Robert Urgencias Oculares PDF

26/4/2020
Diagnóstico y tratamiento en medicina de urgencias, 7e
Capítulo 31: Urgencias oculares

Robert D. Greenberg, MD, FACEP; Kimrey J. Daniel, MD
VALORACIÓN DE URGENCIA DE SÍNTOMAS OCULARES IMPORTANTES

VALORACIÓN DEL ENROJECIMIENTO O DOLOR EN LOS OJOS
Consulte la figura 31-1 y el cuadro 31-1.
Figura 31-1.
Evaluación del enrojecimiento o dolor en los ojos.
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Cuadro 31–1.
Diagnóstico diferencial de enrojecimiento y/o dolor no traumático del ojo. Los datos más útiles están sombreados.
Antecedentes y Infección corneal (úlcera Erosión de la

Conjuntivitis Iritis Glaucoma agudo
datos clínicos bacteriana) córnea
Extremadamente
Incidencia Común Poco común Poco común Rara
común
Inicio Insidioso Insidioso Repentino Lento Repentino
Normal a ligeramente Ligeramente Notablemente
Visión Generalmente borrosa Borrosa
borrosa borrosa borrosa
Dolor Ninguno a moderado Moderado Grave Moderado a grave Grave
Fotofobia Ninguna a leve Grave Mínima Variable Moderada
Náuseas y vómito Ninguna Ninguna Ocasional Ninguna Ninguna
Secreción Moderada a copiosa Ninguna Ninguna Acuosa Acuosa
Presente —
Congestión ciliar Ausente Presente Presente Presente
circumcorneal
Congestión Grave difusa en fondos Leve a
Mínima Mínima, difusa Moderada, difusa
conjuntival de saco moderada
Córnea Clara Usualmente clara Opaca Nebulosa localmente Nebulosa
Tinción con
Ausente Ausente Ausente Presente Presente
fluoresceína
Hipopión Ausente Ocasional Ausente Ocasional Ausente
Midriasis media, fija Normal o
Tamaño de la pupila Normal Miótico Normal
e irregular miótica
Presión intraocular Normal Normal Elevada Normal Normal
Frotis con tinción de Variable; dependiendo Organismos en raspados
Sin organismos Sin organismos Sin organismos
Gram de la causa de las úlceras
Respuesta pupilar a Deficiente a
Normal Deficiente Ninguna Normal
la luz normal
Antecedentes y exploración
Los factores antecedentes son importantes para determinar la causa de los síntomas oculares. Cuando se correlacionan con datos
oculares característicos durante la exploración física enfocada, estos antecedentes generalmente determinan el diagnóstico. La
historia clínica debe incluir el uso de colirios, episodios anteriores, inicio del dolor, uso de lentes de contacto, enfermedades y
hallazgos sistémicos, y síntomas asociados.
Los componentes de un examen ocular completo incluyen los siguientes:
A. Agudeza visual
Explore la agudeza ocular utilizando el cartelón estándar (Snellen), pues, en general, los cambios agudos en visión indican
trastornos del globo ocular o de las vías visuales. El dolor y la disminución en agudeza indican enfermedad de la córnea, glaucoma
agudo de ángulo cerrado o iritis.
B. Inspección
Inspeccione el ojo incluyendo la conjuntiva, córnea, esclerótica, cristalino y pupila, párpados externos, pestañas, conductos
lacrimales, órbitas y áreas periorbitarias en búsqueda de signos de traumatismo, infección, exudado o irritación.
C. Función pupilar
Verifique el funcionamiento de las pupilas, simetría y reactividad a la luz y acomodación.
D. Funcionamiento muscular extraocular
Examine el funcionamiento de los músculos extraoculares en busca de signos de atrapamiento o parálisis.
E. Campos visuales
Verifique las anormalidades en los campos visuales, esto generalmente se realiza en la sala de urgencias por confrontación.
F. Fundoscopia
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En general se emplea la fundoscopia directa para verificar la retina, disco óptico y vasos retinianos.
G. Examen con lámpara de hendidura
Este examen se debe realizar antes y después de la tinción con fluoresceína para evaluar las anormalidades de la córnea y
examinar la cámara anterior.
H. Presión intraocular
La presión intraocular (IOP) se puede examinar con un Tono-Pen o tonómetro de Schiotz (que se describe después en este
capítulo). La presión anormalmente alta se puede estimar aproximadamente por medio de palpación, es decir, tonometría táctil.
I. Otros estudios
Es posible que se necesiten otros estudios diagnósticos que incluyen análisis de sangre, cultivos, radiografías simples, ecografía
portátil, tomografía computarizada (CT) o imágenes por resonancia magnética (MRI) de las órbitas para establecer un diagnóstico
definitivo.
Indicaciones médicas
Con pacientes en quienes se considera que existen padecimientos oculares agudos que pueden reducir de manera permanente la
agudeza visual (p. ej., glaucoma de ángulo cerrado agudo) debe solicitarse una interconsulta oftalmológica urgente. Los pacientes
con otros trastornos pueden recibir tratamiento y darse de alta con el seguimiento apropiado.
VALORACIÓN DE LA PÉRDIDA VISUAL AGUDA UNILATERAL
Figura 31-2.
Figura 31-2.
Evaluación de pérdida aguda parcial o total de la visin.
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Busque la presencia de traumatismos
Excluya al traumatismo como causa de pérdida de la visión. Las lesiones oculares tanto contusas como penetrantes pueden
provocar ceguera.
Antecedentes y exploración
Obtenga los antecedentes del paciente (velocidad de inicio de la pérdida visual, si es unilateral o bilateral, presencia o ausencia de
dolor, con o sin enrojecimiento). La exploración oftálmica debe enfatizar las pruebas de agudeza y de campo visual.
A. Imposibilidad de visualizar la retina
La opacidad de los medios oculares puede oscurecer por completo la retina (reflejo rojo ausente o atenuado) o imposibilitará la
visualización de los hitos retinianos como el disco óptico. Las causas crónicas de medios opacos son comunes (p. ej., cataratas) y
pueden complicar la valoración de la pérdida visual aguda.
B. Campos visuales anormales
En general, la anormalidad extrema de los campos visuales es producto de trastorno del sistema nervioso central y, en
consecuencia, afecta por lo común a ambos ojos (no siempre al mismo grado), en términos generales, las retinas son normales al
realizar la exploración oftalmoscópica.
1. Hemianopsia. Comúnmente, la hemianopsia se debe a trastornos neurológicos detrás del quiasma (p. ej., tumor, aneurisma,
migraña, accidente cerebral vascular), en cuyo caso también estarán presentes otras lesiones neurológicas agudas. Es raro
que tenga un origen psicogénico funcional.
2. Escotoma central. Un escotoma central indica compromiso macular aislado que es típico de la neuritis retrobulbar y que se
puede asociar o no con dolor.
3. Visión en túnel. La visión en túnel que no se conforma a las leyes de la óptica es característica de la pérdida psicogénica de
la visión funcional.
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C. Anormalidades de la retina
Una retina anormal, generalmente en el ojo que presenta pérdida de la visión, es característica de varios padecimientos raros, pero
graves.
1. Oclusión de la arteria central de la retina. En la oclusión de esta arteria, el fondo de ojo es generalmente pálido, con una
fóvea de color rojo cereza. Ésta constituye una urgencia médica (vea más adelante).
2. Oclusión de la vena central de la retina. La oclusión de esta vena se asocia con múltiples hemorragias retinianas
generalizadas.
3. Hemorragia retiniana. La hemorragia retiniana por otras causas (p. ej., anticoagulación) puede causar pérdida de la visión.
4. Desprendimiento de retina. El desprendimiento de retina causa pérdida visual precedida de destellos visuales. Si se afecta la
agudeza visual, el desprendimiento es grande y quizá se observe con facilidad por oftalmoscopia directa, sin embargo, los
pequeños desprendimientos pueden requerir oftalmoscopia indirecta para visualización. Los destellos de luz pueden ocurrir en
pacientes con migraña o como resultado de desprendimiento del vítreo posterior.
Diagnóstico diferencial
Las causas de pérdida visual aguda se listan y discuten más adelante.
A. Glaucoma agudo de ángulo cerrado
El glaucoma agudo de ángulo cerrado causa edema de la córnea, pero los datos más notables son dolor ocular; pupilas fijas en
posición media o dilatadas, a menudo con márgenes irregulares, ángulo plano de la cámara anterior (figura 31-2), conjuntiva
hiperémica, y aumento importante de la IOP. El glaucoma agudo de ángulo cerrado es una urgencia médica (vea más adelante).
B. Edema corneal
El edema corneal grave de diversas causas (p. ej., por abrasión, queratitis, posoperatorio) puede conducir a pérdida de la visión con
dolor en el ojo.
C. Hifema
Hifema es la presencia de sangre en la cámara anterior. En general tiene un origen traumático, aunque puede ocurrir hifema
espontáneo, en especial en pacientes en tratamiento con anticoagulantes.
D. Hemorragia vítrea
La hemorragia vítrea causa pérdida visual indolora debido a la acumulación de sangre en la cámara posterior. La cámara anterior
está limpia. A menudo el reflejo rojo está ausente.
E. Endoftalmitis
La endoftalmitis (infección intraocular) es un padecimiento poco común que se asocia en general con dolor ocular y reducción en
agudeza visual. La exploración del ojo revelará la presencia de pus en la cámara anterior (hipopión) o humor vítreo. Las
enfermedades sistémicas asociadas con endoftalmitis incluyen espondilitis anquilosante, colitis ulcerosa, otras artropatías
seronegativas, sarcoidosis, toxoplasmosis, tuberculosis, sífilis y herpes zóster.
En pacientes con pérdida visual repentina debida a enfermedad ocular debería solicitarse interconsulta oftalmológica.
Figura 31-3.
Estimación de la profundidad de la cámara anterior mediante iluminación oblicua. (Cortesía de T. Shaffer.) (Reproducida con
autorización de Riordan-Eva P, Whitcher JP: Vaughan & Asburys General Ophthalmology, 16a ed. McGraw-Hill, Nueva York, 2004.)
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PADECIMIENTOS OCULARES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO INMEDIATO

GLAUCOMA AGUDO DE ÁNGULO CERRADO
ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO
Inicio agudo de moderado a grave, dolor ocular unilateral con náuseas y vómito asociados.
Enrojecimiento ocular circumcorneal, con pupila en midriasis media, arreactiva e irregular.
El aumento en IOP confirma el diagnóstico.
Consideraciones generales
El glaucoma agudo de ángulo cerrado es resultado de un aumento repentino en la IOP debido a que la raíz del iris bloquea el flujo
en los canales del ángulo de la cámara anterior. Esta elevación repentina en IOP causa insuficiencia vascular intraocular que puede
conducir a isquemia retiniana o del nervio óptico y puede causar la pérdida permanente de la visión en el curso de unas horas. Se
requiere un manejo inmediato para reducir al mínimo la probabilidad de ceguera permanente.
Datos clínicos
El glaucoma agudo de ángulo cerrado se caracteriza por inicio repentino de visión borrosa, seguido de dolor intenso, halos que
rodean las luces, fotofobia, cefalea frontal, náuseas y vómito. Otros datos incluyen enrojecimiento del ojo con pupila en midriasis
media, fija o lenta, cámara anterior estrecha y córnea opaca. La IOP será mayor a 30 mm Hg. Los factores de riesgo incluyen
miopía, hipermetropía, cámara anterior estrecha, ángulo estrecho y colocación anterior del cristalino.
(Consulte la figura 31-2 y cuadro 31-1.) En la iridociclitis (iritis), la IOP es normal y la pupila es pequeña. En la conjuntivitis, la IOP es
normal y no existe afectación de la pupila. La úlcera corneal se diagnostica mediante tinción con fluoresceína de la córnea.
Tratamiento
El glaucoma agudo de ángulo cerrado es una urgencia. El tratamiento oportuno es importante, de manera que obtenga interconsulta
oftalmológica para el manejo de urgencia y reduzca la IOP a través de uno o más de los siguientes métodos:
Timolol, al 0.5%, una gota en el ojo afectado.

Pilocarpina, colirio al 2%, dos gotas cada 15 minutos, durante 2-3 horas.
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Manitol, al 20%, 250-500 ml por vía intravenosa, durante 2-3 horas.
Acetazolamida, 500 mg orales o 250 mg intravenosa.
Administre glicerina, 1 g/kg en solución fría al 50%, mezclada con jugo de limón frío. También administre sedantes, antieméticos y
analgésicos, según se necesiten, para el control del dolor, náuseas y agitación.
El glaucoma agudo de ángulo cerrado demanda el inicio urgente de tratamiento médico e interconsulta con oftalmología.
OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA
Pérdida repentina, indolora y completa de la visión en un ojo.
La oftalmoscopia demuestra palidez del disco, edema retiniano, fóvea de color rojo cereza y apariencia “segmentada” de las
venas retinianas.
Debe iniciarse el tratamiento de manera inmediata.
La oclusión de la arteria central tiene comúnmente como origen un evento embólico y la pérdida de la visión puede ocurrir en un
tiempo tan breve como 90 minutos desde el momento de iniciarse. Los factores mitigantes incluyen el tiempo de oclusión, la
permeabilidad de la arteria ciliorretiniana y la causa de la oclusión.
Datos clínicos
Es típico que existan antecedentes de pérdida repentina, completa e indolora de la visión en un ojo, que, en general, se presenta en
una persona de edad avanzada o en otros individuos en riesgo de enfermedad tromboembólica. El examen por oftalmoscopia revela
palidez del disco óptico, edema de la retina, fóvea de color rojo cereza, arteriolas cerradas y sin sangre que pueden ser difíciles de
detectar, y venas retinianas en las que la sangre adquiere una apariencia segmentada.
Tratamiento
La oclusión de la arteria central de la retina es una urgencia. Es posible que se pierda la visión de manera permanente en un lapso
de 90 minutos, aunque ha llegado a ocurrir recuperación hasta 3 días después de la oclusión. Se recomienda que el tratamiento se
inicie si el paciente acude en el curso de 24 horas luego de haber iniciado los síntomas.
Las medidas de tratamiento consisten en masaje ocular (presión moderada durante 10 segundos, soltando por 5 segundos), timolol
oftálmico, acetazolamida intravenosa o carbógeno inhalado (mezcla de oxígeno-bióxido de carbono con 95% de oxígeno y 5%
dióxido de carbono). Otras modalidades que puede considerar el oftalmólogo son la infusión directa de trombolíticos en la arteria
oftálmica o paracentesis de la cámara anterior. Cuando se tiene disponible, el tratamiento hiperbárico puede ser benéfico.
Debe solicitarse interconsulta oftalmológica con carácter urgente.
CELULITIS ORBITARIA
Inflamación y enrojecimiento periobitario.
Movimiento extraocular doloroso y limitado.
Antibióticos intravenosos e internamiento.
En general, la infección aguda de los tejidos de la órbita es producto de Streptococcus pneumoniae, otros estreptococos,
Staphylococcus aureus y (antes principalmente en niños) Haemophilus influenzae. Con menos frecuencia, ciertos hongos del grupo
Phycomycetes pueden causar infecciones orbitarias (mucormicosis rinoorbitocerebral) en pacientes diabéticos. La mayoría de los
organismos causantes ingresan a la órbita por extensión directa a partir de los senos paranasales (principalmente etmoidales), o a
través de los canales vasculares que drenan los tejidos periorbitarios. Es raro que la infección se propague al seno cavernoso o a
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meninges.
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Datos clínicos
Quizá existan antecedentes de sinusitis o lesión periorbitaria, dolor en y alrededor del ojo y, posiblemente, reducción en la agudeza
visual. La exploración quizá demuestre inflamación y enrojecimiento de los párpados y tejidos alrededor de la órbita, quemosis de la
conjuntiva, exoftalmia de rápido progreso y oftalmoplejía. Los márgenes del disco óptico quizá estén difuminados y es común que
exista fiebre, en tanto que la valoración radiográfica puede demostrar sinusitis, con o sin infiltración del tejido blando de la órbita.
Los pacientes con infección invasiva debida al grupo Phycomycetes (Mucor, Rhizopus y otros géneros) pueden presentar una
celulitis orbitaria que progresa con rapidez, a menudo con trombosis del seno cavernoso. Los pacientes diabéticos e
inmunocomprometidos tienen mayor riesgo. Con frecuencia, la exploración revela sinusitis maxilar, etmoidal, o ambas, y ulceración
de la mucosa palatina o nasal.
Tratamiento e indicaciones médicas
Obtenga cultivos de sangre y del líquido del tejido periorbitario, también solicite una CT de la órbita para descartar absceso orbitario
y compromiso intracraneal. Debe internar a los pacientes e iniciar la administración de los antibióticos intravenosos de amplio
espectro que sean adecuados (ceftriaxona, 1-2 g IV, más vancomicina 1 g IV o piperacilina/tazobactam, 3.375 g IV). Obtenga de
inmediato una interconsulta con oftalmología, otorrinolaringología (ENT), o ambas especialidades. Los pacientes con ficomicosis
orbitaria deben recibir anfotericina B intravenosa y requieren intervención quirúrgica para debridación del tejido infectado. Es posible
que se necesite interconsulta neuroquirúrgica para cualquier compromiso intracraneal.
TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO
Complicación de infecciones faciales o de los senos.
Reducción de la visión asociada con cefalea, náuseas, fiebre, escalofríos y otros signos de infección sistémica.
Administración temprana de antibióticos parenterales.
La trombosis del seno cavernoso se asocia en general con signos y síntomas orbitarios y oculares. La infección es producto de
propagación hematógena de un sitio distante o de extensión local que proviene de la garganta, rostro, senos paranasales u órbitas.
La trombosis del seno cavernoso inicia como una infección unilateral y es común que se propague hasta afectar al otro seno
cavernoso.
Datos clínicos
Es posible que el paciente indique escalofríos, cefalea, letargo, náuseas, dolor y disminución de la visión; asimismo, la fiebre, vómito
y otros signos sistémicos de infección pueden estar presentes. La exploración oftalmológica revela exoftalmia unilateral o bilateral,
ausencia de reflejos pupilares y papiledema. El compromiso del tercero, cuarto y sexto pares craneales o de la rama oftálmica del
quinto par conduce a limitación del movimiento ocular y reducción en la sensibilidad corneal.
Obtenga cultivos de sangre e inicie la administración de los antibióticos apropiados (nafcilina, más una cefalosporina de tercera
generación). Considere el uso de vancomicina si se sospecha que el causante sea S. aureus resistente a la meticilina o si este
organismo es prevaleciente. Obtenga una CT del cráneo y órbitas. Desde el inicio solicite interconsultas oftalmológica, neurológica y
médica. Aunque el tratamiento es polémico, la anticoagulación con heparina se puede considerar con seguridad en el caso de
pacientes con deterioro en el estado clínico, después de haber excluido por métodos radiológicos la posibilidad de hemorragia
intracraneal.
ENDOFTALMITIS
La presencia de pus en la cámara anterior (hipopión) es diagnóstica.
Solicite interconsulta urgente con oftalmología para drenaje y tratamiento con antibióticos.
La endoftalmitis es una infección microbiana aguda confinada al globo ocular. La infección que afecta la esclerótica, al igual que
otras estructuras intraoculares, se denomina panoftalmitis. Las infecciones del globo ocular pueden ser exógenas o endógenas. La
infección exógena es resultado de heridas penetrantes o puede ser consecuencia de cirugía intraocular o de rotura de una úlcera
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corneal, en tanto que la infección endógena por ruta hematógena es menos común y es posible que se acompañe de fiebre y
escalofríos.
Datos clínicos
El paciente indica dolor, visión borrosa y fotofobia. La exploración revela enrojecimiento y quemosis de la conjuntiva, inflamación del
párpado, hipopión (pus en la cámara anterior) y medios turbios (el fondo de ojo se observa nebuloso o el reflejo rojo está ausente).
Envíe sangre para cultivo, obtenga interconsulta urgente con oftalmología y administre sedantes y analgésicos. Es posible que se
deba someter al paciente a una punción de la cámara anterior y aspiración del humor vítreo (en manos de un oftalmólogo). Envíe las
muestras obtenidas para tinción de Giemsa y de Gram y para cultivos en medios apropiados.
Verifique los frotis de líquido ocular sometidos a tinción y, si no se observan microorganismos, administre antibióticos
subconjuntivales y sistémicos empíricos (vancomicina y un aminoglucósido o cefalosporina de tercera generación) mientras se
esperan los resultados.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Reducción de la visión sin presencia de dolor.
Antecedentes de destellos de luz y, posteriormente, de una “cortina” sobre el campo visual.
Interconsulta urgente para reparación quirúrgica.
El desprendimiento de la retina es, de hecho, la separación de la capa neurosensorial del epitelio pigmentario de la retina. El líquido
subrretiniano se acumula bajo la capa neurosensorial, y en una cuarta parte de los casos, el desprendimiento puede volverse
bilateral. El desprendimiento de retina es más común en personas mayores y en aquellos con miopía extrema, aunque los factores
hereditarios también pueden representar un papel en este trastorno. Se reconocen tres tipos de desprendimiento primario de la
retina: 1) desprendimiento regmatógeno (el más común), por orificios o desgarros en la retina, 2) desprendimiento exudativo,
generalmente por inflamación, y 3) desprendimiento por tracción, que ocurre cuando las bandas del humor vítreo tiran de la retina.
Un traumatismo de mínimo a moderado en el ojo puede causar desprendimiento de retina pero, en tales casos, existen factores
predisponentes, como cambios en el vítreo, retina y coroides, que representan un papel importante en la patogénesis. El trauma
grave puede causar desgarros y desprendimiento de la retina, aunque no existan factores predisponentes.
Datos clínicos
El paciente indica síntomas de reducción indolora de la visión y quizá indique antecedentes de resplandores luminosos o chispas,
también es posible que describa la pérdida de la visión como una cortina frente al ojo o como apariencia vaporosa o nebulosa.
Quizá no exista afectación de la visión central si no hay compromiso del área de la mácula; esto con frecuencia causa una demora
en acudir en búsqueda de tratamiento. Los pacientes con desprendimiento de la mácula acuden a la sala de urgencias con un
deterioro repentino en la visión.
La IOP es normal o baja. La retina desprendida tiene una apariencia gris, con pliegues blancos y bulas globulares. En el
desprendimiento regmatógeno es posible observar orificios circulares o desgarros con forma de herradura a través de la
oftalmoscopia indirecta, y quizá se observen bandas de vítreo u otros cambios en los casos de desprendimiento por tracción.
El desprendimiento retiniano primario debe diferenciarse del desprendimiento secundario a otras causas, por ejemplo, por
preeclampsia-eclampsia o tumores de coroides.
Disponga la canalización con un oftalmólogo. Si la mácula no está desprendida y la agudeza visual central es normal, puede estar
indicada la cirugía urgente, que tiene éxito en cerca del 80% de los casos. Si también existe desprendimiento o amenaza de
desprendimiento de la mácula, debe programarse cirugía urgente, porque el desprendimiento prolongado de la mácula provoca
pérdida permanente de la visión central.
CAUSAS TÓXICAS DE CEGUERA

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Una amplia variedad de sustancias químicas orgánicas puede conducir a deterioro de la visión. La ingestión de químicos que
causan opacidades corneales o del cristalino generalmente conduce al inicio insidioso de pérdida visual. La ingestión de
compuestos que causan daño al tejido nervioso quizá provoque el deterioro lento o rápido de la visión. La exposición a dosis tóxicas
de metanol, hidrocarburos halogenados (p. ej., cloruro de metilo), arsénico y plomo puede causar daño visual permanente. La
administración aguda o crónica de fármacos como etambutol, cloranfenicol, quinina y salicilatos también puede causar neuritis
óptica y pérdida de la visión.
En la mayoría de los casos, la causa tóxica más común de ceguera es el metanol (alcohol de metilo), ya que la ingestión de unos
cuantos mililitros puede producir ceguera permanente. La intoxicación aguda con etanol produce náuseas, vómito y dolor abdominal,
también pueden presentarse cefalea, mareo y delirium. La pérdida de la visión quizá sea completa y repentina, luego de unas
cuantas horas después de ingerir metanol, o en ocasiones tal vez se presente cerca de 3 días después de la exposición. Los reflejos
pupilares son lentos, y a la exploración oftalmoscópica se muestra inflamación e hiperemia de la cabeza del nervio óptico, distensión
de las venas y edema peripapilar de la retina.
Interne de inmediato al paciente. Consulte el capítulo 47 para los detalles de valoración y tratamiento.
Bagwell SH, Seupaul RA: Images in emergency medicine. Orbital cellulitis. Ann Emerg Med 2006;48:633, 639
[PubMed: PMID:17052567] .
Bertino JS: Impact of antibiotic resistance in the management of ocular infections: the role of current and future antibiotics. Clin
Ophthalmol 2009;3:507–521
Canadian Ophthalmological Society: Assessment of the red eye. http://www.eyesite.ca/7modules/Module2/html/Mod2Sec1.html (last
accessed on July 31, 2010).
Chuah JL, Ghosh YK, Richards D: Ocular ischemic syndrome: a medical emergency. Lancet 2006;367:1370
Dargin JM, Lowenstein RA: The painful eye. Emerg Med Clin North Am2008;26:199–216
Naradzay J, Barish RA: Approach to ophthalmologic emergencies. Med Clin North Am 2006;90:305–328
Vortmann M, Schneider JI: Acute monocular visual loss. Emerg Med Clin North Am 2008;26:73–96
URGENCIAS OCULARES NO TRAUMÁTICAS

DACRIOCISTITIS AGUDA
ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTIC
Inflamación, enrojecimiento y sensibilidad sobre el saco lagrimal en la cara lateral, proximal de la nariz.
Tratamiento con compresas calientes y antibióticos sistémicos.
La infección aguda del saco lagrimal ocurre en niños y adultos como una complicación del conducto nasolagrimal. El organismo
causante que se encuentra con más frecuencia es S. pneumoniae.
Datos clínicos
El paciente indica dolor, y quizá existan antecedentes de lagrimeo y flujo. La exploración revela inflamación, enrojecimiento y
sensibilidad sobre el saco lagrimal (figura 31-4).
Figura 31-4.
Dacriocistitis aguda. (Reproducida con autorización de Riordan-Eva P, Whitcher JP: Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology,
17a ed. McGraw-Hill, Nueva York, 2008.)
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Debe obtenerse una muestra de pus, para frotis con tinción de Gram y cultivo, mediante aplicar presión sobre el saco lagrimal.
Tratamiento
Comience la administración de antibióticos con cefalexina o amoxicilina-clavulanato, y también se pueden emplear colirios
antibióticos tópicos, pero no por sí solos. Indique el uso de compresas calientes 3-4 veces diarias. Considere la incisión y drenaje de
los abscesos maduros.
Se puede dar de alta al paciente para atención en casa, con una prescripción para antibióticos sistémicos e instrucciones sobre
cómo aplicarse compresas calientes locales. Solicite una interconsulta con oftalmología para considerar la corrección quirúrgica. El
paciente debe regresar a revisión en 1-3 días.
DACRIOADENITIS AGUDA
Inflamación, eritema y dolor en la glándula lagrimal, localizado en la cara temporal del párpado superior.
Datos clínicos
La infección e inflamación de la glándula lagrimal se caracteriza por inflamación, dolor, sensibilidad y enrojecimiento sobre la cara
temporal superior del párpado superior.
La dacrioadenitis aguda debe diferenciarse de infecciones virales (paperas), sarcoidosis, síndrome de Sjögren, tumores, leucemia y
linfoma.
Tratamiento
Las infecciones bacterianas purulentas deben tratarse mediante incisión y drenaje de la acumulación localizada de pus, antibióticos,
compresas calientes y analgésicos sistémicos. La dacrioadenitis viral (paperas) se trata con métodos conservadores.
Es necesario canalizar al paciente con un oftalmólogo para que se le proporcione seguimiento en 1-3 días.
ORZUELO AGUDO (PERRILLA)
Dolor y enrojecimiento con inflamación sobre el párpado.
Compresas calientes y antibiótico tópico tres veces al día.
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orzuelo agudo es una infección común de las glándulas del párpado: las glándulas de Meibomio (orzuelo interno) y las glándulas
de Zeis y Moll (orzuelo externo). El organismo causante más frecuente es S. aureus.
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Datos clínicos
Un orzuelo se caracteriza por dolor y enrojecimiento, con inflamación variable del párpado. En raras ocasiones, es posible que un
orzuelo grande se asocie con inflamación del ganglio linfático preauricular en el lado afectado, fiebre y leucocitosis.
Tratamiento
Si se localiza pus y el absceso resalta a través de la piel o la conjuntiva, se puede realizar una incisión horizontal, en el caso de la
piel, o una incisión vertical a través de la conjuntiva.
Se puede dar de alta al paciente para que continúe el tratamiento con compresas calientes tres veces al día y ungüento antibiótico
tópico (eritromicina 0.-5% o gentamicina (0.3%), dos veces diarias en casa.
INFECCIONES DEL PÁRPADO (CELULITIS PRESEPTAL)

Dolor, sensibilidad, edema y eritema alrededor del ojo.
Ausencia de dolor con el movimiento ocular.
Tratamiento con antibióticos y seguimiento diario para asegurarse que la infección no progrese hasta una celulitis orbitaria.
La celulitis preseptal es un proceso infeccioso del párpado. Los organismos causantes comunes son S. aureus, estreptococos y H.
influenzae. Cuando se asocia con exantema de la piel deben considerarse las causas virales (p. ej., herpes zóster).
Datos clínicos
Se presenta sensibilidad, eritema y edema del párpado. No existe proptosis, dolor con el movimiento del ojo o restricción de la
motilidad extraocular. Si cualquiera de estos últimos síntomas está presente, considere la posibilidad de celulitis orbitaria.
Tratamiento
Administre amoxicilina-clavulanato o cefalexina durante 10 días. Si se sospecha que la causa es herpes zóster, puede considerar la
administración de antivirales. En casos más graves quizá se requiera de incisión y drenaje.
Se puede dar de alta al paciente e indicar seguimiento diario. Si el paciente no sigue el tratamiento con antibióticos o presenta
empeoramiento de los síntomas, administre antibióticos intravenosos y obtenga interconsulta con un oftalmólogo o ENT.
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL ESPONTÁNEA
Presencia de acumulación indolora de sangre en el tejido subconjuntival.
No se afecta la visión.
La rotura de un pequeño vaso subconjuntival que ocurre de manera espontánea o que está precedida de un acceso de tos,
estornudos o vómito.
Datos clínicos
Presencia de sangre roja brillante o marrón oscura por debajo de la conjuntiva. Es indolora y no presenta pérdida de la visión.
Verifique la posibilidad de hipotensión o coagulopatías cuando la hemorragia es recurrente o bilateral.
El mejor tratamiento es la observación, aunque muchos pacientes se muestran muy preocupados y requieren que se les tranquilice
ampliamente antes de retirarse de la sala de urgencias. Considere el uso de colirios o ungüentos de lágrimas artificiales, si es
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necesario, en caso de quemosis..
CONJUNTIVITIS
Es la causa más frecuente de enrojecimiento del ojo.
La supuración e hiperemia conjuntival ayudan con el diagnóstico.
La conjuntivitis es la causa más frecuente de ojo rojo. Debería tratarse como un problema médico urgente hasta asegurarse que el
proceso está controlado.
Causas de conjuntivitis aguda
A. Infección
La conjuntivitis aguda puede ser resultado de infección bacteriana, viral, parasitaria, micótica o por clamidia.
B. Irritación química
La irritación química que causa conjuntivitis aguda incluye gas de cloro y gas lacrimógeno.
C. Alergia
Las causas alérgicas de conjuntivitis agudas incluyen queratoconjuntivitis primaveral, fiebre del heno y otros alergenos comunes.
D. Trastornos cutáneos
Las enfermedades de la piel, como el síndrome de Stevens-Johnson, acné rosácea, enfermedad de Lyell, enfermedad de Kawasaki
y psoriasis pueden causar conjuntivitis aguda.
E. Trastornos sistémicos
El síndrome de Sjögren y la deficiencia de vitamina A pueden causar conjuntivitis aguda.
Datos clínicos
(Cuadro 31-2.) El paciente indica sensación de “comezón” o dolor, con secreción conjuntival. Es posible la afectación de uno o
ambos ojos. En la conjuntivitis bacteriana es común que, al despertar, los párpados estén pegados.
Cuadro 31–2.
Diagnóstico diferencial de la conjuntivitis.
Características
Bacteriana Clamidia Viral Alérgica Irritantes
clínicas
Inicio Agudo Agudo o subagudo Agudo o subagudo Recurrente Agudo
Ninguno a
Dolor Moderado Leve a moderado Leve a moderado Ninguno
leve
Moderada, Mínima,
Secreción Copiosa, purulenta Moderada, purulenta Moderada, seropurulenta
transparente transparente
Frotis con PMN, monocitos, PMN, monocitos, ausencia de Presencia de
PMN, bacterias Negativo
tinción de Gram ausencia de bacterias bacterias eosinófilos
Generalmente
Cultivos de
Staphylococcus aureus, Negativo Negativo Negativo Negativo
rutina
neumococos
Cultivos Adenovirus; en ocasiones
… Chlamydia Negativo Negativo
especiales enterovirus; raramente otros
Adenopatía
Común Común Común No Raro
preauricular
PMN = neutrófilos
Loading polimorfonucleares.
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La exploración revela hiperemia conjuntival, excreción purulenta o mucopurulenta y diversos grados de inflamación del párpado. En
casos apropiados, se puede tomar una muestra del material del saco conjuntival para un frotis (tinción de Gram o Giemsa) y cultivos
en sangre y agar chocolate. Es posible que también estén indicados los cultivos virales.
Tratamiento
Recete un colirio tópico con sulfacetamida al 10% o ciprofloxacino al 0-3%, cuatro veces diarias, y ungüento oftálmico de
eritromicina o tetraciclina al acostarse, cuando existe sospecha de conjuntivitis bacteriana.
En caso de sospecha de infección por clamidia (p. ej., antecedentes de uretritis), indique tetraciclina o eritromicina tópica y
sistémica. Recete el uso de 0.5 g cuatro veces al día, durante 21 días (dosis adulta). La tetraciclina se puede sustituir con
doxiciclina, 100 mg dos veces al día, y considere tratamiento para gonorrea.
Dé el alta con instrucciones para que el paciente regrese en 48-72 horas. Los pacientes que no respondan al tratamiento deben
canalizarse con un oftalmólogo.
ÚLCERA CORNEAL BACTERIANA
La exploración con fluoresceína es útil para emitir el diagnóstico.
El tratamiento con antibióticos y el seguimiento estrecho son obligatorios.
Es común en personas que utilizan lentes de contacto.
Las infecciones de la córnea se pueden deber a bacterias, virus, clamidia u hongos, puediendo haber o no compromiso de la
conjuntiva. Las úlceras corneales de origen bacteriano son graves, debido a que pueden ocurrir perforación rápida de la córnea y
pérdida del humor acuoso; es posible que se presente endoftalmitis bacteriana si este tipo de úlceras no recibe el tratamiento
adecuado.
Datos clínicos
El paciente indica dolor y fotofobia, visión borrosa e irritación del ojo. La exploración revela hiperemia y quemosis conjuntival,
ulceración de la córnea e infiltración blanquecina-amarillenta. El examen se facilita mediante la tinción con fluoresceína y la
inspección con luz ultravioleta. Puede existir hipopión, por lo que debe tomarse un raspado de la córnea para cultivo y frotis con
tinciones de Gram y Giemsa.
Consulte el cuadro 31-1.
El manejo de las infecciones bacterianas de la córnea que causan úlceras debe instituirse tan pronto como sea posible. Debe
obtenerse interconsulta urgente con un oftalmólogo.
QUERATOCONJUNTIVITIS VIRAL
Enrojecimiento y dolor unilaterales, con folículos conjuntivales palpebrales.
Los más comunes son los adenovirus; sin embargo, es frecuente que se empleen colirios antibióticos.
Datos clínicos
La queratoconjuntivitis viral es una conjuntivitis y queratitis aguda cuya causa más frecuente es por adenovirus (tipos 8 y 19). El
paciente presenta enrojecimiento del ojo asociado con lagrimeo y dolor moderado, a menudo el inicio es unilateral y este ojo es el
que tiene una afectación más grave, además la fotofobia puede ser intensa y notarse 5-14 días después del inicio. La exploración
revela inflamación de los párpados e hiperemia conjuntival bulbar, con folículos, y posiblemente, una seudomembrana que se
percibe por encima de la conjuntiva palpebral. Es frecuente que se pueda palpar un ganglio linfático preauricular que presenta
sensibilidad, y también puede ocurrir hemorragia subconjuntival en el curso de 48 horas. La conjuntivitis se acompaña de queratitis
epitelial corneal, pero las opacidades subepiteliales no se perciben hasta 5-14 días después del inicio de los síntomas.
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En adultos, la enfermedad se confina a la parte externa del ojo, pero en niños pueden presentarse fiebre, faringitis y diarrea (fiebre
faringoconjuntival). El examen de los raspados de la conjuntiva con tinción de Giemsa demuestra una reacción inflamatoria
principalmente mononuclear. Cuando existen seudomembranas, es posible observar neutrófilos polimorfonucleares, sin embargo, en
la mayoría de los casos, el cultivo de adenovirus es positivo en las primeras dos semanas después del inicio. En el diagnóstico
diferencial siempre debe considerarse la posibilidad de conjuntivitis por clamidia.
Tratamiento
El tratamiento es sintomático. Los descongestionantes tópicos pueden ser útiles, y el uso de anteojos oscuros quizá alivie la
fotofobia. Si el diagnóstico es incierto, envíe material para cultivo bacteriano e inicie la administración de colirio de sulfacetamida al
10%, cuatro veces al día, y ungüento de tetraciclina al 1% (10 mg/g), dos veces al día, mientras espera los resultados de laboratorio.
Dado que han ocurrido epidemias por contagio yatrogénico del organismo viral, el lavado de manos y las medidas preventivas son
de la mayor importancia.
Puede darse de alta al paciente con indicaciones de seguimiento en 2-3 días. Los pacientes deben tener cuidado de evitar la
propagación del virus de las secreciones oculares a otros miembros de su familia y compañeros de trabajo, es decir que, en
términos ideales, deberían estar en incapacidad hasta que los síntomas se resuelvan.
HIDROPS CORNEAL AGUDO
Reducción repentina e indolora de la visión.
El ojo no afectado muestra queratocono
El hidrops agudo de la córnea puede ocurrir en pacientes con queratocono que desarrollan rotura de la membrana de Descemet,
con el resultado de una infiltración de humor acuoso a través del estroma corneal, esto puede ocurrir en forma repentina, lo cual
produce opacidad de la córnea.
Datos clínicos
La presentación típica es de una disminución repentina, indolora y notable de la agudeza visual en un paciente con queratocono,
incluso puede haber irritación ocular leve y la córnea está opaca como resultado de edema corneal. Debe descartarse una queratitis
bacteriana o viral.
Tratamiento
Debe administrarse colirio hipertónico; por ejemplo, una solución de cloruro de sodio al 2% o al 5%, cuatro veces al día durante una
semana. Aplique un chorro de aire caliente dos veces al día, utilizando un secador de pelo, para acelerar la deshidratación de la
córnea, y evite frotar el ojo.
Canalice al paciente con un oftalmólogo en el curso de las siguientes 24-72 horas.
HIFEMA
Disminución repentina en la agudeza visual.
Colocar al paciente sentado puede ayudar en el diagnóstico, porque la sangre se acumulará inferiormente.
Debe verificar la IOP.
Por lo general, el hifema (sangre en la cámara anterior) es producto de un traumatismo no perforante del ojo, mas en casos raros,
puede ocurrir en forma espontánea como complicación de un trastorno ocular o sistémico o por el uso de anticoagulantes.
Datos clínicos
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El hifema se caracteriza por una disminución repentina en la agudeza visual. Si la IOP está elevada, puede haber dolor en el ojo,
con o sin cefalea. Es posible que toda la cámara anterior esté llena de sangre o que se pueda observar el nivel de sangre, sin
embargo, la conjuntiva puede estar hiperémica, con congestión circumcorneal.
Tratamiento
Eleve 30° la cabeza del paciente. Cubra el ojo afectado con un protector, y se requiere interconsulta con oftalmología.
Recientemente se ha mostrado que la inyección intracameral (ejecutada por un oftalmólogo) de 25 μg de activador de plasminógeno
tisular (t-PA) acelera la reabsorción de los coágulos de sangre en la cámara anterior. El ácido aminocaproico se puede utilizar de
manera tópica para estabilizar el coágulo y disminuir la tasa de reincidencia del sangrado.
La atención y valoración aguda por parte de un oftalmólogo son esenciales. La evacuación quirúrgica de los coágulos de sangre no
absorbidos puede ser necesaria, y no es poco común la recurrencia del sangrado en el tercero a quinto días posteriores a la lesión,
por lo que los pacientes con hifema deben recibir seguimiento diario durante 5 días y más, según la instrucción del oftalmólogo.
UVEÍTIS (IRITIS E IRIDOCICLITIS)
Fotofobia, dolor y miosis secundaria a espasmo ciliar.
Los midriáticos son esenciales para el tratamiento.
La úvea consiste del iris, cuerpo ciliar y coroides. La uveítis anterior es la inflamación del iris y del cuerpo ciliar, o iridociclitis. La
inflamación de las tres estructuras se denomina panuveítis.
Datos clínicos
(Cuadro 31-1.) El paciente presenta síntomas de visión borrosa, fotofobia y dolor de cabeza u ocular. Es posible que exista
congestión ciliar alrededor del limbo y que la congestión conjuntival sea mínima, puede haber elevación de la IOP, mas no se
presenta secreción conjuntival.
Tratamiento
Prescriba un agente midríatico ciclopléjico, como tropicamida o ciclopentolato en colirio al 1%, una gota cada 8 horas. Si está
elevada la IOP, administre acetazolamida, 250 mg orales cada 6 horas. El acetato de prednisolona, en gotas al 1%, cinco veces al
día, puede estar indicado después de la interconsulta oftalmológica.
Los pacientes con uveítis deben acudir al día siguiente para seguimiento, pues la continuación de los cuidados debe estar a cargo
de un oftalmólogo, y es necesario investigar las causas de la uveítis.
HEMORRAGIA VÍTREA
Pérdida repentina e indolora de la visión.
El paciente se queja de ver “flotadores”.
Secundaria a traumatismo, desprendimiento de retina o retinopatía diabética.
Se requiere interconsulta oftalmológica urgente.
La hemorragia espontánea dentro del humor vítreo puede ser resultado de factores locales en el ojo (p. ej., desgarro de la retina,
tumores, inflamación, oclusión venosa, desprendimiento de retina) o de trastornos sistémicos asociados (p. ej., enfermedades
hematopoyéticas, diabetes mellitus, hipertensión) (cuadro 31-3). La sangre en el humor vítreo se coagula rápidamente y la remoción
de los glóbulos rojos se retrasa debido a la red de fibras de colágeno y ácido hialurónico.
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Cuadro 31–3.
Algunas causas conocidas de hemorragia espontánea del vítreo que no se asocian con traumatismo.
Retinopatía diabética
Desgarro retiniano
Desprendimiento del vítreo posterior
Oclusión de la vena retiniana
Desprendimiento de retina
Drepanocitosis
Toxocariasis ocular
Hipertensión
Datos clínicos
La hemorragia vítrea se caracteriza por pérdida o deterioro repentino e indoloro de la visión en el ojo afectado, sin embargo, el ojo
no está rojo. El reflejo rojo del fondo es nebuloso, débil o se vuelve negro, además los detalles de la retina y nervio óptico se
oscurecen por el vítreo opaco.
El paciente debe recibir una valoración urgente por parte de un oftalmólogo. Es posible que posteriormente se tenga que considerar
la vitrectomía parcial o total si no ocurre absorción de la sangre o si se presenta opacidad del vítreo como consecuencia de la
organización del coágulo. Cuando existe una red neovascular (formación de nuevos vasos sanguíneos, como ocurre en la
retinopatía diabética o en la retinopatía drepanocítica), en algunos casos es posible considerar su fotocoagulación como medida
profiláctica.
Los estudios recientes han mostrado que la inyección intravítrea de 25 μg de t-PA se puede considerar en ciertos pacientes con
hemorragia traumática del vítreo.
HEMORRAGIA RETINIANA
Se presenta pérdida indolora de la visión, si la hemorragia ocurre en el área de la mácula.
Puede ser asintomática.
La hemorragia retiniana quizá se deba a un traumatismo, enfermedad ocular local o trastornos sistémicos (cuadro 31-4). Es posible
que la hemorragia ocurra en las capas superficial o profunda de la retina o en el espacio prerretiniano o subhialoideo.
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Cuadro 31–4.
Padecimientos sistémicos asociados con hemorragia retiniana.
Hipertensión
Ateroesclerosis
Diabetes mellitus
Hemoglobinopatías (p. ej., drepanocitosis)
Anemia
Endocarditis infecciosa subaguda
Leucemia, linfoma
Síndromes de hiperviscosidad
Cáncer (raramente) (p. ej., de mama, ojo)
Arteritis de células gigantes, arteritis de Takayasu
Infecciones (p. ej., citomegalovirus)
Enfermedad autoinmune (p. ej., lupus eritematoso, poliarteritis nodosa)
Tumor intracraneal
Anticoagulación
Datos clínicos
Es posible que el paciente se queje de una disminución repentina en la visión cuando la hemorragia ocurre en el área macular o
perimacular; por otro lado, las pequeñas hemorragias retinianas periféricas son asintomáticas. Las hemorragias retinianas
superficiales que ocurren en la capa de fibras nerviosas tienen un color rojo brillante y forma de llamas, cuando se les observa a
través del oftalmoscopio, en tanto las hemorragias retinianas profundas son circulares y de color rojo oscuro. La hemorragia
subhialoidea ocurre en el espacio entre el humor vítreo y la membrana limitante interna y pueden tener una apariencia con forma de
barco. Una red neovascular puede romperse y causar hemorragia en la retina o en el humor vítreo.
No existe un tratamiento específico. Es necesario canalizar al paciente con un oftalmólogo para la atención subsiguiente y para
prevenir las recurrencias.
OCLUSIÓN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA
Pérdida unilateral e indolora de la visión.
Ocurre a menudo en ancianos con glaucoma o hipertensión.
La oclusión de la vena central de la retina ocurre con más frecuencia en pacientes ancianos con glaucoma o hipertensión. La
incidencia también aumenta en la diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes, macroglobulinemia de Waldenström,
crioglobulinemia, drepanocitosis, policitemia vera y leucemia.
Datos clínicos
El paciente señala el inicio repentino e indoloro de pérdida unilateral de la visión. La oftalmoscopia revela venas dilatadas y
tortuosas, edema retiniano o macular, hemorragias retinianas múltiples o difusas, y arteriolas atenuadas.
No existe un tratamiento específico. Canalice al paciente con un oftalmólogo para valoración de posible glaucoma o enfermedad
sistémica asociada. Se descartan los factores locales predisponentes, como el glaucoma; los pacientes con oclusión deben
someterse a valoración médica completa.
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NEURITIS ÓPTICA
Dolor unilateral, en especial con el movimiento.
Defecto pupilar aferente.
Muchas causas: el caso debe analizarse con el oftalmólogo o neurólogo.
La neuritis óptica se puede deber a una variedad de causas, incluyendo enfermedades desmielinizantes, infecciones sistémicas,
trastornos nutricionales y metabólicos, exposición a sustancias tóxicas (p. ej., arsénico, etanol, plomo, tabaco), insuficiencia vascular
y extensión local de infección de las estructuras intraoculares, senos o meninges. La neuritis óptica incluye neuritis retrobulbar
(inflamación del nervio óptico posterior al globo ocular) en la que, por definición, no existen datos en el oftalmoscopio.
Datos clínicos
La edad típica de presentación es entre 25-40 años y las mujeres tienen una frecuencia del doble con respecto a los varones. El
paciente se queja de reducción rápida de la visión en uno (o rara vez en ambos) ojos y, a veces, de dolor al mover el ojo. También
puede haber pérdida de la visión central, sensibilidad en el ojo y percepción opaca del color. Puede presentarse el fenómeno de
Uhtoff (reducción de la visión con el calor o ejercicio) y el reflejo pupilar es más lento. El examen oftalmoscópico en la neuritis óptica
muestra hiperemia de la cabeza del nervio óptico (quizá no esté presente en la neuritis retrobulbar), congestión de las grandes
venas, empañamiento del margen del disco óptico, edema retiniano peripapilar y hemorragias con forma de llamas cerca de la
cabeza del nervio óptico. Las pruebas del campo visual revelan un escotoma central.
El tratamiento depende de la causa. Los corticosteroides intravenosos pueden ser útiles en casos asociados con enfermedad
desmielinizante. Debe canalizar al paciente con un oftalmólogo o neurólogo para la atención subsiguiente en el curso de 1 o 2 días.
Dargin JM, Lowenstein RA: The painful eye. Emerg Med Clin North Am 2008;26:199–216
eMedicine Ophthalmology. Omaha, NE (last accessed on March 23, 2010).
German CA, Baumann MR, Hamzavi S: Ophthalmic diagnosis in the ED: optic neuritis. Am J Emerg Med 2007;25:834–837
Khor WB, Aung T, Saw SM, Wong TY et al: An outbreak of Fusarium keratitis associated with contact lens wear in Singapore.
JAMA 2006;295:2867–2873
Sethuraman U, Kamat D: The red eye: Evaluation and management. Clin Pediatr 2000;48:588–600
QUEMADURAS Y TRAUMATISMOS OCULARES

QUEMADURAS OCULARES
Antecedentes y exploración física.
Irrigación copiosa con solución salina normal, lactato de Ringer o agua después de aplicar anestésico.
Verifique el pH después de la irrigación; debe ser de 6.8-7.4.
Aparte de los antecedentes, el diagnóstico de las quemaduras se basa en la presencia de inflamación de los párpados, con notable
hiperemia y quemosis conjuntival. Es posible que el limbo muestre áreas irregulares de distribución uniforme, con descamación de
la conjuntiva, en especial en el área interpalpebral, en general se presenta opacidad de la córnea y edema difuso, con grandes
áreas de pérdida de las células epiteliales y ulceraciones de la córnea. Estas ulceraciones se pueden visualizar mejor con luz azul,
después de la instilación de fluoresceína.
QUEMADURAS POR ÁLCALIS
Datos clínicos
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Las quemaduras por álcalis (en especial por sustancias particuladas como la cal viva) son muy graves, debido a que después del
aparente retiro del agente dañino, las partículas pequeñas pueden continuar alojadas dentro del fondo de saco y causar un daño
progresivo al ojo.
Tratamiento
Instile de inmediato un anestésico tópico (proparacaína, 0.5%, o tetracaína, 0.5%) y luego irrigue copiosamente el ojo con 2-3 L de
solución salina isotónica, agua o lactato de Ringer. Un retractor de párpados puede ser útil.
Debe realizar la doble eversión de los párpados para buscar y retirar el material alojado en el fondo de saco. Las partículas sólidas
del álcali deben retirarse con pinzas o con una torunda húmeda de algodón, finalmente después de retirar las partículas, irrigue de
nuevo. No intente neutralizar el álcali con ácido, porque la reacción exotérmica puede causar lesiones adicionales.
Instile un midriático tópico, colirio ciclopléjico y ungüento antibiótico. Después de irrigar, debe verificar el pH del ojo y el rango debe
estar entre 6.8-7.4, y si el pH sigue alto, continúe la irrigación. A menudo se requiere administrar analgésicos narcóticos
parenterales para el alivio del dolor. Si la IOP está elevada, comience tratamiento con acetazolamida.
Obtenga interconsulta oftalmológica.
QUEMADURAS POR ÁCIDOS
Datos clínicos
Es común que las quemaduras por ácidos causen un daño más rápido, pero que en general es menos grave que las quemaduras
cáusticas, debido a que no causan destrucción progresiva de los tejidos oculares (como sí ocurre con los álcalis).
Tratamiento
Inmediatamente después de la exposición, irrigue de manera copiosa los ojos con solución salina isotónica esterilizada, lactato de
Ringer o agua corriente. Se puede instilar anestésico tópico (proparacaína, 0.5%) para reducir el dolor durante la irrigación. No
intente neutralizar el ácido con álcalis.
Es posible que se necesiten analgésicos narcóticos parenterales u orales. Cubra el ojo si existen defectos en la córnea.
Obtenga interconsulta con oftalmología.
QUEMADURAS TÉRMICAS
Datos clínicos
Las lesiones debidas a quemaduras térmicas de los párpados, córnea y conjuntiva pueden ir desde mínimas hasta extensas. Las
quemaduras corneales superficiales tienen un buen pronóstico, aunque pueden ocurrir úlceras de la córnea como resultado de la
pérdida del epitelio corneal.
Las quemaduras térmicas de la piel de los párpados pueden ser de primero, segundo o tercer grado; es obvia la hiperemia
conjuntival, además, la córnea puede mostrar necrosis difusa del epitelio expuesto en el área interpalpebral. En las quemaduras
térmicas de la córnea, es frecuente que se observe opacidad debida a edema, lo cual puede conducir a una disminución en la
visión.
Tratamiento
El tratamiento de las quemaduras oculares es similar al tratamiento de cualquier quemadura en otras partes del cuerpo (capítulo
45). Proporcione analgesia sistémica, instile proparacaína al 0.5%, o tetracaína al 0.5%, para minimizar el dolor durante la
manipulación. En casos de quemaduras corneales, instile un agente midriático.
Obtenga interconsulta oftalmológica.
QUEMADURAS DEBIDAS A RADIACIÓN ULTRAVIOLETA
La destrucción del epitelio de la córnea por luz ultravioleta se conoce como queratitis actínica, ceguera de la nieve y quemadura de
soldador (quemadura por destello), dependiendo de la fuente de radiación ultravioleta.
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Datos clínicos
El paciente presenta dolor, fotofobia extrema e indica antecedentes de exposición a la luz ultravioleta 6-12 horas antes (p. ej., esquí,
soldadura o bronceado). La exploración revela lagrimeo, hiperemia y opacidad de la córnea, también es posible que existan
manchas superficiales con forma de puntos sobre la córnea que se observan con la fluoresceína y con amplificación (p. ej., lámpara
de hendidura).
Tratamiento
Debe instilarse un anestésico tópico sólo durante la exploración del ojo. No administre este tipo de anestésico para que el paciente
lo use en casa. Instile un agente midriático y un ungüento antibiótico. La recuperación ocurre en el curso de 12-36 horas.
Proporcione analgésicos sistémicos.
Debe disponerse un seguimiento dentro de las 24 horas posteriores.
TRAUMATISMO MECÁNICO DEL OJO

Los antecedentes son esenciales para el diagnóstico.
Se requiere una exploración cuidadosa.
Puede complicarse a causa de otras lesiones.
El traumatismo ocular se puede clasificar como penetrante o no penetrante, y puede conducir a grave daño y pérdida de la visión.
Las lesiones oculares son comunes, a pesar de la protección que otorga la órbita ósea y el efecto de colchón de la grasa orbitaria.
Deben subrayarse la prevención y las medidas de seguridad en el trabajo.
Valoración
Obtenga los antecedentes de la lesión desde la perspectiva del paciente o de testigos. Mida y registre la agudeza visual, con y sin
corrección; inspeccione los párpados, conjuntiva, córnea, cámara anterior, pupilas, cristalino, humor vítreo y fondo de ojo en
búsqueda de roturas del tejido y hemorragia. Busque lesiones de la córnea (p. ej., abrasión) instilando tinción de fluoresceína y
examinando el ojo con luz y un filtro de luz azul.
El examen radiológico o con CT puede estar indicado para descartar la presencia de cuerpos extraños radiopacos y para detectar
fracturas de los huesos de la órbita.
Solicite de inmediato una interconsulta con oftalmología para los pacientes con lesiones que ponen en riesgo la vista, pero evite
causar mayor daño con la manipulación. Para un análisis más detallado de tratamiento e indicaciones médicas, consulte dentro de
las secciones para los tipos específicos de lesión.
En caso de dolor intenso, fotofobia o sensación de cuerpo extraño, instile un anestésico tópico (p. ej., proparacaína al 0.5%, una o
dos gotas, una o dos veces). Quizá se requieran analgésicos sistémicos. Cubra el ojo con un parche.
HERIDAS PENETRANTES O PERFORANTES
Las lesiones penetrantes o perforantes del ojo requieren atención cuidadosa inmediata e intervención quirúrgica expedita para
prevenir la posible pérdida del ojo y preservar la visión.
Muchas lesiones faciales, en particular las que ocurren en accidentes automovilísticos, se asocian con traumatismos oculares
penetrantes. Algunas de estas lesiones pueden estar ocultas y no ser aparentes, debido a inflamación de los párpados o porque el
paciente sufre otras heridas que representan un peligro potencial para la vida y que (apropiadamente) han dominado la atención del
personal de la sala de urgencias. Este tipo de lesiones oculares, si no se atienden con prontitud, pueden conducir a la pérdida de la
vista pero, por desgracia, los pacientes que están inconscientes o incapacitados pueden tener lesiones ocultas y no tratadas, ya que
para un examen apropiado de los ojos se requiere de la cooperación del paciente.
Valoración
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Obtenga y anote una descripción de cómo ocurrió la lesión, examine el ojo y anexos oculares, incluyendo prueba de la vista si lo
permite el estado del paciente, mas no aplique presión sobre el globo ocular. En casos apropiados, está indicado el uso de CT para
descartar la presencia de un cuerpo extraño radioopaco dentro del ojo y para localizar fracturas de los huesos orbitarios.
Datos clínicos
Las heridas penetrantes son aquellas que causan rotura de las capas externas del ojo (esclerótica, córnea), sin interrumpir la
continuidad anatómica de esa capa, con lo cual se previene el prolapso o pérdida de los contenidos oculares. Las heridas
perforantes son las que producen la alteración (laceración) anatómica completa de la esclerótica o la córnea, y tales heridas pueden
asociarse o no con prolapso de las estructuras de la úvea. Las heridas de la esclerótica o de la córnea se asocian con frecuencia a
cuerpos extraños intraoculares o intraorbitarios.
Tratamiento
Los objetivos del manejo de urgencias de las heridas penetrantes o perforantes del ojo consisten en aliviar el dolor, preservar o
restaurar la vista, y lograr un buen resultado cosmético. Alivie el dolor con analgesia sistémica, según se requiera, quizá se requiera
utilizar un sedante. Cubra el ojo con un parche, pero cubra también el ojo no lesionado para reducir al mínimo los movimientos
oculares. No manipule el ojo, instile un colirio o aplique tratamiento con antibióticos.
Administre profilaxis antitetánica, si es necesario (capítulo 30). Prohíba la ingesta oral hasta que un oftalmólogo examine al
paciente, ya que es posible que se requiera cirugía urgente, mientras tanto proporcione hidratación con líquidos intravenosos.
Administre antibióticos contra microorganismos gramnegativos y grampositivos. Proporcione agentes antieméticos para prevenir
mayor lesión debida al aumento en la IOP.
Un oftalmólogo debe ver al paciente de manera urgente para el manejo de las lesiones graves, investigación de cuerpos extraños
intraoculares y reparación quirúrgica inmediata, según se requiera. La reparación inmediata del prolapso uveal disminuye el riesgo
de oftalmia simpática del ojo no lesionado, en tanto que la demora en el manejo de las laceraciones de la córnea puede aumentar el
riesgo de complicaciones quirúrgicas o posoperatorias.
TRAUMATISMO CERRADO DEL OJO, ANEXOS Y ÓRBITA

Las contusiones del globo del ojo y de los anexos oculares ocurren en casos de traumatismo cerrado. No siempre se puede
determinar el resultado de tales lesiones y quizá no sea obvio el grado de daño durante la exploración superficial. Se requiere de
una exploración cuidadosa del ojo, al igual que de pruebas radiográficas y CT, cuando así esté indicado.
Tipos de lesiones
A. Párpados
Examine los párpados en busca de equimosis, inflamación, laceración y abrasiones.
B. Conjuntiva
Evalúe la conjuntiva para detectar hemorragias subconjuntivales o laceración.
C. Córnea
Verifique la presencia de abrasión, edema, laceración o rotura.
D. Cámara anterior
Examine la presencia de hifema, recesión del ángulo o glaucoma secundario.
E. Iris
Examine el iris para determinar iridodiálisis, iridoplejía, rotura del iris, esfínter, prolapso del iris a través de laceraciones de la córnea
o esclerótica o atrofia.
F. Cuerpo ciliar
Busque hiposecreción de humor acuoso o prolapso del cuerpo ciliar a través de laceraciones de la esclerótica.
G. Cristalino
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Verifique la dislocación o la presencia de catarata.
H. Humor vítreo
Examine el vítreo en búsqueda de hemorragia o prolapso.
I. Músculo ciliar
Examine la posibilidad de parálisis o espasmo.
Las lesiones suficientemente graves como para causar hemorragia intraocular (p. ej., hemorragia del vítreo o hifema) implican el
riesgo de hemorragia secundaria demorada debida al daño de un vaso en la úvea, que puede causar glaucoma intratable y daño
permanente del globo ocular. En tales casos, es necesaria la interconsulta oftalmológica para descartar otras lesiones oculares.
Excepto por la rotura del globo en sí, en general las contusiones no requieren un tratamiento definitivo inmediato. Aplique un parche
si existe perforación del globo y solicite interconsulta oftalmológica.
1. Equimosis del párpado (ojo morado)
Datos clínicos
Debido al traumatismo directo o a un golpe en áreas adyacentes, puede haber sangre en los tejidos periorbitarios. El tejido
subcutáneo libre alrededor del ojo permite que la sangre se propague de manera amplia, en general, el diagnóstico es obvio.
Siempre descarte traumatismos al ojo en sí (hifema, fractura por estallido del piso orbitario o desprendimiento de retina).
Tratamiento
Aplique compresas frías para reducir la inflamación y ayudar a detener el sangrado. Excluya las lesiones oculares más graves a
través de un examen cuidadoso.
Si el ojo en sí no presenta lesión, no se requiere seguimiento.
2. Laceraciones de los párpados
Datos clínicos
Las laceraciones u otras heridas de los párpados se pueden asociar con lesiones oculares graves que no son aparentes durante
una primera exploración, éstas pueden incluir lesión del sistema lagrimal, del músculo elevador o del nervio óptico. En todo paciente
con laceraciones del párpado está indicada una búsqueda meticulosa de tales lesiones.
Los pacientes con laceraciones de los párpados requieren sutura y valoración amplia del ojo. El oftalmólogo es quien debe reparar
las laceraciones que afectan la placa tarsal, el mecanismo elevador del párpado superior, el área del canto medial y en general todo
este tipo de lesiones.
3. Hemorragia orbitaria
Datos clínicos
La exoftalmia y la hemorragia subconjuntival en un paciente con antecedentes de traumatismo contuso del rostro sugieren la rotura
de los vasos orbitarios. Puede haber quemosis conjuntival o equimosis de los párpados.
Aplique compresas frías y obtenga interconsulta urgente con un oftalmólogo.
4. Fractura del hueso etmoides
El hueso etmoides forma parte de la pared medial de la órbita, y la fractura de este hueso ocurre con más frecuencia en casos de
traumatismo contuso de la órbita.
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Datos clínicos
La fractura del hueso etmoides se manifiesta más comúnmente por enfisema subcutáneo de los párpados, pudiendo haber o no
equimosis de los párpados. Las imágenes revelan aire en la órbita. Las fracturas de otros huesos orbitarios deben descartarse por
medio de radiografía.
Tratamiento
En general, las fracturas del etmoides no requieren reducción quirúrgica, solo proporcione la analgesia necesaria, y aplique
compresas frías. Indique antibióticos sistémicos e instruya al paciente que evite estornudar o sonarse la nariz.
Canalice al paciente con un oftalmólogo o cirujano facial en el curso de los siguientes 1 o 2 días.
5. Fractura por estallido (blowout) del piso de la órbita
Datos clínicos
La fractura por estallido puede asociarse con enoftalmia e hipotropía (el eje visual del ojo lesionado se desplaza hacia abajo en
comparación con el ojo sano), diplopía en la posición primaria o en la mirada hacia arriba, limitación del movimiento ocular en la
mirada hacia arriba, y disminución o ausencia de la sensación sobre el maxilar superior. La CT de la órbita muestra desplazamiento
del piso orbitario.
Tratamiento
Proporcione analgesia según se requiera. Aplique un ungüento antibiótico tópico como gentamicina al 0.3%, aplique compresas frías
y coloque un parche estéril.
Busque interconsulta inmediata con un oftalmólogo o cirujano facial.
6. Abrasiones de la córnea
Dolor, fotofobia, visión borrosa.
La captación de la tinción con fluoresceína es esencial para el diagnóstico.
Siempre descarte la perforación del globo ocular.
Datos clínicos
El paciente indica dolor, fotofobia y visión borrosa, y por lo general existen antecedentes de traumatismo poco importante. Los
pacientes con dolor intenso y blefarospasmo pueden requerir proparacaína al 0.5%, instilada en el ojo para facilitar su exploración.
En casos graves, el ojo está enrojecido y la superficie de la córnea es irregular y pierde su brillo normal. La tinción con fluoresceína
revela un defecto en el epitelio de la córnea, también descarte la presencia de infección o perforación del globo ocular.
Tratamiento
Si es necesario, irrigue el ojo con delicadeza utilizando solución salina esterilizada para retirar los residuos y cuerpos extraños
libres, pero en casos graves, administre tropicamida para relajar el músculo ciliar y aliviar el dolor, y aplique un ungüento oftálmico
antibiótico. Precaución: no utilice ungüentos con corticosteroides, más bien considere el uso de colirios oftálmicos antiinflamatorios
no esteroideos para el control del dolor. Proporcione analgesia sistémica en caso necesario. Nunca administre anestésicos tópicos,
ya que pueden conducir a daño irreversible de la córnea.
Canalice al paciente para seguimiento diario en consulta externa. La interconsulta oftalmológica es obligatoria en caso de
abrasiones corneales que no se resuelven en 48-72 horas.
7. Cuerpos extraños en la córnea y conjuntiva

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Dolor y sensación de un cuerpo extraño.
Examine utilizando tinción de fluoresceína; asegúrese de examinar bajo los párpados.
Quizá requiera descartar un cuerpo extraño intraocular.
Datos clínicos
Puede haber antecedentes de actividades con herramientas de acero templado de alta velocidad (p. ej., taladros) o quizá no exista
historial de traumatismo en el ojo o tal vez el paciente no tenga conciencia de la presencia de un cuerpo extraño, sin embargo, en la
mayoría de los casos la persona indica sensación de un cuerpo extraño en el ojo o bajo el párpado o simplemente de una irritación
en el ojo. Un cuerpo extraño en la córnea se puede ver con ayuda de una lupa y luz difusa bien enfocada o lámpara de hendidura.
Es frecuente que los cuerpos extraños conjuntivales se encajen en la conjuntiva bajo el párpado superior, por lo que debe voltear el
párpado para facilitar la inspección y remoción.
Es necesario instilar fluoresceína para visualizar los cuerpos extraños diminutos que no se pueden ver a simple vista, con lupa o con
lámpara de hendidura, o bien, descarte la presencia intraocular de un cuerpo extraño con radiografía o CT para tejidos blandos.
Tratamiento
Algunos cuerpos extraños libres pueden retirarse con una torunda de algodón humedecida. Los cuerpos extraños incrustados de
manera superficial se pueden retirar con la punta de una aguja hipodérmica o un instrumento romo para cuerpos extraños. Primero
anestesie la córnea con solución de proparacaína o tetracaína al 5%. Administre colirio o ungüento oftálmico antibiótico
(gentamicina al 0.3%; o sulfacetamida al 10%) después de que se haya retirado con éxito el cuerpo extraño.
Debe ver de nuevo al paciente en 24 horas, a menos que no exista ningún síntoma ni cambios en la visión. La canalización con un
oftalmólogo puede estar indicada para cuerpos extraños que se han incrustado profundamente en la córnea o cuerpos extraños
grandes dentro del eje de la visión.
8. Dislocación traumática del cristalino y formación de catarata
Datos clínicos
La dislocación del cristalino después de un traumatismo contuso al ojo se puede presentar con visión doble en un ojo (raramente en
ambos), visión borrosa y distorsión, también es posible que exista temblor del iris después de movimientos oculares rápidos. El
cristalino se puede visualizar mediante oftalmoscopia o imágenes con CT. Los antecedentes y el estado físico son esenciales para el
diagnóstico, ya que la dislocación del cristalino también se puede asociar con trastornos médicos, como el síndrome de Marfan,
homocistinuria o esferofaquia. La dislocación del cristalino se convierte en una urgencia si el cristalino subluxado (subluxación
anterior) obstruye el flujo del humor acuoso, lo cual conduce a glaucoma agudo. Si la cápsula está rota, es posible que se inflame el
estroma del cristalino y que se opaque, lo cual también provoca glaucoma agudo y desarrollo de cataratas. Esto también puede
ocurrir después de una lesión por rayo o choque eléctrico.
Tratamiento
Los pacientes con dislocación del cristalino deben canalizarse con un oftalmólogo para reparación quirúrgica, con consulta urgente
por el aumento de IOP. No existe tratamiento para las cataratas de origen traumático.
Canalice de urgencia a oftalmología para la dislocación asociada con aumento en IOP, de otro modo, es suficiente la canalización
oportuna con un oftalmólogo.
Allman KJ, Smiddy WE, Banta J et al: Ocular trauma and visual outcome secondary to paintball projectiles. Am J Ophthalmol
2009;147:239–242
Bord SP, Linden J: Trauma to the globe and orbit. Emerg Med Clin North Am 2008;26:97–123
Burger BM, Kelty PJ, Bowie EM: Ocular nail gun injuries: epidemiology and visual outcomes. J Trauma 2009;67:1320–1322
Hahn B, Kass D, McCarroll N: Elderly woman with eye pain: ectopia lentis. Ann Emerg Med 2008;52:474, 481
McGwin G, Jr, Owsley C: Incidence of emergency department-treated eye injury in the United States. Arch Ophthalmol
2005;123:662–666
Naradzay J, Barish RA: Approach to ophthalmologic emergencies. Med Clin North Am 2006;90:305–328
26/31
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Ng W, Chehade M: Taser penetrating ocular injury. Am J Ophthalmol 2005;139:713–715
Pokhrel PK, Loftus SA: Ocular emergencies. Am Fam Physician 2007;76:829–836
Soparkar CN, Patrinely JR: The eye examination in facial trauma for the plastic surgeon. Plast Reconstr Surg 2007;120:49S–56S
[PubMed: PMID: 18090728] .
Steinberg DA, Leslie CL: Traumatic dislocation of the crystalline lens. J Trauma 2005;58:213–214
EQUIPO Y SUMINISTROS
Equipo básico
Se ha diseñado una gran cantidad de instrumentos especializados para la investigación de los trastornos oculares. La mayoría de
los padecimientos de urgencia se pueden diagnosticar con ayuda de unos cuantos instrumentos sencillos, por lo que en las salas de
urgencias debe contarse con lo siguiente:
Linterna de mano con baterías nuevas.
Lámpara de hendidura.
Oftalmoscopio (de preferencia con filtro azul).
Cartelón de agudeza visual (Snellen).
Tonómetro.
Agujero estenopeico y oclusor ocular.
Parches oculares (de plástico o metal) y esparadrapo.
Medicamentos básicos
Consulte el cuadro 31-5.
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Cuadro 31–5.
Medicamentos oftalmológicos de uso común.
Medicamento Indicaciones Dosis, presentación y duración

Antimicrobianos
Bacitracina
Bacitracina y Organismos grampositivos Ungüento oftálmico: coloque el ungüento cuatro veces al día por 7-10 días
polimixina B
(Polisporina)
Cloranfenicol Organismos grampositivos Solución al 0.5%, ungüento al 1%: 1-2 gotas o aplique ungüento 3-6 veces
(Cloroptic) y gramnegativos diarias por 7-10 días
Ciprofloxacino Soluciones al 0.3% para conjuntivitis: 1-2 gotas cada 2 horas por 2 días, luego
(Ciloxan) cada 4 horas por 5 días
Organismos grampositivos
Norfloxacino
y gramnegativos Para úlceras, dos gotas cada 15 minutos por 6 horas, después dos gotas cada
(Chibroxin)
30 minutos durante las siguientes 18 horas; día 2, use dos gotas cada hora;
días 3-14, use dos gotas cada 4 horas
Ofloxacino (Ocuflox)
Organismos grampositivos,
Eritromicina (Ilotycin) Ungüento al 0.5% 4 veces al día por 5-7 días
Chlamydia
Gentamicina
(Genoptic,
Garamicina)
Gentamicina y tobramicina como solución al 0.3% y ungüento al 0.3%
Organismos grampositivos
Tobramicina (Tobrex)
y gramnegativos; cubre
Neomicina, 1-2 gotas cada 2-4 horas 10 días; para el ungüento, use cada 2-4
Neomicina con Pseudomonas
horas por 7-10 días
bacitracina y
polimixina B
(Neosporina)
Polimixina V y
Organismos grampositivos Solución oftálmica: una gota cada 3 horas por 7-10 días
trimetoprima (Politrim)
Organismos grampositivos Soluciones al 10%, 15%, 30%: dos gotas cada 2-3 horas por 7-10 días
Sulfacetamida sódica
y gramnegativos; no cubre
(Blef-10, Sulamyd) Ungüento al 10%: aplique cada 3-4 horas por 7-10 días
Pseudomonas
Solución al 1%: una gota cada 2 horas en vigilia, con un máximo de 9 gotas por
Trifluridina (Viroptic) Herpes día; después de la reepitelización, disminuya a una gota cada 4 horas por 7
días
Midriáticos
Dilatación, uveítis,
Sulfato de atropina Solución al 0.25-2%; dura 2 semanas
cicloplejía
Ciclopentolato
Dilatación cicloplejía Solución al 2-5%; dura 48 horas
(Cyclogyl)
Fenilefrina
Dilatación, sin cicloplejía Solución al 2.5-10%; dura 2-3 horas
(Neosinefrina)a
Escopolamina
Dilatación, cicloplejía Solución al 0.25%; dura 7 días
(Hyoscine)
Anestésicosb
Proparacaína (Alcaine
Anestesia local Solución al 0.5%
oftálmico)
Tetracaína
Anestesia local Solución al 0.5%
(Pontocaine)
aLos pacientes cardiacos no deben utilizar fenilefrina.
bNo deben prescribirse anestésicos para uso sin supervisión.
A. Anestésicos locales
Puede usar proparacaína al 0.5% o tetracaína al 0.5%. Estos medicamentos tienen tapa blanca en los frascos.
B. Tintes
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Debe disponer de fluoresceína en tiras o gotas.
C. Midriáticos
Estos medicamentos tienen tapa roja. La solución oftálmica de tropicamida al 0.5% o 1%, es un midriático satisfactorio cuando el
examinador quiere obtener visión clara del cristalino, humor vítreo o fondo de ojo. También se puede emplear como alivio a corto
plazo para el espasmo ciliar.
D. Mióticos
Las gotas mióticas tienen tapa verde. Debe tenerse a mano el agente miótico pilocarpina al 1% o 2%.
E. Agentes antibacterianos
Incluyen ungüento oftálmico de tetraciclina al 1%, ungüento oftálmico de polimixina B-bacitracina, solución o ungüento oftálmico de
sulfacetamida al 10%, ungüento de eritromicina al 0.5%; colirio de ciprofloxacino al 0.3% y solución de polimixina B-trimetoprima o
ungüento de gentamicina al 0.3%.
TÉCNICAS COMUNES PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS OCULARES

Eversión del párpado superior
Se instruye al paciente para que mire hacia abajo. Tome las pestañas por el margen externo del pulgar con el pulgar e índice de una
mano y, con cuidado, tire lentamente del pulgar hacia abajo y hacia fuera. Con una torunda de algodón, presione contra el borde
superior del tarso sobre el centro del párpado, mientras voltea rápidamente el margen del párpado hacia fuera y arriba sobre el
aplicador. Con las pestañas sostenidas de este modo contra el borde superior de la órbita, se puede inspeccionar de cerca la
conjuntiva palpebral expuesta. Después de terminar la exploración y de retirar (de ser posible) el cuerpo extraño, el párpado regresa
a su posición normal cuando el paciente gira la vista hacia arriba.
Colirios
El paciente debe sentarse con ambos ojos abiertos y mirando hacia arriba. Tire ligeramente del párpado inferior y coloque dos gotas
en el fondo de saco inferior. Después pida al paciente que mire hacia abajo, mientras mantiene el contacto del dedo con el párpado
inferior. No permita que el paciente cierre el ojo, no toque el ojo o el párpado con el aplicador; de igual manera, no aplique las gotas
colocando el gotero a mucha distancia del ojo.
Ungüentos
Los ungüentos se aplican de la misma manera que los líquidos. Mientras el paciente mira hacia arriba, tire del párpado inferior para
atrapar el medicamento en el saco conjuntival.
Compresas calientes
Utilice una toalla o paño limpio empapado en agua corriente caliente, bastante por debajo de la temperatura que pueda quemar la
delgada piel que cubre los párpados, en general, las compresas calientes se aplican al área durante 15 minutos, cuatro veces al día.
La fundamentación terapéutica es que reducen el flujo de sangre al área afectada y disminuyen el dolor y la inflamación.
Remoción de un cuerpo extraño en la superficie de la córnea
Las principales consideraciones son una buena iluminación, utilización de una lupa, anestesia, colocación adecuada del paciente y
técnica estéril. Debe evaluarse primero la agudeza visual del paciente.
El paciente debe estar sentado o acostado. Debe emplear una lupa, a menos que tenga disponible una lámpara de hendidura. Un
asistente dirigirá la luz de una linterna potente dentro del ojo en un ángulo oblicuo, entonces el examinador podrá ver el cuerpo
extraño en la córnea y podrá retirarlo con un hisopo de algodón humedecido. Si no se tiene éxito, es posible retirar el cuerpo extraño
con un instrumento de metal para cuerpos extraños mientras mantiene abiertos los párpados con la otra mano para prevenir el
parpadeo. Después de retirar el cuerpo extraño, puede aplicar ungüento antibacterial.
Medicamentos en casa
En casa, el paciente debe utilizar las mismas técnicas como se describen antes, excepto que el paciente debe aplicarse los colirios
en posición supina. Los pacientes experimentados (p. ej., aquellos con glaucoma) por lo general son muy hábiles para aplicarse las
gotas.
Tonometría
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La tonometría es la determinación de la IOP utilizando un instrumento especial que mide la cantidad de hendidura corneal producida
por un peso determinado. Las lecturas tonométricas deben tomarse en pacientes en los que existe sospecha de aumento en la IOP.
A. Precauciones
La tonometría se debe realizar con gran cuidado en pacientes con úlceras corneales. Es sumamente importante limpiar el tonómetro
antes de cada uso mediante frotar con cuidado la platina con una torunda de algodón humedecida con solución estéril (asegúrese
de secarla antes de usarla) y esterilizar el instrumento. En raras ocasiones, la tonometría puede causar abrasiones corneales, o
causar el contagio de queratoconjuntivitis epidémica, y esto se puede prevenir si el instrumento se limpia antes de cada uso y se
sigue de manera meticulosa el principio de lavarse las manos entre cada paciente. Algunos tonómetros también cuentan con fundas
desechables.
B. Técnica
En cada ojo se aplica solución anestésica (tetracaína al 0.5% o proparacaína al 0.5%). El paciente se recuesta en posición supina y
se le pide que mire a un punto en el techo con ambos ojos o hacia un dedo sostenido directamente en la línea de visión arriba. Los
párpados se sostienen abiertos sin aplicar presión sobre el globo ocular, entonces se coloca el tonómetro sobre la superficie de la
córnea de cada ojo y se toma la lectura del instrumento. La IOP se determina en referencia a una gráfica que convierte la lectura en
milímetros de mercurio, para un tonómetro de Schiotz, o mediante la lectura digital en dispositivos electrónicos. La IOP normal es de
12-20 mm Hg.
C. Interpretación de anormalidades
Si la IOP es de 20 mm Hg o mayor, está indicado realizar una investigación más profunda para determinar si existe glaucoma.
Tinción de la córnea
La tinción consiste en la instilación de fluoresceína dentro del saco conjuntival para destacar las irregularidades en la superficie de la
córnea. La tinción está indicada en traumatismos u otros trastornos corneales (p. ej., queratitis por herpes simple), cuando el
examen con una lupa o lámpara de hendidura sin el uso de tinción no ha resultado satisfactorio.
A. Precauciones
Debido a que, en general, el epitelio de la córnea —la principal barrera para la infección— está interrumpido en situaciones en las
que está indicada la tinción, asegúrese que cualquier tinte que utilice (en particular la fluoresceína) sea estéril.
B. Equipo y materiales
Nota: la fluoresceína debe ser estéril, las tiras de fluoresceína o los goteros individuales estériles son los más seguros. Es posible
utilizar soluciones con fluoresceína de frascos con gotero, pero existe un riesgo sustancial de contaminación.
C. Técnica
La tira de fluoresceína envuelta individualmente se moja con solución salina o se coloca la punta contra la conjuntiva húmeda, de
modo que una capa delgada del tinte se disperse sobre la superficie de la córnea. La fluoresceína tiñe cualquier irregularidad en la
córnea y, en consecuencia, es más fácil visualizarla con una luz en la que se emplee un filtro azul.
D. Hallazgos normales y anormales
Si no existe irregularidad en la superficie de la córnea, ésta se cubrirá con una capa uniforme de tinte. Si la superficie corneal está
alterada, el área afectada absorbe más fluoresceína y se teñirá de un verde más profundo.
Estimación de la profundidad de la cámara anterior
(Figura 31-3) Con una linterna de mano, dirija la luz de manera oblicua y paralela al plano del iris, a través de la córnea y de la
cámara anterior. Una cámara anterior normal se iluminará por completo pero, en el caso de una cámara anterior estrecha (como en
el glaucoma de ángulo cerrado), el iris desplazado en dirección anterior proyectará una sombra.
RIESGOS COMUNES QUE DEBEN EVITARSE EN EL MANEJO DE TRASTORNOS

OCULARES
Peligros en el uso de anestésicos locales
LaLoading
autoadministración sin supervisión de anestésicos locales es peligrosa, ya que el paciente puede causar un daño adicional al ojo
anestesiado sin darse cuenta de ello, además, la mayoría de los anestésicos demoran la curación, esto ocurre en particular con la
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butacaína, que también produce una alta incidencia de respuestas alérgicas. En consecuencia, no debe proporcionar anestésicos
locales para que el paciente los lleve a casa, ya que el dolor en el ojo se debe controlar con analgésicos sistémicos.
Errores en el diagnóstico
El diagnóstico oftalmológico erróneo más común es el de conjuntivitis, cuando el diagnóstico adecuado debiera ser iritis (uveítis
anterior), glaucoma o úlcera de la córnea (en especial en casos de herpes simple). La diferenciación entre iritis y glaucoma agudo
también puede ser difícil.
Mal uso de atropina
Nunca se debe utilizar atropina para el diagnóstico de rutina, pues causa cicloplejía (parálisis del músculo ciliar) con una duración
aproximada de 14 días, y puede precipitar un ataque de glaucoma si el paciente tiene una cámara anterior con ángulo estrecho.
Peligros del tratamiento con corticosteroides locales
Los preparados oftalmológicos de corticosteroides (p. ej., prednisolona) para uso local se emplean con frecuencia debido a su efecto
antiinflamatorio en la conjuntiva, córnea e iris. Aunque un paciente con conjuntivitis, inflamación de la córnea o iritis puede sentirse
mejor con los corticosteroides tópicos, debe destacarse que estos fármacos se asocian con cuatro complicaciones muy graves
cuando se utilizan en los ojos: queratitis por herpes simple, glaucoma de ángulo abierto, formación de cataratas e infección micótica.
Los corticosteroides no deben emplearse, a menos que estén indicados de manera específica (p. ej., iritis, ciertos tipos de queratitis
y trastornos alérgicos agudos); y los pacientes que utilicen estos fármacos tópicos siempre deberían consultar con un oftalmólogo
para valoración de seguimiento.
Tratamiento exagerado
Algunos pacientes con conjuntivitis o queratitis crónica pueden empeorar si se exagera el tratamiento con medicamentos tópicos,
estos pacientes deben someterse a valoración con un oftalmólogo.
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Diagnóstico y tratamiento en medicina de urgencias, 7e

Capítulo 31: Urgencias oculares

VALORACIÓN DE URGENCIA DE SÍNTOMAS OCULARES IMPORTANTES

Evaluación del enrojecimiento o dolor en los ojos.

Antecedentes y Infección corneal (úlcera Erosión de la

Los componentes de un examen ocular completo incluyen los siguientes:

Verifique el funcionamiento de las pupilas, simetría y reactividad a la luz y acomodación.

D. Funcionamiento muscular extraocular

Examine el funcionamiento de los músculos extraoculares en busca de signos de atrapamiento o parálisis.

G. Examen con lámpara de hendidura

VALORACIÓN DE LA PÉRDIDA VISUAL AGUDA UNILATERAL

Evaluación de pérdida aguda parcial o total de la visin.

Busque la presencia de traumatismos

A. Imposibilidad de visualizar la retina

B. Campos visuales anormales

Las causas de pérdida visual aguda se listan y discuten más adelante.

A. Glaucoma agudo de ángulo cerrado

PADECIMIENTOS OCULARES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO INMEDIATO

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Enrojecimiento ocular circumcorneal, con pupila en midriasis media, arreactiva e irregular.

El aumento en IOP confirma el diagnóstico.

Timolol, al 0.5%, una gota en el ojo afectado.

Acetazolamida, 500 mg orales o 250 mg intravenosa.

OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Pérdida repentina, indolora y completa de la visión en un ojo.

Debe iniciarse el tratamiento de manera inmediata.

Debe solicitarse interconsulta oftalmológica con carácter urgente.

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Inflamación y enrojecimiento periobitario.

Movimiento extraocular doloroso y limitado.

Antibióticos intravenosos e internamiento.

Tratamiento e indicaciones médicas

TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Complicación de infecciones faciales o de los senos.

Administración temprana de antibióticos parenterales.

Tratamiento e indicaciones médicas

La presencia de pus en la cámara anterior (hipopión) es diagnóstica.

Tratamiento e indicaciones médicas

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Reducción de la visión sin presencia de dolor.

Antecedentes de destellos de luz y, posteriormente, de una “cortina” sobre el campo visual.

Interconsulta urgente para reparación quirúrgica.

Tratamiento e indicaciones médicas

CAUSAS TÓXICAS DE CEGUERA

URGENCIAS OCULARES NO TRAUMÁTICAS

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTIC

Tratamiento con compresas calientes y antibióticos sistémicos.

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

ORZUELO AGUDO (PERRILLA)

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Dolor y enrojecimiento con inflamación sobre el párpado.

Compresas calientes y antibiótico tópico tres veces al día.

INFECCIONES DEL PÁRPADO (CELULITIS PRESEPTAL)

Dolor, sensibilidad, edema y eritema alrededor del ojo.

Ausencia de dolor con el movimiento ocular.

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL ESPONTÁNEA

ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Presencia de acumulación indolora de sangre en el tejido subconjuntival.

Tratamiento e indicaciones médicas

Es la causa más frecuente de enrojecimiento del ojo.