Fecha de Pago 11/30/2016 12:00:00 AM

Periodo Cotización Salud NOVIEMBRE

Empresa Nancy Vargas

NIT 52952042

Sucursal o Dependencia BOGOTA D.C

Número de Radicación
### 8756289758
Número Autorización 47587234658

Número de Administradoras
### 3
Número de Empleados 1

Total Pagado 214,100

Medio de Pago cheque

Banco Bancolombia

Código NIT Nombre *Número de incapacidad(es) y/o Valor descontado en Total Pagado Num. Afiliados
licencia(s) de incapacidad incapacidad y/o licencia

010- 860011153-6 ARL SURA S.A ARP 0 0 3,851 1

008- 860011153-6 SURA EPS 0 0 92,215 1
0
031- 800227940 Colpensiones pensiones y cesantias 0 0 118,035 1

total 214,100

Si descontó incapacidades o notas crédito debe informar a la administradora correspondiente los descuentos.

Fecha de Pago 11/30/2016 12:00:00 AM

Periodo Cotización Salud NOVIEMBRE

Empresa Fernando

NIT 77238234

Sucursal o Dependencia BOGOTA D.C

Número de Radicación 888845515

###
Número Autorización 87425155466

Número de Administradoras 3
###
Número de Empleados 1

Total Pagado 214,100

Medio de Pago cheque

Banco Bancolombia

Código NIT Nombre *Número de incapacidad(es) y/o Valor descontado en Total Pagado Num. Afiliados
licencia(s) de incapacidad incapacidad y/o licencia

010- 860011153-6 ARL SURA S.A ARP 0 0 3,851 1

008- 860011153-6 SURA EPS 0 0 92,215 1
0
031- 800227940 Colpensiones pensiones y cesantias 0 0 118,035 1

total 214,100

Si descontó incapacidades o notas crédito debe informar a la administradora correspondiente los descuentos.

Fecha de Pago 11/30/2016 12:00:00 AM

Periodo Cotización Salud NOVIEMBRE

Empresa Carmen Diaz

NIT 52

Sucursal o Dependencia BOGOTA D.C

Número de Radicación 456481231

###
Número Autorización 35648645888

Número de Administradoras 3
###
Número de Empleados 1

Total Pagado 214,100

Medio de Pago cheque

Banco Bancolombia

*Número de incapacidad(es) y/o Valor descontado en

Código NIT Nombre licencia(s) de incapacidad incapacidad y/o licencia Total Pagado Num. Afiliados

010- 860011153-6 ARL SURA S.A ARP 0 0 3,851 1

008- 860011153-6 SURA EPS 0 0 92,215 1
0
031- 800227940 Colpensiones pensiones y cesantias 0 0 118,035 1

total 214,100

Si descontó incapacidades o notas crédito debe informar a la administradora correspondiente los descuentos.

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 Nombre Salario Arl 0.522% Salud 12.5% Pension 16%
Nancy Vargas 737,717 3851 92215 118035
Fernando 737,717 3851 92215 118035
Carmen Diaz 737,717 3851 92215 118035