Infección por COVID-19 y

glucocorticoides: actualización de la
opinión de expertos de la Sociedad
Italiana de Endocrinología sobre el
reemplazo de esteroides en la
insuficiencia suprarrenal

En noviembre de 2019, la Sociedad Italiana de Endocrinología (SIE)

publicó una declaración de consenso sobre la adaptación del reemplazo de
glucocorticoides en la insuficiencia suprarrenal [ 1 ]. Unos meses más
tarde, un nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo
(SARS-CoV2) ha sido reconocido como responsable de COVID-19. El brote
ahora ha alcanzado el nivel de pandemia, con una alta tasa de mortalidad
global [ 2 ]. A partir de febrero, Italia ha experimentado un aumento
exponencial de los infectados que se estima que llega a 200,000 personas,
con una letalidad general de aproximadamente 10% [ 3 ]. Una serie china
reciente de casi 50,000 pacientes con infección confirmada por COVID-19
encontró que aproximadamente uno de cada cinco (19%) evoluciona hacia
neumonía grave (14%) o crítica (5%) [ 4] Varios ensayos clínicos ahora
están probando las opciones terapéuticas para tratar las complicaciones
pulmonares y extra respiratorias de la infección por SARS-CoV2. Mientras
esperaba una estrategia de tratamiento específica, el equipo de trabajo del
SIE se reunió nuevamente para abordar la adaptación del reemplazo de
corticosteroides en pacientes suprarrenales insuficientes que enfrentan el
estrés relacionado con la infección por COVID-19.
Fisiopatología de la respuesta inmune en COVID-19
Las evidencias acumuladas han demostrado que la infección por COVID-19 sigue
una progresión de etapa distinta pero relacionada. El síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) observado en una proporción significativa de pacientes
frágiles, aproximadamente después de la segunda semana, aparentemente no está
relacionado exclusivamente con la replicación viral no controlada, sino más bien con
una respuesta del huésped fuera de control. La respuesta inmune inicial, que implica
receptores tipo Toll (TLR), el gen I inducible por ácido retinoico I (RIG-I), receptores
tipo NOD (NLR) y otros sensores de virus en las células epiteliales respiratorias es
fundamental para reducir la carga viral y alertando al anfitrión [ 5] La respuesta
comienza con el reclutamiento de la inmunidad innata. Si la autopropagación viral
no está limitada, el número cada vez mayor de células epiteliales infectadas y
desbridas celulares desencadenan una liberación masiva de citocinas, la llamada
"tormenta de citoquinas", con hiperinflamación e inmunosupresión, caracterizada
por un aumento de la actividad citotóxica Th17 y CD8 y una disminución de la
memoria Células auxiliares T CD4 + [ 6] La respuesta inmune antiviral representa
un acto de equilibrio entre la eliminación del virus y la lesión pulmonar
inmunomediada. Los estudios de patología revelaron que la lesión pulmonar
comienza en la interfaz epitelial-intersticial-endotelial con el aumento de la
permeabilidad vascular y la extravasación de células inmunes (principalmente
macrófagos y granulocitos). La exudación reduce la producción de surfactante en el
espacio alveolar, impidiendo la permeabilidad alveolar y la difusión gaseosa [ 7] Las
células epiteliales y los desechos infectados se unen a los receptores de las células
inmunes, lo que desencadena la liberación de citocinas inflamatorias
(predominantemente IL-6, IL-1 y TNF alfa) y activan los fibroblastos. La segunda
fase comienza cuando la propagación viral no controlada induce la citotoxicidad
dirigida por la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), lo que desencadena
un círculo vicioso que conduce a la hiperactivación de las células inmunes y empeora
el estado de hiperinflamación. Los pacientes también muestran linfopenia con
células B reducidas, células T CD4 y CD8 y recuento de células asesinas
naturales CD16 + , probablemente debido a un aumento en la extravasación de
linfocitos disfuncionales y apoptosis inducida por inflamación [ 8 ]. La tormenta de
citoquinas provoca un aumento de la coagulación, inflamación vascular,
tromboembolia diseminada y shock hipotensor [6 , 7 ]. Aunque una respuesta
inmune equilibrada parece mantener la infección viral bajo control, una pequeña
fracción de pacientes evoluciona a través de todas las etapas [ 9 ]. En estos casos
críticos, la prioridad después del daño pulmonar severo es reducir la
hiperinflamación [ 6 ] y el tromboembolismo que se asocian con el aumento de la
mortalidad.

Glucocorticoides en enfermedades críticas

Los glucocorticoides exógenos (GC) se han asociado tradicionalmente con la

supresión inmune. Por esta razón, su uso se ha desalentado, en los primeros días de
la pandemia, por temor a que puedan favorecer la propagación viral que limita la
primera línea de defensa, la inmunidad innata, que también es la más sensible a los
GC. Si es así, uno esperaría pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
asma o trastornos reumatológicos con un mayor riesgo de presentación grave de
COVID-19. Sorprendentemente, estas comorbilidades aparecen subrepresentadas
en pacientes con COVID-19 grave [ 3 , 10 , 11 , 12] Aunque los factores de confusión
y el sesgo de informe podrían explicar tales hallazgos, sugieren que no se debe culpar
o desalentar a los GC. Además, no puede excluirse que los GC desempeñen un papel
en la configuración clínica de COVID-19 [ 12 ], y un estudio retrospectivo de 200
pacientes con SDRA aparentemente mostró una menor mortalidad entre los que
recibieron metilprednisolona [ 13]] El número de ensayos clínicos registrados sobre
el uso de esteroides en la neumonía por COVID-19 y el SDRA relacionado aumenta
diariamente, con el objetivo de investigar los efectos de diferentes formulaciones,
asociaciones y dosis. Debido a su probada eficacia en diferentes enfermedades
respiratorias, alta biodisponibilidad pulmonar y fuerte eficacia antiinflamatoria, la
mayoría de los ensayos en curso se centran en la metilprednisolona (NCT04263402,
NCT04323592, NCT04343729, NCT04273321, NCT04244591), dexametasona
(NCT04327401, NCT04327401, NCT04327401, NCT04327401, NCT04327401,
NCT04327401, NCT04327401 NCT04331470) solo o en combinación con otras
terapias dirigidas a la inflamación, como Siltuximab (NCT04329650) o Tacrolimus
(NCT04341038). El alcance de esta actualización, sin embargo, es revisar el papel
fisiológico del cortisol que falta en pacientes suprarrenales insuficientes que
enfrentan COVID-19.

Ahora se reconoce que los GC tienen efectos estimulantes e inhibitorios sobre la

respuesta inmune de acuerdo con sus tiempos y niveles circulantes [ 14] En las
primeras fases de las infecciones, los niveles fisiológicos de GC son necesarios para
preparar el sistema inmunitario. Esto, a su vez, activa el eje hipotalámico-
hipofisario-suprarrenal (HPA) para aumentar la liberación de GC de las glándulas
suprarrenales con el objetivo de alcanzar concentraciones más altas responsables de
la inmunosupresión leve, finalmente reduciendo la autoinmunidad y la toxicidad de
las citocinas. Esta capacidad para reducir la inflamación e, idealmente, la fibrosis ha
sido la razón fundamental para el uso de GC en el daño pulmonar hasta el momento,
pero las complicaciones asociadas y la falta de un beneficio real en la supervivencia
general, con posibles daños también se recomiendan, como el sangrado
gastrointestinal , insuficiencia hepática y tromboembolismo: han relegado su uso al
shock refractario o (por algunos autores) SDRA, cuando el daño pulmonar se acerca
a un umbral irreversible [ 15] Del mismo modo, los estudios de dosis altas de GC en
la sepsis son contradictorios, con los REGARDS [ 16 ] y los ensayos ADRENAL más
recientes [200 mg de hidrocortisona al día versus placebo] que no muestran efectos
beneficiosos sobre la mortalidad a los 90 días [ 17 ], pero con el ensayo APROCCHS
que muestra una reducción de 28 días en la mortalidad de pacientes sépticos que
reciben terapia con hidrocortisona más fludrocortisona [ 18 ].

Una de las razones que respaldan las evidencias contradictorias publicadas hasta
ahora sobre la terapia con esteroides en las infecciones respiratorias virales y la
neumonía podría radicar en la heterogeneidad de los estudios incluidos en el
metanálisis que evalúan los resultados mixtos de los efectos de diferentes
formulaciones de GC (tanto cortas como largas) actuar), administrado sin considerar
las dos fases fisiopatológicas diferentes de la infección. De hecho, si, por un lado, se
ha demostrado que la dosis suprafisiológica de GC exógenos ejerce efectos
perjudiciales en la fase temprana (al aumentar la carga viral en plasma), se puede
argumentar la posibilidad de contener la tormenta de citocinas del segundo, y más
perjudicial , fase que suprime la reacción exagerada inmune por el tratamiento con
esteroides [ 19] Además, en pacientes críticos, el eje HPA puede ser incapaz de
producir una cantidad suficiente de corticosteroides, lo que conduce a insuficiencia
crítica de corticosteroides relacionada con la enfermedad (CIRCI) [ 20 ]. Aunque las
características patológicas y la progresión clínica de COVID-19 se parecen a las
observadas en otras infecciones por coronavirus para las cuales se han propuesto
varios protocolos estandarizados de esteroides, la reciente guía de la OMS sobre el
manejo clínico de COVID-19 aconseja contra los corticosteroides, a menos que se
indique por otra razón [ 21] La insuficiencia suprarrenal (AI) representa una
condición de este tipo, en la que la justificación de una pronta corrección de la terapia
con GC no se aborda para tratar la enfermedad pulmonar, sino que tiene como
objetivo complementar la función suprarrenal anormal y, por lo tanto, salvar la vida
de los pacientes. Sin embargo, faltan indicaciones específicas, y los estándares de
atención actuales en realidad sugieren aumentar la dosis de GC si se sospecha
infección por COVID-19, aplicando la "regla del día de enfermedad" [ 22 ].

COVID-19 en insuficiencia suprarrenal ¿necesitamos

cambiar la terapia con glucocorticoides?

Los pacientes con IA corren un mayor riesgo de infección debido a su ineficiente

respuesta inmune innata, caracterizada por el aumento de monocitos "clásicos" y la
disminución de las células NK citotóxicas, con falla de la activación mediada por IgG
debido al desprendimiento de su receptor de superficie (CD16) [ 23] La respuesta
inmune interrumpida también podría contribuir al empeoramiento de la infección
por COVID-19 en SDRA grave debido a una defensa de primera línea
deteriorada. Además, como se mencionó anteriormente, el eje HPA desempeña un
papel importante en la preparación del estrés de la respuesta inmune y la falta de
aumento fisiológico en la secreción de GC en pacientes con IA durante una
enfermedad leve los expone intuitivamente a un mayor riesgo de progresar a etapas
más críticas, especialmente si la terapia de reemplazo no se administra
adecuadamente. Además, como se observó en otras enfermedades críticas, la
neumonía por COVID-19 puede afectar la función suprarrenal residual [ 20].] a
través de la liberación de citoquinas, empeorando el resultado de pacientes con IA
secundaria. Esto también es cierto para la insuficiencia suprarrenal terciaria, la
causa más común de IA en la población general, como resultado del tratamiento con
esteroides a largo plazo (más de 4 semanas) (igual o más de 5 mg de prednisolona
por día), especialmente si se administra en un moda no circadiana (p. ej., dosis
nocturnas).

Este tema es de particular importancia, ya que las reglas del día de enfermedad para
la terapia de GC durante las infecciones todavía se adaptan en gran medida
empíricamente, según algunos informes de casos anecdóticos [ 24 ] y sin tener en
cuenta el momento y la dosis [ 1 ], y la mayoría de los pacientes con insuficiencia
suprarrenal terciaria son inconsciente o no preparado para manejar dosis de
estrés. Debe tenerse en cuenta que los síntomas leves de COVID-19, como fatiga,
malestar general, síntomas gastrointestinales se superponen con los síntomas
comunes experimentados por los pacientes con IA, incluso fuera de la crisis
suprarrenal. Esto hace que sea difícil establecer cuándo se necesita un aumento en
la terapia de GC y los temores de los pacientes pueden llevarlos a aumentar su dosis
innecesariamente.

A pesar de los informes mencionados anteriormente de una menor representación

de sujetos que toman GC en dosis bajas entre aquellos con un COVID-19 más
gravemente sintomático [ 3 , 10 , 11 , 12 ], hasta la fecha no hay evidencia que
respalde un beneficio (ni un daño) papel de los corticosteroides en la prevención de
infección viral o diseminación. Además, teniendo en cuenta que el 60-80% de los
sujetos infectados permanece completamente asintomático [ 4 ], no hay indicaciones
para aumentar la terapia de GC en pacientes asintomáticos con IA.

Por el contrario, para los pacientes sintomáticos, establecer el momento correcto de

la administración de la dosis de estrés en relación con el grado de daño inflamatorio
y el efecto deseado sobre el sistema inmune es de suma importancia en COVID-
19. Por lo tanto, no hay duda de que debemos estar preparados para aumentar la
dosis de GC en pacientes con IA. La decisión sobre cómo, cuándo y cuánto hacerlo
requiere atención y no puede dejarse en vagas indicaciones.

Manejo de la terapia con glucocorticoides en pacientes

con insuficiencia renal suprarrenal con COVID-19

Estudios recientes han proporcionado información adicional sobre el metabolismo

de GC durante condiciones de estrés. El aclaramiento de hidrocortisona (HC)
disminuye significativamente durante los desafíos de estrés. En situaciones de estrés
moderado, 100 mg seguidos de 60 mg / 24 h de infusión de HC generalmente
mantienen los niveles de cortisol por encima del nivel normal en la mayoría de los
pacientes con IA [ 24] Por lo tanto, en la fase inicial, cuando los pacientes solo
pueden desarrollar una enfermedad leve relacionada con COVID-19, caracterizada
por síntomas no complicados de las vías respiratorias superiores (dolor de garganta,
congestión nasal, tos intermitente leve), con o sin fatiga, malestar, anorexia, dolor
muscular, dolor de cabeza, náuseas o diarrea leves, fiebre <38 ° C y sin signos de
insuficiencia respiratoria, parece seguro tratar a los pacientes con IA con dosis
adicionales bajas a intermedias (es decir, duplicar la dosis habitual o agregar 20–40
mg de HC por vía oral), a reemplace el aumento de cortisol inducido por estrés que
falta (Fig. 1 ). En esta etapa de enfermedad leve, el ritmo circadiano de cortisol aún
debe imitarse. Las alteraciones en el ritmo circadiano mejoran la respuesta
inflamatoria a los patógenos exógenos [ 25] e, incluso en ausencia de desafío
patogénico, promueven un cambio hacia un estado proinflamatorio y el agotamiento
del mecanismo contrarregulador necesario para impulsar la respuesta del huésped
[ 26 ]. En pacientes con traumatismos o infecciones bacterianas, la alteración de la
ritmicidad de los genes circadianos y el cambio en la cortisol acrofase favorecen el
desarrollo del shock [ 27 ]. La indicación se ve reforzada por la observación de que
los pacientes sometidos a cirugía cardíaca mayor mantienen cierta ritmicidad
circadiana, ya que se mantiene el acoplamiento entre la ACTH y la secreción de
cortisol, incluso si se atenúa debido a una mayor secreción basal de cortisol
[ 28 ]. Finalmente, el exceso de GC se asocia con una alta prevalencia de trastornos
psiquiátricos (depresión, manía, ansiedad) y neurocognitivos [29] Estos pueden
superponerse con el impacto psicológico que las estrategias de cierre han causado en
muchos contextos socioeconómicos diferentes; por lo tanto, si no es necesario,
parece razonable evitar una carga de GC excesiva. Sin embargo, en una proporción
significativa (20%) de sujetos suprarrenales con COVID-19, la enfermedad progresa
a moderada o grave. Todavía no hay datos disponibles en pacientes con IA, por lo
tanto, es obligatorio que los parámetros vitales, como la presión arterial (de suma
importancia, ya que la hipotensión se desarrolla en las últimas fases), la frecuencia
cardíaca y respiratoria y la saturación periférica de oxígeno en reposo, se controlen
diariamente. En casos de vómito entrante (más de un día y especialmente dentro de
las 3 h de la última dosis de esteroides) y / o diarrea, la inyección parenteral es
obligatoria. Si la fiebre aumenta o persiste, 1 ), la terapia de GC se debe aumentar
inmediatamente a 100 mg (preferentemente por la administración parenteral de
acuerdo con el estado clínico) y se necesita hospitalización a estar listo para enfrentar
una crisis suprarrenal y comenzar el tratamiento a la hiperactivación límite inmune
(ver Fig. 1 ). Contrariamente a la población general, el umbral de hospitalización
debe ser bajo para empeorar los síntomas en pacientes con IA, considerando su
riesgo de una crisis suprarrenal.
En el hospital, si la condición clínica empeora y se mueve hacia el SDRA, se
debe comenzar con una dosis más alta. En este contexto, Prete et
al. Recientemente se identificó un bolo inicial de 50 a 100 mg de
hidrocortisona seguido de una infusión intravenosa continua de 200 mg
(¿por día?) como el régimen más apropiado en pacientes con AI con sepsis
[ 30 ]. Este protocolo es capaz no solo de cubrir la cantidad de esteroides
necesaria para hacer frente a la infección, sino también de reducir los
efectos nocivos que los picos y valles de la terapia con GC causan al sistema
inmunitario [ 30].] En esta etapa de la enfermedad, y para estos niveles de
esteroides, el ritmo circadiano ya no es relevante. Un consenso muy
reciente sobre el manejo de adultos críticos con COVID-19 aprobó el mismo
protocolo en pacientes con shock refractario, ya que es capaz de reducir el
tiempo de resolución y la duración de la estadía en la UCI [ 31 ]. También
recomendó el uso de hidrocortisona en lugar de otros compuestos
sintéticos (como se usa con frecuencia en las UCI). Aunque una mención
detallada de las características de las diversas formulaciones de esteroides
está más allá del alcance de este documento, se debe tener en cuenta la
diferente acción antiinflamatoria entre los compuestos disponibles.

La hidratación y el equilibrio electrolítico también deben controlarse y

corregirse rápidamente, ya que en la segunda etapa, el shock periférico
puede causar hipotensión grave, que requiere intervención
farmacológica. En situaciones críticas, no se requiere terapia adicional con
mineralocorticoides para pacientes con IA primaria, ya que las dosis de
hidrocortisona de más de 50 mg / día tienen suficiente acción en el receptor
de mineralocorticoides [ 32].], aunque se ha recomendado un aumento a
100 μg / día de fludrocortisona en la hipotensión severa. Tan pronto como
la condición clínica lo permita, la infusión de esteroides debe reducirse en
consecuencia, para evitar efectos perjudiciales no deseados. Finalmente,
una recomendación muy importante proviene de la creciente preocupación
por la enfermedad tromboembólica diseminada observada en COVID-19
grave. Dadas las anormalidades de la coagulación asociadas con el uso de
GC [ 33 ], sumadas a la hiperactivación inmune, la disfunción endotelial y
la insuficiencia hepática observadas en COVID-19, recomendamos
encarecidamente introducir heparina temprano en pacientes con IA [ 34 ],
tan pronto como los síntomas evolucionen enfermedad leve a moderada o
grave (4000 U cada 12 h).

La pandemia de SARS-CoV2 ha reavivado el debate sobre la terapia de GC

en la lesión pulmonar, y muchos paneles científicos están trabajando en
estas fatídicas horas para investigar su eficacia en el tratamiento de la
neumonía relacionada con COVID-19. Fuera de todo esto, y dada la
gravedad del síndrome asociado con COVID-19, esta opinión apunta a
subrayar que los médicos no deben pasar por alto el hecho de que los
pacientes con IA dependen de la terapia de GC exógena para una respuesta
adecuada al estrés, incluso a una enfermedad leve. En resumen, las
evidencias disponibles sobre la adaptación de los regímenes de estrés GC
en COVID-19 aún son débiles y se requiere un enfoque más basado en la
evidencia para elaborar un protocolo estandarizado definitivo. La
fisiopatología de la respuesta inmune y las complicaciones sistémicas
asociadas con la infección marcan el ritmo, y la estrategia de tratamiento
debe adaptarse a la etapa clínica del paciente. Para los pacientes con IA que
se sospecha que tienen COVID-19, que tienen síntomas leves del tracto
respiratorio superior y no tienen insuficiencia pulmonar, duplicar la dosis
habitual de hidrocortisona (junto con un reemplazo adecuado de líquidos)
de manera circadiana parece una medida segura para preservar la
activación temprana del sistema inmune. respuesta. Esto último también
se debe a que los síntomas no son específicos y pueden durar, incluso si son
menores, durante 2 semanas o más. Sin embargo, tan pronto como los
síntomas empeoren, es aconsejable aumentar aún más la dosis hasta 100
mg, comenzar la profilaxis tromboembólica y considerar la hospitalización
inmediata ya que la afección podría deteriorarse en pocas horas. En el
hospital, el tratamiento parenteral con dosis altas (200 mg) de
hidrocortisona intravenosa continua solo se requiere después de la
evolución hacia una etapa crítica (caída rápida de la oxigenación) o crisis
suprarrenal (Fig. quienes tienen síntomas leves del tracto respiratorio
superior y no tienen insuficiencia pulmonar, duplicar la dosis habitual de
hidrocortisona (junto con un reemplazo adecuado de líquidos) de manera
circadiana parece una medida segura para preservar la activación
temprana de la respuesta inmune. Esto último también se debe a que los
síntomas no son específicos y pueden durar, incluso si son menores,
durante 2 semanas o más. Sin embargo, tan pronto como los síntomas
empeoren, es aconsejable aumentar aún más la dosis hasta 100 mg,
comenzar la profilaxis tromboembólica y considerar la hospitalización
inmediata ya que la afección podría deteriorarse en pocas horas. En el
hospital, el tratamiento parenteral con dosis altas (200 mg) de
hidrocortisona intravenosa continua solo se requiere después de la
evolución hacia una etapa crítica (caída rápida de la oxigenación) o crisis
suprarrenal (Fig. quienes tienen síntomas leves del tracto respiratorio
superior y no tienen insuficiencia pulmonar, duplicar la dosis habitual de
hidrocortisona (junto con un reemplazo adecuado de líquidos) de manera
circadiana parece una medida segura para preservar la activación
temprana de la respuesta inmune. Esto último también se debe a que los
síntomas no son específicos y pueden durar, incluso si son menores,
durante 2 semanas o más. Sin embargo, tan pronto como los síntomas
empeoren, es aconsejable aumentar aún más la dosis hasta 100 mg,
comenzar la profilaxis tromboembólica y considerar la hospitalización
inmediata ya que la afección podría deteriorarse en pocas horas. En el
hospital, el tratamiento parenteral con dosis altas (200 mg) de
hidrocortisona intravenosa continua solo se requiere después de la
evolución hacia una etapa crítica (caída rápida de la oxigenación) o crisis
suprarrenal (Fig. doblar la dosis habitual de hidrocortisona (junto con una
adecuada reposición de líquidos) de manera circadiana parece una medida
segura para preservar la activación temprana de la respuesta inmune. Esto
último también se debe a que los síntomas no son específicos y pueden
durar, incluso si son menores, durante 2 semanas o más. Sin embargo, tan
pronto como los síntomas empeoren, es aconsejable aumentar aún más la
dosis hasta 100 mg, comenzar la profilaxis tromboembólica y considerar la
hospitalización inmediata ya que la afección podría deteriorarse en pocas
horas. En el hospital, el tratamiento parenteral con dosis altas (200 mg) de
hidrocortisona intravenosa continua solo se requiere después de la
evolución hacia una etapa crítica (caída rápida de la oxigenación) o crisis
suprarrenal (Fig. doblar la dosis habitual de hidrocortisona (junto con una
adecuada reposición de líquidos) de manera circadiana parece una medida
segura para preservar la activación temprana de la respuesta inmune. Esto
último también se debe a que los síntomas no son específicos y pueden
durar, incluso si son menores, durante 2 semanas o más. Sin embargo, tan
pronto como los síntomas empeoren, es aconsejable aumentar aún más la
dosis hasta 100 mg, comenzar la profilaxis tromboembólica y considerar la
hospitalización inmediata ya que la afección podría deteriorarse en pocas
horas. En el hospital, el tratamiento parenteral con dosis altas (200 mg) de
hidrocortisona intravenosa continua solo se requiere después de la
evolución hacia una etapa crítica (caída rápida de la oxigenación) o crisis
suprarrenal (Fig. Tan pronto como los síntomas empeoren, es aconsejable
aumentar aún más la dosis hasta 100 mg, comenzar la profilaxis
tromboembólica y considerar la hospitalización inmediata ya que la
condición podría deteriorarse en pocas horas. En el hospital, el tratamiento
parenteral con dosis altas (200 mg) de hidrocortisona intravenosa continua
solo se requiere después de la evolución hacia una etapa crítica (caída
rápida de la oxigenación) o crisis suprarrenal (Fig. Tan pronto como los
síntomas empeoren, es aconsejable aumentar aún más la dosis hasta 100
mg, comenzar la profilaxis tromboembólica y considerar la hospitalización
inmediata ya que la condición podría deteriorarse en pocas horas. En el
hospital, el tratamiento parenteral con dosis altas (200 mg) de
hidrocortisona intravenosa continua solo se requiere después de la
evolución hacia una etapa crítica (caída rápida de la oxigenación) o crisis
suprarrenal (Fig. 1 )

Referencias
1. Isidori AM, Arnaldi G, Boscaro M, Falorni A, Giordano C, Giordano
R, Pivonello R, Pozza C, Sbardella E, Simeoli C, Scaroni C, Lenzi A,
Italian Society of E (2019) Hacia la adaptación del reemplazo de
glucocorticoides en insuficiencia suprarrenal: la opinión de expertos
de la Sociedad Italiana de Endocrinología. J Endocrinol
Invest. https://doi.org/10.1007/s40618-019-01146-y

2. Baud D, Qi X, Nielsen-Saines K, Musso D, Pomar L, Favre G (2020)

Estimaciones reales de mortalidad después de la infección por
COVID-19. Lancet Infect Dis. https://doi.org/10.1016/S1473-
3099(20)30195-X
3. Onder G, Rezza G, Brusaferro S (2020) Tasa de letalidad y
características de los pacientes que mueren en relación con COVID-
19 en Italia. JAMA https://doi.org/10.1001/jama.2020.4683
4. Wu Z, McGoogan JM (2020) Características y lecciones
importantes del brote de la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19) en China: resumen de un informe de 72314 casos del
centro chino para el control y la prevención de
enfermedades. JAMA https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
5. Newton AH, Cardani A, Braciale TJ (2016) La respuesta inmune del
huésped en la infección del virus respiratorio: equilibrando la
eliminación del virus y la inmunopatología. Semin Immunopathol
38 (4): 471–482. https://doi.org/10.1007/s00281-016-0558-0
6. Shi Y, Wang Y, Shao C, Huang J, Gan J, Huang X, Bucci E,
Piacentini M, Ippolito G, Melino G (2020) Infección COVID-19: las
perspectivas sobre las respuestas inmunes. La muerte celular
difiere. https://doi.org/10.1038/s41418-020-0530-3

Ver otras referencias en el artículo en inglés.