
estiramiento rápido. La técnica nunca debe ser dolorosa. El terapeuta debe mantener su mano
en el abdomen, no en la caja torácica, para influir adecuadamente en el diafragma. Esta técnica
puede progresar cambiando posturas, lo que requiere un mayor control del tronco. ¿Puede el
paciente todavía mantener el patrón general? ¿Puede el paciente respirar sin movimientos
paradójicos contra la gravedad?

La segunda técnica es para el paciente más avanzado y simplemente presenta un bloqueo físico
a la excursión diafragmática. El paciente se coloca en una posición de codos en posición prona
(Figura 23-19). Con la mayoría de los pacientes con deterioro neurológico, el tórax inferior estará
en contacto directo con la superficie, por lo que se inhibe la expansión anterior e inferior y se
limita la expansión costal lateral. La parte superior del tórax se coloca en extensión y las
extremidades superiores se fijan, optimizando las relaciones de longitud y tensión de los
músculos accesorios anteriores y superiores para facilitar la facilitación. Además, la excursión
anterior del tórax superior se encuentra ahora en una postura asistida por la gravedad. Mediante
el uso de patrones de cabeza y cuello, como en las diagonales de FNP, o actividades estáticas-
dinámicas, como el desplazamiento de peso a una extremidad de apoyo mientras se alcanza con
la otra extremidad, el terapeuta puede facilitar fácilmente una mayor respiración del tórax
superior (Figura 23 -20). Estos son los mismos patrones que el terapeuta puede usar para lograr
otros objetivos, como aumentar el control de la cabeza y el cuello, aumentar la estabilidad del
hombro o aumentar el equilibrio de la parte superior del cuerpo. Por lo tanto, al ayudar a los
pacientes a coordinar los objetivos de movimiento con patrones ventilatorios, es más probable
que los pacientes incorporen. Estos patrones funcionalmente en las actividades diarias. Este es
el objetivo final de cualquier procedimiento de reentrenamiento de ventilación.
 Figura 23-19. Inhibición del Figura 23-20. Las actividades estáticas y
diafragma en posición de dinámicas de las extremidades
codo. superiores en prono sobre codos
fomentan la participación muscular
accesoria superior del tórax.
La técnica manual de inhibición del diafragma suele ser menos amenazadora para el paciente
que la técnica de inhibición de los codos previos. Los codos
propensos a sí mismos pueden inhibir el diafragma de forma tan
completa para los pacientes neurológicos que carecen de
extensores de la columna vertebral que se quedan
extremadamente sin aliento. En consecuencia, no coloque a los
pacientes en esta postura más exigente hasta que el éxito
parezca probable.

5. Tracción del Serrato

La facilitación de una mayor expansión del tórax posterior se puede lograr en una posición prona
sobre los codos. La gravedad ahora está ayudando a la excursión anterior del tórax y a resistir la
excursión posterior. Para enfatizar el papel del músculo serrato anterior en la expansión
posterior, se le indica al paciente que realice una flexión de la parte superior del cuerpo (con o
sin la ayuda del terapeuta). El músculo serrato anterior causa un movimiento escapular lateral,
lo que facilita la máxima excursión posterior del tórax. Se le indica al paciente que respire
profundamente durante la flexión y que exhale el aire (de forma pasiva o forzada) cuando
regrese a la posición inicial. La exhalación enérgica en esta actividad puede usarse como un
precursor para un entrenamiento efectivo de la tos. La exhalación suave o controlada se puede
utilizar para estimular un mayor apoyo de la respiración para la vocalización o para el
entrenamiento muscular excéntrico del tronco.

Enfatizar la expansión posterior del tórax durante la inhalación es la única ocasión en que la
inspiración se combina con la flexión del tronco. En todas las demás situaciones inspiratorias, la
inspiración se combina con la extensión del tronco y la exhalación se combina con la flexión del
tronco.

Pacientes con Disfunción Asimétrica

Los pacientes con debilidad asimétrica necesitan un enfoque diferente de los patrones de
respiración controlados o de la parte superior del tórax presentados anteriormente. Estos
pacientes necesitan una facilitación hacia el lado más débil para promover la expansión
simétrica de la pared torácica en la parte superior e inferior del tórax. Un resumen de las
técnicas se encuentra en el recuadro 23-9.

Recuadro 23-9. Promoviendo la Función de Ventilación Simétrica para Pacientes con Déficit Asimétrico
1. Uso del posicionamiento para lograr una alineación más simétrica del pecho y el tronco en posturas
 tanto reclinadas como erguidas.
2. Uso de la inhibición postural en el lado más fuerte o no afectado para promover una mayor
expansión de la pared torácica en el lado más débil o afectado.
3. Tiempo para la técnica de énfasis para promover la respiración simétrica activa en cualquier parte
del tórax.

1. Posicionamiento Simétrico

Los patrones simétricos de ventilación pueden lograrse sin esfuerzo al alterar la posición del
paciente en cada postura para maximizar el potencial de la pared torácica para moverse en un
patrón simétrico. Esto es especialmente cierto en una posición vertical en la que la asimetría es
generalmente más pronunciada. Por ejemplo, los pacientes hemipléjicos pueden inclinarse hacia
su lado involucrado al sentarse debido a su debilidad o espasticidad. Del mismo modo, después
de la cirugía torácica, un paciente pulmonar primario puede inclinarse hacia el lado quirúrgico
para evitar el dolor causado por el movimiento del tórax alrededor de la incisión. Ambas
situaciones causan patrones de respiración asimétricos y disminuyen la ventilación en el lado
afectado. Mejorar la alineación de la pared torácica puede aliviar el déficit ventilatorio en el lado
involucrado.

2. Inhibición Postural

Para algunos pacientes, se debe utilizar un posicionamiento más agresivo para lograr una mayor
excursión de la pared torácica y ventilación en el lado afectado. Esto se puede lograr inhibiendo
los movimientos de la pared torácica en el lado no afectado o más fuerte. Generalmente, la
mejor postura para lograr esta inhibición es decúbito lateral. Cuando el paciente se acuesta
sobre su lado no involucrado con sus brazos posicionados por debajo de los 90 grados de flexión
del hombro, la expansión lateral del tórax hacia ese lado se inhibe debido al nivel físico del
paciente. Esto obliga al paciente a encontrar otra forma de satisfacer sus necesidades de
ventilación, lo que facilita indirectamente la expansión del tórax en el lado opuesto (el lado más
alto). Luego, el terapeuta puede proporcionar información sensorial y motora a través de sus
manos al tórax superior, medio o inferior del paciente en el lado afectado o más débil para
facilitar una mayor ventilación en ese lado. Al inicio del proceso de rehabilitación o poco después
de la cirugía torácica, el paciente puede tener dificultades para realizar la expansión lateral del
tórax contra la gravedad al desviarse (movimiento resistente a la gravedad). Si es así, coloque al
paciente en una posición 3/4 supino para disminuir la carga de trabajo impuesta por la gravedad.
Gradualmente, lleve al paciente a una postura de decúbito lateral completa para lograr los
mayores beneficios de fortalecimiento.

3. Tiempo para el Énfasis

Otra técnica para promover movimientos simétricos de la pared torácica se realiza en numerosas
posturas, como en posición supina, sentada o de pie. El terapeuta coloca su mano
simétricamente en la pared lateral inferior del tórax, en la parte media del tórax o en la pared
superior anterior del tórax. Al final de la espiración, el terapeuta estira rápidamente los músculos
que se tocan para facilitar un esfuerzo inspirador profundo en esa área del pecho.
Inmediatamente después de que ambos lados comiencen a moverse hacia un patrón inspiratorio,
el terapeuta bloquea (o inhibe) manualmente la expansión del tórax en el lado más fuerte
mientras le da estiramientos rápidos y continuos al lado más débil. Esto facilita una mayor
expansión en el lado débil mediante el uso de una respuesta de desbordamiento. Esta técnica,
adaptada del tiempo de los PNF para la técnica de énfasis, utiliza la fuerza del lado más fuerte
para facilitar el movimiento en el lado más débil. Se puede aplicar a cualquier área del pecho
donde los movimientos simétricos deben ser la norma.

Reducción la Frecuencia Respiratoria

Además de alterar los patrones de respiración mediante técnicas de facilitación e inhibición,
también puede ser necesario reducir la frecuencia respiratoria (RR) antes de llegar a un patrón
de respiración eficiente para algunos pacientes. Vea el recuadro 23-10 para un resumen de las
técnicas. Muchos pacientes neurológicos con alto tono neuromuscular aumentan su RR para
compensar una disminución en sus volúmenes tidales (TV) o debido a deficiencias del tronco
cerebral en los centros respiratorios. Además, muchos pacientes que están ansiosos, como los
pacientes asmáticos, ortopédicos o quirúrgicos que experimentan dolor, también pueden
demostrar un RR excesivamente alto. Intentar restaurar la eficiencia de la ventilación puede
requerir un aumento de la TV mientras disminuye simultáneamente el RR.

Recuadro 23-10. Técnicas para Reducir las Frecuencias Respiratorias Altas

1. Técnicas anteriores que aumentan el volumen tidal.
2. Técnica de contrarrotación.
3. Técnica de la mariposa al sentarse.
a. Planos rectos
b. Contrarrotación
4. Respiración relajada de labios fruncidos con pausas inspiratorias y espiratorias.

1. Técnicas de Facilitación Anterior

Las técnicas descritas anteriormente en este capítulo promueven un aumento en la TV al

mejorar los patrones ventilatorios generales y, a menudo, causan una reducción secundaria en el
RR. Vea las secciones sobre respiración controlada, movilización del tórax y facilitación de la
respiración del tórax superior.

2. Contrarrotación

La técnica que se describe a continuación está específicamente desarrollada para promover un

RR más bajo. La técnica de contrarrotación reduce el tono neuromuscular alto y aumenta la
movilidad torácica, lo que a menudo resulta en un aumento de la TV y una reducción simultánea
en el RR. Estos autores han encontrado que esta técnica es extremadamente efectiva para lo
siguiente:

 Pacientes con disminución del funcionamiento cognitivo después de una lesión

neurológica o después de la cirugía
 Niños muy pequeños porque no hay indicaciones verbales
 Pacientes con alto tono neuromuscular

Como se describe en el Capítulo 21, también se puede adaptar fácilmente como una técnica de
tos asistida muy efectiva. Una contraindicación médica para esta técnica es la inestabilidad ósea
de la columna debido a su naturaleza rotatoria.

En la cama o en una colchoneta, coloque al paciente de lado con las rodillas dobladas y los
brazos descansando cómodamente frente a la cabeza o los hombros. En esta técnica, cuanto
más altas se puedan colocar las extremidades superiores dentro de una zona de confort, mejor
será el resultado. El posicionamiento relajado del paciente es esencial para el éxito de esta
técnica, por lo tanto, coloque al paciente en una posición abierta pero cómoda. La normalización
del tono neuromuscular es el primer paso para intentar disminuir un RR alto. Es probable que el
malestar del paciente provoque un aumento del tono y un aumento de RR.

La propia posición del terapeuta también es importante porque dirige la fuerza que se aplica al
pecho del paciente. Inicialmente, el terapeuta necesita pararse detrás del paciente,
perpendicular a su tronco. Si el paciente está acostado sobre el lado izquierdo, el terapeuta
coloca su mano izquierda sobre el hombro del paciente y su mano derecha sobre la cadera del
paciente. El terapeuta deja sus manos en su lugar y simplemente sigue el ciclo respiratorio del
paciente. Esto permite al terapeuta evaluar la frecuencia y el ritmo subjetivos del paciente y el
tono neuromuscular general del paciente. Solo después de esta evaluación, el médico debe
comenzar la fase activa de la técnica. Usando una técnica de FNP llamada iniciación rítmica, el
paciente se enrolla suavemente en una pequeña ROM en el lado acostado. El balanceo se
incrementa gradualmente, logrando más ROM desde un lado hacia atrás. Esta progresión del
movimiento generalmente reduce el tono alto, lo que generalmente hace que la segunda fase de
la técnica sea más efectiva.

Durante esta fase, el terapeuta necesita duplicar audiblemente el RR del paciente. A medida que
el paciente se desplaza a una ROM más amplia y comienza a disminuir su RR, el terapeuta
necesita usar la señal acústica del paciente como facilitador para establecer un RR más lento.
Por lo tanto, el terapeuta comienza por hacer que el paciente establezca el RR audible y luego el
terapeuta asume el control lentamente. Las señales audibles pueden ser muy fuertes
facilitadores de los ritmos ventilatorios.

La fase dos requiere que el terapeuta cambie lentamente su posición. Con la transición a una
postura diagonal, el terapeuta ahora está de pie o medio arrodillado detrás del paciente cerca de
sus caderas, girando en diagonal hacia el paciente hasta que se enfrenta a la cabeza del
paciente aproximadamente a un ángulo de 45 grados. La colocación de la mano comienza a ser
más específica. Supongamos nuevamente que el paciente está de lado a la izquierda. Al
comenzar el ciclo espiratorio, los terapeutas de la mano izquierda se deslizan lentamente sobre
el hombro del paciente en la región pectoral derecha, teniendo cuidado de no usar
involuntariamente las puntas de los dedos o el pulgar, y la mano derecha se desliza lentamente
hacia la fosa glútea derecha del paciente (el hueco de las nalgas) (figura 21-6, A, (p.376)).
Luego, el terapeuta puede comprimir manualmente la caja torácica en los tres planos de
ventilación al final de la exhalación tirando suavemente del hombro hacia atrás y hacia abajo,
mientras que al mismo tiempo empuja la cadera hacia arriba y hacia adelante, este movimiento
promueve una exhalación más completa.

Cuando el paciente comienza la siguiente inspiración, el terapeuta cambia la colocación de la

mano para capitalizar el potencial mejorado para el TV, la mano izquierda del terapeuta regresa
a la derecha del paciente y la mano derecha del terapeuta se desliza hacia delante justo antes
de la cresta ilíaca derecha del paciente (Figura 21 -6, B, p, 376). A medida que el paciente
inhala, el terapeuta estira el pecho lentamente para maximizar los volúmenes de inspiración
(TVs). La mano izquierda del terapeuta empuja la escápula (o el tórax si la escápula es inestable)
hacia arriba y lejos de la columna vertebral y la mano derecha tira de la pelvis hacia atrás y
hacia abajo para maximizar los tres planos de ventilación, lo que resulta en una mayor
inspiración. El terapeuta debe usar el plano o el talón de la mano siempre que sea posible para
evitar molestias involuntarias al paciente y maximizar el área facilitada.

Inicialmente, el terapeuta comienza y termina el ciclo respiratorio de acuerdo con el RR del

paciente. Mientras que el tono de los pacientes se relaja y los televisores aumentan a través de
los efectos de la contrarrotación, el terapeuta reduce gradualmente la velocidad de rotación, lo
que proporciona al paciente señales de respiración audibles para facilitar un RR más lento. El
paciente generalmente se adapta a un RR más lento a medida que el terapeuta obtiene más
control sobre el patrón de respiración del paciente. Con muchos pacientes, los resultados pueden
ser marcados. Si el paciente puede seguir los comandos cognitivamente, se le puede alertar
sobre estos cambios y se los puede alentar a ayudar a respirar voluntariamente a un ritmo más
lento.

El terapeuta puede progresar la técnica disminuyendo la entrada manual. La última facilitación a

ser eliminada debe ser las señales audibles. Al igual que con la técnica de inhibición del
diafragma, el terapeuta puede restablecer el control rápidamente si es necesario simplemente
volviendo a aplicar una entrada manual más fuerte. Si el paciente tiene un RR extremadamente
rápido (es decir, de 50 a 60 respiraciones / min), la facilitación se puede aplicar cada 2 a 3
respiraciones para no fatigar al paciente o al terapeuta.
Debe ser evidente que esta técnica no necesita ser utilizada exclusivamente para objetivos
respiratorios, sino que puede incorporarse en el programa de rehabilitación total del paciente. Es
un precursor natural del balanceo activo o se puede utilizar como un estimulador vestibular.

3. Técnica de la Mariposa

Si los pacientes tienen un mayor control motor, puede ser apropiada una versión elevada de esta
técnica. En posición sentada sin apoyo, párese detrás o delante del paciente, dependiendo de
sus necesidades de equilibrio, y pídale al paciente que levante sus brazos en una postura de
mariposa o que ayude a sus brazos en esta postura. A partir de una posición ROM cómoda para
ese paciente, comience a respirar audiblemente con el RR del
paciente. Cuando el paciente inhala, levante los brazos hacia arriba
para flexionar un poco más el hombro. Cuando el paciente exhala,
baje ligeramente los brazos. Lentamente, comience a moverse en
cada vez mayores incrementos de rango, mientras exhala fuerte con
su paciente. A través de sus señales de respiración audibles,
comience a "pedir" a su paciente que reduzca la velocidad del RR y
tome respiraciones más profundas y lentas. El uso de las siguientes
estrategias de ventilación concurrente promueve inhalaciones y
exhalaciones más profundas:

1. Flexión del hombro y extensión del tronco junto con la inspiración

2. Extensión del hombro y flexión del tronco junto con la exhalación.

Por lo tanto, es posible y probable que el paciente aumente su TV y

disminuya el RR.

Al igual que en la técnica anterior, el terapeuta comienza a respirar fuerte al ritmo de los
pacientes y pasa a respirar audiblemente a un ritmo más lento y deseable. El paciente capta
esta señal sutil y subconscientemente reduce su propio RR incluso si no puede seguir órdenes
verbales.

Esta técnica se puede modificar para fomentar más contracciones del músculo abdominal
intercostal y oblicuo usando una diagonal en lugar de un plano recto de movimiento. Haga que el
paciente mire hacia arriba y sobre un hombro mientras respira y levanta los brazos y detrás de
su cabeza. Luego, pida al paciente que mire hacia abajo y hacia la rodilla opuesta, mientras
exhala y lleva los brazos hacia la rodilla opuesta (figura 23-21).

Figura 23-21. A, técnica mariposa que facilita la inspiración; B, técnica mariposa que facilita la exhalación;
C, mariposa con rotación de tronco facilitando la inspiración. Todos los planos de respiración se estiran en
el lado derecho de los pacientes. D, mariposa con rotación del tronco facilitando la exhalación. Todos los
planos comprimidos en el lado derecho.

4. Respiración Relajada con los Labios Fruncidos

El uso de un patrón de respiración relajada de labios fruncidos como se describió anteriormente

bajo "facilitar un patrón de respiración controlado", también es una técnica para reducir el RR. Al
prolongar la fase espiratoria a través de los labios fruncidos, el paciente disminuye
secundariamente su RR.
Respiración Glosofaríngea

Una pequeña población de pacientes neurológicos requiere más que solo promover el uso de
músculos accesorios o cambiar el RR para satisfacer las necesidades básicas de ventilación. En
la última década, más SCL de alto nivel (por encima de C4) han sobrevivido al trauma inicial
debido a los avances en tecnología médica. Sin embargo, el terapeuta de rehabilitación se
enfrenta a la difícil tarea de restaurar la calidad de vida. Para estos pacientes, así como para
muchos pacientes de polio de edad avanzada, el dominio de la técnica de respiración
glosofaríngea (GPB) permite una mayor ventilación voluntaria, lo que muchos pacientes afirman
que mejora la calidad de sus vidas. Este patrón de respiración aumentada permite a los
pacientes recuperar algo de control sobre sus vidas y recuperar el control sobre su ventilación,
que se perdió como resultado de altos insultos neurológicos.

GPB es una técnica desarrollada en la década de 1950 por pacientes de polio que buscan una
forma de reducir su dependencia del pulmón de hierro para la ventilación. Se encontró que, al
usar los labios, la boca del paladar blando, la lengua, la faringe y la laringe, un paciente podía
inhalar suficiente aire para mantener la vida sin ventilación mecánica. Sólo se requieren nervios
craneales intactos. Este método a veces se denomina respiración de rana porque utiliza los
principios de inspiración comunes a la rana. El paciente aprende a crear una bolsa de presión
negativa dentro de la cavidad bucal (boca) al maximizar ese espacio interno, lo que provoca que
el aire exterior se precipite hacia adentro. En ese punto, el paciente cierra la entrada (los labios)
y procede a forzar el aire hacia atrás y hacia abajo de la garganta con una maniobra de la
lengua, faringe y laringe.

La investigación ha demostrado sistemáticamente que el uso de esta técnica con pacientes

neurológicos gravemente afectados puede aumentar significativamente las funciones
pulmonares, especialmente para TV y VC. Si GPB es el único medio de ventilación de un
ventilador o estimulador de nervio frénico, el dominio de esta técnica es fundamental para la
supervivencia de un paciente en caso de falla mecánica. Se deben hacer todos los intentos para
enseñar con éxito la GPB a esta población de pacientes.

Un ejemplo clínico puede ayudar a ilustrar su utilidad. Un hombre de 14 años de edad sufrió un
SCI completo de C 1 mientras corría en frente de un tren. Después de que estuvo médicamente
estable, se le implantaron dos estimuladores de nervio frénico en el pecho. El paciente no tenía
medios de ventilación no asistidos. Neuromuscularmente, el paciente tenía un uso limitado de un
trapecio, esternocleidomastoideo y músculos intrínsecos del cuello. El paciente y su familia
temían que la colocación a largo plazo en un asilo de ancianos fuera inevitable debido a que
temían que su estimulador de nervios frenos funcionara mal o que la batería se agotara, lo que
causaría una dificultad respiratoria inmediata. La familia creía que no podía soportar la carga
psicológica que se les imponía si el paciente se iba a casa a vivir. La instrucción de GPB fue
sugerida y comenzó lentamente porque el paciente declaró que aprendió habilidades motoras
lentamente. Después de un minucioso período de 2 meses, el paciente aprendió a respirar sin el
uso de su estimulador de nervio frénico durante 3 a 5 minutos antes de fatigarse e hipoventilar.
En el transcurso de los próximos 1 a 2 meses, este mismo paciente aprendió a respirar durante
hasta 2 horas sin el estimulador, usando solo GPB. Para sorpresa del personal, incluso aprendió a
hablar y operar su silla de ruedas mientras usa GPB. El paciente fue dado de alta con éxito a su
casa. Esto no implica que este fue el único factor considerado en su planificación del alta, pero
quizás fue el más significativo.

La instrucción en GPB lleva tiempo y concentración. Es mejor salir en pequeños bloques de

tiempo de 10 a 15 minutos porque puede ser muy fatigoso. Sin embargo, es importante para el
aprendizaje exitoso de la técnica que el paciente consiga un entrenamiento consistente,
preferiblemente diario. Una vez que el paciente domina la técnica, las sesiones de práctica se
pueden alargar considerablemente, y al paciente se le pueden enseñar técnicas de autocontrol.
Los objetivos específicos de la capacitación de GPB deben explicarse al paciente antes del inicio
del tratamiento para obtener su apoyo y cooperación. Además de proporcionarle al paciente que
depende del respirador o estimulador un televisor necesario para obtener independencia de las
asistencias mecánicas, GPB tiene muchos otros beneficios. Para el paciente tetrapléjico que tiene
un diafragma parcialmente intacto (C3 a C4) o la pérdida de músculos accesorios esenciales (C5
a C8), la GPB puede lograr lo siguiente:

1. Aumentar el VC para producir una tos más efectiva

2. Ayudar en un esfuerzo de fonación más largo y fuerte
3. Actuar como un movilizador interno de la pared torácica.

Los músculos utilizados en esta técnica no tienen los mismos mecanismos de retroalimentación
propioceptivos, sensoriales o visuales internos como los músculos del tronco y las extremidades.
Por lo tanto, los ajustes necesarios en la técnica a veces son difíciles de ver o sentir. El paciente
no puede ver su lengua empujando el aire hacia atrás o sentir realmente la faringe tragando el
aire hacia los pulmones, por lo que el sistema de retroalimentación externa del terapeuta es muy
influyente. El uso de un menor puede mejorar mucho el componente visual de la
retroalimentación. Pequeños cambios, como ajustes en la postura o una sugerencia de otro
sonido para imitar, pueden ser todo lo que se necesita para que el paciente aprenda la maniobra
de caricias correctamente. El éxito en GPB se puede evaluar objetivamente con un espirómetro y
un oxímetro de pulso. Para aquellos pacientes incapaces de respirar de forma independiente,
cualquier lectura de TV indicará una ingesta exitosa de aire. Para los pacientes que no dependen
del ventilador, una lectura de VC superior al 5% sobre la línea de base indica un uso exitoso de
GPB. Los tetrapléjicos de nivel inferior, C5 a C8, han demostrado aumentos en la CV hasta en un
70% a 100%.

Los terapeutas pueden controlar sus propios éxitos con esta técnica tomando lecturas de VC con
y sin GPB o mediante análisis subjetivos. La inhalación máxima, seguida de tres o cuatro golpes
de GPB exitosos, causará la sensación de que el pecho se reventará si se intenta inhalar más
aire. Del mismo modo, una sensación de "necesidad de toser" es otra indicación subjetiva del
éxito de la GPB. Sin embargo, una sensación de indigestión suele ser indicativo de aire tragado
en el estómago en lugar de los pulmones.

Durante la sesión de tratamiento inicial, el terapeuta le demuestra al paciente cómo se ve una

maniobra de caricias varias veces para dar una idea del movimiento requerido. El terapeuta
continúa imitando el patrón a medida que el paciente intenta duplicarlo. Esto le da al paciente
un modelo activo para imitar y disminuir los sentimientos de inquietud que rodean las muecas
faciales necesarias pero un tanto tontas. Si el paciente puede respirar de forma independiente,
se debe verificar su capacidad para respirar y para cerrar el paso nasal, ya que la fuga de aire es
una causa común de falla. Luego se le indica al paciente que tome una inspiración máxima antes
de intentar las maniobras de caricias para eliminar la posibilidad de usar otros músculos
accesorios durante la técnica.

Si es posible, coloque al paciente en posición vertical o al menos en una posición simétrica.

Específicamente, se les indica a los pacientes que bajen las mandíbulas y luego las empujen
hacia delante como si alcanzaran su labio inferior hacia arriba para que un zanahoria cuelgue
justo en frente y arriba del labio superior (Figura 23-22, A). La hiperextensión cervical leve es
necesaria para permitir la excursión máxima de la articulación mandibular temporal (ATM). (Una
contraindicación para esta técnica es un trastorno de la ATM). Los labios deben tener la forma
como si fueran a hacer el sonido "oop". Luego se le dice al paciente que cierre la boca, llegando
al labio inferior hasta el labio superior (consulte la Figura 22-22, B). La lengua y la mandíbula se
dirigen hacia la garganta, con la formación de la boca y la lengua de la palabra hacia arriba o el
sonido "ell" (consulte la Figura 23-22, B). La mandíbula inferior se mueve aproximadamente en
un patrón rectangular. La mayoría de los pacientes aprenden las maniobras de caricias al hacer
los sonidos al principio, a medida que se vuelven más competentes, los sonidos y los
movimientos excesivos de la cabeza y el cuello disminuyen. A menudo, los estudiantes
(pacientes) superan al maestro (terapeuta), porque a través del uso constante, aprenden todas
sus sutilezas más finas.

Figura 23-22. Respiración glosofaríngea; A, boca abierta para aspirar aire; B, mandíbula cerrada para
atrapar el aire; C, aire empujado hacia atrás con la lengua hacia la tráquea; D, pliegues vocales cerrados
para evitar fugas de aire pasivas. Entonces se repite toda la maniobra.

Si bien esta técnica se puede dividir en varias etapas como lo ha sido aquí con el propósito de
describirla, la mayoría de la literatura advierte al terapeuta en contra de ella. (Zumwalt, Adkins,
Dail y Affeldt, 1956). Las inserciones simples y mínimas parecen lograr más, quizás porque la
continuidad del movimiento es tan esencial para el éxito de la inhalación. Se pueden dar
instrucciones específicas más tarde si es necesario.

Los problemas comunes que se presentan con la instrucción de GPB son los siguientes:

1. Un pasaje nasal abierto o

glotis que permite que el
aire se escape
2. Una sensación de indigestión que
indica que el aire se ingiere en
el esófago en lugar de la
tráquea
3. forma incorrecta de la
boca a medida que se extrae el
aire, generalmente no está lo suficientemente arrugada
4. Movimiento hacia atrás descoordinado de la lengua
5. Movilidad mandibular inadecuada, disfunción de la ATM, o disminución de la ROM cervical
6. Sonidos incorrectos mientras se realiza la técnica, como la palabra trago o un sonido "em".

La anulación de cualquier instrucción para la lengua parece producir mejores resultados.

Concéntrese en ayudar al paciente a aprender los movimientos físicos externos.

La tolerancia a GPB puede aumentarse cuando el dominio de un solo golpe se vuelve

consistente. Para los pacientes que lo usan como ayuda para su propia ventilación voluntaria, 3 a
4 golpes por encima de una inspiración máxima generalmente es suficiente. Los pacientes
dependientes de estimuladores o ventiladores pueden necesitar usar de 10 a 14 golpes por
respiración. Estas cifras deben usarse solo como pautas generales. Cada paciente utilizará una
técnica ligeramente diferente con un número diferente de golpes, y el único factor importante es
un método que funcione para ellos. La fatiga con pruebas largas de GPB se puede controlar
eficazmente con un oxímetro. El nivel de saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del
90% para mantener los niveles adecuados de Pa02. Por ejemplo, si el paciente comienza la
sesión de GPB con un nivel de saturación de oxígeno en los 90 superiores, la fatiga puede
controlarse y anticiparse observando si los niveles de oxígeno disminuyen. Si los niveles
comienzan a caer a mediados de los 90 y luego a los 90 bajos, puede anticipar cuándo
alcanzarán el 90%. En ese punto, finalice el entrenamiento de GPB y vuelva a colocar al paciente
en el sistema de soporte ventricular anterior. La oximetría no solo permite un monitoreo preciso,
sino que también proporciona un medio para un medio objetivo para monitorear el progreso a lo
largo del tiempo. Además, un espirómetro mide objetivamente las mejoras en VC utilizando GPB.
Da a los pacientes indicaciones concretas de éxito o fracaso con la técnica.

Mejora de las Habilidades de Vocalización

En contraste con los procedimientos que ayudan al paciente a inhalar, los procedimientos
destinados a mejorar la habilidad de fonación de un paciente deben centrarse en alargar la fase
de expiración. La tos es una habilidad de motricidad gruesa que depende más de la fuerza que el
control fino de los músculos ventilatorios para su efectividad. A la inversa, la fonación requiere
un control preciso y fino de estos músculos y las cuerdas vocales para proporcionar un flujo de
aire constante a través de la laringe. Ambas son actividades de expiración y dependen de la
inspiración anterior para un desempeño óptimo; sin embargo, la tos utiliza contracciones
concéntricas de los músculos espiratorios para expulsar el aire, y la conversación tranquila utiliza
principalmente contracciones excéntricas de los músculos inspiratorios para liberar lentamente
el aire durante la espiración. Debido a estas diferencias, los procedimientos para mejorar la tos y
la fonación serán diferentes en el enfoque. En el recuadro 23-11 se incluye un resumen de las
técnicas. La tos se trata en detalle en el capítulo 21.

Recuadro 23-11. Mejorando las Habilidades de Vocalización través de un Mayor Apoyo de la

Respiración
1. Posición para lograr una alineación de mentón neutral y una alineación óptima de las
cuerdas vocales
2. Técnicas manuales.
a. Vibración o agitación.
b. Percusión o tocando
3. Resistencia excéntrica
a. Técnica de reversión agonística.
b. Resistencia funcional
4. Técnicas verbales para refinar la respiración.
a. Cantar y silbar
b. Juegos
c. Instrumentos de viento o latón.
d. Detener y comenzar las vocalizaciones.

Debido a que la TV del paciente y la capacidad inspiratoria total son la fuente de energía para la
fonación, se convierten en preocupaciones importantes en un programa de fonación. En general,
una televisión normal es adecuada para el habla de la conversación. Sin embargo, se requieren
mayores volúmenes de aire, por lo tanto mayores capacidades inspiratorias, para cantar, hablar
en voz alta o hablar profesionalmente. Por lo tanto, las técnicas de facilitación del patrón de
respiración descritas anteriormente en este capítulo son ideales antes de instruir al paciente
sobre un mejor control de la espiración. Por ejemplo, las técnicas de respiración muscular
diafragmática y / o accesoria facial, junto con el uso de estiramientos rápidos o contracciones
repetidas, pueden facilitar la inhalación más profunda deseada.

1. Preocupaciones de Posicionamiento

De acuerdo con todas las técnicas anteriores, el primer aspecto de mejorar el soporte de la
respiración para la vocalización es optimizar la posición del paciente. Las cuerdas vocales tienen
una relación ideal entre la longitud del músculo y la tensión cuando la cabeza está en un mentón
neutral. Además, una pared torácica anterior abierta permitirá el mayor potencial para la
excursión de la pared torácica y, por lo tanto, el VC más grande. Use las sugerencias descritas
anteriormente para determinar si su paciente en particular necesita posicionarse para fomentar
un patrón de respiración más diafragmático, en la parte superior del pecho o unilateral.

2. Técnicas Manuales

Se pueden usar varias técnicas simples para mejorar el control excéntrico del diafragma y los
músculos intercostales en preparación para el habla. La vibración o el temblor en la parte inferior
del tórax durante la espiración ayuda a un retroceso más controlado y controlado del diafragma.
Por qué esto ocurre no se entiende completamente. Puede ser que la estimulación sensorial y
propioceptiva que proporciona la vibración o el temblor aumente la concentración del paciente
en esos músculos, lo que da como resultado una mayor duración. Se le indica al paciente que
llame por teléfono un sonido "ah" u "oh" durante el mayor tiempo posible. El terapeuta vibra
simultáneamente el tórax del paciente con una fuerza uniforme y suave durante toda la fase de
espiración y ligeramente más allá, colocando sus manos en los bordes costales laterales del
tórax, la parte media del tórax o en el área pectoral, según el área del pecho necesita la mayor
ayuda para controlar la exhalación. Esto es muy diferente de la presión rápida y fuerte que se
aplica al pecho del paciente cuando se promueve una tos profunda. Asegúrese de que los
pacientes entiendan esta importante diferencia. El terapeuta debe enfatizar a los pacientes que
no deben dejar escapar el aire antes de la vocalización y que deben tratar de mantener la
intensidad de la voz constante durante todo el procedimiento. Esto promoverá la liberación
excéntrica lenta de los músculos inspiratorios durante el curso de la vocalización. El progreso se
puede controlar fácilmente cronometrando la vocalización del paciente, antes, durante y
después de esta técnica. Unos 10 a 12 segundos de vocalización, o 8 a 10 sílabas por
respiración, generalmente se consideran adecuados para el uso funcional en el habla.

Para los niños, esta técnica puede ser modificada. Se le pide al niño que diga "ah" u "oh" durante
el mayor tiempo posible mientras el terapeuta percute o golpea ligeramente con sus manos en la
parte superior o inferior del tórax del niño para producir una serie de sonidos de staccato. La
mayoría de los niños disfrutan el nuevo sonido que esto hace y tratarán repetidamente de llamar
más y más fuerte para acentuar las diferentes intensidades.

Terapéuticamente, esto requiere que tomen una inhalación más profunda antes de vocalizar,
seguida de una fase espiratoria alargada, ambas necesarias para el habla funcional. A medida
que el niño se vuelve más adepto a ello, el terapeuta puede aplicar palmas más pronunciadas
sobre el tórax, logrando un rango más amplio de intensidades de voz y duplicando como medio
de percusión para el drenaje postural.

3. Técnicas de Resistencia Excéntrica

Se puede utilizar una facilitación más específica para aumentar el apoyo respiratorio.
Idealmente, el paciente se coloca de forma simétrica en posición supina o apoyada, lo que
permite la máxima expansión de la pared torácica. Se instruye al paciente para que visualice su
pecho levantado hacia el techo y sostenido allí. Luego se les dice que vocalicen lentamente,
tratando de no dejar que el cofre "caiga". Mientras tanto, el terapeuta está aplicando una presión
constante en el pecho del paciente para tratar de forzar una exhalación más rápida. Se le dice al
paciente que resista este movimiento al tratar de controlar y prolongar la espiración. Al igual que
la técnica de inversión antagónica descrita en la FNP, el terapeuta está resistiendo el intento del
paciente de contraer y controlar excéntricamente los músculos del tronco. Esto fortalece la fase
excéntrica de la exhalación y promueve un mayor control de la respiración para la vocalización.

El mismo concepto se puede aplicar a tareas funcionales. Pasar a la gravedad, es decir,

descender a sentarse desde una postura de pie, acostarse desde una postura de sentado, y bajar
la altura de la mano a un gabinete superior, todo requiere un control excéntrico de los músculos
involucrados en esa actividad para reducir la velocidad del cuerpo. Descenso a la influencia de la
gravedad. Debido a que el habla tranquila utiliza una contracción muscular similar, enseñar al
paciente a contar en voz alta o vocalizar de otra manera cuando realiza una actividad excéntrica
en general, generalmente mejora ambas actividades. Por ejemplo, se puede instruir al paciente
para que alcance un estante o gabinete alto mientras inhala. Luego, utilizando la gravedad para
proporcionar la resistencia excéntrica, se le pide al paciente que lleve su brazo a su regazo o
costado mientras cuenta lentamente y controla la velocidad de descenso del brazo. La actividad
puede ser progresada de varias maneras. La actividad puede incluir levantar algo pesado del
estante y controlarlo junto con el brazo y el tronco mientras se baja el objeto o el peso a una
mesa o al regazo del paciente. O se pueden aumentar las exigencias posturales de la actividad.
El paciente aún puede levantar el objeto pesado o el peso, pero ahora se le puede pedir que
haga esto de pie, lo que aumenta las demandas sobre el sistema musculoesquelético.

4. Técnicas Verbales

Las actividades del habla que no requieren la asistencia física de un terapeuta se pueden realizar
en un entorno grupal o individual. Cantar, por ejemplo, promueve la vocalización fuerte y
prolongada con inspiración máxima, que es un objetivo importante en un programa de fonación.
Del mismo modo, silbar promueve exhalaciones largas y uniformes, pero no es verbal. Ambos se
incorporan fácilmente a una actividad grupal en el piso de enfermería, en terapia o en la
comunidad.

A lo largo de líneas recreativas, juegos que promueven el soplado controlado aún más el
refinamiento del control motor sobre los músculos respiratorios. Esto se puede lograr soplando
burbujas, especialmente las grandes, soplando velas, especialmente velas de truco, soplando
una pelota de ping-pong a través de un laberinto, o soplando discos de hockey de aire sobre la
mesa en lugar de empujarlos. Se debe alentar a los pacientes con inclinaciones musicales a que
aprendan a tocar instrumentos de viento o de bronce donde el control refinado de la respiración
es obligatorio para el éxito. Obviamente, las posibilidades de uso recreativo son infinitas, y
simplemente requieren imaginación por parte del terapeuta.

Se puede promover un mayor refinamiento del control de la respiración para hablar al

interrumpir el flujo de aire saliente. El habla funcional es una serie de paradas y arranques
vocales. Este procedimiento está orientado a mejorar las habilidades de comunicación funcional.
El terapeuta le dice al paciente que respire profundamente y luego que cuente en voz alta hasta
100. Después de unos pocos números, se le dice al paciente que "lo sostenga". Luego se le dice
a él o ella que comience donde lo dejó, con la interrupción periódica del terapeuta. Debido a que
esta actividad requiere que el paciente detenga e inicie las fases de inhalación y exhalación a
voluntad en todos los aspectos del ciclo ventilatorio, está más avanzado y debe usarse solo
después de que se haya dominado un cierto control de la exhalación.

Resumen

En resumen, el uso de opciones apropiadas en la colocación junto con el uso de una estrategia
adecuada de ventilación y movimiento para cualquier tarea dada hará que el éxito de esa tarea
sea más probable. Si estos métodos simples y eficientes en el tiempo de facilitación no producen
cambios ventilatorios adecuados por sí mismos, entonces es apropiado agregar la siguiente capa
de facilitación: técnicas de facilitación manual. Específicamente, las técnicas que se describen en
este capítulo ayudan a facilitar lo siguiente:

 Mayores patrones de respiración diafragmática (o respiración controlada)

 Mayor movilidad de la pared torácica,
 Mayores patrones de respiración de músculos accesorios (o principalmente la parte
superior del tórax) respiración)
 Aumento de los patrones de respiración simétricos (trastornos unilaterales)
 Reducción de la frecuencia respiratoria alta
 Técnicas auxiliares GBP
 Mejor soporte de fonación.
Obviamente, no todas las técnicas serían apropiadas para un solo paciente. Depende del
terapeuta determinar qué técnicas abordarían mejor los déficits de sus pacientes.

En conclusión, el posicionamiento tiene todo que ver con el aumento del potencial de ventilación
y las habilidades funcionales. Desde el comienzo del programa respiratorio del paciente, todas
las disciplinas médicas, no solo la terapia física, deben utilizar la ventilación y el control de la
respiración mediante técnicas de posicionamiento pasivo y activo. A medida que los pacientes
progresan, el clínico puede y debe ayudarlos a desarrollar estrategias de movimiento mejores y
más eficientes para actividades de nivel superior mediante la coordinación de los patrones de
respiración adecuados, como la extensión del tronco, la inhalación o las estrategias de flexión-
exhalación del tronco, en todas las actividades. Después de utilizar estas sugerencias rápidas y
fáciles, un terapeuta que está expuesto a numerosas ideas y técnicas de facilitación manual para
promover patrones de respiración más efectivos y eficientes ahora puede elegir una intervención
adecuada. En algunos casos, el aumento de la respiración diafragmática puede ser el resultado
deseado. Para otros pacientes, el aumento de la respiración de la parte superior del tórax o el
aumento de los movimientos en un lado del tórax pueden ser más deseables. Algunos pueden
beneficiarse aún más de las técnicas para reducir el RR alto o movilizar el tórax. Para una
población de pacientes seleccionada, la instrucción en GPB puede ser necesaria para ayudar a
respirar fuera del soporte de ventilación mecánica. Por último, el terapeuta ahora puede optar
por utilizar técnicas para mejorar al paciente en el desarrollo de un soporte respiratorio
adecuado para la vocalización y la comunicación.

Es la esperanza de estos autores que el terapeuta ahora entienda cuán extendida puede ser la
influencia de la ventilación efectiva en la recuperación de un paciente de una enfermedad o
trauma. Al comprender que facilitar la ventilación efectiva va mucho más allá de los viejos
ejercicios diafragmáticos, los terapeutas pueden ser capacitados para incorporar otras técnicas y
estrategias para que sus pacientes estén más sanos y para ayudarlos a alcanzar su mayor
potencial de rehabilitación.