CASO CLÍNICO

# Historia Clínica: 504,876

Nombre Paciente: L.P.M.
Sexo: Femenino
Edad: 65 años
Estado Civil: Viuda
Ocupación: Ama de Casa
Escolaridad: Primaria incompleta 3º
Lugar de Nacimiento: La Ceiba, Atlántida.
Fecha de nacimiento: 02/09/1948
Dirección de Domicilio: Col. Las Canelas

Fecha de Ingreso: 24/02/2014

Principal motivo de consulta: “Falta de respiración “Disnea.

HEA: Pte. Fémina de 65 años de edad con antecedentes de Diabetes Mellitus

Tipo II (DM II) e Hipertensión Arterial (HTA), actualmente refiere historia de
astenia y cansancio fácil de evolución progresiva desde hace 6 meses a la vez
presenta edema y dolor en ambos miembros inferiores.

Apariencia General: Se evalúa paciente fémina cuya edad aparente concuerda

con la real, lucida, consciente y orientada en tiempo, lugar y persona, vistiendo
ropa extra- hospitalaria.
Signos vitales: P/A: 150/100, F.C:88 X1 , FR: 20 X1 , Tº : 37ºC

FOG: apetito disminuido, defecación normal, sed normal, micción aumentada,

sueño disminuido (5 horas diarias).

Interrogatorio por órganos aparatos y sistemas:

SNC: Refiere cefaleas, niega sincopes, convulsiones, temblor y afasia.
Cabeza: Niega masas, alopecia, trauma.
Ojos: Refiere Cataratas, prurito y niega secrecion.
Oídos: Niega otalgia, otorragia, traumas.
Nariz: Refiere Rinorrea, Niega epistaxis.
Boca y garganta: Refiere uso de Prótesis dental, niega Gingivorragia.

Farmacología III Pá gina 1

Cuello: Niega dolor, ingurgitación yugular, torticulosis.
Respiración y Cardiaco: Niega tos, Hemoptisis
Cardiaco: Refiere disnea y ortopnea.
Digestivo: Refiere nauseas, niega dolor gástricos y vómitos.
Genito Urinario: Niega disuria, poliuria y urgencias
Osteo-muscular: Refiere Mialgias, Artralgias, niega traumas.
Hematológico: Refiere Anemia, niega sangrado.
Endocrino: Refiere Diabetes tipo II e Hipertensión Arterial.
Piel y farenas: Afirma Palidez, Onicomicosis en ambos uñas de pies, niega
Icterica
Extremidades: sin edema, pulsos periféricos presentes

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la Niñez: Sarampión
Enfermedades de Adultos: Diabetes Mellitus II (Hace 7 años)
Hipertensión Arterial (Hace 6 años)

Características de la vivienda:
Ambiente físico: piso de cemento
Paredes: Adobe
Techo: Zinc
Hábitos Tóxicos:
Tabaquismo: Niega
Alcoholismo: durante aproximadamente 2 años
Drogas: Niega

Antecedentes Gineco – obstétricos:

Menarquia: 14 años
Menopausia: 53 años
Número de parejas sexuales: 1
Inicio vida sexual: 24 años
G: 6 P: 3 A: 2 – C: 1 – HV: 4 – HM: 0 FUP: 1987
DIETA: tortillas, frijoles, lácteos, arroz, carne 1 vez por semana.

Farmacología III Pá gina 2

ORDENES MÉDICAS
24/02/14
Semifowler
Signos Vitales/ turno
Aseo diario
Dieta hiposódicas
EKG
Rx de tórax
Glicemia, Bum, Creatinina, Colesterol, Triglicéridos, Electrolitos Séricos.
Furosemida 60 mg IV/ STAT, luego 40 mg IV c/8 hrs
Isorbide: 20 mg V.O. C/día
Aldactone 25 mg V.O. c/ día
Insulina Cristalina por esquema
Enalapril 120 mg V.O. C/ día
Eritropoyetina 2000 U, 2 veces por semana.
Dobutamina 250 mg en 250 cc SSN, a 20 cc/ hora.
Lisalgyl 1 ampolla IV/ STAT.

25/02/14
Furosemida 40 mg IV c/8 hrs
Aldactone 25 mg V.O. c / día
Isorbide 20 mg V.O. C/8 hrs
Enalapril 20 mg V.O. c/ día
Heparina 5000 U. IV c/día
Omeprazol 40 mg IV c/día
Eritropoyetina 2000 U 2 veces por semana
Dobutamina 250mg en 250 cc IV SSN a 20 cc/hora

26/02/14
Furosemida 40 mg IV c/12 hrs.
Dobutamina 250 mg en 20 cc IV SSN pasar 10 cc/hrs.
Insulina Cristalina por esquema.
Transfundir 1 Unidad de Glóbulos Rojos (GR) después de terminar la
transfusión dar Furosemida 20 mg IV /STAT.
Tipo Rh
Farmacología III Pá gina 3
Prueba de compatibilidad.
2:00 pm SSN 1000 cc en 2 ampollas de Cloruro de Potasio (KCL)

27/02/14
Mismas órdenes Médicas.

28/02/14
Simvastatina 20 mg c/ día
Ferron forte 1 tableta V.O. C/ día
Alta medica
Furosemida 40 mg V.O. c/ día
Isorbide 20mg V.O. c/12 hrs
Aldactone 25 mg c/día
Enalapril 20 mg V.O. c/12 hrs.
Cita en consulta externa en 1 mes
Insulina NPH 30 Unidades AM
Metformina
Eritropoyetina 2000 U 2 veces por semana.

RESULTADOS DE LABORATORIO
24/02/2014 QUMICA SANGUINEA
Colesterol: 208 mg/dl Lym: 0.92
Creatinina: 1.0 mg/dl Mon: 0.55
Glucosa: 101 mg/dl Eo: 0.32
HDL: 70mg/dl Bas: 0.08
Triglicéridos: 115 mg/dl RBC: 3,35
Urea: 37 mg/dl HGB: 10.8
Hemograma HCT: 32,2
Wbc: 5,25 PLT: 204
Neu: 3.38
ELECTROCARDIOGRAMAS : sin registro de fecha
FC: 61x1

Farmacología III Pá gina 4

26/02/2014 QUÍMICA SANGUÍNEA
Sodio: 127.7mEq/L
Potasio: mEq/L
Cloro: 90.9 mEq/L
Tipo RH: A +

DIAGNOSTICO:
 Cardiopatía Hipertensiva Isquémica en Insuficiencia Cardiaca grado III y IV,
 Hipertensión Arterial sistémica
 Diabetes Mellitus tipo II

Farmacología III Pá gina 5