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Psicopatología de la conciencia
C. Gastó y R. Penadés
PUNTOS CLAVE
• Durante generaciones de clínicos, la exploración de los paso a cuadros clínicos, agudos y crónicos de límites
pacientes afectados de alteraciones de la conciencia fue imprecisos.
primordial a la hora de establecer distinciones entre los • En este capítulo, sostenemos que los trastornos de la
cuadros funcionales y los orgánicos. conciencia no pueden dividirse en categorías aisladas
• Actualmente, la idea unitaria y cartesiana de la con subcategorías específicas, como solían aparecer en
conciencia ha perdido su valor descriptivo para dar los textos clásicos.
Figura 41-1 Representación esquemática de la conectividad neuronal en condiciones de consciencia e inconsciencia. 1, tronco del encéfalo;
2, sistema activador ascendente; 3, 4, 5 y 6, nodos neuronales del sistema tálamo-cortical y córtico-cortical. Las condiciones de inconsciencia
(p. ej., anestesia, estupor, coma, etc.) pueden suceder por cualquier disrupción en cualquier punto de esta red de conectividad neuronal.
describir del cerebro. Uno de los problemas de esta aproxi- jidad (número de células y conectividad) neuronal
mación es que evita definir términos como «subjetividad» (Weiskrantz, 1995). Asimismo, la complejidad neuronal
o «introspección». En efecto, la mayoría de investigadores requiere abundante irrigación vascular (aporte de oxíge-
que aceptan esta tesis (en general conductistas) consideran no y nutrientes). Los estudios morfológicos de los vasos
la «introspección» como el acto de dirigir nuestra atención meníngeos desde el Austrolopithecus (gracilis y robustus)
de una tarea a otra (incluidas nuestras propias ideas). En hasta el hombre actual denotan un claro y creciente in-
consecuencia, la conciencia no sería más que una actividad cremento de la vascularización (Saban, 1995). El incre-
subsidiaria de la atención o del estado de activación general mento de la conectividad neuronal (fig. 41-1) y de la vas-
del cerebro. cularización cerebral junto a una superficie cortical, en el
La tercera aproximación es el paralelismo, que acepta humano, diez veces superior en grosor a la de los prima-
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una estricta correspondencia entre fenómenos de la con- tes superiores (Rakic, 1988), parece ser un requisito para
ciencia y cerebrales. Se acepta la existencia de una cone- la emergencia de la conciencia humana.
xión nómica entre ambos dominios. Cuando afirmamos
que dos cosas o sucesos están en conexión nómica, que-
Características de la conciencia
remos decir que debe existir alguna ley científica que los
conecta. Esta teoría sostiene igualmente una correlación De forma meramente descriptiva, la conciencia parece
psiconeural entre procesos cognoscitivos y módulos neu- poseer unas características básicas que pueden verse mo-
ronales (neolocalizacionismo). Esta teoría ha dado lugar dificadas en diversas condiciones. La primera característi-
a una disciplina denominada neurobiología cognitiva ca sería la subjetividad o privacidad de nuestras mentes.
definida como «un área interdisciplinaria de investiga- Estamos seguros de que nadie es capaz de conocer nues-
ción cuyo interés es entender las actividades cognitivas tros pensamientos si no informamos de ellos. La existen-
(inteligentes) que desarrollan las criaturas vivas» (Chur- cia de un «lenguaje privado» (sólo yo puedo saber si
chland, 1988). Finalmente, la teoría de la identidad, sub- siento dolor) fue enunciada por Wittgenstein en sus In-
sidiaria de las dos anteriores, sostiene que la distinción vestigaciones filosóficas (Priest, 1994). Aunque estamos
entre sucesos mentales y físicos es tan sólo una forma de acostumbrados a inferir el dolor, al igual que otras expe-
emplear dos lenguajes distintos a un mismo fenómeno. riencias, en otras personas, la privacidad de la experiencia
Acepta la posibilidad de hablar de fenómenos mentales, pertenece a un dominio inaccesible directamente por el
pero, a diferencia del paralelismo, considera que en rea observador. En diversos trastornos psiquiátricos, particu-
lidad estamos hablando de estados cerebrales definidos larmente en la esquizofrenia, la característica de privaci-
según un lenguaje «mentalista». dad de la conciencia se pierde o el paciente cree haberla
Desde un punto de vista estrictamente evolutivo (neu- perdido. La experiencia de privacidad no parece estar lo-
roembriología comparada) se acepta que lo que denomi- calizada en ninguna zona cerebral específica. No obstan-
namos conciencia depende del incremento en la comple- te, el desarrollo del córtex frontal, en el humano, podría
e-644 Capítulo 41 Psicopatología de la conciencia
En lo que denominamos conciencia se incluyen facultades dinámico, que sugiere que la conciencia deriva de la com-
tales como la orientación en tiempo y espacio y la memoria, binación integrada y rápida de diferentes poblaciones neu-
así como el estado de humor dominante y reconocible como ronales que confluyen en estructuras tálamo-corticales im-
propio (tabla 41-5). Estas características (o facultades) sue- plicadas en la categorización perceptual (Tononi y Edelman,
len aislarse y explorarse, en la práctica clínica rutinaria, por 1998).
separado. Las características de privacidad, unidad, inten-
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de los ganglios basales y de la médula espinal no aclaran El siguiente paso consiste en resaltar los siguientes
ni los contenidos de la conciencia ni su estado de activi- puntos de la historia clínica: a) existencia de enfermeda-
dad. La mayoría de neurocientíficos actuales consideran des somáticas asociadas potencialmente a alteraciones de
al sistema tálamo-cortical el sustrato anatómico de la conciencia (p. ej., diabetes); b) enfermedades psiquiátri-
experiencia consciente (v. fig. 41-1). cas previas; c) consumo agudo o crónico de fármacos y/o
Una de las características de la conciencia humana es cambio reciente de posología y tipo de fármacos, y d)
lo que se ha denominado capacidad de mentalizar. Es consumo agudo o crónico de alcohol y drogas.
decir, la propiedad por la cual podemos representarnos a En las enfermedades previas deben destacarse trau
nosotros mismos y configurar otros estados mentales matismos encefálicos, cardiovasculares y pulmonares,
como intenciones, creencias, deseos y, en definitiva, cono- alteraciones metabólicas y endocrinas, y otras menos
cimiento. El niño adquiere esta capacidad alrededor de frecuentes, como son las alteraciones del tejido conectivo.
los 4 años y continúa desarrollándose hasta los 11 años Igualmente, deben detallarse las alteraciones de conducta
aproximadamente (Baron-Cohen y cols., 1999). Recien- previa, si las hubiere, para determinar si el cambio es
temente se han propuesto diversos modelos neurobioló- antiguo o reciente. No obstante, el observador no debe
gicos de esta capacidad de mentalizar o de introspección establecer de forma rápida si el trastorno de conducta es
(la cuarta característica de la conciencia que mencioná- meramente «psicológico» u «orgánico» a partir de la
bamos en el apartado anterior) (Baron-Cohen y Ring, historia psiquiátrica, ya que ésta da muy poca informa-
1994; Brothers, 1990; Frith y Frith, 2001). Estos mode- ción de la conducta inmediata. Uno de los aspectos deci-
los, entre otros, invocan la participación de estructuras sivos para enmarcar la patología de la conciencia es la
cerebrales específicas tales como la circunvolución tem- rapidez con que aparecen los cambios de conducta.
poral superior y el córtex prefrontal medial. Diversos fármacos se asocian con la patología de la
Recientemente se ha explorado la capacidad del cere- conciencia, y especial atención debe tenerse con: a) los
bro de representar al Yo y a la idea de Otros (Vogeley y tratamientos cardiovasculares; b) barbitúricos; c) benzo-
cols., 2001). Se han descrito tres extensas áreas asociadas diazepinas; d) antidepresivos tricíclicos, y e) antidiabéti-
a la capacidad de introspección: 1) áreas cerebrales im- cos orales (fig. 41-2).
plicadas en la representación de estados mentales del Yo;
2) áreas cerebrales implicadas en la representación de los
Examen físico y datos de laboratorio
estados mentales que atribuimos a otras personas (atri-
bución de otras mentes), y 3) áreas cerebrales implicadas Deben resaltarse los siguientes puntos:
en ambos procesos simultáneamente. La activación o 1. Signos vitales anormales.
desactivación de la actividad neuronal de estas áreas se 2. Incontinencia de esfínteres reciente.
asocia a diversas patologías mentales tales como el autis- 3. Señalización de signos neurológicos.
mo, la enfermedad de Asperger y los síntomas negativos 4. Convulsiones, temblor, ataxia y 51 valores metabóli-
en la esquizofrenia (Abu-Anel, 2003). cos anormales.
cia, y están asociadas a amnesia orgánica (Berlyne, la somnolencia. Durante la exploración, la interpretación
1972). La confabulación espontánea, aunque es un fenó- de los contenidos mentales debe hacerse con precaución,
meno raro, es orientativo de enfermos orgánicos, con al igual que la valoración del síntoma cuando únicamen-
demencia (Kopelman, 1987). te el paciente lo menciona durante la historia clínica. La
somnolencia por alteración del sensorio debe diferenciar-
se de la sensación subjetiva de sueño y de la dificultad
CONDICIONES CLÍNICAS para despertarse, que algunos enfermos y sujetos sanos
Y DEFINICIONES refieren.
Se entiende por sensorio (sensorium) el nivel de alerta y
de atención normal junto con la capacidad para reac-
cionar apropiadamente y de forma psicológicamente
Obnubilación
comprensible a estímulos internos y externos. Un senso- Cuando la alteración del sensorio es más profunda, no
rio normal ocupa tanto la vigilia como el sueño. En resulta sencillo extraer al paciente de su estado. Si se con-
efecto, una persona sin daño en su sensorio puede ser sigue con la estimulación repetida y vigorosa, el paciente
despertada de su sueño y debe orientarse de forma suele estar confuso y desorientado, aunque mantenga
apropiada en espacio y tiempo, así como responder a la cierta cooperación. Con frecuencia se alternan síntomas
estimulación sensorial. El sueño es un estado fisiológico de excitación e irritabilidad con somnolencia. La distrai-
de la conciencia (v. cap. 48) o del cerebro, cualitativa- bilidad es permanente, con distorsión de las percepciones
mente distinto a los estados de sopor y coma. De hecho, auditivas y visuales (Plum y Posner, 1982). La confusión
durante la dormición pueden existir graves alteraciones y la desorientación temporoespacial suelen ser constan-
del sensorio, incluido el coma profundo, perdiéndose tes. Todas las funciones intelectuales se encuentran seria-
entonces las fases de sueño junto a anomalías en el EEG mente perturbadas en este estadio, aunque el sujeto emita
y EGG. respuestas psicológicas durante la exploración.
e-648 Capítulo 41 Psicopatología de la conciencia
y entronca con los de reacción exógena (de Bonhoeffer), la eclosión del delirium con claudicación del nivel de
psicosis tóxicas, psicosis sintomáticas, psicosis con alte- conciencia. Geschwind (1982) identificó los siguientes
ración intelectual transitoria, psicosis orgánicas, etc. síntomas:
(Mira y López, 1935; Berrios, 1981). Las características Pérdida de coherencia. Se considera el síntoma
comunes de todos estos cuadros serían las siguientes: cortical del estado confusional. Denominado también
1. Identidad patogénica. «apraxia ideacional» porque el paciente es incapaz de
2. Inicio súbito (en horas o días). mantener una conversación comprensible, a pesar de sus
3. Falta de sistematización delirante. esfuerzos para hacerse entender.
4. Repercusión más o menos intensa del estado general. Este síntoma rara vez se presenta en cuadros clínicos
5. Duración relativamente escasa. funcionales de forma tan llamativa.
6. Posibilidad de restitutio ad integrum o al estado pre- En los brotes delirantes de la esquizofrenia puede ha-
mórbido. ber pérdida de coherencia del habla, pero el paciente no
El cuadro clínico es similar en todos los sujetos y pa- realiza esfuerzos para hacerse entender, dado que el sín-
rece, hasta cierto punto, independiente del tipo de lesión toma deriva, en estos casos, de la súbita emergencia de
cerebral. Por ello, la escuela británica (Mayer-Gross y actividad delirante alucinatoria.
Roth, 1977) consideró una respuesta preformada del ce- Igualmente, en los accesos maníacos graves la pérdi-
rebro humano. da de coherencia se produce por la multitud de ideas y
Confusión, estrictamente, significa la incapacidad la rapidez con que éstas aparecen, sin dar tiempo al
para distinguir lo real de lo imaginario y, como sugirió enfermo de poder integrarlas en un lenguaje compren-
Chaslin (1892), «una pérdida del control voluntario so- sible. Al contrario, en los enfermos orgánicos, a los
bre las facultades intelectuales» (Berrios, 1981). que nos referimos, la incoherencia sucede por la inca-
En efecto, la confusión se identifica con el onirismo en pacidad de hallar las palabras y conceptos apropiados,
el sentido de que el paciente confuso verbalizaba conteni- perdiéndose, entonces, la estructura natural del len-
dos imaginarios (escenas, visiones, etc.), parecidos a los guaje.
del sueño, intercalados con momentos de aparente luci- Paramnesia. Descrita por Pick (1903), es una dis-
dez. En ocasiones, el delirio confuso onírico se aplicó a torsión más que una pérdida de memoria (Geschwind,
otra patología, particularmente a brotes agudos de esqui- 1982). Las respuestas incorrectas acostumbran relacio-
zofrenia, psicosis posparto y bouffées, pero hoy día está narse con aspectos familiares tales como la casa, el hos-
en desuso. pital, el lugar de trabajo, etc.
A pesar de que el cuadro se inicia bruscamente, Llois Propagación del error. Consiste en la tendencia a que
y Lane reconocieron un período prodrómico de gran va- la paramnesia se extienda, a medida que avanza el inte-
lor semiológico y clínico que denominaron estado neu- rrogatorio.
rasténico. Dicho estado podía detenerse o dar paso a la Jerga ocupacional. Las distorsiones de la memoria
eclosión delirante. pueden alcanzar una intensidad considerable en algunos
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Estadio asténico-apático. Antecede a la mayoría de pacientes que, por ejemplo, son capaces de identificar el
cuadros tóxico-confusionales u orgánico-cerebrales, es- lugar de su trabajo, pero que utilizan una «jerga» incom-
pecialmente en ancianos, y suele confundirse con los su- prensible para describirlo. El signo debe diferenciarse de
puestos estados físicos «normales» de la sensibilidad. la confabulación, en la que el enfermo rellena un espacio
Ottoson (1989) ha intentado resucitar la psicopatología vacío de la memoria utilizando un lenguaje compren
de este estadio de importante valor semiológico y clínico. sible.
La sintomatología característica es: Inatención a estímulos ambientales. Los enfermos
1. Fatigabilidad-astenia-apatía. confusos son incapaces de prestar atención a la informa-
2. Labilidad afectiva-irritabilidad. ción proveniente del exterior, dando la impresión de su-
3. Fluctuaciones de la atención, la concentración y la frir amnesia. Al contrario, los enfermos con un síndrome
memoria. amnésico crónico (p. ej., alcohólicos, demenciados, etc.)
4. Sensibilidad a la luz y al sonido. son capaces de utilizar apropiadamente la información
5. Insomnio. inmediata, al menos en los estadios iniciales de la enfer-
Deben identificarse estos pródromos en sujetos de alto medad. Cuando el paciente confuso se recupera, suele
riesgo para el delirium: presentar una amnesia circunscrita del momento y lugar
1. Ancianos (> 60 años). del estado confusional.
2. Pacientes con patología cerebral preexistente. Disgrafía. Particularmente se produce la disolución
3. Pacientes con adicción o consumo crónico de drogas o de la capacidad de escritura, incluso en casos de media-
fármacos terapéuticos. na intensidad. Corresponde a la pérdida de coherencia
4. Pacientes en UCI, particularmente los poscardíacos. del lenguaje, traducido en la escritura. Resulta llamati-
5. Pacientes poscontusionales. va la actitud del paciente que se esfuerza o persevera en
Estadio confusional. Representa un cuadro de transi- múltiples intentos para desarrollar una escritura com-
ción (Berrios, 1981) entre el estadio asténico-apático y prensible.
e-650 Capítulo 41 Psicopatología de la conciencia
Desinhibición de la conducta. Acostumbra suceder cuerpo, del espacio y tiempo, etc. Son alteraciones relati-
en pacientes con alteración del lóbulo frontal, que pare- vamente inusuales, pero de gran valor demarcatorio
cen adoptar un tono jocoso durante la entrevista (moria). cuando se presentan y son correctamente valoradas. Rara
Este signo debe diferenciarse de la euforia por patología vez acontecen aisladas; con frecuencia son síntomas de
de la afectividad de los maníacos y de la paratimia de los enfermedades específicas tanto psiquiátricas o neurológi-
esquizofrénicos (figs. 41-3 y 41-4). cas como sistémicas.
Delirium. Después de un período variable, apático o Despersonalización. Desrealización. Después de las
confuso, determinados pacientes pueden sufrir una súbi- descripciones iniciales de Reil y Esquirol, el interés por
ta desintegración de la conciencia caracterizada por deli- este fenómeno se reinició en la última cuarta parte del si-
rios caóticos, alucinaciones y agitación psicomotriz. glo xix de la mano de Taine (1870), Krishaber (1872) y
La duración del delirium es breve (1-2 semanas), y el particularmente Ribot (1882), que lo atribuyeron a una
compromiso vital, importante. El delirium es un trastorno alteración de la percepción. Krishaber describió el sín-
conductual y cognitivo transitorio. La mitad de pacientes drome de despersonalización como una pérdida del senti-
seniles hospitalizados presentan con frecuencia estados con- do de la realidad externa e interna junto a la sensación de
fusionales y delirium sin ser detectados (Trzepacz, 1996). La vivir en un sueño relacionado con las neurosis cerebro-
morbimortalidad es muy alta en estos pacientes compara- cardíacas (concepto antecedente de las actuales crisis de
dos con otros afectados de enfermedades somáticas. angustia). Dugas (1898) y Janet (1903) lo consideraron
un trastorno constitucional caracterizado por:
1. Hiperactividad de la memoria.
Alteraciones parciales 2. Estrechamiento del campo de conciencia.
Hacen referencia a alteraciones de algunas de las propie- 3. Fatigabilidad.
dades de la conciencia. Por ejemplo, el sentimiento de La escuela alemana, por su parte, sugirió que un
integridad de uno mismo («la conciencia del Yo»), del trastorno emocional o afectivo era el núcleo de la
despersonalización (Pick, 1904; Lewy, 1908; Oeste- temores y conductas de evitación. Se desconocen las ba-
rreich, 1910) (v. Gray, 1978). ses neurofisiológicas de este fenómeno y si obedece a un
En 1935, Mayer-Gross adopta el término de desreali- solo mecanismo en los distintos cuadros clínicos.
zación de Mapother, definido como la vivencia de cambio Alteraciones de la conciencia corporal. Se han descrito
en el ambiente externo y deja el de despersonalización diversas alteraciones de la conciencia circunscritas al re-
para la vivencia de cambio del Yo. Mayer-Gross conside- conocimiento de las partes del cuerpo, tales como la ano-
ró que el síndrome no podía ser aislado del trastorno sognosia, astereognosia, agnosia digital, miembro fantas-
subyacente, al ser tan sólo una respuesta global prefor- ma, asimbolia del dolor, etc., así como la incapacidad
mada del cerebro frente a múltiples noxas, incluidas las para reconocer las caras familiares, prosopagnosia. Estos
emocionales o psíquicas. trastornos derivan, la mayoría de las veces, de alteracio-
A pesar de haberse descrito en diversas condiciones nes localizadas unilateralmente en los hemisferios cere-
psiquiátricas y orgánicas, la despersonalización se rela- brales.
ciona con la crisis de angustia o de pánico. Anosognosia. Es una extrema indiferencia hacia la
En efecto, una de las descripciones sistemáticas se debe parte del cuerpo dañada. El término fue introducido
a Roth, que en 1959 identificó un grupo de síntomas en por Babinski, en 1914, refiriéndose a la indiferencia o
sujetos neuróticos que agrupó bajo el epígrafe de «sín- negación de los enfermos a su hemiplejía izquierda (Ley
drome de despersonalización fobio-ansioso». Roth des- y Bryden, 1981) (negligencia contralateral).
cribió la despersonalización en los siguientes términos: Generalmente, se presenta en sujetos hemipléjicos que
1. Pérdida de la espontaneidad del movimiento o de las repudian o ignoran la zona contralateral del cuerpo a la
acciones, del pensamiento y de los sentimientos. lesión cortical. Es una forma de agnosia o defecto de re-
2. Experiencia de conducta automática. conocimiento de un objeto en ausencia de alteración en
Es importante resaltar que ciertas personas (fóbicos, el sistema sensorial primario. Suele suceder en enfermos
ansiosos, obsesivos o histéricos) no refieren un sentimien- con lesiones del lóbulo parietal en el área de la circunvo-
to de cambio real o de vivencia nueva, como manifiestan lución supramarginal. Una variante es la autotopagnosia,
los pacientes afectados de psicosis, sino la sensación de menoscabo en el reconocimiento y localización de las
pérdida de la espontaneidad de su conducta o de sus pen- partes del cuerpo secundario a daño en la porción pos-
samientos. terior del lóbulo parietal.
En efecto, Fish sugirió la existencia de tres tipos de Anosognosia para la hemiplejía sucede cuando la pa-
despersonalización que serían cualitativamente diferentes rálisis es izquierda y, por tanto, la lesión se halla en el
en los enfermos orgánicos y los afectados de intensa an- hemisferio no dominante (Critchley, 1953; Ley y Bryden,
siedad; la vivencia de extrañeza es más frecuente que la 1981).
de perplejidad o confusión. Astereognosia. Se refiere al fracaso para reconocer los
La descripción fenomenológica de Ackner (1954) y la objetos por el tacto, sin la utilización de la visión u otros
más reciente de Mellor (1988) es como sigue: elementos sensoriales. Sobreviene en lesiones de cuerpo
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1. Es un fenómeno subjetivo de la experiencia de uno calloso y en todos los procesos que dividen ambos hemis-
mismo y del entorno. ferios o síndromes de desconexión.
2. La experiencia es de cambio y se caracteriza por un Clásicamente se han descrito tres síndromes agnósi-
sentimiento de extrañeza o de irrealidad. cos:
3. La experiencia es displacentera. 1. El síndrome de Charcot-Wilbrand, caracterizado por
4. La experiencia va acompañada de otras alteraciones agnosia visual y pérdida de la capacidad para revisua-
de las funciones mentales. lizar imágenes, asociado a la oclusión de la arteria ce-
5. Preservación del insight. rebral posterior del hemisferio dominante.
Se han descrito estados de despersonalización crónicos 2. El síndrome de Anton, forma de agnosognosia en la
o persistentes en distintas muestras de pacientes (Simeon cual el paciente niega su ceguera y visualmente con-
y cols., 2003; Baker y cols., 2003) afectados de diversas fabula afirmando que ve objetos en el campo ciego.
patologías. La mayoría de autores actuales consideran la 3. El síndrome de Gertsman, caracterizado por la im
despersonalización un subtipo de estado disociativo (Dell potencia para calcular (acalculia), agnosia digital,
y O’Neil, 2009). Una importante distinción, que a nues- desorientación derecha-izquierda y agrafia. Se asocia
tro juicio posee valor diferencial entre pacientes neuróti- usualmente a una lesión focal del hemisferio cerebral
cos (pánico-agorafobia, etc.), psicóticos (esquizofrenia y dominante en la región de la circunvolución angular.
psicosis agudas) y orgánicos, es que los dos últimos gru- Prosopagnosia. Es una forma extrema de agnosia
pos de pacientes no refieren despersonalización, sino que caracterizada por la incapacidad para reconocer caras
realmente actúan con pérdida de espontaneidad,con una familiares. Parece asociada a lesiones bilaterales del sis-
conducta automática, o están sumidos en un estado de tema visual central de la región occipitotemporomedial.
perplejidad (v. el trema de Conrad, en el cap. 17), mien- Son lesiones que destruyen un sector específico del cór-
tras que los neuróticos suelen mencionar su experiencia, tex de asociación visual o desconectan éste de estructu-
en general de corta duración, dentro del contexto de sus ras límbicas localizadas en la parte anterior del lóbulo
e-652 Capítulo 41 Psicopatología de la conciencia
temporal (Damasio, 1985). La prosopagnosia no parece automática. Fish prefiere el término restricción al de
exclusiva de facies humanas, sino de aquellos estímulos disociación porque éste sugiere la participación de
visuales que deberían evocar asociaciones o atributos fuerzas dinámicas inconscientes. Además, disociación
en un determinado contexto. En su génesis intervienen implica «división» y puede confundirse con los estados
mecanismos de la memoria, al igual que de orientación de conciencia secundarios a procesos de escisión real de
visuoespacial. Harrington, Oepen y Spitzer (1989) han ambos hemisferios.
descrito tres posibles variantes de este fenómeno en pa- El DSM-IV-TR ha conservado el término disociación
cientes esquizofrénicos: la prosopagnosia afectiva que incluyendo con ciertas reservas la despersonalización
aparece en el contexto de actuaciones estresantes, las dentro de los trastornos disociativos (o neurosis histérica,
ilusiones fisiognómicas, o tendencia a fisonomizar los ob- tipo disociativo).
jetos del entorno, y la alteración de la autoidentificación Los elementos psicopatológicos en todos los procesos
(fenómeno del espejo). que implican restricción de la conciencia son los si-
Miembro fantasma. Es la experiencia perceptiva del guientes:
miembro amputado. Parece un fenómeno universal, de 1. Descenso del nivel de alerta o atencional.
intensidad variable, que depende de la edad en el mo- 2. Desorientación temporoespacial (y/o falsa orienta-
mento de la amputación y de la naturaleza de ésta. No se ción).
experimenta el fenómeno con miembros ausentes de for- 3. Conducta automática.
ma congénita. El fenómeno se asocia con la integración 4. Amnesia poscrítica.
previa del miembro al esquema corporal y con la rapidez 5. Ausencia de delirium.
de la amputación. Por ejemplo, los enfermos que pier- 6. Reactividad sensorial parcialmente conservada.
den gradualmente los dedos por lepra no experimentan
el fenómeno, mientras que, si se les amputa un muñón
Estados crepusculares
residual, la experiencia perceptiva aparece (Williams,
1979). Se describieron en pacientes epilépticos (petit mal sta-
La percepción del miembro acostumbra ser de las tus) como un estado de «ausencia» de duración varia-
partes acras (dedos, etc.). Montserrat Esteve (1985) ble, entre unos 5 días y varios días. El paciente usual-
ofrece una explicación clara del fenómeno en términos mente está confuso, perseverativo y lento, con expresión
neuropsicológicos. La percepción del miembro, des- de perplejidad en su rostro. No está somnoliento, pero
pués de la amputación, guarda relación con la repre- tampoco da la impresión de estar del todo despierto.
sentación fisiológica en el córtex (homúnculo de Pen- La perseveración, descrita por Pick como «la repeti-
field) más que con la imagen «real» del miembro. Por ción automática y frecuente de representaciones ver-
eso, lo que más persiste es, por ejemplo, la mano, y no bales y motrices introducidas como materia de relleno
tanto el codo, y de ella el dedo gordo, que se percibe en a los casos en que existe un déficit en la evocación»
el índice, proporcionalmente de mucho mayor tamaño (Mira López, 1935), forma parte de la automatización
que el de los restantes dedos. Ello sucede por una pri- de la conducta y suele manifestarse durante el interro-
vación sensorial parcial, que, al reducir la información gatorio. Este signo es variable dependiendo de las osci-
hacia el córtex, es contrarrestada por éste enviando laciones del sensorio. Otros dos síntomas, los automa-
hacia la periferia mensajes suplementarios del mapa tismos y las impulsiones, son característicos de estos
del miembro representado en el córtex, en definitiva estados.
una proyección exterior de la estructura sistemática Automatismos. Es una actividad motora involuntaria,
correspondiente a la imagen del miembro (Montserrat que guarda un cierto grado de coordinación, acompaña-
Esteve, 1985). da siempre por disminución o enturbiamiento de la con-
ciencia. Acostumbra a ser la misma actividad previa al
ataque que adopta un carácter autónomo o incontrolado.
Éste es un factor diferenciador de aquella conducta apa-
AUTOMATISMOS, IMPULSIONES rentemente automática de los esquizofrénicos o histéri-
Y FENÓMENOS DISOCIATIVOS cos, caracterizada más bien por ser extraña, extravagante
A diferencia de la alteración global (confusión, estupor, o incomprensible.
coma, etc.) y circunscrita a un aspecto del campo de inte- Dreifuss (1987) describe los siguientes automatismos
gración (p. ej., esquema corporal, identidad del Yo, etc.), que se presentan durante un estado crepuscular y más
la restricción de la conciencia denota: raramente aislados.
1. Una ruptura de la continuidad del flujo normal de 1. Automatismos masticatorios.
ideas, pensamiento, percepciones, etc. 2. Automatismos faciales o mímicos (de perplejidad o
2. Una conducta aparentemente normal. terror).
Esto sugiere una disociación entre los elementos 3. Automatismos gestuales (abruptos o elaborados).
cognoscitivos y perceptivos con los comportamenta- 4. Automatismos ambulatorios.
les, adoptando la conducta, entonces, una modalidad 5. Automatismos verbales.
Capítulo 41 Psicopatología de la conciencia e-653
Fenwick (1987) describe tres formas de la conducta ventes revisiones al respecto (Barber, 1964; Gazzaniga,
automática: 1980). El elemento cardinal de la hipnosis es la sugestión.
1. La fase inicial, de muy corta duración, caracterizada Janet (1980) la describió como:
por algunos movimientos faciales (orales o mastica-
«Una reacción particular a ciertas percepciones consis-
torios).
tentes en la activación más o menos completa de la
2. La conducta más compleja consistente en estereotipias tendencia evocada, sin que esta activación sea comple-
y repeticiones (mover la pierna, tocar objetos, etc.). tada por la colaboración de la personalidad.»
3. Fase terminal, cuando el sujeto deambula y se mueve
de forma aparentemente normal. La tendencia evocada suele ser inducida por otra
La memoria, siempre durante un estado crepuscular, persona o autoevocada, como sucede en los grandes
está alterada profundamente, al igual que la orientación. histéricos. La conciencia (o personalidad) parece diso-
Los enfermos pueden presentarse falsamente orientados ciarse; por un lado, actúa en función del estímulo, casi
cuando se les interroga. La mayoría de episodios no du- siempre único, y, por otro, el sujeto permanece impa-
ran más de 5 min, concluyendo con un acceso de gran sible a otros estímulos del ambiente. La provocación
mal, en el caso de enfermos con epilepsia generalizada de una conducta (incluidas alucinaciones) esencial en
primaria. el hipnotismo, radica en la activación de una tenden-
Impulsiones. Más rara vez durante un episodio crepus- cia elemental (levantarse, sentarse, etc.) o sintomática
cular, el enfermo presenta una conducta impulsiva («en (sonambulismo, crisis histéricas, etc.), que habitual-
cortocircuito»), carente de sustrato cognoscitivo. En mente escapan al control voluntario o suelen ser auto-
efecto, así como la «compulsión» es la base conativa de máticas en la vida normal. De acuerdo con Hilgard
la obsesión (Mira López, 1935), en la impulsión la con- (1965), la persona hipnotizada muestra las siguientes
ducta deviene involuntaria sin base ideatoria. Además, características:
falta igualmente el carácter elaborado de las obsesiones. 1. La persona ya no planifica actividades, sino que se
Las impulsiones suceden en esquizofrénicos, maníacos, convierte en sujeto pasivo, a la espera de las instruc-
epilépticos y demenciados con características similares. ciones del hipnotizador.
Rara vez el carácter de la conducta es disparatado o to- 2. La persona puede centrar y enfocar su atención de
talmente absurdo, y su presencia consiste en un movi- acuerdo con las instrucciones del hipnotizador: por
miento rápido de oposición-huida que en grado extremo ejemplo, el sujeto centrará su atención en el hipnotiza-
se llegó a denominar raptus. dor sin ser consciente de todas las demás personas que
La impulsión es el elemento psicopatológico cardinal están en la misma habitación.
en la fuga por episodio crepuscular ictal. La fuga (dro- 3. La persona aceptará las distorsiones de la realidad
momanía o dromofilia) auténtica (no histérica) coincide sugeridas por el hipnotizador. En este estado puede
con la supresión del control consciente en la dirección de fácilmente imaginarse memorias visuales del pasado y
la conducta, provocando el deambular del enfermo du- parece experimentarlas como si fueran reales.
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rante algunas horas sin rumbo fijo. Mira López advierte 4. La persona demuestra una mayor voluntad en desem-
que: peñar los papeles que le sugiere el hipnotizador.
5. Normalmente, pero no siempre, la persona no es
«Tales casos no deben confundirse con las fugas espec-
capaz de recordar lo ocurrido durante el estado hip-
taculares de los histéricos y los lábiles de ánimos, que
nada tienen de impulsivas y obedecen simplemente a un
nótico.
deseo de aventuras o de llamar la atención...; ni tampo- La mayoría de autores consideran la propensión a la
co ofrece dudas su diferenciación de las fugas de los hipnosis similar a la propensión a la disociación. Dienes
sujetos de personalidad perversa o amoral que obedecen y cols. (2009) no hallaron, sin embargo, una relación di-
a un plan premeditado.» recta entre ambos fenómenos mentales. Las experiencias
disociativas parecen distribuirse normalmente en la po-
Lamentablemente, en los sistemas de clasificación no blación no clínica (teoría de la actividad preformada),
se recoge esta sutil matización clínica de «perplejidad» y mientras que las respuestas hipnóticas corresponden a
«desorientación», asunción de una nueva identidad par- características individuales determinadas por su sistema
cial o completa y «amnesia del episodio», aunque sugiere atencional.
que siempre es necesario descartar epilepsia del lóbulo
temporal.
2. Por lo menos una de estas dos o múltiples personalida- doble de ellos mismos (L’illusion des sosies, o síndrome
des toma control de la conducta de forma recurrente. de Capgras y Reboul-Lachoux, 1923). En efecto, Cap-
Una de las características relevantes de este fenómeno gras, en 1920, diferenció claramente los enfermos para-
es la presencia invariable de amnesias localizadas y ex- noicos de aquellos que presentaban un negativismo si-
trañas que, siguiendo a Janet: mulado con amnesia general, propio de la patología de la
1. Son incompletas y extensas. personalidad (Gastó, 2000).
2. Parecen «irremediables», es decir, el paciente suele
afirmar una y otra vez que es incapaz de recordar am-
plios períodos de su vida. Fenómenos de reduplicación
A nuestro juicio, ambas características separan clara- Denominados también síndromes de falsa identificación,
mente a los sujetos con personalidad doble de los orgáni- comprenden una amplia variedad de cuadros clínicos
cos, confusos y enfermos con estados crepusculares. El aunque de relativa infrecuencia (tabla 41-6). La caracte-
fenómeno puede derivar de dos claras situaciones: rística general de estos cuadros es la identificación inco-
1. De reacciones emocionales caracterológicas, secunda- rrecta y reduplicación de personas, lugares, objetos o
rias a acontecimientos traumáticos o brutales (p. ej., acontecimientos. Diversos autores (Vié, 1930; Christo-
abusos sexuales, malos tratos, etc.). doulou 1976, 1977, 1991; Feimberg y Saphiro, 1989; De
2. Simulación (Gastó, 1999). Pauw, 1994) (tabla 41-7) han estudiado detenidamente
El diagnóstico diferencial debe establecerse con aque- estos casos. Los correlatos neuroanatómicos que se han
llos pacientes delirantes que afirman la existencia de un sugerido son una disfunción del lóbulo frontal derecho y
parietal y temporal derechos.
Tab l a 41- 6 Fenómenos de reduplicación
Reduplicación ambiental (Paramnesia reduplicativa)
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