Fecha de Pago

Periodo Cotización Salud

Empresa

NIT

Sucursal o Dependencia BOGOTA D.C

Número de Radicación

Número Autorización

Número de Administradoras
### 3
Número de Empleados 1

Total Pagado 0

Medio de Pago cheque

Banco Bancolombia

*Número de incapacidad(es) y/o Valor descontado en

Código NIT Nombre licencia(s) de incapacidad incapacidad y/o licencia Total Pagado Num. Afiliados

860.011.153-6 positiva compañía de seguros S.A ARP 0 3

860066942 compensar EPS 0 3
800227940 Colfondos pensiones y cesantias 0 3

Si descontó incapacidades o notas crédito debe informar a la administradora correspondiente los descuentos.

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