Está en la página 1de 198

Otras especialidades

Cuidados paliativos

Habilidades de Comunicación

Cirugía Maxilofacial

Cirugía Plástica, Reparadoray Estética

Anestesiol og ía

Geriatría

Medicina Legal

Urgencias

Epónimos
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
transmitida en forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias,
grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin el
permiso escrito del titular del copyright.

Este libro es de entrega gratuita entre los alumnos del Curso MIR Asturias en su
modalidad Presencial. Su utilización es imprescindible para el seguimiento del Curso.

©2015. CURSO INTENSIVO MlRASTURIAS, S.L.


I.S.B.N.: 978-84-606-8699-6
Depósito Legal: AS 2.032-2015
Imprime: l. Gofor
Indice de Colaboradores

José Antonio Álvarez Fernández


Especialista en Alergología.
Unidad de Alergia. Fundación Hospital de Avilés.
Clínica de Alergia y Asma. Oviedo.
Jaime Baladrón Romero
Doctor en Medicina.
Médico Especialista en Cirugía Maxilofacial.
Médico Especialista en Estomatología.
Fellow European Board Oro-Maxil/ofacial Surger.
Director Curso Intensivo MIR Asturias
Covadonga Baladrón Romero
Psicóloga Clínica y Máster en RRHH (ICADE Y UCM)
Ana-María Blanco Badillo
Médico Especialista en Medicina Interna
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Médico Adiunto Urgencia Hospitalaria
Hospital Alvorez Buylla. Mieres
Ángel Fueyo Lorente
Médico Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora.
Hospital Central de Asturias. Oviedo.
Alvaro Gándara del Castillo
Experto en Medicina Paliativa. Madrid
Luis A Gil Soria
Médico Especialista de Anestesiología y Reanimación
Hospital Alvarez Buylla - Mieres
Paula Jiménez Fonseca
Médico Especialista en Oncología Médica
Hospital Universitario Central de Asturias
Coordinadora General Curso Intensivo MIR Asturias
Socorro Martínez Ríos
Médico Especialista en Reumatología
Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Ramón Trespalacios Guerra
Residente de Anestesiología y Reanimación
Hospital Cabueñes - Gijón

3
,
INDICE
Cuidados Paliativos 6
l. Definición de enfermedad terminal: características 7
2. Definición de cuidados paliativos 7
3. Objetivos y bases de la terapéutica _. 7
4. Principios generales de control de síntomas 8
5. Tratamiento del dolor 8
6. Tratamiento de los síntomas digestivos 15
7. Tratamiento de síntomas respiratorios 19
8. Cuidados de la boca 20
9. Cuidados de la piel 20
l O. Síntomas urinarios 21
11. Síntomas neuropsiquiátricos 21
12. Síndromes urgentes en medicina paliativa 22
13. Atención de la agonía 22
14. Información y comunicación 23
15. Duelo 24

Habilidades de Comunicación 26
l. lmportacia de la comunicación en el trato con el paciente 26
2. Niveles de comunicación: verbal y no verbal 27
3. Habilidades de comunicación 28
4. Comunicación en situaciones de crisis emocional 30
5. Manejo de situaciones difíciles 33
6. La relación de ayuda 33
7. Entrevista clínica 34
8. Influencia de la comunicación en el cumplimiento terapéutico 34
9. Voluntades anticipadas 35
l O. Otras competencias médicas y su evaluación 36

Cirugía Maxilofacial 37
l. Anatomía de cabeza y cuello 39
2. Malformaciones congénitas 44
3. Tumores de cabeza y cuello 46
4. Traumatología facial 55
5. Infecciones de la cara . 60
6. Glándulas salivares 62
7. Boca 66
8. Articulación témporomandibular 71

Cirugía Plástica, Reparadora y Estética 77


l . Introducción 77
2. Injertos y colgajos 79
3. Prótesis 81
4. Expansión tisular 83
5. Técnicas vacio 84
6. Microcirugía 84
7. Trasplantes 86
8. Ingeniería tisular : 87
9. Cirugía de la grasa 87
l O. Cirugía plastica-cáncer mama 88
11. Cicatriz 89

~ ~: 8l~~~~~ d::~\~~~·: :::::::::::::: : : ::::: : ::::: :::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::: : ::::: :::::::::::: : :::::::::::: : : ::::: : : : :::::: : :::::::::::: : ::::::::::: : ;~
Anestesiología 93
l. Introducción 97
2. Consulta de preanestesia 99
3. Manejo preanestésico de enfermedades y situaciones frecuentes l 03
4. Farmacología de la anestesia 111
5. Control de la vía aérea 114
6. Monitorización 118
7. Eventos anestésicos intraoperatorios 120
8. Reanimación postquirúrgica y unidades críticas 122
9. Cirugía mayor ambulatoria 123

4
Geriatría 125
l . Conceptos 126
2. Cambios en el anciano 127
3. Asistencia geriátrico 127
4. Diagnóstico 127
5. Valoración geriátrico integral 128
6. Síndromes 130

Medicina legal 135


l . Ejercicio profesional de la medicina 136
2. Responsabilidad médico 136
3. Secreto médico l 37
4. Derechos y deberes de los pacientes (ley general de sanidad) 138
5. Documentos médicos y médico-legales 142
6. Levantamiento del cadáver. Autopsia 144
7. Medicina legal del niño y del anciano 145
8. Accidentes de trabajo. Enfermedades profesionales 147
9. Otros conceptos 148
Urgencias 149
l . Conceptos 1 50
2. Catostrofe 150
3. Soporte vital 151
4. Síndromes 152
5. Anafilaxia. Urticaria y ongioderma. Coceptos claves 157
6. Diagnóstico 158
7. Prevención 1 59
8. Tratamiento 159
Epónimos 160
1. Medicina preventiva 160
2. Aparato digestivo 160
3. Enfermedades infecciosas 165
4. Cardiologia y cirugiía cardiaca 166
5. Aparato respiratorio 168
6. Pediatría 172
7. Nefrología y urología 174
8. Neurología y neurocirugía l 75
9. Endocrinología y metabolismo 179
1 O. Ginecología y obstetricia 182
11 . Hematologfa 183
12. Psiquiatría 188
13. Reumatología 188
14. Troumotología y ortopedia 190
15. Oftalmología 193
16. Dermatología 194
l 7. Cirugía cardiovascular. 196
18. Cirugía de cabeza y cuello 197

5
I CUIDADOS PAUATIVOS

Cuidadospaliativos
Número de preguntas de la asignatura en el MIR (directas y relacionadas)
6

3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2

90 91 92 93 94 9Sf 95 961 96 971 97 981 98 991 99 OOf


1 1
lJ l
OO.
1

01.
1

02.
1

03.
1

04. OS. 06. 07. 08. 09. 10 11


1 1
12 13 14

Número de preguntas de codo temo

Definición de enfermedad terminal 3


Definición de cuidados paliativos

Objetivos y bases de lo terapéutico

Principios generales de control de síntomas

Tratamiento del dolor 12


Tratamiento de los síntomas digestivos 6
Tratamiento de síntomas respiratorios 5
Cuidados de la boca

Cuidados de la piel
Síntomas urinarios

Síntomas neuropsiquiótricos 2
Síndromes urgentes en medicino paliativo

Atención de la agonía

Información y comunicación 2
Duelo

En los últimos MIRES han caído entre 2 y 3 pregun1as de Paliativos casi todos centrados en los siguientes conceptos:
• Tratamiento del dolor basado en la escalera analgésico de la OMS, indicación de los fármacos de codo escalón y asociación de
drogas de distintos escalones.
Escalón l de la OMS para dolor leve: AINEs y porocetornol. Escalón 2 de la OMS para dolor moderado: opioides menores, co-
deína y tramado!. Escalón 3 de la OMS paro dolor intenso: opioides mayores, morfina, fentonilo, oxicodona. Se pueden mezclar
los escalones 1 y 2 o l y 3 (nunca el 2 y el 3). (3MIR)
• Manejo de efectos adversos de opioides: estreñimiento.
• Tratamiento de la obstrucci6n intestinal en fase final: odreotide, bromuro hioscina (buscapina®), morfina y haloperidol por vía sub-
cutáneo.
El tratamiento médico de la obstrucción intestinal en fase terminal (no quirúrgica) es: morfina, bromuro de hios-cino (buscapi-
no®), ocireotide y haloperídol por vía subcutánea. (4MIR)
• Tratamiento de la disnea en fase final: morfina.
El tratamiento de la disnea en fose terminal se realiza con morfina. {5MIR}
• Tratamiento de la agonía y agitación prernortem en fose final: sedación con benzodiacepinas tipo midazolam y/o neurolépticos tipo
risperidona, haloperidol y clorpromacina.
~ Lo sedación de un paciente terminal agitado se realizo con benzodiacepinos y neurolépticos (no con morfina en monoteropia).
s
Q
(4MIR)
::::;
<( • Cuidados en el paciente encornado en fose final: cambios posturales.
ow
Q..

~
V')

8
e
CURSO INTENSWO MIR ASTURIAS I
1 . Definición de enfermedad 2. Definición de cuidados aliativos
terminal: características (3MIRJ "Un cuidado total, activo y continuado del paciente y su familia,
por un equipo multiprofesional, cuando la expectativa médica ya
• Los elementos fundamentales que definen la enfermedad no es la curación. Su objetivo primario no es prolongar la super-
terminal son: vivencia, sino conseguir la más alta calidad de vida para el
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, paciente y su familia. Deben cubrir las necesidades físicas, psi-
incurable. cológicas, sociales y espirituales. Si es necesario, el apoyo debe
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tra- extenderse al proceso de duelo" (Subcomité de Cuidados Paliati-
tamiento específico. vos del Programa Europeo contra el Cáncer, Junio 1992).
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas inten-
sos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equi- 3. Objetivos y bases de la
po terapéutico, muy relacionado con la presencia,
explícita o no, de la muerte. tero éutica
5. Pronóstico de vida limitado.
• Es una situación compleja, que produce una gran demanda 3.1 Objetivo de confort
de atención y de soporte, a los que debemos responder ade-
cuadamente. • Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente
• El CÁNCER, SIDA, enfermedades de motoneurona, insufi- excluyentes, sino que son una cuestión de énfasis. Así, aplica-
ciencia específica orgánica (renal, cardiaca, hepática etc ... ) remos gradualmente un mayor número y proporción de me-
cumplen estas características¡ en mayor o menor medida, en didas paliativas a medida que la enfermedad avanza y el
las etapas finales de la enfermedad. Clásicamente la aten- paciente deja de responder al tratamiento especifico.
ción del enfermo de cáncer en fase terminal ha constituido la • Una vez agotadas las posibilidades terapéuticas de la enfer-
razón de ser de los Cuidados Paliativos. medad, entramos en una situación de progresión, dirigién-
• Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a un dose los objetivos terapéuticos a la promoción del confort del
paciente potencialmente curable. enfermo y su familia. El único papel del tratamiento específi-
co será pues ayudar en este sentido.
MIR 00 FAMILIA (671O): iCuál de las siguientessi-tuaciones corres-
ponde a la fase terminal de la enferme-dad? : MIR 14 (10373): (139) Asistimos en Urgencias a una mujer de 87
l. Cáncer de mama con metástasisósea ganglionares, hepáticas años hipertensa, diabética y con insuficiencia cardiaca clase D y un
y pulmonares que sólo ha recibido hormo-noterapia. grado funcional basal 3-4 de la NYHA. En los últimos seis meses
2. Cáncer de pulmón intervenido hace un año con re-caída local y ingresó desde Urgencias en nuestro servicio 6 veces. La última vez
metástasis hepáticas tratadas con radio-terapia y dos líneas de fue un ingreso de evolución tórpida en la que se valoró su posible
quimioterapia sin respuesta.* asistencia intensiva en UCI, pero se descartó dada su situación basal
3. Paciente con cirrosis hepática y episodios de encefa-lopatía y el deseo de la paciente de evitar medidas de soporte de dudosa
intermitentesen el tiempo. efectividad e invasivas.Acude nuevamentea las 48 horas tras el alta
4. Paciente con demencia senil y neumonía aguda que produce de su último ingreso por clínica de incremento de su disnea hasta
insuficiencia respiratoria. grado 4 en el contexto de tos y expectoración purulenta. Se encuen-
5. Enfermo de EPOC, infección bronquial que condi-ciona insufi- tra mal perfundida y su saturación con oxigenoterapia mediante
ciencia respiratoria global e ingreso en cuidados intensivos. mascarilla reservorio de 02 es de 85%.
En relación con la actitud diagnóstica y terapéutica a adoptar es
MIR 01 (7129): Los siguientessupuestosclínicos son indicaciones de preciso tener cuenta que:
sedación farmacológica en relación con sintomatología terminal y l. Es crucial el diagnóstico preciso e inmediato mediante TAC de
agónica, EXCEPTOuno de ellos. Indique de cuál se trata: tórax y obtención de muestras microbiológicas, incluso de
l . Paciente con carcinoma de pulmón que presenta disnea que no carácter invasivo, para ajustar el tratamiento.
cede tras tratamiento con oxigenoterapia, cloruro mórfico y dia- 2. Dada la avanzada edad y situación clínica es recomendable la
zepam vía oral. abstención terapéutica, "prirnun non nocere", dado lo evolucio-
2. Paciente con carcinoma de cabeza y cuello que presenta una nado del cuadro.
úlcera maligna en contacto con la arteria carótida. Durante la 3. Es fundamental definir explícitamente los objetivos terapéuticos.
realización de una cura dicha arteria sufre rotura con hemorra- simplificándolos y evitando tratamientos innecesarios, así como
gia masiva. respetar los valores y preferenciasdel paciente y de su familia.*
3. Pacientecon adenocarcinoma de páncreas y metástasishepáti- 4. Se trata de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de
cas que presenta obstrucción de la vía biliar extrahepática, con alto riesgo que precisa de tratamiento intensivo con soporte
ictericia franca que comienza con disminución del nivel de con- ventilatorio, incluso mecánico, y antibioterapia de alto espectro
ciencia por encefalopatía hepática.* por el riesgo de multirresistenciabacteriana.
4. Paciente con adenocarcinoma gástrico, metástasis óseas, hepá- 5. Se trata de un proceso de fin de vida en situación agónica a
ticas y pulmonares, que presenta agitación psicomotriz sin res- quien prioritariamente se debe realizar sedación para paliar su
puesta a los neurolépticos. sufrimiento.
5. Paciente con carcinoma pulmonar, encamado J 00% del día, en
tratamiento con morfina por tos con expectoración hemoptoica 3.2. Bases de la terapéutica
ocasional y disnea de mínimos esfuerzos,que presenta hemopti-
sis mas/Va. Las bases de la terapéutica en pacientes terminales serán:
l. Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos,
MIR 05 (8157): iCuál de las siguientessituacionescorresponde a la emociona/es, socia/es y espirituales. Forzosamente se trata de
fase terminal de la enfermedad?: una atención individualizada y continuada.
l. Cáncer de mama con metástasis óseas, ganglionares, hepáti- 2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es
cas y pulmonares que sólo ha recibido hormonoterapia. el núcleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo
2. Cáncer de pulmón intervenido hace un año con recaída local y una relevancia especial en la atención domiciliaria. La fami-
metástasis hepáticas tratadas con radioterapia y dos líneas de lia requiere medidas específicas de ayuda y educación.
</)
w
o
quimioterapia sin respuesta.* 3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo -c
o
3. Paciente con cirrosis hepática y episodios de encefalopatía tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio ::::;
-c
intermitentesen el tiempo. sólo será posible si se elaboran con el enfermo los objetivos uwc...
4. Paciente con demencia senil y neumonía aguda que produce terapéuticos. ~
insuficiencia respiratoria.
4. Concepción terapéutica activa, incorporando una actitud
5. Enfermo con EPOC infección bronquial que condiciona insufi- ~
rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el "no hay f--
ciencia respiratoria global e ingreso en cuidados intensivos. 0
nada más que hacer". Nada más lejos de la realidad y que
CUIDADOS PALIATIVOS

demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta disminuir la sensocion de abandono e impotencia del pa-
situación. ciente, sino que además elevan el umbral de percepción del
5. Importancia del "ambiente". Una atmósfera de respeto, dolor por parte del paciente.
confort, soporte y comunicación influyen de manera decisiva
en el control de síntomas.
5. Tratamiento del dolor
3.3. Instrumentos básicos
La calidad de vida y confort de nuestros pacientes antes de su 5.1. Definición de dolor
muerte pueden ser mejoradas considerablemente mediante la "Es una desagradable experiencia sensitiva y emocional que se
aplicación de los conocimientos actuales de los cuidados paliati- asocia a una lesión actual o potencial de Ios tejidos .... Es siempre
vos, cuyos instrumentos básicos son: subjetiva; cada individuo aprende a aplicar este término a través
1. Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar de sus experiencias traumáticas juveniles". (Asociación Interna-
adecuadamente los numerosos síntomas que aparecen y cional para el Estudio del Dolor- IASP)
que inciden directamente sobre el bienestar de los pacien-
tes. Mientras algunos se podrán controlar (dolor, disnea, • La sensación de dolor es totalmente subjetiva y sólo el pa-
etc. .. ), en otros será preciso promocionar la adaptación del ciente puede notarla. Por lo tanto el dolor es lo que el pa-
enfermo a los mismos (debilidad, anorexia, etc.). ciente califica así, aunque no se encuentre una causa eviden-
2. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y te.
equipo terapéutico, estableciendo una relación franca y • La intensidad del dolor puede medirse con la "escala analó-
honesta. gica visual" (de 1, nada dolor a l O, máximo dolor) y utilizar-
3. Cambios en la organización, que permita el trabajo inter- se para valorar la eficacia del tratamiento (MIR).
disciplinar y una adaptación flexible a los objetivos cam-
• El dolor no debe de ser comtemplado como un síntoma
biantes de los enfermos. aislado, y para los pacientes y su familia tiene un importante
4. Equipo interdisciplinar, ya que es muy difícil plantear los impacto físico y emocional. Para el paciente, conlleva un sig-
cuidados paliativos sin un trabajo en equipo que disponga
nificado de mal pronóstico y de desafio a su dignidad.
de espacios y tiempos específicos para ello, con formación
• De los enfermos con cáncer avanzado, el 50% tienen dolor
específica y apoyo adicional.
de moderado a severo, y en un 30% puede clasificarse de
muy severo o intolerable.
MIR 00 (6862): 2Cuál, entre las siguientes, es la definición más
• La mayor frecuencia la presentan los cánceres óseos y la
conveniente de los objetivos de los cuidados paliativos?:
menor las leucemias. La prevalencia del dolor aumenta a
1. Acelerar la muerte para ahorrar sufrimiento.
medida que progresa la enfermedad, si bien no se ha de co-
2. Mantener al paciente ignorante de la situación presente y
rresponder necesariamente con una situación terminal de la
sedarlo.
enfermedad.
3. Lograr el confort físico, emocional y espiritual del paciente.
4. No abandonar y controlar todos los síntomas del enfermo
y su familia, ayudando en el proceso de pérdidas conti- 5.2. Tipos de dolor
nuas y del duelo.*
A. DOLOR SOMÁTICO
5. Intentar mantener la vida a costa de cualquier circunstan-
Es consecuencia de un daño tisular bien localizado y se desen-
cia.
cadena por la activación de nociceptores cutáneos y en tejidos
profundos. Normalmente se puede manejar con terapia antican-
4. Principios generales de control cerosa (radioterapia) y con AINES. Como ejemplo tenemos las
metástasis óseas, las fracturas y el dolor postoperatorio.
de síntomas
B. DOLOR VISCERAL
• Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los Asociado con daño tisular, infiltración, compresión, distensión o
síntomas sólo al hecho de tener el cáncer y preguntarse el dilatación de vísceras torácicas o abdominales.
mecanismo fisiopatológico concreto (Ej.: dísnea por infiltra-
ción del parénquima, y/o derrame pleural y/o anemia, C. DOLOR NEUROPÁTICO
etc... ). Además de la causa, debemos evaluar la intensidad, Resulta del daño del sistema nervioso a nivel central o periférico.
impacto físico y emocional y factores que provoquen o au- Mal controlado por los analgésicos habituales, precisa habitual-
menten cada síntoma. mente de la utilización de coanalgésicos como antidepresivos y
• Explicar las causas de estos síntomas en términos que el anticonvulsivantes.
paciente y su familia puedan comprender, así como las me-
didas terapéuticas a aplicar. No debemos olvidar que el en- 5.3. Principios generales
fermo está preocupado y quiere saber por qué tiene los
síntomas. A. CREER AL ENFERMO
• La estrategia terapéutica a aplicar siempre será mixta, gene- Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele.
ral de la situación de enfermedad terminal y específica para
cada síntoma que comprende a su vez medidas farmacológi- B. EL USO DE LOS ANALGÉSICOS, DEBE FORMAR PARTE DE
cas y no farmacológicas. Además, deben fijarse los plazos UN CONTROL MULTIMODAL DEL DOLOR
para conseguir los objetivos y contemplar la prevención de Aunque los analgésicos son el eje del tratamiento del dolor en
nuevos síntomas o situaciones que puedan aparecer. los enfermos de cáncer, siempre deben ser administrados dentro
• Fijar plazos para conseguir objetivos y contemplar preven- del contexto de "cuidados globales", de "atención integral" al
ción de nuevos síntomas. enfermo, prestando mucha atención a las necesidades psicológi-
• El tratamiento siempre debe ser individualizado. cas del paciente, escucharle y hablarle. (La morfina enviada por
• Monitorización de los síntomas mediante el uso de instru- correo no es tan efectiva).
mentos de medida estandarizados (escalas de puntuación o
ú)
LJ.J escalas analógicas) y esquemas de registro adecuados (es- C. SU USO DEBE SER SIMPLE
o
-c
o quema corporal del dolor, tablas de síntomas, ... ). Los 3 analgésicos de base, son la aspirina, la codeína y la mor-
:::;
-c
o
• Atención a los detalles para optimizar el grado de control de fina. Es mejor conocer bien pocos fármacos, que tener un cono-
LJ.J los síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de cimiento superficial de todos los disponibles.
c..
t{l las medidas terapéuticas que se aplican. Actitudes y conduc-
ú)
tos adecuados por parte del equipo (escucha, risa, terapia
~
o
f-
ocupacional, contacto físico etc... ), contribuyen no sólo a

o
D. SE PUEDE, Y CON FRECUENCIA SE DEBE, MEZCLAR •
CURSO INTENSWO MIRAsru•AS

El paciente oncológico terminal no tiene moso muscular,


I
ANALGÉSICOS PERIFÉRICOS (ASPIRINA) CON ANALGÉSICOS debido a la caquexia, y tampoco tiene venas ya que casi
CENTRALES (OPIÁCEOS) siempre se hon esclerosado por lo quimioterapia. Por eso,
• Actúan por mecanismos de acción diferentes y potencian sus cuando se requiere lo administración parenteral, es muy útil
efectos analgésicos. No se debe, sin embargo, mezclar nunca recurrir a la vía subcutánea.
2 analgésicos opiáceos
• Algunos son compatibles entre sí (por ejemplo codeína y N. LOS ANALGÉSICOS DEBENSUMINISTRARSE A HORAS FIJAS
morfina). Sin embargo, es farmacológica-mente absurdo uti- • Prescribir los analgésicos "a demanda" o "si dolor" a un
lizarlos juntos. No tiene ningún sentido y hace difícil su dosi- enfermo de cáncer, es sencillamente inapropiado. Una vez
ficación. posado el efecto de un analgésico, el dolor reapareceró con
• Pero es que en muchas ocasiones son incompatibles entre sí todo seguridad obligando al enfermo o solicitar una nueva
{por ejemplo morfina y pentazocino, morfina y buprenorfina), dosis (MIR).
anulando uno el efecto del otro. Por eso, lo mejor es no mez- • El intervalo entre las dosis dependerá de la vida media del
clarlos nunca. analgésico en cuestión (MIR).

E. LAS DOSIS SERÁN REGULADASINDIVIDUALMENTE Ñ. JAMÁSUSARUN PLACEBO


• Tanto clínico como éticamente, es inaceptable.
F. LA POTENCIA DEL ANALGÉSICO LA DETERMINARÁ LA • Es sabido que el efecto placebo puede funcionar durante un
INTENSIDAD DEL DOLOR, Y NUNCA LA SUPERVIVENCIA periodo corto de tiempo, pero no hay ningún motivo que jus-
PREVISTA tifique su aplicación en el enfermo de cáncer avanzado para
Los Médicos nos equivocamos muchas veces a este respecto. sustituir a los analgésicos.
Pero es que, además, aunque supiésemos a ciencia cierta la vida
que le queda al paciente, es inhumano esperar al final para MIR 00 (6863}: Las siguientes afirmaciones sobre pnncunos
aliviarle el dolor. No hay ningún motivo poro retrasar el comien- generales en el tratamiento del dolor en situaciones paliativas
zo con los analgésicos potentes que se elegirán en función de lo son adecuadas, EXCEPTO una. Indique cuál:
severidad y características del dolor {MIR). 1. La vía de elección es lo oro/ y en la mayoría de los casos es
utilizable hasta los últimos días de vida.
G. GENERALMENTE SON NECESARIOS FÁRMACOS 2. El umbral del dolor es muy variable y está influido por nu-
COADYUVANTES merosos factores, por lo que el tratamiento analgésico for-
ma porte de un control multimodal del dolor.
H. A VECES HAY QUE VALORAREL ALIVIO QUE SE OBTIENE Y
3. El manejo de los analgésicos es similar al de la insulina en
LOS EFECTOSCOLATERALES QUE PUEDANAPARECER
pacientes diabéticos, es decir, administración regular (pau-
Podemos, por ejemplo, tener a un enfermo sin dolor en reposo.
tada) para evitar que aparezca el dolor y dosis de rescate
Si le aumentamos lo dosis de morfina para intentar que pueda (a demanda) si aparece.
levantarse de la cama, quizá aparezco una somnolencia excesi-
4. Utilizar ocasionalmente un placebo. ya gue permite valorar
va. Piénsese que en el alivio del dolor del cáncer no rige la ley el predominio del componente psicológico en la génesis
"del todo o nodo" y que o veces hoy que llegor o un compromi- del dolor.
so y conformarnos con controlar el 80 6 90 % del dolor. 5. En general, son necesarios f6rmacos coadyuvantes o co-
anolgésicos (ansiolíticos, esferoides, antidepresivos, etc.)
l. NO TODOS LOS DOLORES SON ALIVIADOS POR LOS
paro optimizar el control del dolor.
OPIACEOS U OTROSANALGÉSICOS
El dolor más característico en que los analgésicos propiamente
dichos son inefectivos, es el dolor neuropático o por deoferencia- 5.4. Escalera de analgésicos. Clasificación
ción en el que hay un daño o lesión de un nervio (MIR). de analgésicos
J. LOS FÁRMACOS PSICOTROPOS NO DEBEN USARSE POR
RUTINA
Es comprensible que una persona mortalmente enferma presen-
te un desajuste emocional. Muchas veces, esta situación mejo-
rará cuando el paciente vea que un equipo de profesionales, se
empiez:on a preocupar por él. Solamente si persiste el cuadro y
se diagnostica uno auténtica depresión, se instaurará el trata-
miento farmacológico adecuado. Lo mismo hay que decir de un
cuadro de ansiedad, cuando persiste después de varios días con
el dolor controlado.

K. EL INSOMNIO DEBE SER TRATADO ENÉRGICAMENTE


El primer obietivo debe ser el de una noche de sueño sin dolor.
Los síntomas empeoran durante la noche en que el enfermo está
sólo con su dolor y su ansiedad. El cansancio que provoca no
haber dormido disminuye considerablemente el umbral del do·
lor, haciendo o su vez más difícil conciliar el sueño.

L. NO UTILIZARHABITUALMENTEPREPARADOS COMPUESTOS
Existen en el mercado preparaciones con varios analgésicos
juntos. Esto puede servir paro otros tipos de dolor m6s pasajero
o cuando el médico no sobe la etiología del dolor en cuestión.
En el paciente de cóncer, se debe identificar muy bien el tipo de
dolor y suministrar el analgésico preciso. V)
UJ
o
M. SIEMPRE QUE SEA POSIBLE USAR LA VÍA ORAL i3
• En un dolor agudo, no importo utilizar lo vio porenterol. En ~
el coso del enfermo de cóncer puede necesitar analgésicos • Se define uno escalera de onolgésicos según su potencia 8....
durante meses. Las pastillas duelen menos que los inyeccio- progresivamente mayor.
V)
UJ

nes. Ademós, no es necesario una tercera persona para su- • Los analgésicos los podemos dividir en dos grupos: no opioi- ~
ministrar la medicación, con lo que aumento la autonomía
o
J-
des (paracetamol, aspirina, AINES) (MIR} y los analgésicos
del enfermo y su calidad de vida.
CUIDADOS PALIATIVOS

opioides, que según su potencia se clasifican en débiles o A. CLASIFICACIÓN DE LOS AINE


menores (codeína, dihidrocodeina o sulfato de tramado!) y a. POR SU ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA:
fuertes o mayores (morfina, metadona, pentazocina y bupre- • Poca o nula actividad: paracetamol, metamizol y propi-
norfina). fenazona {MIR).
• La OMS recomienda una administración secuencial (escalera • Actividad moderada: derivados antranílicos y propióni-
analgésica). En primer lugar se prescriben al paciente los cos.
analgésicos del primer escalón {aspirina) (MIR). Si no mejora, • Elevada actividad: indolacéticos, salicilatos
se pasará a los analgésicos del segundo escalón {codeína o b. POR SU VIDA MEDIA
dihidrocodeina), combinados con los del primer escalón más • Vida media corta ( < 6 h): MS, diclofenáco, fenopro-
algún coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, feno, ibuprofeno, indometacina y ketoprofeno.
se pasará a los opiceos mayores (morfina), combinados con • Vida media larga (> 6 h): diflunisal, namubetona,
los del primer escalón (aspirina), más algún coadyuvente si es naproxeno, fenilbutazona, piroxicam y sulindac.
necesario (MIR). c. ESTRATEGIA ANALGÉSICA CON LOS AINE
Antes de seleccionar un AINE:
MIR 00 FAMILIA (6686): La escalera analgésica de la Organiza- • Tipo de dolor {somático, visceral, neuropático, mixto)
ción Mundial de la Salud es un método para el ajuste racional • Duración
de la analgesia. De las siguientes afirmaciones sobre dicha esca- • Intensidad
lera, señale la correcta: • Fin que se persigue: analgésico y/o antiinflamatorio
l. Consta de varios escalones dependiendo de los fármacos • Enfermedades concomitantes
utilizados, con un máximo de seis escalones.
• Fármacos previos e interacciones
2. Permite la utilización conjunta de opiáceos débiles (codeína) • Idiosincrasia del paciente
y potentes (morfina) en dolores de intensidad severa.
• Experiencia previa en el uso del AINE
3. Si se administra conjuntamente ibuprofeno, dexametasona y
• Son fármacos muy versátiles: permiten su al
amitriptilina, se considera que se está utilizando el primer
• ternancia entre sí, asociarse o complementarse
escalón de la escalera analgésica.*
• No se deben asociar 2 AINE de iguales características
4. No se permite la utilización de fármacos adyuvantes del
antiinflamatorias (p.e. Diclofenaco y naproxeno), pues
dolor en el tercer escalón analgésico.
lo único que conseguiríamos sería potenciar los efectos
5. El quinto escalón tiene como fármaco principal la morfina,
secundarios.
bien de acción rápida o retardada.
d. NORMAS BÁSICAS PARA EL TRATAMIENTO CON AINE
l. El control del dolor es más fácil en las etapas iniciales
MIR 03 (7637): En un paciente con dolor oncológico de intensi-
que cuando ya está establecido
dad leve-moderada, ácuól de las siguientes asociaciones de
fármacos le parece la más adecuada?:
2. Respetar la farmacocinética
l. lbuprofeno + Diclofenaco. 3. Individualizar las dosis e intervalos (edad, enferme-
dades asociadas y tratamientos con otros fármacos)
2. Bupremofirna + Celecoxib.
3. Paracetamol + Codeino." 4. Vías de administración:
4. Ácido acetil salicílico + naproxeno. • Formas efervescentes y sublinguales = rápida
5. Dextropropoxifero + Cafeína. absorción
• Formas retard
MIR 06 (8415): Paciente de 70 años diagnosticado de adeno- • Vía subcutánea {ketorolaco)
carcinoma de próstata con afectación ganglionar y metástasis 5. Protección gástrica:
óseas que consulta por dolores óseos persistentes a pesar de • Especialmente indicada en asociación a corticoi-
tratamiento anal-gésico con AINES a dosis plenas. En relación al de
tratamiento del dolor señale cuál le parece la actitud correcta: • No necesaria en Tto. Cortos por dolor agudo,
l. Alternar AINES a dosis plenas con paracetamol. salvo con antecedentes de gastropatia
2. Cambiar de AINE. • Misopostrol- Almagato- anti H2- inhibidores de
3. Utilizar un opioide. bomba de protones
4. Utilizar un opio id e y un AINE al mismo tiempo.*
Riesgo relativo de gastropatía de los diferentes AINE
5. Ingresar al paciente para tratamiento endovenoso con
• lbuprofeno x 2
opioide mayor.
• Aspirina x 7,2
• Naproxeno x 9, l
MIR l O (9414): En relación a la escala analgésica de la OMS
• lndometacina x 11,3
señale la respuesta correcta:
• Piroxicam x 19, l
l. Los AINES y el paracetamol están en el mismo escalón
• Ketoprofeno x 23,7
analgésico.*
2. Los opioides mayores y menores forman parte del mismo
escalón analgésico. MIR 08 (8933): ¿cuál de las siguientes combinaciones de
fármacos analgésicos es INCORRECTA si aplicamos el trata-
3. Cuando cambiamos de escalón analgésico se debe mante-
miento escalonado de la OMS?:
ner el fármaco del escalón anterior.
4. El metamizol se corresponde con el tercer escalón. l. Paracetamo/, tramado/ y dexametasona.
5. Los opioides mayores se administran solamente por vía 2. Naproxeno, morfina de liberación retardada y gabapentina.
3. Ketorolaco, morfina y tramado!.*
parenteral.
4. Ácido acetilsalicílico, ketorolaco y tramado/.
5. Metadona, dexametasona y paracetamol.
5.5. AINE
• Constituyen uno de los grupos terapéuticos más utilizados . 5.6. Opioides
• Factor común: Forma de actuación en relación con la síntesis
• Opiáceo: Es toda aquella sustancia {natural y semisintética)
de prostaglandinas => especialmente útiles en procesos dolo-
derivada del opio, tenga o no actividad similar a la morfina.
V, rosos de tumores con t de producción de prostaglandinas
UJ
o Ejemplo: La papaverina es un opiáceo {no opioide). La me-
<( {mama, próstata y tiroides).
o tadona no es un opiáceo (es completamente sintética), aun-
~ • Antipiréticos y antiagregantes plaquetarios
que si es opiode.
u • Techo analgésico: si t dosis, no -J.. analgesia, pero si los
U.J
o.. • Opioide: Incluye todas las drogas naturales, semisintéticas y
~ efectos secundarios.
sintéticas que producen sus efectos por la unión a receptores
U)

~
• Se deben usar a lo largo de todo el curso de la enfermedad,
opioides, y están específicamente antagonizados por la Na-
pues potencian el efecto analgésico de los opiodes.
o •
1--
loxona.
El techo analgésico es 2-2,5 veces la dosis mínima eficaz .

e
• Narcóticos: Es comúnmente usádo para describir drogas
CURSO INTENSNOMIRAsTURIAS I
5.8. Opioidesmayores
parecidas a la morfina y otras drogas de abuso. Deriva del
griego "norke" (entumecimiento, torpeza). Es un término pe- A.METADONA
yorativo e impreciso, y no se usa en el contexto farmacológi- • Opioide sintético, con potencia orol-parenteral de 1 :2, y
co. biodisponibilidod oral >85 %. En dosis únicos es un poco
más potente que la morfina, y a dosis repetidas es mucho
RESPUESTAS MEDIADAS POR LA ACTIVACI N DE LOS más.
RECEPTORES OPIOIDES • Vida media de 24 h. (13-200 h.), aunque la mayoría de
RECEPTOR RESPUESTA pacientes necesitan dosis o intervalos de 4-8 h., debido a su
más corta duración del efecto.
Analgesia,
• Es una alternativa a la morfina, pero su utilización requiere
µ depresión respiratoria, miosis,
una cierta experiencia hasta alcanzar las concentraciones
euforia, .J.. motilidad GI
plasmáticos estables (una semana).
Analgesia, disforia, • Los pacientes requieren al principio dosis frecuentes, para ir
K efectos psicomiméticos, miosis progresivamente alargándolos hasta 2-4 dosis diarios. La vía
y depresión respiratorio s.c. Produce irritación local.
o Analgesia*
"No Definida En Humanos 8. PETIDINA (MEPERIOINA)
• Opioide sintético con efectos agonistas similares a la morfi-
na, pero con un perfil de efectos adversos potenciales que
S. 7. Opioidesmenores limitan su uso en el dolor crónico oncológico. 75 mg. i.m.
A. CODEÍNA equivalen o 1 O mg. morfina i.m.
• Alcaloide natural del opio (metilmorfina). Efecto antitusígeno, • Biodisponibilidad oral del 40-60 %. Ratio oral-parenterol
antidiarreico y analgésico. 1 :4. Más lipofílico que lo morfina, comienzo del efecto más
• Se une a receptores µ (baja afinidad}, y se transforma en rápido y más corto. Duración de acción de 2-3 h.
hígado en morfina (entre 3-1 O %). Lo transformación a mor- • Se metaboliza o norpetidina, que es menos analgesico y con
fina tiene una influencia en su capacidad analgésico, pero se gran poder convulsivante.
sobe que posee una actividad analgésico por sí solo. • La acumulación de norpetidina tras dosis repetidos puede
• Vida media de 2.5 a 3 h. Efecto analgésico 4-6 horas. El causar excitabilidad SNC (cambios de humor, mioclonias
fosfato de codeína se absorbe bien por el tracto GI. Biodis- múltiples y convulsiones}. Lo noloxono no revierte las convul-
ponibilidod muy variable (12 o 84%). siones.
• Metobolito principal: codeína-6-glucurónido. Morfina, morfi- • Está contraindicada en el tto. del dolor crónico.
na-3 y 6-glucurónido.
MIR 02 (7375): iCuól de los siguientes opioides NO es adecua-
• Dosis habituales: 30-60 mgs./ 4 h.
do para el tratamiento del dolor crónico de etiología cancero-
sa?:
B.DIHIDROCODEINA
1. Metodono.
• Derivado semisintético de lo codeína. Algo mas potente que
2. Meperidina.*
la codeína. Presento las mismas acciones y efectos secunda-
3. Morfina.
rios. 4. Fentanilo.
• Pobre biodisponibilidad (20 %) debido a efecto de primer 5. Tramado!.
paso hepático.
• Rongo terapéutico mas estrecho: dosis 30-60 mg. / 4-6 h. Se C. FENTANILO
han descrito cosos de toxicidad severa en pacientes con insu- • Es un opioide sintético que interactúo con receptores µ. Po-
ficiencia renal. tencio relativa con la morfina porenterol: 80: l.
• Se dispone de preparados de liberación controlada: Contu- • Extremadamente lipofólico y se deposito fácilmente en tejido
gesic® de 60, 90 y 120 mg. Dosificación cada 12 h. groso. Vida media entre 3-12 h.
• Se usa parenterolmente como premedicación analgésica en
C. DEXTROPROPOXIFENO procedimientos quirúrgicos especialmente dolorosos.
• Derivado sintético de la metadona. Es un agonista µ con boja • El desarrollo del sistémo transdérmico ha ampliado su utili-
afinidad al receptor, como lo codeína. zación en el dolor crónico oncológico.
• Se absorbe bien por el tracto GI, produce un pico sérico a las
2 h., vida media de 15 h. (hasta > 50 h. en pacientes mayo- D. FENTANILO TRANSDERMICO
res), y niveles persistentes a los 3-4 días tras la administra- • Reservorio de fármaco separado de la piel por uno membra-
ción oral cada 6-8 h. na polimérica que controlo la difusión hacia lo piel. El
• Su principal metabolito es norpropoxifeno, que no atravieso fármaco se libero de formo constante a través de un gradien-
barrera HE y se acumula en plasma (vida media 23 h.). te de concentración del parche a la piel (MIR).
• Potencia relativa: 1/2 a 2/3 de la codeína. • Tras la aplicación del porche, la concentración sérico se
• Hepatotoxicidod y posible adicción por su vida media muy incrementa hasta después de 12-24 h. Cuando se quita el
larga. parche, la concentración cae al 50 % en aproximadamente
17 h. (rango 13-22 h.). El lento inicio de acción y la lenta
D. TRAMADOL disminución se explico por el desarrollo de un depósito sub-
• Analgésico de occron central con propiedades agonistas; cutáneo.
activo el sistema espinal monoaminérgico (inhibe recaptación • El intervalo de dosis generalmente es de 72 h., aunque algu-
de noradrenalina y serotonina). Moderada afinidad por re- nos pacientes requieren coda 48 h.
ceptores µ y débil por los ó y K. • Dado que el pico de analgesia no comienza hasta las 8- 12
• Puede ser administrado por vía oral, rectal, s.c., i.m. e i.v. h., es fundamental proporcionar analgesia alternativo para
• Menos efectivo que la morfina oral, pero mejor tolerado. Es las 12 h. iniciales.
un fármaco de segundo escalón. • Aplicar el parche las primeras horas del día poro poder
• Perfil parecido de efectos secundarios, salvo menor estreñi- monitorizar al paciente hasta alcanzar niveles séricos esta-
miento y depresión respiratorio. bles y minimizar sobredosificación durante el sueño.
• Dosis habitual de 50 -100 mgs. / 4-6 h. Dosis máxima de • Hasta después de 24h. de retirada del parche puede haber
400 mg./día. El tromodol parenterol tiene 1/1 O de la poten- niveles significativos de fármaco.
cia que la morfina. • Lo edad, ni la localización afectan a la absorción del fárma-
co. Si fiebre, puede haber t absorción, debido al t de la
permeabilidad de la piel.
CUIDADOS PALIATIVOS

• Indicaciones de la vía transdérmica: MIR 04 (7897): Un paciente de 52 años de edad con cáncer de
Intolerancia a la vía oral pulmón metastásico en situación terminal recibe tratamiento
Escaso cumplimiento de la medicación oral habitual con morfina oral de liberación retardada 30 mg cada
Deseo de probar el Fentanilo en pacientes que han re- 12 horas. En este momento se encuentra en situación de agonía
accionado desfavorablemente a otros opioides. y no puede deglutir. ¿cuál sería la dosis adecuada de morfina
• Contraindicaciones para el uso del fentanilo: subcutánea en esta situación, teniendo en cuenta que su función
Pacientescon dolor progresivo renal previa era normal?:
1 . 30 mg cada 12 horas.
Pacientescon dolor inestable
2. 5 mg cada 4 horas.*
Pobre adhesión del parche (sudoración excesiva)
3. 1 O mg cada 8 horas.
• 100 µg/h. equivalen a 2-4 mg/h. de morfina intravenosa.
4. 15 mg coda 6 horas.
• El parche debe situarse en un lugar donde los movimientos S. 30 mg cada 4 horas.
de la piel sean limitados (zona escapular o pectoral).
• Los datos de estudios clínicos sugieren que puede producir MIR 07 (8675): Con respecto a la utilización de analgésicos
menor estreñimiento que otros opioides. opioides en enfermos con cáncer en situación paliativa. Indique
la respuesta INCORRECTA:
E. FENTANILO ORAL TRANSMUCOSA (MIR) 1 . El estreñimiento es un efecto secundario casi constante por lo
• Rapidez de acción que se debería utilizar un laxante para evitar su aparición.
• Dosis/efecto controlable 2. Su uso continuado requiere aumentar la dosis administrada
• Mejora la seguridad para obtener e/ mismo efecto analgésico debido a fenóme-
• Fácil de utilizar nos de tolerancia y sobre todo a la progresión de la enfer-
• No invasivo medad.
• Coste/efectivo 3. La depresión respiratoria es un efecto secundario frecuente
dada la disfunción orgánica que presentan estos pacientes.*
Comparación entre Fentanilo Oral Transmucosa (OTFC) 4. Lo morfina no tiene techo terapéutico por lo que no existe
Fentanilo T ransdérmico una dosis máxima que no pueda sobrepasarse si lo requiere
e/ paciente.
OTFC Fentanilo Transdérm.
5. Se deben pautar a intervalos regulares y no sólo si el pacien-
te presenta dolor.
Dolor que se trata Dolor lrruptivo Dolor Persistente

Comienzo de acción Rápido (min.) Lento (horas) 5. 9. Opioidesagonistas parciales


A. BUPRENORFINA
Tiempo admon. 10-15 min. 24-72 h.
• Comprimidos sublinguales de 0,2 mg.Dosis de 0,2-
0,4mg/6h.
Dosis Unitaria 200-1600 µg 25-100 µg/h
• Causa menor depresión respiratoria que la morfina, aunque
la naloxona no revierte dicho efecto. No produce efectos psi-
F. OXICODONA comiméticos.
• Análogo sintético de la morfina. Alta biodisponibilidad ora/ • Si se administra conjuntamente a morfina a altas dosis, pue-
(60-90 %) (MIR) y potencia analgésica similar a la morfina. de precipitar síndrome de abstinencia.
• Vida media corta (2-4 h.)¡ se excreta fundamentalmente por
B. BUPRENORFINATRANSDÉRMICA
riñón.
• la Buprenorfina es altamente lipofílica, lo que le convierte en
• Disponible es España (Oxycontin®) en forma retardada de
ideal para la administración transdérmica.
1 O, 20, 40 y 80 mg, y en forma de liberación rápida (Oxy-
• Aprobada en 2002, se presento en parches rectangulares
norm®) en cápsulas de 5, 1 O y 20 mg., así como en solución
con sistema matricial, dispersándose en uno motriz adhesivo
oral de 1 O mg./ml. y 1 mg./ml.
de polímero.
• Hay datos que sugieren que está asociada a una más baja
• Parches de 35, 52,5 y 70 mg/h, de liberación controlada
probabilidad de alucinaciones que la morfina.
durante 72 horas (TRANSTEC®).
• Con dosis múltiples alcanza concentraciones mínimas efica-
G. MORFINA
ces a las 31 h con dosis de 35 y 52,5, y a las 13 horas con la
• Potente agonista introducido en el uso clínico hace casi 200
de 70 mg/h. Una vez retirado el parche, persisten niveles du-
años. Es el alcaloide natural derivado de Papaver somnife-
rante 27 horas.
rum. Disponible como sulfato, clorhidrato y tartrato.
• Dosis inicial muy individualizado, en función de los carac-
• Existen preparados disponibles para administración ora/,
recta/, parentera/ e intraespinal (MIR). terísticas del paciente y del tipo de dolor, así como los trata-
mientos previos. la dosis inicial puede ser de 17,5 mg/h (los
• La absorción tras la administración oral ocurre predominan-
parches se pueden partir poro fraccionar dosis). Dosis máxi-
temente y casi completamente en el medio alcalino del intes-
mo 140 mg/h.
tino delgado superior. Hay eliminación presistémico de pri-
• Pueden producir depresión respiratoria, que no revierte a
mer paso hepático.
dosis normales de naloxona (0,2-0,4 mg), pero si a dosis su-
• Biodisponibilidad oral del 20-30 %, con marcada variabili-
periores. Si revierte con dosis normales de estimulantes respi-
dad individual. Vida medio de 2-3 h. Efecto máximo o los 60
ratorios (doxopron) o con metilnoltrexona (acción mós pro-
min. (rango 20-120 min.) y duración del efecto de 4-6 h.
longado).
• El 90 % se transforma en conjugados glucurónidos¡ otros
metabolitos son la codeína, normorfina y sulfato de morfina.
El hígado es el sitio predominante del metabolismo.
5.1 O. Uso de la morfina
• El principal metabolito es lo morfina-3-glucurónido (inactivo). 1. La mejor vía de administración de la morfina es /a oral (MIR) .
Se sugiere que juega un papel importante como opioide an- En condiciones ideales se requieren dos tipos de prepara-
tagonista o como mediador de efectos adversos. La morfina- dos: de liberación inmediata (para el ajuste ideal de la do-
V)
w 6-glucurónido (activo) se une fuertemente a receptores opioi- sis) y de liberación controlada (para el tratamiento de man-
e<( des. tenimiento}
a:::¡
-c • Ratio de morfina oral-subcutánea de 1 :2, oral-intravenoso 2. la forma más sencilla de ajustar inicialmente la dosificación
uw 1 :3 y oral-rectal 1: 1. es con una dosis de morfina de liberación inmediata cada 4
o..
V)
w • La excreción renal de morfina es del 2- 1 O %. En coso de horas y la misma dosis a demanda para el dolor irruptivo.
insuficiencia renal severa, se acumula el metabolito morfina- Esta dosis de rescate puede administrarse con lo frecuencia
~ 6-glucurónido, que puede causar toxicidad. que sea necesaria (por ejemplo, cada hora), debiendo revi-
o •
1-
En caso de insuficiencia hepótico Íee biodisponibilidad. sarse la dosis total cada día. A continuación puede ajustarse

e
la dosis habitual requerida en función del número de dosis
CURSO INTENS>O MIR ÁSTUR"5

13. En caso de grandes dosis por vía s.c., se debe usar (no en
1
de rescate administrada. España) otros opioides: diamorfina (heroína) e hidromorfo-
3. Los pacientes que cambian a morfina desde un opioide na, preferibles por su alta solubilidad.
débil, generalmente recibirán 1 O mg. cada 4 h. Si se omite 14. La administración s.c. de morfina puede no ser práctica en
el segundo escalón, se puede comenzar con 5 mg. Cada 4 los siguientes tipos de pacientes:
h. En pacientes con un régimen de administración cada 12 Pacientes con edema generalizado
horas, la dosis de rescate con morfina de liberación inme- Pacientes que desarrollen eritema, dolor o abcesos
diata será de una tercera parte de la dosis pautada. estériles con la administración s.c.
4. Si el dolor reaparece consistentemente antes de la dosis Pacientes con trastornos de la coagulación.
pautada prevista, se debería aumentar la dosis pautada. En Pacientes con circulación periférica muy pobre.
general, no es necesario administrar la morfina de libera- 15. En estos pacientes, es preferible la administración intraveno-
ción inmediata con una frecuencia superior a cada 4 horas sa. Esta vía también puede ser la mejor vía parenteral en
y cada 12 horas en el caso de la morfina de liberación con- enfermos que por otras razones tienen un catéter perma-
trolada. nente central o periférico. El índice de potencia relativa de la
5. En pacientes tratados con morfina de liberación inmediata morfina oral frente a la intravenosa es de 1 :3.
cada 4 horas, la administración de una dosis doble en el 16. Las pautas anteriores consiguen un control eficaz del dolor
momento de acostarse por la noche, es una forma sencilla y crónico canceroso en alrededor del 80 % de los pacientes.
eficaz de evitar que el paciente se despierte por la noche En el 20 % restante debe considerarse el empleo de otros
con dolor. métodos para el control del dolor, incluyendo la administra-
6. En algunas ocasiones puede ser necesario o preferible ad- ción espinal de opioides solos o en combinación con
ministrar morfina de liberación controlada cada 8 horas. anestésicos locales u otros fármacos.
7. Se dispone de varias formulaciones de liberación controla- 17. No se recomienda la administración de morfina por vía
da. No existen datos para pensar que son sustancialmente bucal, sublingual o en nebulización, debido a que hasta el
diferentes en cuanto a la duración de su efecto y potencia momento actual no disponemos de datos que confirmen
analgésica relativa. ventajas clínicas de estas vías sobre otras formas de admi-
8. Si los pacientes no son capaces de tomar los fármacos por nistración convencionales.
vía oral, las vías alternativas preferibles son la rectal y la 18. La administración de otros opioides por vía sublingual o
subcutánea. transdérmica puede ser una alternativa a la administración
9. La biodisponibilidad de la morfina por vía oral y rectal es la subcutánea.
misma, siendo también equivalente la duración de la anal-
gesia. El índice de potencia relativa de la morfina oral frente
a la morfina rectal es 1: l .En España no se dispone de pre-
5.11 . Efectos secundarios de los opioides
parados de morfina en supositorios; como alternativa se A. ESTREÑIMIENTO
puede administrar solución a través de un catéter fino. Es el efecto secundario más frecuente y no disminuye durante el
1 O. Los comprimidos de morfina de liberación controlada no curso de lo terapia. Suele responder al uso de laxantes (MIR}, si
deben ser triturados o utilizados para administración rectal bien en casos resistentes se puede ensayar el empleo de naloxo-
o vaginal. En caso de dificultad para ser ingeridos, se puede na por vía oral a dosis de 0.4-0.8 mg, que actuaría de modo
utilizar las cápsulas con microgránulos (Skenan®) mezcla- selectivo sobre los receptores del intestino.
dos con la comida.
11. La morfina puede administrarse por vía subcutánea, bien B. NAUSEAS Y VÓMITOS
como inyecciones en forma de bolos cada 4 horas o me- Ocasionados por efectos centrales y periféricos. Para su control
diante infusión continua. El índice de potencia de la morfina pueden emplearse neurolépticos a dosis bajas al inicio del trata-
oral frente a la subcutánea es alrededor de 1 :2. miento con opiáceos (MIR) dado que al cabo de semanas apa-
12. En general, no existen indicaciones para administrar morfi- rece tolerancia.
na por vía intramuscular en pacientes con dolor crónico de
origen oncológico, debido a que la administración subcutá- MIR 11 (9655): De las siguientes afirmaciones sobre el control
nea es más sencilla y menos dolorosa. Al pasar de la vía sintomático en pacientes al final de la vida señale la correcta:
oral a la s.c. dividir por dos la dosis para conseguir el mis- 1 . Si el paciente tiene dolor se emplearán siempre opiáceos
mo efecto analgésico. potentes para control sin tener en consideración la severi-
dad y características del dolor.
MIR 08 (8934): Un paciente de 73 años, hipertenso y con ante- 2. Si precisamos sedación para control de la fase agónica
cedentes de endarterectomía carotídea derecha hace 2 años, es podemos realizarla de forma exclusiva con morfina.
diagnosticado de carcinoma de páncreas con metástasis perito- 3. Los antidepresivos tricíclicos no se consideran medicación
neales, hepáticas y pulmonares. El paciente rechaza el trata- coadyuvante para el alivio sintomático del dolor.
miento con quimioterapia, aceptando únicamente manejo sin- 4. Los neurolépticos a dosis bajas ayudan al control de las
tomático. Recibe tratamiento con morfina de liberación prolon- náuseas desencadenadas por el inicio de un tratamiento
gada (llegando hasta 300 mg/día), lorazepán y metocloprami- con opiáceos.*
da, consiguiéndose un control adecuado de los síntomas. En la 5. El dolor de características viscerales es el que peor respuesta
última semana reaparece dolor abdominal y náuseas y se añade tiene al tratamiento con opiáceos.
dificultad para la deglución y períodos de agitación. El paciente
está caquéctico, postrado, confuso, ictérico y con sequedad de MIR 12 (9894): En un paciente en situación terminal de enfer-
mucosas. ¿cuál de las siguientes afirmaciones, sobre el manejo medad que precisa morfina para un correcto control sintomático,
del paciente, considera correcta?: ácuél de las siguientes actuaciones, encaminadas al control del
1. La dosis de morfina que recibe es la máxima aconsejada estreñimiento, está contraindicada?:
para evitar depresión respiratoria, por lo que se debería 1. Pautar laxantes osmóticos.
asociar otro tipo de analgésico para controlar el dolor. 2. Pautar laxantes estimulantes de la motilidad colónica.
2. Haloperidol. clorpromacina y midazolam son fármacos 3. Pautar fibra.*
útiles para controlar la agitación del paciente terminal.* 4. Pautar laxantes reblandecedores de heces.
3. La hidratación intravenosa alivia el sufrimiento causado por 5. Pautar laxantes vía rectal.
la deshidratación terminal sin prolongar la agonía.
4. Se debe forzar la ingesta por vía oral, entera! o parenteral, C. SEDACIÓN
para mejorar los síntomas. Normalmente relacionada con el incremento de la dosis de
5. La confusión no es frecuente en pacientes oncológicos ter- opiaceos. La tolerancia a este efecto se desarrolla rápidamente.
minales, por lo que se debe realizar un CT craneal para Un estado de sedación permanente puede ser tratado con esti-
descartar complicaciones de su enfermedad vascular cere- mulantes como la dextroanfetamina o el metilfenidato.
bral.

e
I CUIDADOS PALIATIVOS

D. CONFUSIÓN, ALUCINACIONES Y DISFORIA. B. ANTIDEPRESIVOS


Puede aparecer especialmente en pacientes ancianos. Se debe a. MECANISMO DE ACCIÓN
reducir la dosis a un 75% y posteriormente ser sustituidos por un • El efecto analgésico es independiente del efecto antidepre-
agente con vida media corta que se usará a demanda. Se deben sivo, aparece más rápidamente y preciso dosis menores
buscar otros factores contribuyentes, como alteraciones metabó- (MIR).
licas, hipoxia, empleo de otras medicaciones o presencia de • Potenciación de dos vías descendentes inhibitorios (uno
metástasis cerebrales. norodrenérgico y otro seroloninérgica), mediado por el
bloqueo de lo recoptoción o nivel presináptico.
E. RETENCIÓN URINARIA • Potencian la analgesia de los opioides por un mecanismo
Puede requerir interrupción del opioceo o el cambio por un serotoninérgico cerebral.
opiaceo alternativo.
b. EFECTOS SECUNDARIOS
F. DEPRESIÓN RESPIRATORIA
Es el más temido pero menos común de los efectos secundarios • Efectos onticolinérgicos: boca seco, estreñimiento, reten-
de lo terapia con opiaceos (MIR). El dolor es un potente antago- ción urinario, íleo paralítico.
nista de la depresión respiratorio ocasionada por los narcóticos. • Efectosneurológicos: Sedación, temblor.
El riesgo de esta complicación aumenta en: • Efectos cardiovosculares: hipotensión, palpitaciones, ta-
- Rápido aumento de la dosis o inicio con dosis elevados. quicardia.
- Uso de opiáceos de vida media larga como metadona.
- Insuficiencia renal. c. INDICACIONES
- Empleo de otras técnicos antiálgicas: p. Ej. Un bloqueo • Dolor neuropático (en especial, el disestésico continuo) .
nervioso neurolítico. • Dolor complicado con depresión y/o insomnio
Si la frecuencia respiratoria desciende a menos de 6-8 respira-
ciones por minuto, lo estimulación físico suele ser suficiente, y en d. TIPOS
roras ocasiones es preciso el uso de noloxona a bajas dosis. Tricíclicos
Heterocíclicos ISRS
(ADT)
G. TOLERANCIA l. Amitriptilino l. Amoxopina l. Citalopram
La to/eroncio, definido como lo necesidad de incrementar /os (Tryptizol®) (Demolox®) (Prisdal®)
dosis poro el mantenimiento del efecto inicio/, es uno respuesto 2. Dotiepino 2. Trozodona 2. Fluoxetina
formacológica norma/ en el empleo de /os opiáceos (MIR). Si (Prothioden®) (Deprax®) (Prozoc®)
bien, cuanto más largo es el tratamiento, menos importante es e/
3. Doxepino 3. Maprotilina 3. Fluvoxomina
fenómeno. Cuando esto ocurre se debe aumentar lo dosis hasta (Sinequon®) (Ludiomil®) (Dumirox®)
que el efecto analgésico es conseguido de nuevo o se desarrollan 4. lmipramino 4. Mionserino 4. Nefazodona
efectos secundarios no tolerables (MIR). (Tofronil®) (Lantonon®) (Rulivon®)
H. DEPENDENCIAFÍSICA 5. Trimipromino 5. Mirtozopino 5. Poroxetina
Se define como la presencia de síndrome de abstinencia tras al (Surmontil®) (ReJ<er®) (Seroxat®)
interrupción abrupta de un agonista opioceo. Se debe evitar lo 6. Lofrepomina 6. Sertrolino
reducción brusca en las dosis del opiáceo. (Defton®) (Besitrón®)
7. Nortriptilino 7. Yenlofoxina
l. DEPENDENCIAPSICOLÓGICA. ADICCIÓN. {Mortimil®) (Dobupal®)
No hay riego de adicción demostrado en los pacientes con
cáncer terminal que reciben analgesia con opiaceos. Sin em- e. PAUTAS DE USO
bargo, este miedo o lo aparición de adicción al analgésico con • Todos los ADT actúan de lo mismo manero: no tiene senti-
un uso que no tiene como propósito el alivio del dolor, es uno do lo rotación de fármacos.
de los mayores obstáculos en el empleo de opioceos para el • Amitriptilina {ADT):
control del dolor. Dosis inicio: 25 mg / noche.
Incrementos de 25 mg / noche cado 3-7 días hasta
5.12. Analgésicos coadyuvantes 150 mg / día.
• Los antidepresivos heterocídicos y los ISRS tiene un efecto
Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar con los analgésico limitado (series cortos, en neuropatía diabético
analgésicos de los escalones y alguno de ellos son el tratamiento y algunos dolores neuropáticos) (MIR).
de elección en algunos tipos de dolor. • Paroxetino: eficaz en prurito severo.
• Antidepresivos (MIR) • Yenlafoxina:
• Agonistas a-Z adrenérgicos - Estudios iniciales prometedores en el alivio de dolor
• Corticoides neuropático
• Neurolépticos - Mejoro sofocos secundarios o castración hormonal (Ca
• Anestésicos locales próstata)
• Anticonvulsivontes - Dosis inicio: 75 mg / día
• Agonistas GABA • Duloxetino:
• Simpatoliticos - Primer antidepresivo con indicación específica poro do-
• lnhibidores receptores NMDA lor neuropático
• Relaiantes musculares - Mayor rapidez de acción
• Benzodiacepinas - Dosis inicio: 60 mg / día
• Radiofámacos
• lnhibidores osfeoc/ósficos C. ANTICONVULSIVANTES
a. MECANISMO DE ACCIÓN
A. INDICACIONES • Supresión de las descargos espontáneos y lo hiperexcitobi-
1. Incrementar el alivio de ciertos tipos de dolor, de acuerdo lidod neuronal (estobílizoción de lo neurona).
<J)
w con la fisiopotogenio del mismo. - Inhibición canales de sodio
o (P.e. carbamocepino en dolor neuropático) - Bloqueo transmisión sinóptico
~
:::¡ 2. Reducir las dosis de otros analgésicos y, por tonto, disminuir - Inhibición entrado calcio
~ sus efectos adversos.
~ • Efecto facilitador sobre GABA.
Q.,
V)
llJ
(P.e. AINE y opioides) • Los más usados son corbomazepina y clonazepom.
3. Trotar los alteraciones psicológicas y de otro tipo que acom-
s
V)

o pañan al dolor.
(P.e. benzodiocepinos e insomnio)

e
c. INDICACIONES
CURSO INTENSIVO MIR AsllJRL'.S I
b. EFECTOS SECUNDARIOS
• Intolerancia gástrico (náusea y vómitos). Indicaciones analgésicos Indicaciones generales
• Efectosneurológicos: sedación, ataxia y confusión.
1. HTic 1. Disnea
• Toxicidad medular (carbamacepina). 2. Compresión nerviosa 2. scvcs
3. Compresión espinal 3. Derrame pericárdico
c. INDICACIONES 4. Dolor óseo 4. Obstrucción de víscera
• Dolor neuropático (en especial, el paroxístico lancinante). 5. Hepatomegalia hueca
6. Infiltración tejidos 5. Sudoración
Bennett M, Sirnpson KH. Gabapentin en the treatment of neu- 7. blandos 6. Síndrome constitucional
ropathic pain. Palliative Medicine 2004; 18: 5- l l 8. Tenesmo 7. Hipercalcemia, etc.
"Alrededor del 30% de lo spacientes que usan gobapentina

-
por cualquier indicación experimenta un alivio del dolor >
d. FÁRMACOS Y PAUTASDE USO
50%"
Preparado
d. NUEVOS ANTICOMICIALES
Fármaco
comercial 111:r@fü.M
VIGABATRINA TOPIRAMATO Hidroaltesona®
Hidrocorlisona 20-30 mg 8-12 h.
LAMOTRIGINA TIAGABINA Actocorlina ®
GABAPENTINA FELBAMATO Dacortín ®
Prednisono 5-7 mg 12-36 h
Ventcjcs Inconvenientes Prednisona EFG
Mejor tolerados Faltan estudios rondomiza- Metil- Urbasón ®
4-6 mg 12-36 h
Menos interacciones dos prednisolona Solu-Moderín®
Se pueden asociar - Faltan estudios de efectivi- Dezacor ®
dad a largo plazo Deflazocort 6-8mg 12-36 h
No requieren niveles Zomene ®
plasmáticos Fortecorlín ®
Baja unión o proteinos Dexametasona 0,75- l mg 36-48 h
Decadrán ®
plasmáticas
Amplia ventana terapéutica
e. ANESTÉSICOSLOCALES
La lidocaina endovenosa, o su análogo oral, la mexiletina, pue-

-
e. PAUTAS DE USO den ser útiles en el dolor neuropático a través de su efecto en el
Dosis bloqueo de los canales de sodio.
Fármaco Incrementar efectiva
diaria
Carbamocepina lOOmg/12 100 mg / 3
400-800 mg
6. Trata miento de los síntomas
{Tegretol@) h días
Ac. Yalproico 200 mg ! 200 mg / 3 800-2000
di estivos
(Depokine®) noche días mg
Clonazepam 0,5 mg ! 0,5 mg / 3 6.1. Xerostomia
2-4 mg
(Rivotril®) noche días • Es la percepción subjetiva de sequedad de boca, no siempre
Gabapentina 100 mg / 8 300 mg / 3 900-1800 acompañada de una disminución detectable de la secreción
(Neurontin®) h días mg salivar
Topiramato 25 mg ! 25 mg ! • Es uno de los síntomas m6s frecuentes en los enfermos con
200 mg
(Topamax®) noche semana cáncer terminal. Afecta a la alimentación y comunicación
oral.
D. CORTICOIDES • Causas:
a. MECANISMO DE ACCIÓN - .J.. de la secreción (infiltrac. tumoral, Rtx, Cirugía)
• Inhiben la producción de prostaglandinas. - Afectación mucoso oral (quimioterapia, infecciones)
• Probable acción central (efecto sobre el ánimo, lo emesis - Deshidratación
y el apetito). - Farmacológico
• Efecto ontitumoral (tumores hemotológicos y tumores Evaluación
sólidos hormonosensibles).

b. EFECTOS SECUNDARIOS Glóndula Glóndula NO funcional

ÓRGANO EFECTO
Piel Atrofia, estrías rojo vinosas Tratar lo causa:
Tejido graso Obesidad fociotroncular, HTA • Rehidrotar
•Antimic6ticos
Ap. circulatorio Edemas, fragilidad capilar •Fórmacos
Policitemio, neutrofilia, linfopenia,
Sangre
eosrnoperuo
Sist. inmunitario lnmunosupresi6n, linfopenia no estimulante: Tlo sustitutivo:
Atrofia muscular, .J.. fuerza en cinturas •Ac. cítrico ... _ ..... _ ... __ ., • Salivo artificial
Músculo • Pilocarpina
ese./ pelv.
Hueso Osteoporosis, Fracturas patológicas
Ansiedad, insomnio, psicosis, depre- • Tratamiento no farmacológico:
SNC
sión, delirios - Higiene bucal
Ojo Glaucoma, cataratas - .J, lngesta de líquidos (zumosfrutos ácidos)
Ap. Digestivo Gastritis, ulcus duodenal - Masticar trozos de frutos; caramelos ácidos
Hiperglucemio, hipopotasemia, alca- • Tratamiento farmacológico:
Metabolismo Pilocorpina 5-1 O mg/8h V.O. (sudoración)
losis metab.
- Salivas artificiales (Secrecime®)
- Micosis orales: nistatino, fluconozol ~
o
l-

- Infecciones virales por herpes: aciclovir


CUIDADOS PALIATIVOS

6.2. Anorexia se prefiera a los demás por varias razones que van
desde su efecto individual en cada paciente a su for-
• Es la incapacidad del paciente para comer normalmente. ma de administración y al gusto del mismo (hay algu-
• La causa principal es la propia carga tumoral pero también nos jarabes que provocan náuseas a los pacientes).
influyen el miedo al vómito, la saciedad precoz, disfunción • Generalmente, iniciamos el tratamiento con un la-
autonómica, estreñimiento, dolor, y fatiga, alteraciones en la xante estimulante (aumenta el peristaltismo), habi-
boca, hipercalcemia, ansiedad y depresión, y efectos secun- tualmente sennósidos (12 a 72 mg/día) y/o lactulosa
darios del tratamiento. (20 a 90 ce/día), pudiéndose asociar según la res-
• No tiene sentido tratarla en las últimas semanas de vida del puesta observada, hecho frecuente en aquellos pa-
paciente. cientes que siguen tratamiento con opiáceos. Así, el
• Tratamiento (Medidas generales): 80% de éstos precisarán laxantes de forma regular,
Preparación adecuada de los alimentos. siendo importante adelantarse a la aparición de cons-
Platos pequeños. tipación severa.
Raciones pequeñas. • El siguiente paso será añadir un agente humidificador
Medidas farmacológicas: de superficie para potenciar los anteriores, como por
• Dexametasona (2 a 4 mg/diarios). Efecto transitorio ejemplo la parafina líquida (15 a 45 mg/día).
durante 3-4 semanas. • Pueden añadirse medidas rectales (supositorios de gli-
• Acetato de Megestrol. La dosificación es de 160 mg, 2 cerina o de bisacodilo, o microlax) ya inicialmente si
a 3 veces día. Comienzo de acción a partir de la 4ª la ampolla rectal está llena o mientras esperamos el
semana. efecto de los laxantes orales (de 1 a 4 días) y siempre
• Medroxiprogesterona (300 mg/día). que sea necesario según el efecto de aquellos; casi el
• Metoclopramida o procinéticos si la anorexia se 40 % continuarán necesitando.
acompaña de nausea y saciedad precoz. • En caso de requerirse se administrarán enemas con
• Cannabinoides: actualmente en fase de ensayo clíni- sonda rectal para aumentar su eficacia, aunque son
co. especialmente molestos en enfermos, muy debilitados.
• Una situación especial es la impactación fecal habi-
6.3. Estreñimiento tualmente a nivel de recto o sigma, aunque a veces es
mós alto, pudiendo ocasionar obstrucción parcial y,
• El estreñimiento es un síntoma frecuente, alrededor del 60% en su caso, un síndrome rectal con secreción rectal y
en enfermos terminales, y que preocupa bastante al enfermo retención vesical ocasional. Si el impacto es alto re-
y a sus familiares debido a una serie de molestias que puede queriró la administración de uno o varios enemas de
ocasionar, así como por diversos factores culturales bien co- limpieza (enemas fosfatados), y si es rectal será nece-
nocidos. Por otra parte, también es cierto que se observa una sario diferenciar en primer lugar si es duro o blando.
adaptaci6n a la situaci6n con el razonamiento de que "al no Si es blando:
comer mucho, es natural que no ensucie", cuando se sabe - Supositorios de bisacodilo diariamente hasta que
que a/ menos tiene que haber una deposición cada 3 4 díasó responda (es necesario que entre en contacto con
incluso en estos casos. Llega un momento en la evolución de la mucosa rectal para su absorción).
la enfermedad en que la constipación deja de ser un pro- • Si es duro:
blema, cuando el enfermo presenta ya un estado general ex- - Enema de aceite (100-200 ce) la noche anterior.
tremadamente deteriorado que nos seró fócil de identificar. - Valorar posible sedación del paciente.
• El estreñimiento está provocado habitualmente por diversas - Aplicación de compresas calientes para favorecer
causas (MIR). Así, podemos sistematizarlas en: la dilatación anal y lubrificación con lubricante
1. Causas debidos a la enfermedad de base: disminución anestésico.
de la ingesta de sólidos y líquidos (MIR), patología in- • Movilizar el impacto, fraccionamiento y extracción.
traabdominal por cáncer o asociada, paraplejía, etcéte- - Seguir con enemas fosfatados hasta su total elimi-
ra. nación.
2. Causas asociados o tratamientos formocol6gicos: opié- • En cualquier coso es muy importante lo prevención de
ceos, anticolinérgicos, fenotiacinas, antidepresivos trlcí- la impactación fecal ya que supone un sobreesfuerzo
clicos como amitriptilina (MIR), etc. muy importante y a menudo muy doloroso para estos
3. Causas asociados o lo debilidad: encarnamiento (MIR), enfermos ya muy debilitados.
imposibilidad de llegar al WC cuando se presenta el
estímulo, confusión, etc. MIR 09 (9188): En relación con el estreñimiento en el paciente
4. Causas asociadas a desequilibrio hidroe/ectro/ítico: con cáncer en situación paliativa, señale la respuesta
hiperca/cemia (MIR), hipopotasemia. INCORRECTA:
5. Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales, l. Está provocado habitualmente por diversas causas.
habituación a laxantes, etc. 2. Se debe descartar la hipocalcemia por su manejo especffi-
• Las molestias que puede ocasionar la constipación son sen-
3.
CQ. •
La disminución de la actividad física contribuye a empeorar
sación de distensión abdominal, flatulencia, mal sabor de
boca, lengua saburra!, retortijones o incluso náuseas y vómi- este síntoma.
tos en casos extremos. En enfermos muy deteriorados puede 4. La disminución de la ingesta de alimentos disminuye lo maso
presentarse inquietud o estado confusional. Es necesaria una fecal.
exploración abdominal completa, que incluirá tacto recta/ si 5. Muchos de los fármacos que se utilizan en esta fase, como la
/leva más de tres días sin deposiciones, con e/ objetivo de amitriptilina. contribuyen al estreñimiento.
descartar la impactación recta/.
• El objetivo es conseguir una deposición cada 1 -3 días, para 6.4. Diarrea
ello se debe:
- Valorar las posibles causas. Aparece en el l 0% de los cánceres avanzados. Mucho menos
-Aplicar una serie de medjdas generales: frecuente que el estrel'limiento en el paciente terminal a excep-
• Estimular la ingesta de líquidos (agua y zumos de fru- ción de los pacientes con SIDA. Su causa más común en pacien-
ta). tes avanzados es el uso de laxantes. Es importante descartar la
• Responderemos rápidamente al deseo de evacuación, diarrea secundaria a la impactación fecal.
• Estudio de las posturas (adaptación WC, evitar cul'las, Causas:
etc.) • Desajuste en la utilización de laxantes
• Revisión de/ tratamiento farmacológico. • lmpactación fecal con sobreflujo
- Uso de laxantes: • Obstrucción intestinal incompleta
• No hay un único laxante o combinación de éstos que • Tratamientos antibióticos de amplio espectro
Tratamiento: •
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS

Las indicaciones de SNG por vómitos son muy escasas y se


I
• Absorbentes: Pectina, agentes hidrófilos reducen a los casos de obstrucción gástrica total y en casos
• Adsorbentes: carbón activado (diarrea tóxica). de atonía g6strico muy severa que no respondo a otros me-
• Opiodies: Loperomido (4mg/3-4 veves al día) o codeína (30- didas.
60 mg/6-8 Horas).
• Si existe esteotorreo: Pancreatina o anti-H2 (ranitidina). MIR 05 (8156): Señale cuál es, entre los siguientes, el tratamien-
• Diarrea de origen biliar: Colestiromina to antiemético mós adecuado en lo obstrucción intestinal malig-
• Diarrea secundario o radioterapia: Naproxeno (250-500 na completa refractaria:
mg/12 h). l. Octreótido. *
• Cáncer rectal con tenesmo: Enemas de corticoides (Cortene- 2. Metoclopromida.
mas). 3. Domperidona.
• Diarreas intratables pueden beneficiarse de infusión de oc- 4. Cisaprida.
teótride. 5. Enema de limpieza.

6.5. Náuseas y vómitos 6.6. Obstrucción intestinal


Las náuseas y vómitos son frecuentes en cáncer avanzado y Suele estar causada por la recurrencia del cáncer abdominal y
terminal, y pueden ser debidos o varios causas, siendo esencial pelviano. Otros causas son: neuropatío retroperitoneal, impacta-
el análisis de las mismas poro una correcta selección de los ción fecal por fecaloma, adherencias postquirúrgicas, fibrosis
antieméticos, ya que es habitual que no se discrimine en este postradioterapia y fármacos. En estos cosos se debe mantener
sentido, prescribiendo rutinariamente siempre el mismo fármaco. al paciente siguiendo una serie de normas:
• Comidas reducidas.
A. ETIOLOGÍA • Reducción de los cólicos con espasmolíticos como la busca-
• Los náuseas y vómitos pueden tener su origen en diversos pina (2MIR).
factores que además pueden asociarse. • Alivio del dolor basal con morfina (2MIR).
• Una correcto valoración del paciente nos conducirá a identi- • Control de los náuseas y los vómitos con octreotide y/o halo-
ficar la causo principal, siendo la más habitual el uso de peridol (2MIR).
opi6ceos, obstrucción intestinal parcial y constipación. • Reblandecimiento del contenido intestinal con un laxante.
• Otras causas o tener en cuenta son la hipercolcemio en cosos
de metástasis óseos masivos y lo hipertensión endocraneal si MIR 00 FAMILIA (6472): 2Cuál, entre los siguientes, es el trata-
concurren metástasis cerebrales. miento mós adecuado de lo obstrucción intestinal no quirúrgica
• Naturalmente no podemos olvidar los casos de gastritis habi- en la fase terminal de la enfermedad?
tualmente yotrógenas (AlNE sobre todo). l. Sonda nasogástrica, aspiración continua, sueroterapia intra-
• Vómitos de gran volumen sugieren es1asis gástrica y se venosa.
acompañan de otros síntomas como refto]o esofágico, pleni- 2. Administración de vitaminas grupo By loxantes.
tud epigástrico o hipo. Los causas son reducción de la motili- 3. Alimentación Parenteral total.
dad gástrico por fármacos u obstrucción parcial intrínseco o
4. Administración por vía subcutánea de: morfina, buscapina y
extrínseco (tumor gástrico, hepotomegolia, ascitis, ... ).
holoperidol los 24 boros."
• En aquellos cosos de sospecho o en los que no sean explica-
bles clínicamente, puede estar indicado determinar el nivel
5. Dieto absoluta y sueros por vía subcutánea.
de calcio, urea y electrólitos.
MIR 11 (9656): 2Cúol es el tratamiento de la obstrucción intesti-
nal por carcinomalosis peritoneal en lo fase terminal de la en-
B. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA:
fermedad?:
• Medidos generales se centran básicamente en adecuación
l. Sonda ncsoqóstrico, aspiración continua, sueroterapia
de la dieta (blanda fraccionado, predominio de líquidos, in-
intravenoso.
fusiones, etc ... ).
2. Cirugía desobstrutiva.
• Corrección causas reversibles; hipercalcemia, gastritis,
3. Alimentación parenteral total y laxantes.
fármacos irritantes de la mucosa gástrica.
4. Administración por vía subcutánea de morfina, buscopina,
haloperidol y octeótrido."
C. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
5. Dieta absoluta y sueros por vía intravenoso o subcutaneo.
• A nivel práctico, los principales antieméticos recomendados
son: En caso de que el paciente presente una obstrucción intestinal
- Haloperidol (0.5-1.5 mg, 1 ó 2 veces al día, vo, se, o im).
completo en situación final del cáncer el objetivo es priorizar en
- Clorpromazina (12.5-25 mg 4-8 horas, por vía im). el control de los síntomas evitando medidas intervencionistos,
- Metocolopramido (10-30 mg antes de los comidos).
pruebas diagnósticas e intentando la administración de fórma-
- Domperidona (10-20 mg antes de los comidos). cos por vía subcutánea.
- Escopolamina (subcutánea. sublingual) (0.3-1.2 mg/día Los fármacos indicados serían:
se
infusión o c/8 horas repartido).
• Bromuro de hioscina (Buscopina®) (4MIR) antiesposmolítico
- Ondansetron. 12-24 mg/dío. para reducir los cólicos.
- Gronisetron. 3 mg/día.
• Morfina (3MIR) analgésico para alivio del dolor basal.
• Si los vómitos son persistentes puede recurrirse a lo asocia-
• Octreotide (4MIR) y/o haloperído/ (3MIR) y/o corticoide,
ción de dexametasona.
dexametasona (MIR) antisecretagogo, sedante y antiiinflama-
• Los antagonistas 5HT (MIR).
torio, respectivamente, todos ellos con efecto antiemético pa-
• A veces es necesario administrar la primera dosis del anti- ro control de las náuseas y las vómitos.
emético por vío parenteral (SC) poro romper el círculo vicio-
so, prolongando su administración 24-48 horas más si el
vómito es justo después de tomar la medicación o hay mu-
chos vómitos al día.
• En algunos pacientes (5-30%) seró necesaria administrar dos
antieméticos si coexisten varias causas de vómitos (ej. meto-
clopromida y haloperídol). En caso de infusión subcutánea,
podemos disponer del holoperidol, metoclopramido y esco-
polamina, siendo necesario revisar su tolerancia y estabilidad
si se mezclan con otros fármacos.
CUIDADOS PALIATIVOS

MIR 12 (9893): Paciente de 93 años diagnosticado de adeno- • La hidratación no es un objetivo en sí mismo en la atención
carcinoma de colon ascendente con carcinomatosis peritoneal, de enfermos terminales. El uso fraccionado de líquidos
metátasis hepáticas y pulmonares. Encamado en su domicilio el (agua, infusiones, etc.) unido a unos cuidados de la boca fre-
90% del día. Sigue tratamiento con morfina de liberación retar- cuentes son muy eficaces. La sensación de sed asociada a la
dada, dexametasona 8 mg/día, lactulosa, parafina y un zolpi- sequedad de boca debida a la enfermedad o al tratamiento
dem a las 22 horas. Comienza con dolor cólico periumbilical, {radiación, morfina, etc.) responden mejor a este tipo de
nauseas y vómitos alimentarios. Tras su evaluación es diagnosti- cuidados que a la hidratación oral o parenteral forzada. El
cado de obstrucción intestinal. iCúal es el tratamiento más uso de sueroterapia se reduce al 5- 1 O % de enfermos en el
apropiado?: hospital cuando se aplican estos principios, y en el domicilio
1. Suspender fármacos por vía oral y preparar para realización su uso es prácticamente nulo.
de colonoscopia. • En la situación de agonía, la dieta debe limitarse a peque-
2. Administrar metoclopramida intravenosa para el control de ñas ingestas de líquidos y a cuidados de la boca; la hidrata-
vómitos y suspender laxantes y morfina hasta reevaluar eva- ción o nutrición parenterales no mejoran el estado de los
luación clínica. enfermos agónicos, y la mayor parte de la medicación pue-
3. Suspender f6rmacos por vfa oral y administrar morfina, de administrarse por vía subcutánea o rectal.
haloperidol. dexametasona y bromuro de hioscina por vía
subcutánea para el control de síntomas.* MIR 1 O (9415): Por tercera vez en los últimos 6 meses un hom-
4. Suspender fármacos por vía oral y realizar tomografía axial bre de 84 años de edad con demencia avanzada ingresa en el
computerizada para valorar cirugía urgente. hospital por neumonía espirativa. Ha perdido 9,5 Kg en los
5. Suspender fármacos por vía oral y administrar fentanilo últimos 1 O meses. Tiene una úlcera por presión en sacro. No se
transdérmico para control del dolor y metoclopramida y comunica verbalmente, no deambula y es dependiente para
dexametasona por vía intravenosa l?ªra control de vómitos. todas las actividades básicas de la vida diaria. Su mujer cuida de
él en casa y no quiere ingresar en residencia. Un estudio de la
6. 7. Alimentación y nutrición deglución indica que se atraganta con todo tipo de consistencias
de los alimentos. El médico del hospital sugiere alimentación por
• La alimentación es un símbolo de salud y actividad. En la sonda. La "Voluntad Vital Anticipada" del paciente establece que
situación de enfermedad terminal es frecuente que enfermos su mujer es la representante que debe tomar las decisiones res-
y/o familiares refieran problemas relacionados con ésta. pecto a su atención médica y que él no quiere medidas extraor-
• La elevada frecuencia de anorexia, sequedad de boca, náu- dinarias usadas para prolongar su vida incluyendo la nutrición
seas, vómitos, sensación de repleción precoz, constipación, artificial. iCuál de las siguientes es la recomendación más apro-
trastorno del gusto, odinofagia, problemas obstructivos del piada paro este paciente?:
tracto digestivo alto (disfagia) o bajo (suboclusiones) o infec- 1. Colocar una sonda nasogástrica permanente y dar el alta a
ciones orofaríngeas hace que con frecuencia tengamos que una residencia con cuidados especializados.
adaptar la dieta. 2. Colocar una sonda nasogástrica a medio plazo y dar el alta
• La nutrición y la hidratación no son objetivos en sí mismos en a una residencia con cuidados especializados hasta que se
la atención de enfermos termino/es de cáncer, sobre todo curen las escaras.
cuando lo desnutrición está relacionado con lo progresión de 3. Dar el alta a una residencia con cuidados especializados
uno enfermedad sistémico no susceptible de respuesto al tra- hasta que curen las úlceras por presión.
tamiento específico (MIR). Por otra parte, no olvidamos el 4. Poner una sonda por gastrostomía y dar el alta a domicilio.
principio del confort como objetivo y las voluntades anticipa- 5. Dar el alta a domicilio con cuidados paliativos del área
dos del paciente en las que se puede recoger el rechazo de sanitaria.*
éste en fase avanzada de su enfermedad de medidas extraor-
dinarias incluyendo nutrición artificio/ (MIR).
• Normas genera/es: 6.8. Disfagia
- Fraccionar la dieta en 6-7 tomas y flexibilizar mucho los Es un síntoma frecuente en. Neoplasias orofaríngeas o esofági-
horarios según el deseo del enfermo. cas, enfermedades cerebrales, infecciones (herpes virus, candi-
- Las dietas semiblandas o blandas suelen ser mejor tolera- diasis), mucosistis secundaria a radioterapia o quimioterapia y
das. masas extrínsecas por compresión esofágica.
La cantidad de cada ingesta debe adaptarse al enfermo, El tratamiento debe ajustarse a las expectativas de vida del pa-
sin presiones para una ingesta mayor. ciente:
- El gusto dfebe mejorarse según el deseo del enfermo. • Nutrición enteral o parenteral.
- En cuanto a la composición, no se debe insistir en nutri- • Dexametasona oral o parenteral (8-40 mg/24 horas) para
ciones hipercalóricas o hiperproteicas, que no tienen mu- intentar disminuir la masa tumoral.
cho sentido en esta situación, ni tampoco en las dietas es-
• Si existe sialorrea (salivación excesiva) usar fármacos con
pecíficas ricos en fibras para la prevención y tratamiento
efecto anticolinérgico (amitriptilina, hioscina).
del estreñimiento (porque deben tomarse en cantidades
importantes que los enfermos no toleran, y porque dispo-
nemos de tratamientos específicos más eficaces). 6. 9. Síndrome de aplastamiento gástrico
- La adición de complejos vitamínicos o hierro oral es de Se define como la compresión gástrica por una gran masa en
muy dudosa eficacia en enfermos terminales, excepto en crecimiento (casi siempre hepatomegalias). El paciente puede
situaciones muy concretas. referir saciedad precoz, nauseas y/o vómitos, dolor abdominal y
- La presentación de la dieta y la adecuación del tamaño dispepsia.
del plato a la cantidad de comida son aspectos importan-
tes y frecuentemente olvidados para mejorar la tolerancia. Tratamiento:
• El uso de sonda nosogóstrico u otras formas intervencionistas • Comidas de poca cantidad y con más frecuencia.
debe quedar restringido a: • Metoclopramida.
- Lo presencia de problemas obstructivos altos (orofaringe,
• ntiácidos
esófago) que originan disfagia u odinofagia importantes,
• Analgésicos opioides.
Fístulas o disfunciones epiglóticos,
- y/o en aquellos casos en los que la obstrucción es el ele-
mento fundamental para explicar la desnutrición, la debi-
lidad y/o la anorexia.
• En todos casos, debe valorarse bien con el paciente y sus
familiares. Cuando lo debilidad y lo anorexia son debidos al
síndrome sistémico de progresión de enfermedad, la sonda

e
no resolverá ninguno de estos problemas.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

• Fenotiazinas Clorpromazina 25 mg. noche. A menu-


7. Trata miento de síntomas do se asocia a la morfina como tratamiento adyu-
vante. Tiene efecto ansiolitico y sedante y algunos au-
respiratorios tores sugieren que puede actuar directamente sobre el
nivel de percepción de la disnea.
• Corticoides: Dexametasona desde 2 mg./día a 4
7.1. Disnea mg/6-8 horas o Prednisona 10-40 mg/día. Mejoran
• La disnea es una sensación subjetiva que se define como la la sensación de disnea que se asocia a obstrucción de
conciencia desagradable de dificultad o necesidad de incre- vía aérea, linfangitis carcinomatosa, SVCS (Síndrome
mentar la ventilación, por lo que sólo el enfermo puede de compresión de vena cava superior) y bronquitis
cuantificar su intensidad y características. Conviene tener crónica.
presente que taquipnea no implica dísnea necesariamente y • Oxigenoterapia: Precisa de la objetivoción previa de
que, en caso de dificultades de comunicación, el uso de la hipoxemia severa y de la demostración de la eficacia
musculatura respiratoria accesoria es el signo más evidente en la mejora del síntoma. No es imprescindible en es-
de disnea. tas situaciones.
• Es el síntoma más urgente y alarmante de la Medicina Palia- • Benzodiacepinas Diazepam 2-1 O mg./día. Puede
tiva. usarse por su efecto ansiolítico. No actúan sobre el
• La disnea se presenta en el 30-40% de todos los cánceres mecanismo de la disnea.
avanzados y terminales, y en el 65-70% de los broncogéni-
cos, en los que es el síntoma principal en la fase de enfer- MIR 06 (8414): 2Cuál es el tratamiento de elección de la disnea
medad avanzada. La disnea puede aparecer en los últimos en la fase terminal de la enfermedad?:
días o semanas de la evolución de diferentes enfermedades 1 . Broncodilatadores.
en el contexto de un fracaso multiorgónico, comportándose 2. Morfina.*
entonces como factor de mal pronóstico a muy corto plazo. 3. Oxigenoterapia al 35% por mascarilla.
4. Digital y diuréticos.
A. ETIOLOGÍA Y VALORACIÓN 5. Antibióticos y fisioterapia respiratoria.
La disnea está causada generalmente por derrame pleural o
infiltración pulmonar. MIR 13 (10162): Hombre de 84 años afecto de insuficiencia
• Otras posibles causas son insuficiencia cardiaca congestiva, respiratoria grave secundaria a linfangitis carcinomatosa asocia-
embolia pulmonar, EPOC, anemia o infección respiratoria. da a cáncer gástrico. Un compañero de su servicio ha iniciado,
• En la valoración de estos pacientes es básico descartar aque- ese mismo día, tratamiento con morfina oral 1 O mg/4 horas. El
llas etiologías de la disnea que, en función del pronóstico paciente está inquieto, a 34 respiraciones por minuto. la satura-
inmediato, sean susceptibles de tratamiento causa/ como en ción de 02 es de 80% con una Fi02 de 28%. 2Cuál debe ser su
el caso de anemia, infección, insuficiencia cardiaca u obs- actitud?:
trucción bronquial reversible. 1. Retirar el tratamiento porque puede empeorar la insuficien-
• Destacar que la disnea será de difícil control en casos de cia respiratoria.
infiltración masiva del parénquima pulmonar, linfagitis pul- 2. Aumentar las dosis hasta 20 mg/4 horas según evolución."
monar y derrames pleurales que no respondan a toracocen- 3. Aumentar el flujo de oxigeno a 35%.
tesis o pleurodesis. 4. Cambiar el tratamiento de morfina por escopolamina.
5. Añadir al tratamiento risperidona.
B. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
a. MODIFICACIÓN DE PROCESO PATOLÓGICO DE BASE: 7 .2. Estertores premortem
• Quimioterapia
• Es un sonido estertóreo producido por la oscilación de las
• Hormonoterapia
secreciones, principalmente en la hipofaringe, asociado a los
• Radioterapia
movimientos respiratorios
• T oracocentesis
• Posibilidades de Tto.:
• Pleurodesis
- Hioscina (Escopolamina): reduce la producción de secre-
• Antibióticos
ciones; efecto broncodilatador
• Transfusión, etc. - Postura en semiprono
- Drenaje postura!
b. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Aspiración orofaríngea: reservar para pacientes incons-
a) Medidas no farmacológicas o generales
cientes.
• Compañía tranquilizadora
• Aire fresco sobre la cara
MIR 03 (7638): Anciano de 95 años de edad con pluripatología
• Ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y senil diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva en fase
espiración con labios semiocluidos)
terminal por lo que ha precisado de múltiples ingresos hospitala-
• Técnicas de relajación
rios, habiéndose demostrado en uno de ellos, mediante ecocor-
• Posición confortable diografía, una Fracción de Eyección ventricular inferior al 20%.
• Adaptación del estilo de vida (actividades vida diaria, Tras una semana de i~greso hospitalario con tratamiento ade-
barreras arquitectónicas, etc.) cuado con oxígeno, vasodilatador, diurético y fármacos inotrópi-
b) Medidas farmacológicas
cos positivos parenterales, el paciente se encuentra en situación
• Sulfato o clorhidrato de morfina oral: 5 a 15 mgr. de fracaso multiorgánico, y presenta una disnea muy intensa
cada 4 horas. Es el tratamiento farmacológico básico secundaria a un edema agudo de pulmón. 2Cuál sería la con-
de la dísnea en el paciente terminal. No altera los ducta más adecuada a seguir?:
parámetros gasométricos ni de función pulmonar. 1. Balón de contrapulsación - aórtico.
En ausencia de dolor, dosis superiores a 15 mg. cada 2. Cateterismo cardíaco con angiografía coronaria y ventriu-
4 horas no aportan beneficios. clografía izquierda.
En pacientes que ya tomaban previamente morfina 3. Catéter de Swan - Ganz para valorar mejor el tratamiento U)
UJ
para tratamiento de dolor, se aconseja aumentar la diurético. e
dosis hasta un 50% para el control de la disnea. e§
4. Morfina intravenosa.*
En la fase agónica la inhalación de 112 ampolla de ~
5. Envío a su domicilio, en su pueblo, para que fallezca allí. o
morfina (5 mg) por vía nasal tras su dilución en 3 mi UJ
c..
U)

de suero fisiológico en el nebulizador de la mascari- UJ

lla, cada 4-6 horas, suele resultar de gran ayuda. ~


o
CUIDADOS PALIATIVOS

MIR 04 (7898): En el manejo de los "estertores de la agonía" 8.1 . Objetivos


está indicado:
l. El empleo de la fisioterapia respiratoria. l. Control: prevención del dolor de boca.
2. Forzar la hidratación con sueroterapia. 2. Mantener mucosa y labios húmedos, limpios y suaves.
3. El empleo de la aspiración nasofaríngea continuada. 3. Eliminar la placa bacteriana y restos alimentarios para· evitar
4. La administración de anticolinérgicos.* la halitosis, procurando no perjudicar la mucosa.
5. Evitar explicar a los familiares la etiología del síntoma por el
impacto emocional de la situación. 8.2. Recomendaciones
MIR 13 (l 0169): En cuanto a los estertores agónicos (estertores l. Cepillo infantil suave tanto para los dientes como para la
pre mortem} es cierto que: lengua. Es el utensilio más eficaz incluso en enfermos incons-
l. Es una situación bien tolerada por la familia. cientes.
2. Originan una respiración silenciosa. 2. Torunda o el dedo índice protegido con guante o gasa. Es
3. Se tratan con morfina. más inefectivo para eliminar la placa pero puede ser más
4. Se tratan con procinéticos. cómodo y de ayuda para la humidificación y ante signos de
5. Se tratan con escopolamina. * sangrado.
3. Masticar piña o chicle sin azúcar para estimular la secrección
salival.
7.3. Tos 4. Para la higiene de después de las comidas, cepillado y en-
Tiene una etiología multifactorial. Suele exacerbar otros síntomas juague normal.
(dolor, vómitos, insomnio). 5. Para la humidificación, pequeños sorbos de agua, zumos de
Se debe descartar: fruta con cubitos de hielo, manzanilla con limón (anestésico
• Efectos secundarios de fármacos (IECA). local y estimulante de la saliva, respectivamente) y/o salivas
• Insuficiencia cardiaca artificiales a base de metilcelulosa, esencia de limón y agua
• Infección respiratoria (fácilmente preparables por cualquier farmacéutico). Cabe
utilizarlos con frecuencia, cada 2-4 horas.
• Reflujo gastroesofágico.
6. Para eliminar el sarro utilizar peróxido de hidrógeno diluido
A. PRODUCTIVA: (excepto en estomatitis), perborato sódico (no puede ser tra-
gado}, solución de bicarbonato sódico, muy efectivo pero de
• Paciente capaz de toser:
gusto desagradable (no puede ser utilizado en tratamientos
- Humidificar el ambiente
- Mucolíticos: N-acetil-cisteina. antifúngicos} o un pequeño fragmento de vitamina C.
- Antitusivos si la tos es ancapacitante.
7. Como antiséptico inhibiendo la formación de la placa bacte-
riana, usar solución de clorhexidina 0,2%, o yodo solución
• Incapaz de toser eficazmente:
acuosa diluida en pequeñas cantidades cada 12 horas (aun-
- Opioides: morfina, codeína.
que suele ser desagradable).
- Hioscina oral o subcutánea, para disminuir las secreccio-
8. El uso de anestésicos locales sobre úlceras dolorosas antes
nes pulmonares.
de cada comida, como la xilocaína viscosa (lidocaína) o topi-
- Nebulizar suero para humidificar las secrecciones.
caína en vaporizador.
9. El diagnóstico y la detección precoz de la candidiasis oral y
B. SECA
la utilización de solución de nistatina cada 4 horas -1 cu-
• Antitusivos centrales: codeína (30-60 mg/4h), morfina (5-20
charada, enjuagar y escupir, y otra cucharada, enjuagar y
mg/4h) (si ya está siendo empleada aumentar en un 50% la
tragar- y algunas veces ketoconazol (o fluconazol) por vía
dosis}, dextrometorfan (15-30 mg/6-8 h).
oral. Hay que recordar que aunque los síntomas desa-
• Dexametasona 2-4 mg/día.
parecen a los 7 días, es necesario continuar el tratamiento
• Nebulizaciones de anestésicos locales: lidocaina al 2% o
durante 14 días. En estos casos, el yogurt natural es una
bupivacaina.
medida eficaz y barata.
l O. Cuidados especiales de la prótesis dental, que favorece las
7.4. Hipo infecciones. En caso de candidiasis hay que sumergirla cada
noche en solución de hipoclorito al l % si no hay metal o en
Puede deberse a: distensión gástrica, irritación frénica, lesión
solución de nistatina.
cerebral, uremia o elevación del diafragma (hepatomegalia,
11. Gargarismos de povidona yodada al 7,5% en los casos de
ascitis, masas subfrénicas).
halitosis por boca séptica y/o neoplasia oral.
Se debe intertar suprimir con fámacos:
• Clorpromazina l 0-25 mg/ 8 h. Fármaco de primera elec-
ción.
• Baclofen 5- l O mg/8h.
9. Cuidados de la iel
• Nifedipino l 0-20 mg/8 h. El cuidado de la piel es importante tanto en la persona sana
• Valproato sódico 500-1000 mg/día. como en la enferma. En las fases finales de la vida las pequeñas
• Si se debe a edema cerebral e hipertensión intracraneal se alteraciones en la textura y resistencia de la piel son fundamen-
puede tratar con dexametasona. Si existe dispepsia y/o dos- tales a la hora de aumentar el riesgo de aparición de determi-
tensión gástrica, usar metroclopramida o procinéticos. nadas alteraciones de la misma.
La deshidratación, la caquexia, la medicación, el encarnamiento,
7 .5. Hemoptisis etc, pueden provocar desde problemas leves, aunque muy mo-
lestos como el picor por una piel seca, hasta problemas más
Si es una hemopstisis masiva en un paciente terminal, debe serios y difíciles de tratar como pueden ser las úlceras por pre-
valorarse la sedación y la analgesia parenteral con morfina y sión.
benzodiazepinas (midazolan o diazepan). Una de las lesiones más importantes que aparece en estos en-
Si es leve pueden utilizarse agentes homeostáticos orales, antitu- fermos son las úlceras de decúbito o por presión que suelen
sivos y valorar la posibilidad de aplicar radioterapia paliativa. estar provocadas por el encarnamiento prolongado.
<f)
LU
o Estas úlceras se producen a consecuencia de una presión man-
« tenida en determinadas zonas sobre una superficie más o menos
o
~
o
8. Cuidados de la boca dura. Las zonas más frecuentes de aparición de estas lesiones
LU
n...
son en las prominencias óseas como tobillos, talones, rodillas,
<f)
LU En el enfermo terminal hay una alteración de las propiedades pelvis y cóccix.
normales de la boca provocadas por diferentes causas y que Una vez que aparecen estas úlceras son difíciles de tratar, por lo
dan lugar a numerosos problemas de los que cabe destacar por que es fundamental prevenirlas. Para lograrlo es importante
su elevcdo frecuencio lo sequedcd de boca. .eaoblocec y mantener uno estroteqio diriqido o,
CURSO INTENSIVOMIR ASTURIAS

• Disminuir la presión en las zonas de más riesgo de aparición 10.3. lncotinencia


de las úlceras.
- Esto se logra, fundamentalmente, mediante cambios post- • Diagnóstico diferencial entre incontinencia por stress (multí-
urales cada 2-3 horas. Estos cambios se deben realizar le- paras, risa), 2ª a rebosamiento por retención, por fístula uri-
vantando al paciente sin arrastrarlo por la cama ya que se naria o incompetencia de esfínter
lesionaría más la piel. • Trotar la causa reversible:
- Es importante proteger la zona de más riesgo para la - dosis de diurético
formación de la úlcera empleando almohadas y cojines. - Trotar crisis
Suele ser de gran utilidad los colchones antiescaras. - Modificar la sedación
• Cuidar y mantener la higiene de la piel: • Medidas generales:
- Mantener la piel limpia, seca e hidratada. - Proximidad al baño
- Se debe emplear jabón neutro para la higiene diaria. - Disponibilidad de cuña-botella
- La humedad es responsable de la maceración de la piel. - Respuestarápida de ATS-Auxiliares
El paciente ha de estar siempre seco. Es importante colo- • Tto. Farmacológico:
car un empapador entre el colchón y el paciente para que - Amitriptilina (inestabiliadd del detrusor)
absorba la humedad. - Aines
- Evitar, en la medida de lo posible, las arrugas que se for-
man en las sábanas.
- Realizar masaje suave, sin provocar dolor en las zonas de 11. Síntomas neuro siquiátricos
más riesgo, ya que favorece la circulación y la relajación.
- Es necesario valorar las zonas de prominencias óseas, so-
bre las que se mantiene una presión, a diario (tobillos, ta- 11 .1 . Estado confusional agudo
lones, rodillas, pelvis coxis). Ante cualquier cambio que
• Es un cuadro que se produce como consecuencia de la clau-
aparezca en la piel de esas zonas como el enrojecimiento, dicación mental del paciente, que da lugar a una alteración
se debe informar al personal de enfermería responsable
de la comprensión y una pobre concentración. Estado confu-
del cuidado del paciente.
sional agudo=Delirium.
- La limpieza y el cuidado de otro tipo de lesión de la piel
• Se caracteriza por ,!, concentración, pérdida de memoria,
como las fístulas o las úlceras tumorales correrá a cargo
desorientación TE. Alt. del comportamiento, con crisis de agi-
de enfermería, que le aconsejará las medidas más ade-
tación severa y alucinaciones.
cuadas para su tratamiento en el domicilio.
• Causas:
- Fármacos: Ranitidina, Digoxina, antiparkinsonianos
MIR 04 (7896): Una mujer de 90 años demenciada, incontinente
- Def. vitamínico
e incapacitada por hemiparesia, presenta una úlcera sacra de
- Deprivación alcohólica
grado 111. En la exploración vemos que está en la cama sobre
- ,!, brusca de la medicación
una almohadilla húmeda y con una sonda de alimentación que
- Alt. bioquímicas {hipoglucemia, hipoNa, HiperCa)
está bien colocada. Está afebril y tiene un pulso y una tensión
- Fracaso orgánico (renal, hepático)
arterial normales. Tiene una úlcera sacra de 4x4 cm que se
- Anoxia cerebral (2° a anemia o ICC}
extiende hacia la fascia con exudado verde y piel normal que
- Tumores: efecto sistémico o local
rodea a la úlcera. ácuól es la primera prioridad en los cuidados
• Tratamiento:
de esta paciente?:
- Precoz, con fármacos neurolépticos: Risperidona, Halope-
1. Empezar tratamiento con antibióticos.
ridol, clropromacina. ·
2. Cultivar el exudado del decúbito.
- Nunca desechar el tratamiento de la causa:
3. Aplicar vendajes semihúmedos de solución salina tres veces
• reajustar las dosis de medicación.
al día.
aporte de 02, si hay hipoxia.
4. Hacer cambios posturales a la paciente cada dos horcs."
Si hay agitación excesiva, diazepam
5. Colocar una sonda urinaria permanente.
- Si es refractaria a todas las medidas anteriormente cita-
das: sedación con Midazolam s.c.

1 O. Síntomas urinarios MIR 00 FAMILIA (6492): Paciente de 56 años diagnosticado de


carcinoma epidermoide de pulmón con metástasis óseas, hepá-
10.1 . Espasmo vesical ticas y pulmonares. Basalmente, su índice de Karnofsky es de 20
y está encamado el 100% del día. Sigue tratamiento con cloruro
Se define así al dolor intenso suprapúbico intermitente que se mórfico l O mg/4 h s.c., dexametasona 4 mg/8 h. s.c., haloperi-
produce por espasmo del músculo detrusor de la vejiga. Puede dol 2,5 mg/8 h s.c. y midazolan 7,5 mg s.c. por la noche. El
deberse a: infiltración tumoral, sondaje vesical, infección urinaria paciente comienza con agitación psicomotriz progresiva. Se
y estreñimiento. realiza analítica que evidencia calcemia de 13 mg/dl. No se
Tratar según la etiología: antibióticos en las infecciones urina- produce mejoría tras administrar 2 dosis de 5 mg vía s.c. de
rias, laxantes en el estreñimiento, cambio de la sonda urinaria. haloperidol. iQué actuación propondría?:
Puede usarse además: 1 . Sedación con midazolan por vía subcutánea por agitación
• Amitriptilia 25-50 mg/día como evento terminal.*
• Oxibutina 2.5-5 mg/día.
2. Administración de clodronato para corregir hipercalcemia.
• Naproxeno 250-500 mg/ 12 h.
3. Administración de calcitonina para corregir hipercalcemia.
4. Continuar con la administración de 5 mg de haloperidol
10.2. Tenesmo urinario cada 4 h. Hasta alcanzar 30 mg.
Es el deseo constante de orinar, que se realiza en forma de 5. Administración de sueroterapia, monitorización de diuresis y
goteo. Es preciso descartar infecciones, estreñimiento o fármacos si la respuesta no es idónea, administración de furosenida
(fenotiacinas, haloperidol). En relación con el cancer puede intravenosa.
V,
estar debido a infiltración del cuallo de la vejiga, plaxopatía o LJ.J
o
compresión medular. 11 .2. Convulsiones <(
o
• Tratamiento: ~
- Bloqueantes a adrenérgicos: prazosin (Minipres®)- Alfuzo-
• La primera crisis convulsiva produce siempre un gran impac- u
LJ.J
to en la familia por lo que es importante conseguir su control c..
sina (Alfetim®) V,
LJ.J
lo más rápidamente posible.
Anticolinesterásicos: Piridostigmina (Mestinon®}
• Inicialmente pueden emplearse para controlar la primera ~
l-
crisis: o
CUIDADOS PALIATIVOS

Diazepam IV 5- 1 O mg lento
- Midazolam IV ó IM 1 O mg, luego 1 O mg IM SC cada
ó
12. Síndromes urgentes en
hora si persisten las crisis. medicina aliativa
• Posteriormente se emplean anticonvulsivantes en dosis sufi-
cientes para mantener niveles plasmáticos terapéuticos • HIPERCALCEMIA:
(ejemplo: difenilhidontoina, valproato, midazolam). Las crisis Ca > 10,5 mg/dl (albúmina normal). Se produce en 10-
convulsivas ocasionadas por metástasis cerebrales pueden 20 % de pacientes con cáncer metastásico.
prevenirse con valproato sódico a dosis de 200 mg/8 h. Clínica: letargia, fatiga, debilidad, estreñimiento s. confu-
sional, parálisis intestinal
Tto: si Ca > 13 mg/dl, ingresar.
11.3. Insomnio Forzar diuresis (fursemida+hidratación)
Bifosfonatos: pamidronato (Aredia®) zoledronato
• Es la incapacidad del paciente para dormir normalmente de
(lometa®)
noche. Aparece en la mayoría de los pacientes con cáncer
Calcitonina i.v.: se añade a los bifosfonatos en caso
avanzado, debido al MIEDO A LA NOCHE. El insomnio de-
be ser tratado enérgicamente. Afecta también a los cuida- de urgencia
dores y la familia.
• Causas: • S. DE COMPRESIÓN MEDULAR:
Fisiológicas: Exceso de ruido o luz, nicturia, dormir duran- 5% de pacientes con cáncer. Nivel dorsal en el 80 % de
te el día casos.
- Psicológicas: ansiedad, depresión - Clínica: dolor, paresias, paraplejia, incontinencia de esfín-
- Tto. incorrecto de los síntomas: Dolor, disnea, vómitos, di- teres
Diagnóstico: RMN
arrea, incontinencia
- Tto.: Dexametasona a dosis altas {100 mg de choque).
- Medicación coadyuvante: estimulantes {corticoides, cafeí-
na, simpaticomiméticos) Derivar inmediatamente a urgencias => Radioterapia. La-
minectomía
• Actitud ante el paciente con insomnio: conocer la causa .
Tratar la causa reversible. t actividad diaria {T.O.). J.. ruidos
nocturnos. Luz indirecta. Ambiente agradable. Terapias de • S. COMPRESIÓN VENA CAVA SUP:
relajación, compañía. - Clínica: edema en esclavina, cianosis en cara y EESS, cir-
culación colateral en tórax.
• Tratamiento farmacológico: se utilizan las
- Tto.: Radioterapia-Quimioterapia-Corticoides a altas do-
BENZODIAZEPINAS. Reducen la ansiedad, favorecen el sue-
sis.
ño y J.. la tensión muscular. Se clasifican:
Acción corta:
MIR 01 (7128): Una paciente intervenida hace 2 años de un
Midazolam (DORMICUM®)
tumor epidermoide del pulmón derecho y diagnosticada de
Zolpidem (Cedrol®)
metástasis óseas y hepáticas hace 2 meses, acude a Urgencias
- Acción intermedia:
por notar hinchazón de la cara y el cuello, tos seca y disnea
Alprazolam (TRANKIMAZIN®)
progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. En la explora-
Flunitrazepam (ROHIPNOL®}
ción se evidencia edema en esclavina y en la radiografíe¡, de
• Lorazepam (ORFIDAL®) tórax, ensachamiento mediastínico. Indique, de entre las siguien-
- Acción prolongada: tes, cuál es la conducta más adecuada:
Clorazepato {TRANXILIUM®) 1. Se debería realizar una resonancia magnética y biopsia de
Diazepam (VALIUM®) la lesión antes de tomar cualquier decisión.
Flurazzepam (DORMODOR®) 2. Se debería realizar una resonancia magnética para com-
plementar el estudio e iniciar tratamiento radioterápico ur-
11.4. Depresión gente.
3. Se debería realizar una tomografía axial computerizada del
La depresión se combate fundamentalmente mediante la aten- tórax e iniciar tratamiento con esteroides a altas dosis y ra-
ción y el cuidado al paciente. dioterapia urgente.*
Entre los antidepresivos que están indicados en esta situación se 4. Se debería realizar una prueba diagnóstica radiológica para
encuentran la mianserina, la clomipramina y la amitriptilina. completar el estudio (resonancia magnética o tomografía
axial computerizada).
11.5. Cefalea 5. El estudio (excepto el anatomopatológico) se puede dar por
concluido y se debería comenzar con quimioterapia urgente
La cefalea refractaria a analgesia habitual suele ser debida a
y biopsiar la lesión lo antes posible.
metástasis cerebrales siendo el mejor tratamiento farmacológico
los corticoides, dexametasona, que al reducir el edema mejoran
los síntomas {MIR).
13. Atención de la agonia
MIR 11 (9764): Paciente de 60 años diagnosticada de neoplasia • Esta etapa final de la enfermedad terminal viene marcada
de mama hace 1 O años. Realizó tratamiento con radioquimiote- por un deterioro muy importante del estado general indica-
rapia y posteriormente tratamiento hormonal durante 5 años. Un dor de una muerte inminente (horas, pocos días) que a me-
estudio con gammagrafía ósea realizado por dolores óseos
nudo se acompaña de disminución del nivel de conciencia de
politópicos demostró la presencia de metástasis óseas. Actual- las funciones superiores intelectivas, siendo una característica
mente está en tratamiento con opioides menores y AINES con fundamental de esta situación el gran impacto emocional
buen control del dolor. Acude a consulta por cefalea que no
que provoca sobre la familia y el equipo terapéutico que
cede con la actual analgesia realizando una TC cerebral que puede dar lugar a crisis de claudicación emocional de la fa-
muestra imágenes compatibles con metástasis cerebrales. En milia, siendo básica su prevención y, en caso de que aparez-
relación al tratamiento del dolor indique la CORRECTA: ca, disponer de los recursos adecuados para resolverlas.
1. Se debe cambiar a opioides mayores.
o • No olvidemos que a menudo es la primera vez que la familia
V)

2. Se deben administrar las dosis extras de opioides que sean


<( del enfermo se enfrenta a la muerte, por lo que necesaria-
o
::::; necesarias. mente siempre tenemos que individualizar cada situación.
-c 3. Se deben añadir corticoides.*
uw • Durante esta etapa pueden existir total o parcialmente los
"- 4. Se debe cambiar a un opioide mayor y mantener los AINES.
~ síntomas previos o bien aparecer otros nuevos:
5. Se debe ingresar al paciente para tratamiento endovenoso
Deterioro de la conciencia que puede llegar al coma
~ con opioide mayor. - Desorientación, confusión y a veces agitación psicomotriz
o
l-

- Trastornos respiratorios con respiración irregular y apari-


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

ción de respiración estertorosa por acumulo de secrecio- Sentimientos de pérdida, miedos, temores o incertidum-
nes bre.
- Fiebre dada la elevada frecuencia de infecciones como - Depresión, ansiedad, soledad.
causa de muerte en los pacientes con cáncer - Dudas sobre el tratamiento previo o la evolución.
- Dificultad extrema o incapacidad para la ingesta • La respuesta terapéutica la orientamos en el sentido de:
- Ansiedad, depresión, miedo (explícito o no} - Instaurar medidas de control de síntomas.
Retención urinaria (sobre todo si toma psicotropos) que Mostrar disponibilidad (sentarse en lugar tranquilo, sin
puede ser causa de agnación en estos pacientes prisa).
• En estos momentos es especialmente importante redefinir los - Revisar los últimos acontecimientos, esclarecer dudas so-
objetivos terapéuticos, tendiendo a emplear cada vez menos bre la evolución y el tratamiento.
medios técnicos para el control sintomático del paciente, y - Volver a recordar los objetivos terapéuticos.
prestando más apoyo a la familia. - Dar sugerencias sobre cómo comunicarse y estar con el
enfermo.
A. CÓMO ATENDERAL PACIENTEENCAMADO • No debe sorprendernos el que tengamos que repetir las
• Posición más confortable para e/ enfermo {decúbito lateral mismas cosas en situaciones parecidas varias veces durante
con piernas flexionadas): la evolución de la enfermedad.
- Disminuye la respiración estertorosa
- Facilita los cuidados de la piel
Facilita la aplicación en su caso de medicación por vía 14. Información comunicación
rectal,
Facilita los cuidados de la incontinencia vesical, teniendo • El establecer una comunicación abierta con el enfermo en
en cuenta que en enfermos débiles pero conscientes pue- situación terminal es para los profesionales sanitarios un es-
de provocar angustia por su significado, tolerando mejor collo difícil de salvar en la práctica diaria. La muerte y el pro-
el sondaje. ceso de morir evocan en los cuidadores reacciones psicológi-
• No es necesario un tratamiento especifico de la fiebre si no cas que conducen directa o indirectamente a evitar la comu-
crea problemas. nicación con el paciente y su familia.
• Reforzaremos el hecho de que la falta de ingesta es uno • Para conseguir una comunicación adecuado es necesario
consecuencia y no una causa de lo situación, así como que vencer la ansiedad que en los cuidadores genera el dar ma-
con unos cuidados de boca adecuados no hoy sensación de los noticias, el miedo a provocar en el interlocutor reacciones
sed y que con lo aplicación de medidas más agresivas (son- emocionales no controlables, la posible sobreidentificación y
do nasogástrica, sueros) no mejoraría la situación. el desconocimiento de algunos respuestas como:
• Instrucciones concretas (fármacos a administrar, consulta iCuánto me queda de vida?
telefónica, etc.) por si entra en coma, tiene vómitos o hemo- iCómo voy a morir?
rragia, etc. La aparición de estos problemas puede provocar iPor qué a mí?
fácilmente una crisis de claudicación emocional de la familia • La comunicación es una herramienta terapéutica esencial
que acabará con el enfermo agónico en un servicio de ur- que da acceso al principio de autonomía, al consentimiento
gencias. informado, a la confianza mutua, a la seguridad y a la in-
formación que el enfermo necesita para ser ayudado y ayu-
MIR 06 (8532): iCuál de los siguientes procesos NO es una darse a sí mismo. También permite la imprescindible coordi-
complicación de la inmovilización crónica en un paciente enca- nación entre el equipo cuidador, la familia y el paciente. Una
mado?: bueno comunicación en el equipo sanitario reduce os-
1. Diarrea.* tensiblemente el estrés generado en lo actividad diaria. Una
2. Depresión. familia con accesibilidad fácil a la información de lo que está
3. Amiotrofia. sucediendo es más eficaz con el enfermo y crea menos pro-
4. Úlceras por decúbito. blemas.
S. Neumonías o ate/ectasias pulmonares.
o. Objetivos de la comunicación
B. ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: • INFORMAR
• Prescindir de aquellos fármacos que no tengan una utilidad • ORIENTAR
inmediata en esta situación (antiinflamatorios, corticoides • APOYAR
etc.)
Componentes de la comunicación
• La vía de administración que seguirá siendo oral mientras
• Mensaje: Algo que transmitir.
sea posible, disponiendo de vías alternativas de fácil uso co-
mo la subcutánea (morfina, haloperidol, escopolamina) o • Emisor. Alguien que lo transmita.
rectal (morfina, diazepam, clorpromacina). • Receptor: Alguien que lo reciba.
• No prescindir del uso de narcóticos potentes aunque entre en • Código: LENGUAJE.
coma. La morfina se puede mantener si la estaba recibiendo • Canal: Oral, escrito, telefónico, NO VERBAL.
pero no es de elección para la sedación en la fase agónica
donde se utilizan neurolépticos o benzodiacepinas (MIR). b. El lenguaje no verbal (lenguaje del cuerpo)
• Respiración estertorosa: escopolamina (hioscina) por vía sub- • El 93% de la comunicación es no verbal. Es primor-
cutánea El tratamiento de la respiración estertorosa es de uti- dial analizar e interpretar los flujos de comunicación
que se manifiestan mediante los expresiones faciales,
lidad fundamentalmente para disminuir la ansiedad de la
familia. gestuales, posturales, contacto físico, tono de voz y di-
• Crisis de agitación o confusión, además de una presencia rección e intensidad de la mirado.
reconfortante, podemos administrar haloperidol (oral o sub- • Los profesionales sanitarios subestiman el poder del
cutáneo) o diazepam (oral, sublingual o subcutáneo) o clor- contacto físico como forma de comunicación. No
promocina (oral). puede valorarse en todo su contenido la importancia
que para el enfermo tiene el sujetar su mono, el tocar
su hombro, el colocar bien su almohada o secar su V,
w
13.1 . Crisis de claudicación familiar frente.
• El lenguaje no verbal incluye: ~
:::::;
• En el transcurso de lo evolución pueden aparecer crisis de <(

descompensación del enfermo y/o de sus familiares:


Posición de pie o sentado. ow
Lugar (un pasillo o uno habitación privado). <>..
V,
• Las causas más frecuentes de estas descompensaciones son: Dirección de la mirada.
w

- Síntomas mol controlados, o aparición de nuevos (espe- Atención y escucha. ~


cialmente dolor, disnea, hemorragia y vómitos). Tiempo dedicado . o
CUIDADOS PALIATIVOS

Actitud. - Después de pronunciar palabras como cáncer, muerte o


Contacto físico. "no hay más tratamiento" la persona no puede recordar
Contacto ocular. nada de lo que se diga después: bloqueo post-
La expresión facial. informacion.
Los movimientos de la cabeza. - El paciente olvida el 40 % de la información recibida y
Postura y porte. más si han sido malas noticias.
Proximidad y orientación. - No presuponer lo que les angustia.
Apariencia y aspecto físico. - Dar sinónimos en vez de diagnósticos.
- No mentir.
c. Escuchar - Preguntar inmediatamente después por sus dudas.
• La actitud de escucha adecuada es sentado al lado o
en la cama del enfermo, nunca de pie y con los bra- C. PREGUNTASDIFÍCILES
zos cruzados. H engo cáncer?
• Escuchando conoceremos mejor las respuestas que el iVoy a morir?
enfermo tiene que recibir y si está en condiciones de 2Cuanto tiempo me queda de vida?
hacerlo. Hay que escuchar lo que dicen, cómo lo di-
cen y lo que además implican esas palabras. Escu- • Dar un límite es irreal, inseguro, e inútil. Las familias deben
char implica una atención despierta, activa, que for- aprender a vivir con la duda. Se debe asegurar al paciente
mula preguntas y sugiere respuestas. cuidado y apoyo continuado por todo el tiempo restante.

d. Habilidades en la comunicación MIR 00 FAMILIA (6690): Después de informar de su situación a


• Empatía. un enfermo de cáncer incurable, es inexcusable:
• Evitar paternalismo. 1. Ofrecer garantías de continuidad en los cuidados a él y a
• Evaluar grado de información. sus familiares.*
• Identificar: Lo que sabe. Lo que quiere saber. Lo que 2. Llamar por teléfono a los familiares para que estén prepa-
le preocupa. rados cuando el paciente llegue a casa.
• Evitar excesiva emoción. 3. Pautarle durante los primeros días algún psicofármaco para
atenuar el impacto recibido.
A. CONOCIMIENTO DE LA VERDAD 4. Sugerirle que inmediatamente "arregle los papeles".
• iDecir o no decir la verdad? Pregunta siempre presente en 5. Ponerle en contacto con un psiquiatra.
los profesionales sanitarios. Antes de contestarla debemos
haber resuelto los siguientes interrogantes: • ¿cómo contestar?
1. iQuiere el enfermo más información? - Sólo el paciente puede indicarnos lo que quiere.
2. iQué es lo que quiere saber? - Devolverle la pregunta "2Por qué lo pregunta?"
3. ¿Está preparado para recibir la información? - Evaluar las razones de por qué lo pregunta.
• El conocimiento de la verdad supone para la Persona: - Valorar si está en condiciones de poder escuchar.
- Conciencia de la propia MORTALIDAD.
- Separación del PASADO. MIR 00 FAMILIA (6691 ): Cuando un enfermo nos pregunta que
- El presente debe vivirse INTENSAMENTE. cuánto tiempo le queda de vida, procuraremos:
- El futuro es una INCERTIDUMBRE. 1. Ser lo más exactos posibles, de acuerdo con la bibliografía
• La información de la verdad por parte del Médico supone: existente hasta el momento.
- Legitimación de su desconocimiento. 2. Aunque lo sepamos a ciencia cierta, sólo se lo diremos al
Se ve como un "Verdugo". familiar de referencia, nunca al enfermo.
- Tiene que hacer frente a las nuevas DEMANDAS: 3. Decirle una cifra menor de la que esperamos para que se
• Apoyo psicoemocional permanente. lleve una agradable sorpresa al comprobar Que vive más
Receptor de angustias y agresiones. tiempo del esperado.
Solicitud de protección y no abandono. 4. Ser ambiguos en la respuesta y hablar de "expectativas
Conocimientos del control de síntomas. limitadas" en vez de cifras exactas.*
• La comunicación de la verdad no se alcanza en una única 5. Le diremos que eso forma parte inviolable del secreto profe-
entrevista sino en múltiples. No es instantánea ni inmediata. sional.
Se produce a través de un proceso continuo de maduración.
La información debe darse de forma lenta, continuada y
paulatina, respetando el ritmo y las condiciones personales 15. Duelo
del enfermo. Importante: NUNCA QUITAR LA ESPERANZA
por mucha información que demos.
A. EL PROCESO DE DUELO
a. Definición
• Preguntas claves en la atención al moribundo:
• Estado de pensamiento, sentimiento y actividad que
1. 2Que es lo que más le molesta?
se produce como consecuencia de la pérdida de una
2. 2Qué es lo que más le preocupa?
persona o cosa amada asociándose a síntomas físicos
3. ¿Necesita más información?
y emocionales. La pérdida es psicológicamente
4. á Cuoles son sus deseos?
traumática en la misma medida que una herida o
quemadura, por lo cual siempre es dolorosa. Necesita
B. LAS MALAS NOTICIAS:
un tiempo y un proceso para volver al equilibrio nor-
• Definición
mal que es lo que constituye el duelo.
Son las que alteran las expectativas de futuro de la persona.
El grado de MALDAD viene definido por la distancia que se-
b. Fases del Proceso de duelo
para las expectativas de futuro de la realidad de la situación.
• Hay cuatro fases secuenciales:
Las malas noticias nunca suenan bien.
1 . Experimentar pena y dolor.
• ¿cóMO HACER?:
2. Sentir miedo, ira, culpabilidad y resentimiento.
o
<f)

- La honestidad del mensaje nunca debe cambiarse para


<( 3. Experimentar apatía, tristeza y desinterés.
o mejorar su aceptación. Es importante mantener una espe-
4. Reaparición de la esperanza y reconducción de la
~ ranza real.
ow - Averiguar primero qué es lo que sabe el paciente. Cono-
vida.
e,
¡fl ciendo lo que el paciente sabe podemos estimar lo que
c. Manifestaciones del duelo
~ separa sus expectativas de la realidad.
• Aparecen:
o
t-
- Averiguar cuánto quieren saber antes de informar.
1. Sentimientos: Tristeza, Soledad, Añoranza, Ira,
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Culpabilidad, Autorreproche.
2. Sensaciones físicas: Estómago vacío, Tirantez en
tórax o garganta, Hipersensibilidad a los ruidos,
Sentido de despersonalización, Sensación de aho-
go, Boca seca.
3. Cogniciones o pensamientos: Incredulidad, Con-
fusión, Preocupación, Presencia del fallecido, Alu-
cinaciones visuales y auditivas.
4. Comportamientos o Conductas: Sueño con el fa-
llecido, Trastornos del apetito por defecto o por
exceso, Conductas no meditadas dañinas para la
persona (conducción temeraria), Retirada social,
Suspiros, hiperactividad y llorar, Frecuentar los
mismos lugares del fallecido.

d. Tareas del proceso del Duelo


l. Aceptar la realidad de la pérdida.
2. Sufrir pena y dolor emocional.
3. Ajuste al medio sin la persona desaparecida.

e. Tipos de duelo:
l. Anticipado: ayuda a tomar conciencia y a liberar
estados de ónimo.
2. Retardado: en personas que parecen mantener el
control de la situación sin signos de sufrimiento.
3. Crónico: se vive en constantes recuerdos; incapa-
cidad para reinserción social.
4. Patológico: se rompen los equilibrios físicos y
psíquicos.
El duelo finaliza cuando las tareas del proceso de duelo han
sido finalizadas. Generalmente, el hablar de la persona des-
aparecida sin dolor es un indicador de que el duelo ha ter-
minado.

V)
u.J

~
::::;

u~
<(

~
V)

~
o
l-
111
w HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA

Habilidades de comunicación
Número de preguntas de ta asignatura en el MIR (directas y relacionadas)

90 91 92 93 94 951 95 961 96 97í 97 981 98 99f 99 001 OO. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10.
¡ 1
11. 12. 13. 14

Número de preguntas de cada tema

Importancia de lo comunicación

Niveles de comunicación: verbal y no verbal

Habilidades de comunicación

Comunicación en situaciones de crisis emocional

Manejo de situaciones difíciles

Lo relación de ayudo

Lo entrevisto clínico

Comunicación y cumplimiento terapéutico

Voluntades anticipadas

Otros competencias médicos y su evaluación

l. Empotfo: Implico "ponerse en la piel del otro", genera confianza y puede ayudar al cumplimiento de los indicaciones terapéuticas.
2. Asertividod: Habilidad que permite emitir los mensajes que son necesarios en lo interacción con el paciente, respetando sus dere-
chos y de forma que puedan ser claramente entendidos.
3. La escucho adiva puede tener un efecto sonador (apoyo emocional, alivio de tensiones, confianza). En ella, el médico manifiesta su
atención e interés por lo que el paciente está contando o través de mensajes no verbales y el feed-bock verbal (reflejando, resu-
miendo, parafraseando).
4. Solicitud de autopsia: Comunicación que se realizo en un momento crítico y por tonto, sigue recomendaciones similores en cuanto al
clima, actitudes, mensajes verbales y comunicación no verbal. Es recomendable dirigirse espedficamente al familiar con quien se ha
mantenido lo información poro realizar lo petición (l MIR).

1. lm ortancia de la comunicación 1.1. Definición de comunicación


Según lo Escuela de Polo Alto de Californio, referencia mundial
Comunicación viene del latín "communicare" que significa "po-
en el estudio de la comunicación humana, ésto se podría definir
ner en común, compartir". A través de ella, transmitimos cono-
como: "un proceso de interacción (o intercambio de mensajes)
cimientos, experiencias, intenciones y emociones. También es
"'
w
fundamental paro el establecimiento de nuestras relaciones
entre dos personas (emisor y receptor)". Otros autores añaden
~
Cl
"a través de vn canal".
interpersonales y por tonto, está en lo base de lo humanización
~
u en el ómbito sanitario.
UJ Wotzlowick, el autor mós relevante de esta Escuela, establece
"-
"'
UJ entre sus axiomas que "~odemos no comunicarnos" ya que
"' de forma consciente o no, siempre estamos emitiendo algún tipo

o~ de información o los otros.


CURSO INTfNSIVO MIR Asru•;s I
La comunicación

Mensaje

Codificación Descodificación

t
Emisor Canal Receptor

En el proceso comunicativo, el emisor expreso mediante unos


códigos concretos lo que deseo comunicar y el receptor decodifi-
ca ese mensaje. Ambos momentos pueden verse distorsionados
por la presencia de elementos perturbadores que se conocen por
el nombre de "ruido".

Resumiendo, los elementos que intervienen en el proceso son: "Nunca hoy uno segundo oportunidad poro uno primero impresión"
• Emisor: La persono que emite el mensaje.
6. Otras actitudes que pueden obstaculizar son, por ejemplo:
• Receptor: El que lo recibe y decodifico.
• Demasiada directividod, sin explicar o negociar. Se ex-
• Mensaje: El contenido de información. Ha de ser cloro,
presa con frases como: "No me está entendiendo, Vd lo
sencillo y directo.
que tiene que hacer es... y punto."
• Canal: Medio por el que se transmite.
• Interrogar de forma invasiva.
• Código: Conjunto de símbolos y regios.
• Hacer comparaciones que dejen en mal lugar al pa-
• Contexto: Situación en lo que se desarrollo.
ciente.
• Ruido: Todo aquéllo que perturbe lo comunicación.
• Juzgar, culpar, criticar.
• Amonestar o ridiculizar.
1.2. Comunicación eficaz
Una comunicación se considera eficaz cuando el mensaje que
recibe lo persono es idéntico al que el emisor pretendía hacer
2. Niveles de comunicación
llegar (la percepción es idéntica a la intención del transmisor) En En la transmisión de información se pueden distinguir 2 niveles:
el 6mbito de la interacción clínica médico-paciente, uno comuni- l. Denotativo o Verbal: Relativo al mensaje que transmitimos
cación eficaz es aquélla que, no solamente procura un inter- con los palabras.
cambio correcto de información, sino que también tiene el 2. Metacomunicativo o No verbal: Hace referencia a la infor-
carácter de ayudo profesional, que ha de proporcionar seguri- mación implícita y explícita que transmitimos, a menudo in-
dad, confianza y apoyo. voluntariamente, y que ayudo o interpretar correctamente
El profesional puede potenciar su trabajo si adquiere la habili- el mensaje.
dad de ayudar o su paciente a expresarse, a entender mejor los
indicaciones terapéuticas y a afrontar sus problemas. Es importante mantener la congruencia entre ambos niveles.
Para lograrlo, es importante desarrollar lo observación activa.
Por tanto, en su ejercicio hoy que librarlo de la:
2.1. Comunicación verbal
• Interpretación (o reflexión y auto-explicación de lo ob-
servado), ya que ésto requiere de algún tipo de contras- • En este nivel es básico utilizar un lenguaje cloro y sencillo, o
te o feed-back para ser corroborada. medida de cada interlocutor, que garantice la comprensión
• Proyección: Lo realizamos cuando atribuimos al otro · de las explicaciones y el cumplimiento de las indicaciones
nuestros propios pensamientos o emociones, los que terapéuticas.
tendríamos ante esto mismo situación. • Por tanto, debemos evitar términos difíciles, tecnicismos o
eufemismos que dificulten lo comprensión de lo que quere-
1.3. Obstáculos en la comunicación mos explicar al paciente.

1. lo dificultad de distinguir entra la observación y la interpre-


• También es positiva la utilización de símiles o ejemplos .

tación que hocemos de ello, hace que NO nos distanciemos


de nuestros percepciones y las consideremos como la única 2.2. Comunicación no verbal (CNV)
verdad. lo moyorfa de los problemas de comunicación se Según los expertos, dos terceros partes (60-70%) de la informa-
don por falsos interpretaciones y malos entendidos. ción que transmitimos, es de naturaleza no verbal. Se emite y
2. los aspectos socioculturales, que muchos veces don lugar o capta en su mayoría, de forma involuntaria. Hay que cuidarlo
equívocos, yo que los códigos de comunicación son distintos pues puede contradecir los mensajes verbales, matizarlos, regu-
según la sociedad y la cultura. larlos o reforzarlos. Pero cuando los dos niveles de comunica-
3. los ideos preconcebidas y las etiquetas son grandes barre- ción se contradicen, el que prevalece es el no verbal.
ros que cierran el paso a información valiosa que nos per-
mitiría comprender y dialogar mejor con el otro. la Comunicación no verbal o también llamada
4. La presencia de aspectos distorsionadores que actúan como METACOMUNICACIÓN, estó íntimamente relacionada con
"ruido", por ejemplo: La ansiedad, la prisa, la tendencia a característicos básicas como la naturalidad, la autenticidad y
dar consejos que no se han pedido. como hemos dicho, la congruencia y credibilidad. Es importante
5. Lo falto de cuidado en la primero impresión, ya que va o en el campo de lo salud, en las dos direcciones en las que se
condicionar de forma importante el resto de lo interacción. transmite la información:
El tiempo en el que se fragua varía entre 2 a 4 minutos en • CNV hacia el paciente: Ya que suele desarrollar una espe- l:3
el encuentro personal y escasos segundos en el telefónico. o
cial sensibilidad poro captor las señales no verbales, poten- é3
Detalles como dar lo mano al paciente al presentarse, reci- ciado por la necesidad de seguridad que experimento en
::;:¡
-c
birle con una sonrisa, mirarle con atención o llamarle por
una situación de miedo ante lo pérdida de su salud. o
su nombre, generan desde el inicio un ambiente de cordia- l:e
• CNV desde el paciente: En lo relativo a su expresividad no V,
w
lidad que predispone a una buena· relación y facilito el in-
verbal. Recordemos que las emociones se expresan sobre
tercambio de información. ~
todo por esta vía, por tonto, son una fuente de información
muy útil para el médico .
o

EEJ HABILIDADES DE COMUNICACIÓNEN LA PRÁCTICA MÉDICA

Elementos que se incluyen en lo comunicación no verbal:

A. LA MIRADA
Es uno de los elementos que mós información aporto. Con ello,
se expresa o se trato de averiguar lo veracidad de lo informa-
ción, se regulo el flujo de conversación y se expresa la intensi-
dad de lo que estamos haciendo/diciendo.
El hecho de mirar a alguien provoco un cierto nivel de activa-
ción, de atención y escucha. Evitar el contacto ocular resta credi-
bilidad a la información que transmitimos; por tanto, lo mejor en
la comunicación sanitaria es mantenerlo la mayor parte del
tiempo.

B. LA EXPRESIÓN FACIAL
Su función principal es la transmisión de emociones (enfado,
alegría, tristeza, sorpresa, atención, rechazo) y su intensidad.
."Lo que eres habla tan alto que no me permite escuchar lo que dices"
R. W. Emerson
D. PARALENGUAJE
Hoce referencia a los caracterfsticas vocales del habla como el
tono de voz, el timbre, la intensidad y lo velocidad. Un profesio-
nal se muestro persuasivo cuando hablo con claridad, sin vacila-
ciones, enfatizando con el tono/ritmo los aspectos más impor-
tantes.
También forman parte del paralenguaje:
• El silencio utilizado por el médico; puede ser facilitador de
lo comunicación ya que dejo "espacio" comunicacional y
anima a hablar. El silencio de un paciente puede indicar su
reflexión pero también bloqueo o angustio. En coso de
duda, puede preguntórsele qué quiere decir con ese silen-
Hay que saber distinguir entre expresiones faciales: cio. "parece que se quedo usted collado, épodria decirme
• Emocionales (nacidas de una emoción genuina) o por qué?"
• Conversacionales (fruto del aprendizaje social). • Los pausas, bien intercalados con paráfrasis, indican que se
está escuchando. También dejan un tiempo para compren-
Poro distinguirlas, es conveniente saber que la zona orbicular es der partes del mensaje importantes o complejos.
la menos manipulable voluntariamente.
E. PROXÉMICA
Es especialmente útil la sonrisa yo que expresa alegría, simpatía Examina lo manero en que las personas ocupamos el espacio y
y acompoñodo de lo escucho, muestra empotía. También se la distancio que guardamos entre nosotros al comunicarnos.
utilizo para amortiguar situaciones de tensión. Una mesa por ejemplo, puede marcar una distancia física que
sea reflejo de otro emocional. El primer elemento de proxémica
C. GESTOS Y POSICIÓN CORPORAL es el apretón de manos, con el que se puede recibir al paciente,
La postura: Describe lo implicación de la persona durante la que realizado de forma genuina puede crear rápidamente un
entrevista. Uno postura abierta (brazos abiertos, cuerpo inclina- ambiente de cordialidad.
do hacia delante) reduce las distancias y proporciono calidez e
intimidad. En cambio, las posturas cerrados ponen barreras F. CNV Y SEÑALES QUE OCULTAN LA VERDAD:
entre los personas (brazos o piernas cruzados y cuerpo hacía Puede estar determinado:
oirás). • Por parte del paciente: Por no querer angustiar a los seres
queridos, por miedo a asumir una enfermedad, poro influir
La orientación: Ayudo a eliminar obstáculos o distancia, por por alguno razón en el diagnóstico del médico.
ejemplo, si queremos proporcionar uno relación de ayudo en • Por parte del profesional: Para proteger al paciente siguien-
una crisis emocional. Lo orientación ideal en esta situación, es do consignas de los familiares, o por no saber afrontar una
sentarse uno al lado del otro o en óngulo recto. situación limite ... En este coso, hoy que considerar que po-
demos estar lanzando involuntariamente mensajes no ver-
Gestos: Son movimientos corporales que tienen significado. bales que al final generen desconfianza.
Pueden ser:
• Ilustradores: Dirigidos hacia fuero, intencionales, se realizan Puede detectarse cuando hay uno falto de congruencia entre
a lo vez que hablamos. Están relacionados con el estilo ex- mensajes verbales y no verbales, yo que la persona, cuando está
presivo y la implicación. Ej: Anotaciones en el aire con el construyendo verbalmente la mentira, desatiende el control de
indice o gestos con las manos. micromovimientos faciales.
• Adoptadores: Dirigidos hacia uno mismo, involuntarios,
revelan estados emocionales o actitudes. Ej: Jugar con el Conductas ejemplo de ocultación de información; Lo sonriso
anillo o rascarse. forzada (sólo se define en los músculos de la boca y no el resto
• Reguladores: Para ordenar los turnos de intervención y poro de la cara), hablar con palabras alegres pero con coros tristes,
facilitar lo narrativa del paciente Ej: Los asentimientos de desviar lo mirado, ocultar las manos, estar especialmente in-
cabezo. quieto en las pausas, pestañear mucha en ese momento, ...
• Emblemas: Son aquellos gestos que muestran un significado
en sí mismos, siendo inteligibles poro todos los miembros
de una comunidad. Ej: Arqueamiento de cejas en sorpresa 3. Habilidades de comunicación
o encogimiento de hombros.
En la interacción personal hoy algunas habilidades que es fun-
QUINÉSICA es el apartado de lo comunicación no verbal que damental entrenar y desarrollar como son:
engloba estos 3 primeros elementos: Gestos, tanto corporales, • Calidez (tono emocional agradable), cordialidad.
como faciales y lo mirado. • Respeto y Honestidad.
• Flexibilidad o capacidad para adaptarse a las distintas cir-
cunstancias .
• Autenticidad o congruencia entre lo que se siente, dice y
CURSO INTieNSIVO MIR Asruses I
hace.
• Concreción: Habilidad paro concentrar el mensaje en lo más
importante.

Además, existen otras habilidades fundamentales en la práctica


habitual del médico como son la empatía, la asertividod y la
escucho activa.

3.1. Empatía
"Saber ponerse en el lugor del otro". Lo empatía es una habili-
dad práctica de la inteligencia emociono!. Se manifiesta cuando
las emociones de los demás "resuenan" en nosotros, o sea, que
podemos llegar a entender lo que sienten. Con ella, los demás
perciben en nosotros un aliado que les comprende sin juzgarlos
y es capaz de ver las cosas desde su punto de vista.

Se distingue de la "simpatía" por la calidad gradotiva de la


solidaridad:
• Simpatía: Entrar en sintonía y coparticipor de los mismos
sentimientos.
Conductas asertivas podrían ser:
• Empatfo: Se percibe el dolor y se entiende pero más desde el
punto de vista de la comprensión que del sentimiento. Impli- • Definir el problema con lo otra persona.
ca una mayor distancia emocional y terapéutica; permite • Describir los propios sentimientos usando afirmaciones en
pensar y decidir de manera más objetiva. primera persona ("yo"). Una afirmación en primera persono
expresa lo que se siente sin culpar a otra persona.
• Expresar de forma concreta, específica y breve lo que se
requiere o necesita.
• Mostrar a la otra persona de qué manera lo que se pide
podría ser bueno para ambos.

La asertividad es útil poro monejcr situaciones como: Rechazar


peticiones, diferir con los demás, expresar sentimientos y feed-
back (tanto positivos, como negativos) y manejar críticos.

3.3. Escucha activa


Oír: Acto involuntario; percepción de vibraciones de sonido.
Escuchar: Proceso psicológico voluntario que implica prestar
atención e interés a lo que se oye. Podemos escuchar:
• Pasivamente y en silencio: Muchas veces no es suficiente ya
que los pacientes esperan algo más, una interacción verbal
con el médico.
• Activamente: El profesional retro-informa (feed-back) de lo
que escucha demostrándole con ello que no sólo ha escu-
chado sino que, lo que es m6s importante, ha comprendido
lo que el paciente le ha contado.

BENEFICIOS DE LA ESCUCHA ACTIVA


ALGUNAS SUGERENCIAS PARA EXPRESAR EMPATÍA • Expresa interés, empatía y aceptación.
• Atender cuidadosamente o lo que dice el paciente tanto en el • Puede resultar terapéutica ya que proporciona apoyo emo-
contenido de lo que nos cuenta como en el sentimiento. cional.
• Enfocarse especialmente en el lenguaje no verbal y, en la • Puede ayudar a aliviar tensiones (permitir expresar los emo-
medido de lo posible, acompasarlo (acompañarlo, reflejar- ciones, reduce la hostilidad).
lo). • Es básica en situaciones de crisis emocional en las que es
• Reflejar el tono emocional y el modo del lenguaje (coloquial, importante sentirse escuchado y aceptado incondicionalmen-
formal). te.
• Emplear respuestos cortos (sin hablar demasiado) frecuentes
y ajustadas y si es posible, utilizando palabras que haya ex- ELEMENTOS FACILITADORES DE LA ESCUCHA ACTIVA
presado el propio paciente. • Paciencia y respeto.
• Si se pierde el hilo de lo conversación o no se comprende • Actitud tranquila.
bien, podemos decir ("déieme ver si he entendido bien lo • Postura adecuada.
que me está diciendo ... "). • Expresión facial mostrando interés.
• Entender el fondo emocional al escuchar. Comprender su • Escuchar con los oídos, el cuerpo, los sentidos.
situación desde su historia y los sentimientos que está mos- • Sin prejuicios.
trando. • Concentrarse en lo persono, en el mensaje y en cómo emite
ese mensaje.
3.2. Asertividad • Hay que emitir tanto mensajes no verbales como verbales
que le demuestren que estamos entendiendo lo que nos di-
Asertividad es lo habilidad de expresar nuestros propios ideas ce (respuestos de reconocimiento).
respetando los derechos del otro. Ser asertivo ayudo o • Confirmar el mensaje.
comunicarse mejor sin generar estrés en uno mismo ni en los

..
• Resumir y reformular los puntos mós importantes.
demás. Representa el punto medio en un continuum desde lo
pasividad o la agresividad.

EJl!J
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA

3.4. Técnicos de reformulación o feed-back CUÁNDO UTILIZAR El FEED-BACK:


No todas los respuestos de los pacientes requieren de retroali-
Consiste en devolver al paciente lo que éste acaba de decir, mentación/reformulación, pero sí es conveniente utilizarla cuan-
tanto en el contenido como en el sentimiento. Requiere una do:
buena escucha activa: Sus consecuencias positivas son: • El paciente haya llegado a uno revelación difícil de expresar
poro él o se hoya producido un silencio.
• Permite comprobar lo correcto interpretación de lo que se ha • Cuando hoyo dicho algo importante y queramos estor segu-
escuchado. ros de su comprensión.
• Hace al otro mós consciente de determinados mensajes que • Cuando el facultativo se encuentre en un momento en el que
ha emitido, y lo influencia que pueden tener sobre él mismo no sepa exactamente cómo continuar.
o sobre los demós. Es como una especie de espejo que el
profesional ofrece al paciente poro que puedo verse refleja-


do en él.
Ejerce un efecto saludable, relajante y estimulante sobre el
4. Comunicaciónen situaciones de
paciente ya que permite que se sienta escuchado. crisis emocional
Cuando se trato de transmitir malas noticias o aduar ante situa-
ciones de crisis emociono!, la comunicación adquiere un carácter
especial y complejo por ambos portes.

A. LA VIVENCIA DE UNA CRISIS EMOCIONAL


El paciente o familiar que vive un estado de crisis emocional
atraviesa el proceso en cuatro tiempos:
l. Vivencia de agitación y amplificación de emociones, coóti-
cas, sin posibilidad de reflexión. En este momento la persona
se encuentra atropado en su dolor y sobre todo hoy que faci-
litarle y acompañarlo, en lo expresión natural de las emocio-
nes.
2. Cuando se haya avanzado un poco más en la liberación de
las mismas, la desesperación impulsa al paciente o buscar
alguno solución, algún socorro que le permita comprender y
afrontar la situación.
3. Inicio de apertura: El paciente puede empezar o abrirse y
encontrar nuevos posibilidades de entender y vivir la situa-
ción. El profesional habrá de escucharle e in1entar facilitarle
uno nueva comprensión de los hechos.
4. Si la ayudo recibido es eficaz, se posibilitará la recomposi-
ción de lo crisis, y su afrontamiento mediante lo tomo de
LAS TÉCNICAS DE REFORMULACIÓN MÁS IMPORTANTES SON: nuevos decisiones.·
l. lo paráfrasis: Consiste en repetir no literalmente el mensaje
para garantizar uno mejor comprensión, transmitir interés y B. AFRONTAMIENTO DE LA CRISIS: EL MENSAJE
atención. El menscje que ofrecemos al paciente o familiar ha de ser:
"Entonces me decía que el problema ero .... " • Introducido a través de un breve preómbulo que prepare a
2. Los resúmenes de lo información: Pueden realizarse a lo lo persona paro amortiguar el impacto emocional al escu-
largo de lo conversación o al final de la entrevista para ase- charla. "Como ya conocían ustedes, la situación ero muy
gurar lo atención sobre los aspectos fundamentales. grave". ,
3. los preguntas: Son importantes, no solamente en contenido, • lenguaje cloro, sencillo y directo, dirigido justo o lo que se
sino también en formo. Su objetivo no es únicamente obtener ha de explicar, sin-tecnicismos.
información, sino también, comprender mejor y ayudar al • Adoptado al ritmo de asimilación de la noticia, que es dis-
otro. Pueden ser: tinto en cado persona.
• Abiertos: Animan a responder, dan libertad, ayudan a • Corto: Frases estructuradas y cortos ayudan a la asimilación
conocer opiniones, motivos o sentimientos. Particular- de lo información.
mente útiles cuando aún no tenemos información sobre • Preguntas: Utilizarlas para tener un feed-back que nos ocia-
los posibles respuestas de la persono y paro uno situa- re si el paciente/familiar ha comprendido y asimilado lo que
ción emocional difícil. le hemos comunicado, por ejemplo: "no sé si me he expli-
• Cerradas: Útiles para aclarar puntos, especificar mejor cado bien, tiene alguna duda sobre ... "
y dirigir entrevistos que se dispersan mucho. Menos
adecuadas en situaciones de crisis emocional. C. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN NO VERBAL
• Inquisitivos: Indagan de modo apremiante. Hay que uti- • Mirada abierto.
lizarlas con cautela ya que tienden o poner al otro a la • El tono de voz, de gran importancia en estas situaciones, ha
defensiva. de ser suave poro transmitir calidez y amortiguar el impacto.
4. la clarificación: Para evitar errores de comprensión, animar • Contacto físico, que también transmite apoyo y calidez. A
o lo otra persona a hablar, focolizar en una situación o odo- veces puede sustituir lo palabro, pero cuidando de no invadir
rar el mensaje "según he entendido, lo que me estó diciendo el espacio de intimidad. Evaluar si utilizarlo o no en función
es de la situación y la respuesta del otro. No es conveniente
5. El reflejo de emociones (o· espejo): Consiste en entender y ante una situación de enfado (puede ser mal interpretado
verbolizor lo que siente el otro. Canalizo los emociones, como un intento de contención o confrontación).
ayudo o que la persona reconozca lo que siente como oigo • Un ritmo de lenguaje cadente ayuda a asimilar paulatina-
natural en su situación Ej: "parece que te asustas o/ ver lo
t/)
UJ mente la situación.
o<
e:;¡ sangre" También ayuda cuando hay sentimientos hostiles, • Asentimientos de cabeza, postura corporal abierta, utilización
s poro demostrar calidez: "Entiendo que se siente muy molesto de pausas y congruencia de mensajes verbales y no verbales:
u
UJ porque pensaba ya recibir el alta este fin de semana". Transmiten confianza y fiabilidad.
Q..
V>
w 6. El silencio: El respeto del silencio permite al paciente avanzar
V)
a su ritmo. Si se prolonga demasiado, el profesional puede
~
o utilizar alguna otra técnica de feed-back.

e
D. OTROS ASPECTOS Y ACTITUDESCIAVE
CURSO INTENSWO MIR Asrua-s

Desde este encuadre hemos de considerar que:


I
Uno de los objetivos de la intervención comunicativa del médico • El paciente tiene el derecho a la información siempre y tam-
en una situación de crisis emocional es facilitar la expresión de bién tiene el derecho de elegir a quién proporcionársela; por
emociones y sentimientos, en un contexto de ayuda y apoyo. lo que en principio, no se debería informar primero a ningún
Para conseguirlo, hay que cuidar especialmente aspectos como: familiar si el paciente no lo pide.
• Elección de lugar y momento adecuados: Lugares tranquilos, • Sin embargo, ante un diagnóstico sin posibilidad de
sin ruidos o mucha gente alrededor y que ofrezcan una cier- curación, no es adecuado informar en los contactos iniciales
ta intimidad. En cuanto al momento, hay que intentar elegir antes de recabar información de la familia sobre la persona-
aquél en el que la persona/personas estén mejor preparadas lidad del enfermo y el tipo y cantidad de información que él
para recibir la información. Por ejemplo, cuando una perso- solicita.
na está desbordada emocionalmente, no es momento; hay • El impacto emocional de una mala noticia depende de las
que intentar que se calme primero para que pueda estar re- expectativas que tenía la persona que la recibe. Por tanto, es
ceptiva a las explicaciones. conveniente averiguar primero qué es lo que sabe el pa-
• Empatía: Al dirigirse al paciente o a los familiares en una ciente para estimar así cuáles son sus expectativas.
situación de crisis, es conveniente hacerlo con total atención. • También es útil conocer cuánto quiere el paciente saber
• Autenticidad: Cuidando guardar la congruencia entre lo que antes de dar la información.
se piensa, se dice y se hace. • Llegado el momento de realizar la entrevista, es recomenda-
• Respeto: Aceptación incondicional más allá de que se esté de ble hacerla en presencia de un familiar u otro componente
acuerdo o no con las opiniones o la expresión de emociones del equipo.
del otro. El respeto no se comunica mediante "expresiones • Es conveniente que el anuncio de la noticia sea paulatino: La
hechas", sino a través de actitudes y acciones que en defini- comunicación y comprensión de la verdad no se alcanza de
tiva hagan sentirse al paciente incondicionalmente aceptado forma inmediata, sino que se produce a través de un proceso
por el profesional que lo atiende. Con comportamientos co- de maduración.
mo: • Hablar de forma lenta, respetando las condiciones persona-
a) Sin juicios, aceptando la manifestación profunda de sus les de cada enfermo.
sentimientos. • La honestidad del mensaje nunca debe cambiarse para
b) Sin intentar eludir una conversación de alto nivel emo- mejorar su aceptación. NO se debe mentir.
cional, especialmente, ante una situación vital crítica. • Orientar la información hacia la seguridad {a no ser aban-
e) Manifestando sus propios sentimientos respecto a los del donados ni física ni emocionalmente} y siempre hacia la es-
paciente, ayudándole a aceptar la realidad. Es impor- peranza de lo que todavía se puede hacer.
tante que el paciente sienta la calidez del médico y que • Comprobar que la información ha sido recibida correcta-
pueda apoyarse mejor en él para la comprensión y acep- mente. No dar por terminada la entrevista hasta que el en-
tación de lo que está pasando. fermo quede confortado.
d) Potenciando su autonomía, percibiendo al paciente como
capaz de tener sus propias cualidades e ideas y esti- MANTENER LA ESPERANZA
mulándole a que las ponga en práctica. 2Qué es /a esperanza? Es un motivo que nos hace proyectarnos
e) Animándole a expresarse libremente, intentando no juz- del presente al futuro {aunque éste sea únicamente inmediato).
gar, criticar o etiquetar sus ideas. Simplemente es- La ausencia de esperanza produce una intensa angustia a nivel
cuchándolo y aceptándolo. psíquico, espiritual y afectivo que destruye las ganas de vivir. La
información no debe quitar la esperanza, sino que debe enfo-
carla hacia lo que todavía puede conseguirse. La meta del tra-
tamiento es curar, pero cuando esto no es posible, al menos se
podrán aliviar los síntomas y mantener las expectativas del día a
día.

4.2. Comunicación de la muerte


Para enfrentarse a ella es de ayuda conocer y cuidar aspectos
como:
• Es conveniente hacerlo en el marco de una relación de ayu-
da {caracterizada por calidez, respeto, empatía y autentici-
dad).
• En un entorno íntimo: Sin interferencias, sin ruidos de teléfo-
~~ nos, evitando barreras físicas y teniendo a disposición ele-
©Curso Jntensivo MIR Asturia:.2011
mentos de ayuda como pañuelos o bebidas calientes.
Ayudando a recomponer un "corazón" herido
• Aquí también es conveniente utilizar mensajes cortos y senci-
llos. Presentándose previamente y llamando al fallecido por
4.1 . Comunicar malas noticias su nombre. No recurrir a frases hechas como "no llore", "no
diga eso.. ", "tiene que ser fuerte".
• La relación paternalista fue la dominante en nuestro país • Apoyados por una correcta comunicación no verbal: Tono
hasta hace unos años. En ella se ve al paciente como un ser suave, mirada abierta, expresión serena y con un contacto
"débil" a quien conocer la realidad le hará daño por lo que Hsico adecuado a cada persona.
se considera que ocultarla e incluso engañarle {"tratamiento • Conociendo el proceso del duelo por el que tendrá que
para curar el proceso") es deber del médico. pasar el superviviente, para ayudarle en las primeras etapas
• La más aceptada actualmente en nuestro medio es la rela- del mismo.
ción deliberativa. Se basa en el principio de beneficencia
respetando la no maleficencia y la autonomía del paciente y 4.3. Petición de donación de órganos
teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente por lo
V)

que se facilita la información y la toma de decisiones según Aunque todos los profesionales van a vivir la pérdida de algún w
o
las circunstancias y consecuencias individuales. Este enfoque paciente a lo largo de su vida profesional, al menos los especia- -c
o
de potenciar la autonomía del paciente será la base de la listas que trabajan en unidades potencialmente generadoras de ~
llamada Relación de Ayuda. donantes tienen la oportunidad de salvar o mejorar la calidad o
w
o,
de vida de otros enfermos a través de las donaciones. V)
w
V)

~
t-
o
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA

MIR 201 O (9418): Hombre previamente sano de 54 años ingre-


sado en el hospital por pérdida de peso, fiebre y mialgias de 15
días de duración. Las pruebas realizados hasta el momento no
habían aportado un diagnóstico definitivo. El paciente fallece
bruscamente. iCómo plantearía la solicitud de autopsia clínico o
su familia?
1. Dirigiéndose al familiar con quien ha mantenido lo infor-
mación del proceso durante el ingreso y argumentando la
mínimo desfiguración del cadóver y lo importante informa-
ción que puede dar lo autopsia poro lo familia y paro los
médicos que se encargaron de atenderlo en vido."
2. A toda la familia presente en ese momento argumentando
datos que lo autopsia puede dar de caro a posibles enfer-
medades hereditarios.
3. Dirigiéndose al familiar con quien ha mantenido la infor-
mación del proceso durante el ingreso y .argumentando lo
contribución al conocimiento científico.
Por eso se llamo al proceso "Donoción/Trasplante" yo que im-
4. Aduciendo, como principal rozón, el derecho que les asiste
plico necesariamente a estas dos partes, que estón íntimamente
de conocer el diagnóstico preciso no detectado en vida del
ligodas. Para los familias, quizós la donación sería el único
paciente.
aspecto positivo en el drama de perder o un ser querido.
5. No solicitaría lo autopsia yo que lo rentabilidad sería, pro-
A.PLANTEARLA DONACIÓN bablemente, poco relevante.
Además de los aspectos expuestos en el coso de comunicación
de la muerte, en el caso de petición de donación, podríamos
añadir:
• Lo comunicación de lo muerte ha de hacerse acompañado
del coordinador de trasplantes.
• Es IMPORTANTE recordar que sólo se puede plantear lo
donación, cuando el contexto emocional lo permito. Sólo si
lo familia ha integrado emocionalmente lo muerte del ser
querido.
• Centrarse en proporcionar alivio emocional y atender aqué-
llo que preocupo a la familia; yo llegará el momento de
plantear lo donación.
• Escuchar activamente, nos va o permitir dar con claves poro
posteriormente plantear argumentos.
• Utilizar referencias a la solidaridad, el altruismo y lo genero-
sidad.

B. ALGUNAS RAZONES DE LAS FAMILIAS PARA RECHAZAR LA


DONACIÓN
1. Negativo del fallecido en vida: La más frecuente. Pueden
utilizarse los argumentos anteriormente expuestos de
solidaridad, altruismo y generosidad.
2. Incomprensión de la muerte encefólico: Cuando hoy que
comunicar lo Muerte Encefálica, el mensaje ha de ser cloro y 4.5. Ayudando a avanzar en el proceso de
adaptado al nivel de integración de lo muerte por porte del
familiar. Además hoy que explicar elementos que pueden
duelo
malinterpretarse, tales como el monitor cardíaco, el A. ENTENDEREL DUELO
movimiento del tórox y el aspecto del cadáver. El duelo es un mecanismo natural por el que encauzamos el
3. El deseo de llevarle a caso: Puede revertirse explicándoles dolor ante uno pérdida, una separación definitivo, hasta que nos
que lo donación no impide que puedan velarle. adoptamos al medio sin el ser querido o sin la situación de
4. Otros causas que pueden revertirse con uno adecuada bienestar anterior. Lo pérdida será mós intenso cuanto mós
información son: Desfiguración del cuerpo del fallecido o fuerte seo el lazo, provocando respuestos de ansiedad y protesta
problemas habidos con el sistema hospitalario. emocional.
Este comino varía en sus manifestaciones y duración {entre 6
No es imprescindible que el donante haya manifestado en vida
meses y 3 años), en función de codo individuo y cado caso.
su interés por lo donación o que seo poseedor del carnet de
donante. Se perderían oportunidades si en el momento del falle-
B. FASES DEL DUELO Y AYUDA EN SU ELABORACIÓN
cimiento, los profesionales no planteasen esta posibilidad.
Los fases del duelo se pueden resumir en:
o) Negación/Confusión.
4.4. Solicitud de autopsia b) Enfado.
c) Tristeza.
Es recomendable dirigirse específicamente al familiar con quien
d) Aceptación/Reintegración.
se ha mantenido la información poro realizar lo petición
(MIRl O). Los argumentos pueden centrarse en:
Lo elaboración del duelo se prolongo hasta que la persono se
• Lo mínimo desfiguración del cadáver tras lo autopsia. Es
ha adoptado al medio sin el ser querido.
importante dar información correcto paro evitar lo negativo,
yo que uno de los rozones fundamentales paro que la familia
C. MANIFESTACIONES DEL DUELO
no autorice lo autopsia es lo desfiguración del cadáver.
Se producen manifestaciones a distintos niveles:
• Lo posibilidad de conocer los causas de la muerte en lo
a) Sensaciones físicos: Vacío, opresión (tórax y garganta),
familia, yo que puede ayudar a superar el duelo.
ahogo, falta de energía, debilidad muscular.
• Lo colaboración en la investigación médico que puede salvar b) Emocionales: Rabia, impotencia, alivio, bloqueo, angustio,
otros vidas y además, de la mano de facultativos que a su
peno, riso, o culpo.
vez atendieron al paciente en vida (si los familiares se en-
c) Cognitivos: Dificultad para pensar, concentrarse,
cuentran satisfechos con la atención recibida).
preocupación, irrealidad, confusión .
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS -

d) Conductos: Llanto, trastornos del sueño y alimentación, B. BANCO DE NIEBlA: MANEJAR CRÍTICAS
agresividad, aislamiento social. Es uno técnica que enseño o aceptar los críticas y exigencias
manipulativos sin sentirnos violentos ni adoptar actitudes ansio-
D. El ROL DE LOS PROFESIONALESAl INICIO DEL DUELO sos o defensivas. Debemos intentar estor lo más relajados posi-
El médico puede ayudar o reducir el daño potencial de la muer- ble. Respirar hondo varios veces; asegurándonos de relajar al
te en el superviviente, con distintos actuaciones: máximo los hombros y las mandíbulas.
a) En lo fose de "negoci6n", el médico puede ayudarle o Al utilizar el "banco de niebla" transmitimos un cierto acuerdo
aceptar lo realidad de lo pérdida con calidez y empotío, con parte de lo crítico que pueda ser cierta, pero al final mante-
proporcionando información que le ayude poco a poco o en- nemos lo firmeza en nuestra posición clínico. Puede recogerse
tender lo que ha sucedido. parte de lo que nuestro crítico expongo conviniendo en 3 puntos:
b) Proporcionando apoyo emocional y alivio en el sufrimiento. • Convenir con lo verdad (si existe: "Es verdad que muchas
c) Facilitando lo expresi6n de las emociones: Estimulando a veces").
verbolizarlos poro que puedan manifestarse en el momento • Convenir con la posibilidad: "Puede que o veces".
donde se cuento con más apoyo externo de familiares y ami- • Convenir en principio: "De todos modos, tendré en cuento
gos. que ...
d) Prestándole asistencia poro racionalizar los dolorosos senti-
El empleo de esta técnico se justifica por la explicoci6n de que si
mientos de culpa y el auto-reproche que aparecen típica-
intentamos luchar contra uno persona que nos está regañando,
mente en lo pérdida.
e) Ayudándole o reconocer esos sentimientos iniciales como estamos prestando atención y reforzando esa conducto.
parte natural del proceso del duelo: lo rabio, el alivio, la
culpo, facilitando al superviviente lo comprensión de lo que C. DISCO RAYADO: RECHAZO DE PETICIONES INADECUADAS
siente como oigo natural en esto situación ton crítico. Es uno técnico que nos ayuda o gestionar una situación en lo
que una persono se muestro demasiado insistente en uno peti-
ci6n que nosotros consideramos como inadecuado y con quien
5. Mane·o de situaciones difíciles no ha funcionado ningún otro método de disuasión. Se baso en
mantener un mismo argumento y repetirlo o codo intento de
Técnicos que pueden ayudarnos o manejar estas situaciones: demando por parte de la otro persona, no respondiendo con
rozones distintos que sirven de enganche poro un nuevo enfoque
A. DESARMAR LA IRA: CÓMO AFRONTAR UNA REACCIÓN de la demando.
HOSTIL (MIRl 1)
6 fases:
- FASE l. Nivel racional: Estado emocional adecuado. 6. La relación de a uda
- FASE 2. Solida: La persono "se disparo" ante uno situación
que considero ofensivo o injusto y, de formo agresiva u hostil, Codo vez es más frecuente detector que el paciente, además de
ataco, dando "riendo suelta" o sus emociones; En esto etapa, precisar un diagnóstico y tratamiento adecuados, necesito sentir-
lo mejor será escuchar, manteniendo una· cierto distancio se acogido, protegido y sobre todo, escuchado.
emocional; hay que dejar descargar lo emoción.
- FASE 3. Enlentecimiento: Es imposible que la activación ante-
rior se mantengo demasiado tiempo, lo emoci6n se va "va-
ciando" y acabará agotándose por sí solo.
- FASE 4. Afrontamiento: Es el momento de intervenir y decir
oigo. Lo primero es ofrecer alguno información de que se ha
recibido el mensaje. Es importante "empalizar'' (esto .D.Q signi-
fico que estemos de acuerdo o le demos lo rozón):
"Entietvio cómo se siente ... ", "Sé que es una situación muy
difícil para Vd ... "
- FASE 5. Enfriamiento; Si se ha dicho oigo realmente empoti-
zodor, lo persono se va colmando cada vez más.
- FASE 6. Solución de problemas: Nuevamente en el nivel ra-
cional, es el momento poro resolver el problema.

Lo que nos muestra esta técnico es que mientras que la persono


está en lo fase de máximo alteración, no es el momento de
proponerle rozones que rebotan su suposición, sino que primero

~--
hoy que colmarlo poro conseguir que puedo volver a un estado I A,&
emocional tranquilo y abierto al razonamiento lógico. ©Curso Intensivo M

MIR 2011 {9660): Uno paciente de 53 años o lo que hemos


Según C. Rogers, se puede definir como "todo relación en la
atendido por un dolor de rodillo -orientado como artrosis- entro
que, al menos una de las partes, intenta promover en el otro el
a la consulta de formo brusca y de pie y en fono áspero excla-
crecimiento, el desarrollo, lo maduración y la capacidad de
ma: "iEstoy enfodado con usted! iHay que ver! ilo que me dio
funcionar mejor y enfrentarse o lo vida de manera más ade-
no me ha hecho nodo, estoy en un grito!". La mejor intervención
cuada." Se sustento en tres bases imprescindibles, lo "tríada
nuestro es:
Rogeriano": Respeto, empatía y autenticidad.
l. Hago el favor de salir y vuelvo usted a entrar en lo consulto
de manero educado.
Las etopas en las que se estructura son:
2. Tome asiento y veré qué puedo hacer por usted.*
1. Acogida.
3. Esta medicación que le dí es la mejor y más seguro poro lo
2. Exposición y clarificación, identificación y definición del
artrosis de rodillo.
problema. Es necesario comprender y consensuar la
4. No sobe cómo lo siento, o veces ocurre, lo lamento de V)
definición del problema con el paciente a través de la w
veros. o
escucho activo. No hacer muchas preguntas poro que ~
5. Yo también es1oy enfadado con usted por la forma en que ::::;
el paciente no se sienta interrogado. -c
me chillo, si me habla como persona seguro que nos enten-
3. Confrontación con los hechos y reestructuración del u
deremos. ~
problema: Si se detecta que hay uno auto-explicación V)
w
erróneo o irracional.
~
4. Iniciación del plan de acción para afrontar la resolución
o
l-

del problema (concretar objetivos y actividades) .


HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA

5. Separación: En relaciones largas que puedan haber B. FASE RESOLUTORIA


creado una cierta dependencia, es conveniente abordar Las toreos de lo fose resolutoria de lo entrevista son:
directamente con el paciente qué sentimientos tiene an- 1. Transmitir al paciente una información derivada de la
te lo separación. onomnesis y/o exploración realizados, logrando que esto in-
formación seo recibido con el impacto emocional adecuado.
Esta asistencia se centra en ayudar y animar ol paciente o:
Orientar al paciente sobre lo más importante del problema y
• Comprender y hacer frente a sus problemas. su tratamiento. Utilizar lenguaje sencillo.
• Comunicar y abrirse o los otros. 2. Compartir con el paciente un plan de actuación. Estilo bidi-
• Flexibilizar sus opiniones: Considerando otros posibili- reccional, fomentando lo participación del paciente.
dades de ver lo que está pasando. 3. Lograr el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas:
• Ser agente y no paciente del proceso de su recupera- Fomentando un clima para estimular el cumplimiento del tra-
ción o resolución del problema. tamiento. Es conveniente escribir las instrucciones.
• Planificar y ensayar con él nuevos comportamientos, 4. Negociar/persuadir con rozones que motiven para conseguir
acciones y ponerlos en práctico. el acuerdo y la implicación del paciente.
5. Verificar la comprensión de las instrucciones, solicitar feed-
back del paciente (MIR14).
7. La entrevista clínica 6. Tomar precauciones (ante posibles evoluciones del estado
del paciente, reacciones al tratamiento).
7.1. Entrevista semi-estructurada
MIR 2014 (10367): En la entrevista clínico:
Dos etapas: La destinada a averiguar el problema del paciente 1. El facultativo tiene que mostrarse amigo antes que profesio-
(fose exploratorio) y lo dedicado o resolver lo demanda del nal.
paciente (fase resolutoria). 2. El médico debe evitar advertir al paciente del tiempo que
dispone para atenderle.
A. FASE EXPLORATORIA 3. El profesional debe verifi(ar que el paciente ha comprendi-
Los actividades de lo fase exploratorio de la entrevista son: do la información.*
l. Saludo cordial: Establecer uno relación terapéutico basado 4. Es conveniente realizar pausas prolongadas para no fatigar
en lo tríada rogeriono; comienzo por uno bueno acogido al paciente.
que abra los puertas a uno bueno comunicación (dar lo mo- 5. El médico, durante lo entrevisto, debe permanecer de pie o
no, mirar o los ojos y sonreír, estor situado o lo altura del situado Iros la cabecera de la cama.
paciente, mencionar el nombre) (MIRl 4). Sólo con esto yo se
predispone positivamente a la interacción.
2. Delimitar lo demanda o el motivo de consulta y establecer 7.2. Errores típicos
unas prioridades de abordaje, advirtiendo al paciente del • No saludar al entrar, o hacerlo de formo impersonal.
tiempo que dispone poro atenderle (MIR14). El facultativo • No minimizar interferencias (ruidos, interrupciones).
debe mostrarse profesional antes que amigo (MIR14). • Excesivo directividad, sin dejar espacio para que el paciente
3. Averiguar y completar datos específicos, para establecer la dé su opinión.
naturaleza del problema, las creencias y expectativas del pa-
• Ser demasiado inquisitivo en los preguntas.
ciente. Aquí se indaga sobre: Cómo, cuándo y dónde, facto-
• Centrarse únicamente en los "papeles" (historio clínico,
res que desencadenan, agravan, se asocian o alivian.
resultados, recetas}, sin atender globalmente al paciente.
Podemos utilizar dos estrategias:
• Etiquetocíón, interpretación estereotipada.
o. De bojo control (preguntas abiertas y pausas cortas que
• Frenar lo expresión de emociones, demostrando falto de
faciliten lo narrativo libre del paciente; el respeto del si-
empotío.
lencio permite al paciente avanzar o su ritmo} (MIR14).
• Infravalorar sus opiniones, no negociar ni intentar vencer
b. De alto control (preguntando de manera más o menos
resistencias.
cerrada para concretar aspectos puntuales y precisos).
• No advertir previamente ol paciente ante maniobras explo-
4. Orientar y ejecutor lo exploración física.
ratorios que puedan violentar.
5. Elaborar y sintetizar la información: Al final de lo exploración
• No adecuar el vocabulario: Tecnicismos y jerga.
verbal y físico se debe generar uno hipótesis.
• Información abrumadora por su extensión y rapidez.
• No darse cuenta de que el paciente no está entendiendo.
• Sugestionar negativamente en lo tomo de precauciones.
• Descuidar lo despedida.

8. Comunicación y cumplimiento
tero éutico
Es el grado én el cual lo conducta de una persona (en términos
de tomar una medicación, seguir dietas o efectuar cambios en el
estilo de vida) coincide con las recomendaciones médicos o
higiénico-sanitarias. Representa uno de los fallos más
importantes tonto por los repercusiones económicas como por el
impacto que puede tener en la salud individual del paciente.

Se estima que entre 25-50% de los pacientes ambulatorios no

V,
-*J.;
©Curto Intensivo MI Asturi:ls2003
siguen lo prescripción de fármacos. En lo mayoría de los estu-
dios se dice que lo causa primordial es lo falto de una inter­
w acción efectiva y afectiva entre el médico y el paciente.
~
::::;
~
u
w
c..
V,
w

~
.....
o
CURSO INTENSWO MIR AsTURIAS I
MIR 201 O (9420): En relación con los habilidades comunicativas
de los médicos:
1. No pueden ser evaluados con métodos objetivos.
2. Mejoran lo adherencia de los pacientes o los tratamientos
prescritos.*
3. Se correlacionan con sus conocimientos científicos.
4. Se basan, exclusivamente, en la capacidad de comunicación
oral.
5. Son importantes poro la relación médico-paciente pero no
para el trabajo en equipo.

A. FACTORES CON INFLUENCIA EN LA ADHESIÓN AL


TRATAMIENTO
Los principales factores con influencia en el cumplimiento te-
rapéutico son factores modificables, en los que resulta funda-
mental lo calidad de /a comunicación con el paciente y sus fami-
liares. Entre estos factores se encuentran:

• Habilidades de comunicación del médico (MIRl O), que ha


de proporcionar información comprensible y recordatorios
periódicos. Son la clave para conseguir la comprensión y la
. 11.J. ,,......
-:-F··
©Cur10 lnrcnsh1>MTRrutuñes 2011
confianza que garantice el cumplimiento de los indicaciones
terapéuticas. Es necesario insistir en lo importancia que tie-
ne la comunicación no verbal (CNV) en todo el proceso in- El DVA expresa los valores y lo voluntad personal con respecto
teractivo. o:
• Conocimientos y actitudes del paciente sobre la enfermedad Los criterios que deben orientar las decisiones y las situacio-
que padece y su tratamiento. nes sanitarias concretas en las que se pide que se tengan en
• Características de la medicación prescrito: Aparición de cuento lo oceptoción o rechazo de determinados trotomientos
efectos secundarios del tratamiento o efectos colaterales. o cuidados sanitarios.
• Familia: Apoyo y supervisión social y familiar. Las instrucciones y límites con respecto a las actuaciones
médicas en dichas situaciones. Por ejemplo, que no sean apli-
Existen otros 3 pre-requisitos imporiontes: cados o se retiren medidos de soporte vital.
• El diagnóstico de la enfermedad debe ser correcto. Otros aspectos, como lo elección del lugar donde se desea
• La enfermedad no debe ser trivial. recibir la atención en el final de la vida, la voluntad de ser
donante de órganos, si se desea asistencia religioso.
• El tratamiento debe ser eficaz.

Otros factores sociodemográficos y no modificables, como la La solicitud comporto la autorización para lo cesión de los datos
de carácter personal que se contengan en el documento de
edad o el sexo, tienen mucha menor influencia.
voluntades anticipadas al profesional médico responsable.
B. OTRAS CAUSAS DE INCUMPLIMIENTO
El paciente debe comunicar a su médico sus decisiones y facili-
• En el caso de HTA, los olvidos simples en las tomos de medi-
tarle una copia del DVA, y éste deberá recogerlo en la historia
cación son la causa más frecuente de incumplimiento.
clínica. El representante designado en dicho documento también
• Falto de supervisión de los prescripciones.
debe poseer uno copia. El documento puede ser modificado o
• Elevado grado de cambio conductual requerido por lo pres-
revocado en cualquier momento.
cripción terapéutica.

B. OBLIGACIONES MÉDICAS
C. EMPATÍAY ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Los médicos deben proporcionar información sobre su situación
Un equipo de investigación de lo Universidad Thomos Jefferson,
y consejo/s sobre el tratamiento, su utilidad y los riesgos de las
en Estados Unidos, en un estudio realizado con 891 diabéticos
diferentes opciones terapéuticos al paciente. El paciente tiene
ha demostrado y cuantificado cómo lo empotío de los médicos
capacidad de decisión: Aceptar o rechazar el tratamiento, aun-
puede mejorar los resultados clínicos de sus pccientes, sugirien-
que éste pudiera prolongorle lo vida. El cumplimiento de la
do que la capacidad de un focultotivo poro ponerse en el lugar
voluntad del paciente excluirá cualquier exigencia de responsa-
del enfermo es un importante factor asociado con su competen-
bilidad por las correspondientes actuaciones de los profesionales
cia. Demostraron que la probabilidad de conseguir un buen
sanitarios.
control era significativamente mayor en los pacientes cuyos
médicos presentaban los mayores niveles de empatía.
C. EXCEPCIONESA LA APLICACIÓN DEL DVA
• Que la voluntad expresada por el paciente implique una ac-
ción contra la legislación vigente.
9. Voluntades anticipadas • Que las intervenciones médicas que el paciente deseo recibir
A. DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS (DVA) estén contraindicadas paro su enfermedad (que sean contra-
El DVA es el documento escrito, dirigido al médico responsable, rias a la Buena Práctica Médica),
en el que uno persona mayor de edad, capaz y libremente ex- • Oue la situación que se anticipa en el documento sea distinta
presa las instrucciones a tener en cuento en uno situación en lo a la que se presenta en realidad.
que no puedo expresar personalmente su voluntad (momentos
finales de la vida o cualquier otra situación donde haya una
grave limitaci6n física o psíquica). También, la persono puede
designar un representante, que deberá manifestar su acuerdo
por escrito y que será el interlocutor válido con el médico o
equipo sanitario poro supervisor el cumplimiento de las instruc-
ciones previas o tomar las decisiones oportunas. El DVA debe
formalizarse, necesariamente, por escrito ante notario o bien,
delante de tres testigos cumpliendo determinados requisitos.
Posteriormente, ha de inscribirse en el Registro de Voluntades
Anticipadas de la Comunidad Autónoma correspondiente .

m, HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA

1 O. Otras competencias médicas y


su evaluación
Las competencias son características personales. evaluables y
predictoras de éxito en el puesto de trabajo. Son medibles ya
que se definen a través de comportamientos concretos y obser-
vables que se ·pueden registrar. Las competencias son producto
de experiencias de c:ip'rendizaje donde se integran conocrrruen-
tos, habilidades y actitudes.

Se incluirán, además de la capacidad de impacto en su vertien-


te dedicada a las habilidades de comunicación, algunas otras:

Orientación al paciente-o al ciudadano: Disposición para reali-


zar el trabajo con base en el conocimiento de las necesidades y
expectativas de los pacientes. Preocuparse por entender sus
necesidades y dar solución a sus problemas.

Traba jo en equipo: Mide la orientación del médico a dirigir su


actividad al cumplimiento de los objetivos del grupo más que
hacia los suyos propios. El médico no trabaja sólo, sino que
forma parte de un grupo que consigue los mejores resultados si
trabaja unido y coordinadamente.

Otras competencias generales incluídas en el perfil podrían ser


la capacidad de análisis o el afán de superación (seguir apren-
diendo y mejorando).

LA PIRÁMIDE DE MILLER
La pirámide de Miller (1990) ayuda a escoger estrategias de
evaluación. Así, se puede evaluar sólo el hecho de saber (prue-
ba tipo test) o el hecho de saber explicar, que ya requiere una
gestión del conocimiento adquirido.

Demostrar

Saber cómo

Saber

Modelo piramidal sobre competencias clínicas

U)
UJ
o<(
o
~
u
UJ
"--
ti:l
~
o
f-
CURSO INTENSIVO MIR AsTURJAS li
Cirugía Máxilo-facial
Número de preguntas de la asignatura en el. MIR (directas y relacionadas)
14
13

11 11
10 10 10
9
8 8 8 8
7 7 7
6 6 6 6 6
5 5 5 5 5
4 4 4 4
3
2

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 951 95 96f 96 971 97 981 98 991 99 OOF O 1 2 3 4 5 06. 07. 08. 09. 10. 11 12 13 14 ·

Número de preguntas de cada temo

ATM r,2

Boca 71

GI.Salivares 20

Infecciones J 11

Traumatología 31

Tumores 73

Malformaciones - 3

Anatomía 40

.®, . 'lm~r.escindible

Dedicaremos medio día al estudio de la cirugía maxilofacial, compartiendo el mismo día con lo asignatura de cirugía plástica.

Habitualmente salen 1 o 2 preguntas "directas" de esta asignatura en los últimos exámenes MIR. El resto de los preguntas incluidos en
las gráficas son preguntas de patología de cabeza y cuello provenientes de otras asignaturas (anatomía, dermatología, otorrinolaringo-
logía, oftalmología, traumatología, pediatría, neurología, enfermedades infecciosas, etc.)

Los apartados que mayor número de preguntas reúnen son los dedicados a los tumores de coro y cuello y o la patología de lo mucosa
oral, seguidos de la anatomía cervicofocicl.
Del apartado de anatomía. los conceptos más preguntados son relativos o los pares craneales:
• Por el seno cavernoso discurre la arteria carótida interna, los nervios oculo-motores (pares craneales 111, IV y VI) y las dos pri-
meros romas del nervio trigémino (ramo oftálmico y maxilar del trigémino) (3MIR).
• El síndrome de la hendidura esfenoida! curso con oftolmoplejia completa con visión conservado (3MIR).
• Lo parálisis del III por craneal curso con ptosis, estrabismo por parálisis de los rectos superior, interno e inferior y oblicuo me-
nor y midriasis unilateral con defectuosa respuesta a la luz (3MIR).
Lo motilidad de los párpados depende del músculo orbicular (cierro el párpado, inervado por el nervio facial), el músculo ele-
vador del párpado superior (abre el párpado, inervado por el nervio motor ocular común) y el músculo de Müller (ayudo a lo
apertura del párpado, de inervacción simpático) (2MIR). Cuando se lesionan los elevadores del párpado, aparece ptosis, y
cuando se lesiona el músculo orbicular inervodo por el facial, queratitis por logoftolmos.
El orificio de drenaje del conducto lacrimonasal se abre en el meato inferior ¡2MIRJ.

Las malformaciones congénitas craneofaciales se han preguntado poco en el MIR. La más frecuente es el labio y paladar hendido .
; CIRUGÍA MÁXILO-fACIAL

El apartado que mayor número de preguntas reúne es el dedicado a tumores de la cara y el cuello:
• Las formas mós frecuentes de cóncer de piel son los cánceres no melanomatosos: carcinoma bosocelulor y espinocelular. El
factor de riesgo m6s importante para el desarrollo del cáncer cutáneo es la exposición acumulativa a la luz solar, especialmen-
te del espectro ultravioleta B.
• La aparición histopotológico de un globo o perla corneo en un tumor, indica que dicho tumor es un carcinoma epidermoide
(2MIR).
• El factor pronóstico mós importante del melanoma es el estadio del tumor cuando se diagnostica (presencia o ausencia de
adenopatías y metástasis a distancia MIR). El tratamiento y el pronóstico del melanoma maligno dependen del nivel de invasión
histológica de los melanocitos malignos (niveles de Clork) y del grosor máximo de la neoplasia (espesor de Breslow 2MIR). El
principal factor condicionante del pronóstico de un melonoma maligno sin metástasis en tránsito, ganglionares ni hematógenos
es el espesor de lo lesión medido en milímetros(MIR).
• Descartar un carcinoma rinosinusol ante un adulto con insuficiencia respiratoria nasal unilateral, progresiva y acompañada de
rinorreo serosanguinolenta (4MIR). Aunque el tumor más frecuente es el carcinoma epidermoide de seno maxilar, en el MIR el
más preguntado es el adenocorcinoma de etmoides (por su relación con lo exposición laboral al serrín de modero, 3MIR).
• Ante un varón adolescente con epistaxis de repetición hay que descartar un angiofibromo de covum (2MIR).
• El cáncer de covum mós frecuente es el carcinoma indiferenciado, que se relaciona con el virus de Ebstein-Borr(3MIR). Su signo
de presentación más frecuente es lo adenopatía cervical metastósica (2MlR). Se trata con radioterapia (estadio 1) o radioquimio-
terapia (estadio localmente avanzado), del covum y del cuello (MIR).
• Los factores de riesgo más importantes en la carcinogénesis del carcinoma epidermoide de la mucosa oral son el tabaco y el
alcohol (2MIR). Ante todo úlcera en la boca que tarde mós de 2-3 semanas en curar debe descartarse carcinoma epidermoide.
La leucoplasia, la eritroplosia y elliquen plano erosivo son lesiones premalignas (3MIR).
• El carcinoma de oroforinge, en pacientes jovenes, no fumadores ni bebedores, se relaciona con el virus del papiloma humano
(2MIR). Su localización más frecuente es en lo amígdala y tiene mejor pronóstico que el carcinoma epidermoide de varones
fumadores y/o bebedores.
• La causa más frecuente de exoftalmos no son los tumores orbitarios. En el niño la causa más frecuente es la celulitis orbitaria
secundaria a una sinusitis etmoidal (3MIR) y en el adulto la orbitopatía de Graves Basedow.

Del apartado de traumatología facial, lo más preguntado ha sido:


• La primera prioridad en un politroumotizado es conseguir o mantener una vio aérea permeabla (7MIR).
• La traqueotomía se realiza entre el segundo y el tercer cartílago traqueal (3MIR ).
• Las fracturas de mandíbula, que cursan con maloclusión y se diagnostican habitualmente con una ortopanfomografía (2MIR).
En las fracturas de cóndilo, al abrir lo boca, esto se desvío hacia el lado lesionado (2MIR)
• La fractura facial más frecuente es lo fractura nasal (MIR).

Del aportado de infecciones, lo más preguntado es la angina de Ludwig (uno celulitis odontogénica con afectación del suelo de la
boca, que puede motor al paciente por oclusión de la vía respiratoria 3MIR). La causa más frecuente de exoftalmos en el niño es la
celulitis orbitaria, secundario o una sinusitis efmoidal (3MIR). Lo actinomicosis puede presentarse como absceso submandibular o cervi-
cofacial (3 MIR).

Sobre la patología de las glándulas salivares es importante conocer el diagnóstico diferencial de tumores benignos y malignos de lo
glándula parótida, y los tipos histológicos más frecuentes de coda uno de ellos.
• El tumor benigno de parótida más frecuente es el adenoma pleomorfo o tumor mixto (3MIR).
• El tumor maligno más frecuente de la glándula parótida es el fumar mucoepidermoide.
• Ante un tumor de parótida con par6/isis facial pensar en un tumor maligno (4MIR).
También se ha preguntado por el tumor maligno mós frecuente de lo glándula submaxilar (carcinoma adenoideo quístico). Recuerda
que "cuanto más pequeña seo la glándula salivar, mós probable que le tumor que se origino en ella sea maligno").

Es importante conocer el diagnóstico diferencial de legiones blancos de lo mucoso oral: candidiasis, liquen plano y leucoplasia, y cono-
cer las que son premalignas (leucoplasio y liquen plano erosivo)
• La leucoplasia es una plcco-blcnco de la mucosa que no se desprende con el raspado (a diferencia de la candiasis) y es pre-
maligna (3MIR).
• El liquen plano cutáneo cursa con pópulos pruriginosas poliglonoles, brillantes de superficie aplanada y violácea, que apare-
cen en flexuras. Puede afectar a mucosas, en forma de lesiones blancas reticulares, habitualmente en la mucoso geniana de la
boca (6MIR). La variedad erosivo del liquen plano es premciligno.
La leucoplosia oral vellosa aparece en el borde lateral de la lengua, en pacientes VIH +, y esfá producida por el Virus Epstein Barr
(3MIR)
La osteonecrosis de los maxilares (3MIR), es una complicación del tratamiento con bisfosfonatos.
Lo amiloidosis puede provocar macroglosia (3MIR ).
El impétigo cursa con lesiones vesiculosos y costrosos periorales. Se debe o infección por Streptococo y/o S. aureus (2MIR)

V)
w
o
ti::::;
su
LU
o.
l2

~
o
CURSO IN,eNSIVO MIR AsTURIAS r;
l. ANATOMIA DE CABEZA Y CUELLO
1 . Nervios oculomotores
A. GENERALIDADES
• Los nervios oculomotores cruzan el vértice del peñasco,
poson ol seno cavernoso (donde odem6s de los nervios fil, IV
y VI, también se encuentron la romo oftálmico y maxilar del
trigémino y lo orterio corótido interno 3MIR), poro entrar en
lo órbita por lo hendiduro esfenoida/ (MIR).

Síndrome de la hendidura esfenoida/

• Ante uno oftalmoplejia completa unilateral debemos des-


cartar también uno lesión del seno cavernoso (MIR).
• El síndrome del ápex orbitario cursa con oftolmoplejio y
ceguera.
• En la celulitis orbitario puede haber diplopía por afectación
de los músculos oculomotores (MIR).
• En una fractura del esfenoides pueden lesionarse los nervios
oculomotores y óptico (MIR).
• Un tumor invasivo del seno esfenoida! podría afectar ol
quiosmo óptico, glándula pifuitoria, artería carótida interno y
seno cavernoso (MIR).
Los nervios oculomotores viajan por el seno cavernoso junto con dos • En el carcinoma de covum puede aparecer parálisis de los
romos del trigéminoy lo orteriocarótida interno nervios oculomotores (2MIR).
• En una fractura de lo foso craneal anterior puede lesionarse
el nervio olfatorio (MIR).
• En uno fracturo de peñasg:u)ueden lesionarse los nervios
fociol (MIR) y estotoocústico.
Por el seno cavernoso discurre lo arteria carótida interna, los
nervios aculo-motores(pares craneales 111, IV y VI) y los dos pri-
·~~~~~~i..-u'"""' 10 MOTOR OCULAR COMÚN
meras romas del nervio trigémino {ramo oftálmico y maxilar del • El 111 par craneal inervo ol elevador del párpado superior
trigémino). (3+ ).
(4MIRJ, recto superior (2MIR), recto interno (2MIR), redo inferior
(3MIR) y oblicuo menor (3MIR). También llevo fibras parasim-
páticas preganglionores al ganglio ciliar poro inervor los
Frontal
músculos lisos del cristalino y el iris (miosis).
• El único músculo oculomotor que no se origino en el vértice
Etmoides de lo órbita es el músculo oblicuo menor (MIR).
Esfenoides
lacrimal
• Lo motilidad de los párpados depende de los nervios motor
ocular común (inervo al elevador del párpado superior, ~
Malar Palatino abre el ojo) y del facial (inerva al orbicular de los párpados,
que cierra el ojo MIR).
• Lo parálisis del 111 por craneal curso con ptosis (3MIR), estra-
Maxilar bismo por por6/isis de los rectos superior, interno e inferior y
oblicuo menor (2MIR) y midriasis uní/otero/ con defectuosa
respuesto a lo luz (MIR). Sí se levanto el párpado superior
caído, hoy diplopía (visión doble) y parálisis de todos los
Los nervios oculomotoresacceden a la órbitapor lo hendidura esfenoida/ movimientos de ese ojo, excepto lo abducción (MIR).

• El síndrome de la hendidura esfenoida! curso con oftolmo-


plejio completo con visión conservado (3MIR). También afecto
o lo primero romo del trigémino (nervio oftálmico) (2MIR). Lo porólisis del 111 par craneal curso con ptosis, estrabismo por
parálisis de los rectos superior, interno e inferior y oblicuo menor
y midriasis unilateral con defectuoso respuesta o la luz (3+).
~ repeMIR
El síndrome de lo hendidura esfenoida! curso con oftol-moplejia ~ARC~RVIOPATÉTICO
completo con visión conservado {3+). También afecto o lo pri- • Los músculos ue~n bojar el ojo son el oblicuo superior
mero roma del trigémino (nervio oftálmico) (2+). (inervodo por el IV por, nervio patético) y el recto inferior
(inervodo por el JI/ por) (MIR).

f¡ n ~RVIO MOTOR OCULAR EXTERNO


6~0,f}JJ. ,• ~
~
1
c¡M~~rlemo¡MIRI .

¡aJi-~ ~.
; CIRUGIA MÁXllO-FACIAL

dad de los párpados depende del /// y del VII par


2. Nervio trigémino craneal (MIR). No poder cerrar con fuerza los ojos es
un signo cllnico que corresponde a la afectación del
• El trigémino es el nervio sensitivo de lo coro y de lo mitad
nervio facial {MIR). Ante una parálisis facial y un ojo
anterior del cuero cabelludo.
rru.o....hay que pensar en queratitis por lagoftalmos
• La lesión de una ramo del trigémino provoca anestesia en
(MIR).
el territorio sensitivo de la cara inervado por esa ramo.
• Cervicafocial: inerva ol músculo platisma del cuello
• El cóncer de cavum puede afectar al nervio trigémin? (MIR) .
y a las músculos del mentón que actúan sobre el
Nervio articular mayor C2Cl. labio inferior (romus mandibularis).
• Lo romo marginal del facial puede lesionarse du-
rante una submaxilectomía {MIR), provocando una
asimetría en el labio inferior al sonreír.

Rama Maxilar (V2)

Rama Mandibular (V3) LA._


-~·©Cu=
rn.
~-- Nervia cutóneo ante
del cuello C1C3
lntcnsiv

La inervación sensitiva de la cara procede del nervio trigémino

• El quinto par craneal se llama nervio trigémino porque se


compone de tres ramas:
• Los nervios oftálmico y maxilar superior son sólo sensiti-
vos El nervio facial y los múscvlos de lo expresión facial inervados por él
• El nervio maxilar inferior es mixto: sensitivo y motor (es
la rama que inervo a los músculos de la masticación,
MIR). l.a inervación del músculo de/ martillo procede del
nervio trigémino (MIR}.
Lo motilidad de los párpados depende del músculo orbicular
(cierro el pórpodo, inervado por el nervio facial), el músculo
elevador del párpado superior (obre el párpado, inervado por el
nervio motor ocular común) y el músculo de Müller (ayuda a la
apertura del párpado, de inervocción simpático} (2+).
Cuando se lesionan los elevadores del párpado, aparece ptosis,
y cuando se lesiono el músculo orbicular inervada por el facial,
queratitis par lagoftalmos.

B. FIBRAS SENSITIVAS Y PARASIMPÁTICAS:


• A través del nervia cuerda del tímpano, el facial recibe
fibras gustativas de los dos tercios anteriores de lo len·
gua (MIR).
• También llevo fibras secretoras parasimpáticos para
todas los glándulas de la cara exceptuando la parótida:
• Gl6ndulas submaxilar y sublingual: las fibras po-
rnsirnpóticos salen por el nervio cuerdo del tímpc-
no, pasan ol nervio lingual y sinapton en el ganglio
submaxilar poro llegar, posteriormente, a las glán-
dulas submaxilar y sublingual (MIR).
• Glándulas lacrimal, nasales, bucales y faríngeos: o
El nervio frigémino es el nervio sensitivo de lo coro y motor de los múscv- través del nervio petroso superficial mayor y del
los de ta masticación ganglio esfenopalatino.

4. Fosas nasales
• La causa más frecuente de parálisis facial es la parólisis de A. CORNETES
Bel/ (idiopática) (MIR). • • El cornete superior forma lo pared interno de los celdas
• la causo más frecuente de parálisis facial bilateral es el etmoidales posteriores (MIR) .
síndrome de Guillain Barré (MIR). • El cornete inferior es un hueso aparte, no formo porte del
• El nervio facial puede verse afectado por una fractura de etmoides .
peñasco (es mós frecuente en las fracturas transversales de B. MEATOS
peñasco MIR) o por tumores malignos de /a parótida (MIR).
• Superior: contiene los orificios de drenaje de los celdillas
etmoidoles posteriores.
• Medio¡ contiene los orificios de drenaje del seno frontal,
A. FIBRAS MOTORAS: celdas etmaidoles anteriores y seno maxilar.
• El séptimo par craneal inervo los músculos de lo expre- • Inferior: contiene el orificio de drenaje del conducto lacrimo-
sión facial. nasal (2MIR).
• En el interior de la parótida se divide en sus romos ter-
minales
• Témporo-facial: inerva los músculos orbicular de los
párpados (2MIR), zigomóticos (MIR), frontal. La motili-
CURSO INTieNSIVO MIR ÁSTURl"5 ;

Músculo geniogloso
)
(;/
"11.,.)
f Condoctoloaimolló.d

~--
El conducto lacrimonasal termina en el meato inferior

El orificio de drenaje del conducto locrimonosol se obre en el


meato inferior (2+).

5. Músculos de la masticación 4~
©Curso lnteesivo MlR Asturias 2006

• Los músculos que cierran lo boca (músculos mosticodores)


son el temporal, masetero, pterigoídeo externo o lotero/ y El músculo geniogloso es el músculo que evito que la lengua caiga hacia
pterigoídeo interno (MIR). atr6s y obstruya las vías respiratorias (MIR). Se origino en los ap6fisis geni
• Son inervados por la 39 roma del trigémino (nervio mandibu­ de la mandíbula
lar, MIR).

M. pterigoideo medial
..tf.1:
OCw-~Mlll.~111111
..

Los músculos que cierran la boca (músculos masticadores) son el tempo-


En la parólisis del hipogloso lo punta de la lengua se desvía hacia el lado
ral, masetero, pterigoideo externo o lateral y pterigoideo interno o medial
enfermo

6. Músculos de la lengua 7. Sentido del gusto


• Todos los músculos de lo lengua, excepto el polotogloso
• Los sobares fundamentales son dulces, solados, ácidos y
(nervio facial) son inervados por el nervio hipogloso (XII por
amargos.
craneal).
• Lo lesión del hipogloso produce uno porálísís de lo hemílen- • Los receptores gustativos están localizados fundamental-
mente en los papilas gustativos (caliciformes, foliáceos y
guo correspondiente, conservándose la sensibilidad táctil y
fungiformes) de lo lengua, con lo siguiente distribución to-
gustotorio de su mucoso (MIR).
pográfica:
• En lo parálisis del IX y X el palodor se desvío hacia el lado
• Sabor amorgo: región de lo "V'' lingúal.
sano, y en lo parálisis del hipogloso lo punto de la lengua se
desvía hacia el lado enfermo. • Sabor ácido: regiones laterales de lo lengua.
• Sabor solado: punto y bordes laterales de lo lengua.
• Sabor dulce: Las papilas gustativos que recogen el sa-

(
bor dulce se localizan principalmente en la punta de Jo
lengua (MIR).

UOQO
.,.,w
o
4'.
o
~
o
Amorgo Agrio Dulce Solado ~
V,
w

Las papilas gustativas que recogen el sabor dulce se loco/izan en lo ptf ta ~


El nervio hipogloso (XII) es el responsable de la inervación motora de la
lengua
de/alengua
6""
; ClRUGIA MÁXILO·fACIAL

• lo inervación sensorial procede de:


• Nervio cuerdo del tímpano (romo del VII por craneal)
que llego o la lengua con el nervio lingual (ramo del V
par craneal).
• Nervio glosofaríngeo (IX por),

Hay 32 dientes permanentes. En cada hemiarcada hay dos incisivos, un


canino, dos premolares y tres molares

MIR 00 (6905): iCuóndo comienzo erÍ los niños lo erupción


dental?:
1. Antes de los 4 meses.
2. De los 4 a los 6 meses.
3. De los 6 a los 8 meses.(*)
4. De los 1 O a los 14 meses.
5. Despuésde los 12 meses.

B.DIENTESDEFINITIVOS
~J¡; .
• los dientes permanentes, en número de 32, están dispues-
© C'urso Jn:tfflsi\'o MIR .~$1Uri~ 200~
tos formando dos arcadas, superior e inferior. En codo
Pares craneales implicados en la sensibilidad gustativa
hemiorcada hoy dos incisivos, un canino, dos premolares y
tres molares.
• Los primeros dientes permanentes aparecen o la edad de
seis años (MIR) (incisivosy primeros molares).
8. Dientes

9. Glándula arótida
A. SECRECIÓNSALIVAL EN REPOSO
• Las glándulas submandibulores producen o/rededor del 55-
65% de la saliva (MIR), mixta o seromucosa (MIR)
Las gl. parótidas producen alrededor del 30% de la saliva,
preferentementeseroso (MIR)
• Los sublinguales, el 5%, preferentemente mucosa
• Las glándulas salivales menores, producen el 5-8%, mixto,
preferentemente mucoso.

i
'llifa•'!
~:·.~..º,4j' º•· º»
~•-•o••:·'tJfi'9o 09•• B. INERVACIÓN
@a.... -..MIR.\;...:.wo, • 1

Corte de un diente donde se ven su estructura: esmalte, dentina, y pulpa • Las fibras pregonglionores porasimpáti~asque se encargan
conteniendo los elementos vásculo-nerviosos. del control vegetativode lo secreción solivo/de lo parótida se ori-
ginan en el núcleo salivatorío inferior, (MIR) discurrenpor el nervio
A.DIENTES DECIDUALES glosofaríngeo,posanal nerviotimpánico, al nervio petrososu-
• lo dentadura decidual o "de leche" consto de 20 dientes, en perficialmenor, al nervioouriculotemporal y olconzan finalmente
cuatro grupos de cinco: dos incisivos, un canino y dos mola- lo glándula parótida.
res (no hoy premolares deciduoles).
• Los primeros dientes deciduales aparecen o lo edad de 6 o C. CONDUCTO DE EXCRECIÓN
8 meses(incisivos) (MIR). • El conducto de Stenon o ductus parotideus es el conducto
de excreción de lo glándula parótida. Nace de lo porción
anterior de la glándula, y se dirige hacia delante, cruzando
superficialmente al músculo masetero (MIR). Al llegar ol borde
anterior del mismo se profundizo y perfora al músculo bue-
cinodor para abrirse en la mucoso geniona, a lo o/tura del
segur.ido molar superior.

Conducto poroíídeo Glándula porótido accesorio


w
o

:::;
-c
o
~ Hoy 20 dientes deciduales

j
·~~~~
A.-~~( El condudo de Stenon cruza en superficie al músculo masetero
CURSO INTENSVOMIRASTUOAS ;

1 O. Glándula submaxilar

La traqueotomía reglada se realizo entre el segundo y tercer


anillo traqueal (3+ ).

M. Elevadorde lo escCpulo

Las g/óndulas salivales se clasifican en mayores y menores. Entre las M. OE:ltoides

primeras se incluyen las parótidas, submondibulares y sublinguales

A. SECRECIÓN SALIVAL M. Omohioideo inferior

• las glánduias salivares responsables de la mayor parte de


la secrección salivar en reposo, son /os glóndulos submaxilares
(MIR)..
• · los glqndulos submaxilares secretan una saliva seromucoso • El nervio espinal tras inervor al esternocleidomastoideo se
. (MIR).' dirige o inervar al músculo trapecio .
• El plexo braquial y lo arteria subclavio cruzan por el ojal de
B. INERVACIÓN los escalenos, entre el escaleno anterior y el medio (MIR). Lo
•. En lo glándula ·submaxilar, las fibras parosimpóticas:pregon- vena subclavio cruza por delante del escaleno anterior.
glionares que regulan la secreción de solivo, llegan o través del
netvio cuerdo de/ tímpano, luego posan ol neNio lingual hasta al-
. coiaot lo glóndula (MIR).

C. CONDUCTO DE EXCRECIÓN
• El conducto de Whorton o ductus subinondibularis es el
conducto de excreción de lo glá~dulo submaxilar. Se obre en
e/ suelo de /o beco, lateral al frenillo lingual (MIR).
• Lo causo más frecuente de cólico salivar es /o litiasis del
conducto de Wharton (MIR).
'. \
~~*
NJ~cfo\J

t'V"'ViAA.t...~
' cruzon por el ojo/ de los escolenos,

'r-1
El plexo broquiol y lo orterio subélóvio
entre el escoleno anterior y el medio. Lo veno subclavio cruzo por delante
<f~Wvr· del escaleno anterior.

"AfJ . • El nervio frénico, originado en el plexo cervical cruzo por


delante del músculo escaleno anterior (MIR). lnerva al hemi-
diofragma, por lo que si es lesionado se produce uno paráli-
_u,¡; sis de este músculo respiratorio (MIR).
~ir,lci1,1i.,11MJ1t,..,.....; .. :mn.\
El conducto de Wharlon se abre en el suelo de lo boca, lateral al frenillo lingual
B. BLOQUEOS NERVIOSOS
• El bloqueo anestésico del plexo cervical se hace inyectando
REPASO o Jo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo
(MIR).
Glándula Conducto • El bloqueo anestésico supraclavicular del plexo braquial se
Parótida Stenon hace inyectando por encimo del punto medio de lo clavfcu/o
(MIR).
Submaxilar Wharlon
• Lo compresión del nervio frénico produce parálisis duradera
reversible (MIR).

11. Cuello C DISECCIONES DE CUELLO


A. RECUERDO ANATÓMICO
• El c6ncer de cabeza y cuello debe ser tratado locorregio-
nolmente (además del tumor primario hoy que extirpar los
• El paquete vósculonervioso del cuello se sitúa profundo a V)
w
metástasis ganglionares cervicales). Lo operación en la que o
los músculos esternocleidomastoideo y omohioideo.
se extirpan las 3 cadenas ganglionares del cuello (cadena ¡:§
• El hioides se sitúo en lo porte mós craneal de lo laringe (MIR). yugular, cadena espinal y cadena cervical transverso) se co- ~
• Lo glándula tiroides ocupo e/ espacio infrohiodeo, entre los noce como disección cervical. aw
a.
esternocleidomastoideos (MIR). t'.l
• Lo tráquea se sitúo ventral al esófago y dorsal al istmo tiroi-
deo (MIR). Lo traqueotomía reglado se hoce entre el segundo
y el tercer cartílago traqueal (3MIR).
; CIRUGIA MÁJ<JLO-f ACIAL

11. MALFORMACIONES CONGÉNITAS


• La causa más frecuente de anomalías prenatales en el
desarrollo humano es de origen desconocido (MIR).
V"}-.,-r--
\ A......)
\
\

1 . Malformaciones del craneo:


Craneosinostosis
\
\
• La sutura sagital separa los dos parietales (MIR).
• Lo craneosinostosis mós frecuente es lo escafocefalia, que
afecto a lo suturo sagital.

Escafocefalia

2. Malformaciones de la cara
• El síndrome de Treocher Collins curso con hipoplosio del
molar.
• Lo secuencia de Pierre Robin curso con hipoplosio de man-
díbula, hendidura palatino y glosoptosis.

-- ---


-+1-.& '\ \ . -1-t.&
©CtJt$0 Irueoslvc MU luriilS ©cumo intensivo MIR Asturias
La micrognotio asociada al síndrome de Pierre Robin predispone o lo
apnea obstrucfiva del sueño por glosoptosis

"'Cl
UJ

.:§
~
o
UJ
o..
"'
UJ

~
./" ---·-. _,,,,. /

Corrección de una hipoplasia maxilar y maloclusión clase III mediante una


o Moloclusión e/ose 1/
osteotomía de avance del maxilar superior (Le Fort /)

11
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS ;

• El quiste tirogloso se presenta como una masa mediocervi-


cal, de crecimiento lento, e/óstico, que asciende y desciende
con la deglución (MI~:

Fístula branquia

Corrección de uno hipoplosio maxilar y mo/oclusión e/ose III mediante una -ll,.n.
osteotomía de avance y descenso del maxilar svperior (Le Fort I con irúer­ J ©Curxo Intensivo MTR Al'iluriils
to de cresta ilíaca) Locali:zación de las masas cervicales de origen embrionario más frecven-
tes

3. Malformaciones del cuello MIR 09 (9199): Cuando acude a la consulta un paciente joven
con una masa cervical en la línea media que en la exploración si
• la mós frecuente de las fístulas bronquiales es /o de segun- le hocemos deglutir observamos que se produce su ascenso,
do arco (MIR). Su orificio interno se obre en lo oroforinge hemos de pensar que puede trotarse de:
(MIR). l. Quiste bronquial.
• El quiste branquial se presento como uno maso lcterocervi- 2. Adenopotfo.
cal. 3. Fibroma.
4. Quiste tirogloso.*
5. Neurinomo.

Qviste bronquio/
; CIRUGIA MÁXILO-fACIAl

111. TUMORES DE CABEZA Y CUELLO


• Los factores de riesgo mós frecuentes de la carcinogénesis
en la cabeza y el cuello son e/ consumo de alcohol y de ta- • Nevus melonocítico congénito gigante (MIR). Los de
baco (MIR). gran tamaño tienen mayor riesgo de melonoma (6- 15%
• El virus de Epstein-Barr se relaciona con el carcinoma de o lo largo de la vida).
cavum (MIR). • Nevus azul celular: formado por melanocitos situados
• El virus del papiloma humano puede provocar cóncer de en la dermis profundo, excepcionalmente puede dege-
oroforinge en personas jóvenes no fumadoras ni bebedoras . ne'r a melanoma. Nevus de Otta: nevus azul unilateral
(2MIR). en placa en el territorio cutóneo del trigémino.
• El ambiente laboral polucionodo con serrín de modero se
relaciona con e/ odenocorcinomo de etomides (MIR).

1. Tumores cutáneos
• Las formas más frecuentes de cóncer son los cánceres de
piel no melanomatosos.
• El factor más importante en el desarrollo de cáncer cutáneo
es la exposición acumulativa a lo luz solar, principalmente
del espectro ultravioleta B.

1 . 1 . Precancerosis
• Lesiones que pueden evolucionor hacia baso y espinocelu-
lar:
• Querotosis actínica (MIR) (casi siempre o espinocelu-
Nevus de Otto
lar). Son displasias epidérmicos incipientes (neoforma-
ciones precancerosas) que pueden dar lugar a un carci- 1.2. Epitelioma basocelular, Basalioma
noma espinoce/ular invasor (MIR) en un 1 O- 12% de los
cosos.
• Xerodermo pigmentosum: enfermedad de herencia ou- • Epidemiología: es el cáncer cutáneo más frecuente. El 80%
tosómico recesivo en lo que fo/to lo endonucleoso que de los bosoliomos estón en lo cabezo. Es el tumor m~
participo en la reparación del ADN (MIR). Se asocia o al- mós frecuente de los párpados. Es el tumor maligno mós
teraciones oculares (MIR): fotosensibilidad, fotofobia, frecuente de la nariz.
coniuntivitis. • Clínica: Generalmente asienta sobre piel sono. Nunca mu-
• Nevus sebáceo de Joddanson: degenero casi siempre a cosos. No metastatizan.
basocelulor (MIR). ~ f). . _
• Lesiones ue ueden evolu i a 10 asoc~OOr:
• Síndrome del nevus basocelular o síndrome de Gorlin:
enfermedad autosómica dominante en lo que coexisten
queratoquistes mandibulares con numerosos tumores
faciales.
• Lesiones que pueden evolucionar hacia espinocelular:
ulceras y fístulas crónicos {MIR), quei/ifis actínica (MIR), etc.
• Lesiones que pueden evolucionar hacia melonomo:
• Léntigo maligno o melanosis precancerosa (MIR): man-
cha sin relieve, de color marrón abigarrado con diversos Boso/iomo
tonalidades, de borde irregular, y lento crecimiento.
Suele localizarse en las mejillas de ancianos (MIR). • Formas clínicas: La más frecuente es el epitelioma basocelu-
lar noduloulcerafivo (tumoración ~
• Nevus atípicos o displásicos: borde .., ...--
irregular o po/icro- con telon§¡liectosi9s
~(zonas rosadas y diferentes tonos de marrón), ,$1SÍ;.. en su superficie localizada en áreas fotoexpCestos; con cre-
~ componente macular y popular, bordes mol de- cimiento lentomente ogresivo durante años Conforme los le-
finidos y tamaño mow de 0,5 cm. Las lesiones que re- siones progresan, tienen tendencia o ~e, MIR}. Otros
unan dos de estos característicos se denominan nevos formas son el boso/ioma pigmentado (MIR), el u/cus rodens
atfpicos y constituyen un precursor potencio/ de/ melo- (MIR) y el esclerodermiforme.
noma (MIR), especialmente si hoy antecedentes familia-
res. Síndrome del nevus displásico: herencia autosómi­
co dominante y alfo riesgo de evolución a melanoma
{MIR).

"'
w
o
<(
o
~
ow
o..
¡{]

~
¡...

o Nevus disp/6sico
CURSO INTENSIVO MIRASTU"'5 ;

Ulcus rodens

• Pronóstico:.EI pronóstico de los carcinomas bosocelulores es


excelente, con tosas de control del 99% (curación muy pro-
bable, MIR). Se troto de un tumor con agresividad /ocal. Los
metástasis son excepcionalmente roras, ton solo aparecen
en el 0.0028-0.55% (muy remoto posibilidod de metástasis a
distancio, MIR).
• Tratamiento: Tras la exéresis quirúrgico (de elección), se
recomienda seguimiento poro diagnosticar nuevos BCCs
primarios, que se estimo en un 36-50%, o bien posibles re-
currencios, que se estimo en un 1-5%, siempre y cuando la
exéresis seo completo, con márgenes /impíos

Carcinoma basaceliular esclerodermiforme MIR 2014 (10265): Paciente de 84 años que presento uno lesión
tumoral ulcerado que se muestro en el cuero cabelludo de más
de 20 años de evolución. No adenopatfas locoreqionoles palpa-
bles. Evidentemente lo lesión deberá ser biopsiodo poro confir-
mación diagnóstica pero, a priori, ácuól de los siguientes dia-
gnósticos le parece más probable?

l. Tu mor de células de Merkel.


2. Carcinoma basocelulor.(*)
3. Carcinoma escamoso.
4. Melonomo maligno amelonótico.
5. Linfomo cutáneo de células B.

MIR 14 (10.266): En coso de trotar o lo paciente de lo pregunta


anterior guirúrgicomente con márgenes de resección adecuados,
igué pronóstico considera más probable?
1. Curación muy probable, con moderada posibilidad de reci-
divo local y muy remota posibilidad de metástasis a distan-
cia. (*)
2. Recidivo local con uno probabilidad aproximada del 50%.
Carcinoma basoceliu/ar esclerodermiforme 3. Probabilidad de metástasis gonglionare:, superior al 50%.
4. Probabilidad de metástasis a distancia superior al 30%.
5. En este coso no debe plantearse el tratamiento quirúrgico
como único opción terapéutico.

o
lii1 CIRUGlA MÁXlLO·fAC'AL

1.3. Epitelioma espinocelular


• Características: Su forma de presentación más frecuente son
lesiones ulcerados, induradas, sangrantes con formación de
costras y escamas, y con bordes mal definidos .. Es el tumor
maligno mós frecuente del pabellón auricular. Suele asen-
tar sobre lesiones premalignas. Cutáneo-mucosos. Metosta-
tizan. El lugar más frecuente de metástasis son los ganglios
linfáticos regionales.
• Anatomía patológica: tendencia o lo queratinización con
formación de globos córneos. Lo aparición de un globo o
perla córnea entre el componente celular de un cordón ne-
oplásico, indico que dicha neoformación es un carcinoma
epidermoide (MIR).

Melanoma nodvlar

• El melanoma Juvenil o nevus de Spitz es un nevus com-


puesto benigno {MIRJ, que aparece de formo repentina en un
niño o adulto joven. Histológicomente recuerdo al melano-
mo maligno (MIR).
• Factores de riesgo:
• Sol (el principal factor ambiental asociado al desarrollo
de esta enfermedad es la radiación ultravioleta MIR)

Carcinoma epidermoide de pabellón auricular

• Lesiones precancerosos: léntigo maligno MIR, síndrome


Proliferación neoplósíco de qverotinocitos basales y del estrato espinosos del nevus displásico (es precursor de melanomo con
junto a globos córneos. mayor frecuencia que el nevus congénito y que el nevus
azul, MIR), nevus melanocítíco congénito, xerodermo
pigmentosum y el nevus azul celular {es muy raro su
1.4. Melanoma transformación maligna).
• Un 10-20% de los melanomos aparecen en la cabezo y el • Signos de alarma ante toda lesión pigmentada: diámetro
cuello. superior a 0.5 cm en un adulto (MIR), prurito (MIR), aumento de
• Clasificación: pigmentación {MIR), irregularidades en el borde de la lesión
• lntroepidérmico: (MIR), hemorragias o ulceración (MIR)
• Léntigo maligno melonomo (melanomo in situ) • los localizaciones más frecuentes de las metóstosis del
• Melonomo de extensión superficial (MIR): tarda en melanoma son la piel y los ganglios linfáticos (MIR).
invadir, es el más frecuente • Pronóstico:
• Melonomo lentiginoso ocral (MIR): es el más frecuen- • El foctor pronóstico más importonte es el estadio del
te en individuos de piel oscura tumor cuando se diagnostica (presencia o ausencia de
• Melonoma nodular (MIR). adenopatías y metástasis o distancio MIR)
• Melonoma de mucosas • El tratamiento y el pronóstico del melanoma maligno
dependen del nivel de invasión histológico de los mela-
nocitos malignos (niveles de Clork) y del grosor máximo
de lo neoplasia (espesor de Breslow 2MIR}. El principal
factor condicionante del pronóstico de un melonoma
maligno sin metástosis en tránsito, gonglionores ni
hematógenas es e/ espesor de lo lesión medido en milí-
metros(MIR).
• Invasión en profundidad {niveles de Clark)
• 1: melanoma in situ.
• 11: comienza a invadir la dermis papilar.
• 111: entre dermis papilar y reticular.
• IV: invade lo dermis reticular (2MIR).
O~ Léntigo maligno melanoma
• V: invade tejido subcutáneo.

CURSO INTENSNO MIR Asruaes

Papiloma invertido: pueden producir obstrucción nasal y


r;;
epistaxis (MIR). Puede-degenerar o carcinomq.

2.2. Tumores rinosinusolesmalignos


A. EPIDEMIOLQGÍA
• Son endémicos en Kenio.
• Los trabajadores con exposición al serrín de la madera tie-
nen riesgo oumenfodo de desarrollar un adenocarcinomo
de etmoides y fosas nasales (3MIR).

2. Tumores de nariz y senos


ara nasales

Los trabaiadores con exposición o/ serrín de la modero tienen riesgo


aumentado de desarrollar un adenocarcinoma de etmoides

El odenocarcinomo de etmoides se relaciono con el ambiente


..U,,1¡ laboral polucionado con serrín de madera (3+) .
~ l~\S)Mf.AAsuriul003

Fosas y senos paranosales


B. ANATOMÍA PATOLÓGICA:
• En el niño: los tumores mós frecuentes son el linfoma y el
2.1. Tumores rinosinusolesbenignos robdomiosarcomo.
• En el adulto: los más frecuentes son carcinomas epidermoi-
• Osteoma: La localización m6s frecuente son los senos fron- des. La locali;z:ación más frecuente es el seno maxilar (MIR).
tales. El tratamiento es la extirpación quirúrgica (MIR).
MIR 04 (7912):¿Cuól es lugar de origen más frecuente de los
tumores malignos de nariz y senos poronasales?:
1. Tabique nasal.
2. Foso nasal.
3. Seno esfenoidol.
4. Seno maxilar. (*)
5. Seno etmoidal.

C. CLÍNICA:
• Obstrucción naso/ unilateral (4MIR). Rinorrea crónica unilate-
ral (3MIR). Exudado nasal hemorrógico (3MIR). Secreción féti-
da. Alteraciones oculares (exoftalmos 2MIR, si hoy invo.sión de
TAC: Osteoma de seno frontal.que invade lo órbita la órbita). Ante un adulto con obstrucción nasal unilateral y
rinorrea serosanguinolenta, crónica y progresiva, debemos
pensar en un carcinoma rinosinusol (~MIR).

Ante un adulto con insuficiencia respiratoria nasal uníloterol,


progresiva y acompañado de secreción serosanguinolenta, des-
cartar un carcinoma rinosinusal (4MIR)
V,
w
D. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS: Q
e
::::;
• Radiología simple: ve/aduro difusa en el seno que destruye
ow
<(

irregularmente el hueso (2MIR). o..


V)
w

~
Osteoma frontoetmoidal que invade la órbita o
l-
B. TUMORES MALIGNOS DE CAVUM:
• Etiología: puede estor relacionado con el virus de Epstein-
Barr (3MIR) (este virus también produce el /infoma de Burkitt y
lo mononucleosis infecciosa (MIR), linfomas del SNC (MIR), /eu-
coplosia oral peluda (MIR), linfomas B en inmunodeprimidos
(MIR), síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (MIR)
y hepatitis MIR). Uno metástasis de carcinoma en uno ade-
nopatía cervical, en lo que se demuestro lo presencio del
virus de Epstein-Borr es muy sugerente de carcinoma naso-
faríngeo (MIR)


El carcinoma indiferenciado de cavum se relaciono con el virus
de Epstein-Bor (3+).

- ":a_· '-
TAC: Carcinoma de seno maxilar CAUSAS MÁS FRECUENTES
Lo causo rnés frecuente de ... es...
• TAC. RNM. Carcinoma indiferenciado, en
• Biopsia relación con Virus de Epstein
Cáncer de epifaringe (covum) Borr (VEB). En algunos textos
E. TRATAMIENTO aparece como carcinoma
• Según estadio je. Habitualmente cirugía complementado o eoiderrnoide indiferenciado.
no con radioterapia. Carcinoma epidermoide, en
Cáncer de oroforinge relación con tabaco, alcohol,
VPH
Carcinoma epidermoide,, en
Cancer de hipofaringe
relación con tabaco, alcohol

• Epidemiología: es 100 veces más frecuente en la reg1on


chino del Cantón (MIR) (donde es el tumor maligno mós fre-
cuente).
• Anatomía patol6gica: el tipo mós frecuente es el carcinoma
indiferenciado (anoplósico).
• Clínico: adenopatías (signo inicial más frecuente 3MIR).
Moxiledomía porciol Moxilectomío íotol
Hipoacusia de transmisión (otitis serosa) (2MIR). Obstrucción
Maxilectomía total ampliada naso/ (2MIR). Epistaxis (MIR). Rinorrea mucopurulento. Diplopía
(2MIR). Lesión de nervios oculomotores (2MIR). Dolor por afec-
tación del trigémino (MIR). Síndrome de Homer (MIR).
3. Tumores de boca forin e • Métodos complementarios: Los tumores de covum se diag-
nostican en lo exploración clínico por rinoscopia posterior
(MIR).
3. l. Tu mores de rinofaringe (Cavum) • Tratamiento: El cáncer de covum es rodiosensible. Se inclu-
A BENIGNOS: ANGIOFIBROMA DE CAVUM ye en el compo de irradiación desde lo nosoforinge hasta
• Epidemiología: varones adolescentes y jóvenes. las cadenas ganglionares afectos. El carcinoma nasofarín-
• Clínica: descortor angiofibroma ante epistaxis intensos de geo en etapas iniciales {Tl-2a, NO, MO) solo represento uno
repetici6n en un vor6n joven (2MIR). Obstrucción nosoí. Rino- pequeña proporción de los tumores de la nosoforinge y se
la/ia cerrada (MIR). Hipoacusia de transmisión (2MIR). trola con radioterapia exclusiva. Lo gran mayoría de los pa-
• Endoscopio: maso redondeado rosa-violácea en covum cientes con carcinoma nasofaríngeo es diagnosticado con lo
(2MIR). No biopsior (sangro mucho). enfermedad localmente avanzado, en los que el ti trata-
• Los métodos diagn6sticos de elección son e/ TAC y la arte- miento se realizo con Quimiorrodioterapia (MIR). Los pacien-
riografía (MIR). tes con carcinoma nasofaríngeo con metástasis hematóge-
nas se tratan con quimioterapia paliativa.

Tumoración muy vascularizado en cavum en un varón adolescen-


te con antecedentes de epistaxis de repetición

i~
V)

ow
c..
i:3
Hoy que sospechar un angiofibromo de covum ante un varón
adolescente con epistaxis de repetición{2MIR).
·---~·
-lj..
El síntoma de presentación m6s frecuente en e/ cáncer de covum son los
odenopotfos cervicales metastásicos
~
....
o
CURSO INTeNSIVO MIR AsTURIAS ;

CLAVES PARA LOS CASOS CLiNICOS • La eritroplasia (lesión rojiza) es menos frecuente que la
Sooechor .... Ante ... anterior, pero tiene un mayor riesgo de degenerar a carci-
Varón adolescente con epistaxis de noma.
Angiofibroma de cavum • En pacientes más jóvenes, sin antecedentes de alcohol y
repetición y obstrucción nasal (2MIR)
Adulto con otitis media secretora y tabaco, puede estar en relación con lo infección por el virus
Cáncer de cavum del papiloma humano NPH, especia/mente el serotipo 16),
obstrucción nasal (2MIR).
Adulto con aumento unilateral del ser más sensibles al tratamiento con rodio y quimioterapia y
Cáncer de amlgdala tamoño de la amígdala palatina asociarse o un mejor pronóstico (MIR). Lo localización mós
fMIRl frecuente del tumor asociado o VPH es lo oroforinge (MIR)., y
más concretamente, lo amígdala.

MIR 1 O (9435): Los factores de riesgo más importantes en la


carcinogénesis del carcinoma oral de células escamosos (carci-
noma epidermoide de la mucosa oral) son:
El cáncer de cavum cursa con adenopatías cervicales metostási-
1. El consumo de alcohol y de tabaco.*
cas (signo más frecuente), obstrucción nasal, oftalmoplejia, y 2. La exposición.o lo luz solar y la dieto con abundante grasa.
otitis media serosa o secretora. Se trota con Radioterapia del 3. Lo exposición a fibras de asbesto y al niquel.
covum y del cuello {tumores localizados) o Quimiorradioteropia 4. Las dietas ricas en fibra e hidratos de carbono.
(tumores localmente avanzados) (6MIR 5. Lo infección por virus del herpes simple tipo 1 y virus de
varicela-zoster.

REPASO MIR 13 (10209): Paciente de 45 años con hábito tobáguico


moderado. no bebedor, sin otros antecedentes de interés que ha
cANCER DE CAVUM sido diagnosticado de un carcinoma escamoso de orofaringe
cTl N2b. Está pendiente de decisión de tratamiento en comité.
Sus características lo diferencian de los otros tumores de cabezo 2Qué agente infeccioso le interesaría despistar antes de plantear
y cuello: el tratamiento?:
• Epidemiología: Afecta igual o mujeres que a hombres. Pue- 1. Helicobacter pylori.
de presentarse en jóvenes. 2. Virus Herpes Simple tipo 2.
• Etiología: no se relaciono con el tabaco ni con el alcohol o 3. Virus del papiloma humano. *
diferencio de los carcinomas epidermoides 4. Virus de Epstein Barr.
• Tratamiento: no quirúrgico, sino radiaquimioterapia (en 5. Citomegalovirus.
estadio localmente avanzado)
MIR 14 (10.376): Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello,
2qué tipo de tumor se relaciono de forma más evidente con el
3.2. Tumores malignos de boca virus del papiloma humano?
1. Carcinoma epidermoide de laringe.
A EPIDEMIOLOGÍA
2. Carcinoma epidermoide de orofaringe.
Son más frecuentes en hombres, sobre los 60 años.
Las localizaciones más frecuentes son e/ labio inferior (extrobu-
3. Carcinoma epidermoide de hipoforinge.
4. Adenocarcinoma nasosinusal.
ca/), lengua (MIR) y suelo de boca (intrabucal).
5. Carcinoma indiferenciado de cavum.
En el 10% existen otros neoplasias (respiratorios, digestivos).

MIR 06 (8429): En el cáncer oral, descartando los labios écuól


de estas localizaciones es la más frecuente?:
1. Zona yugol. El carcinoma epidermoide de oroforinge se relaciono con el
2. Encía superior. virus del papiloma humano (2+). Suele aparecer en pacientes
3. Paladar duro. más jóvenes y tener mejor pronóstico que el cáncer que se rela-
4. Lengua móvil. " ciona con el tabaco y el alcohol
5. Paladar blando.
C. ANATOMÍA PATOLÓGICA
B. ETIOLOGÍA El tipo más frecuente es el carcinoma epidermoide. Las metósta-
• Los factores de riesgo mós importantes en lo corcinogéne- sis ganglionares son muy frecuentes.
sis del carcinoma epidermoide de lo mucoso oral son el ta- D. CLÍNICA
baco y el alcohol (2MIR). Lesión ulcerada de bordes elevados e indurodos. Indolora ini-
• Mascar nueces de betel (común en algunos comunidades de cialmente. Zona de leucoplasia alrededor. Disminución de la
Asia) o moscar tabaco. movilidad lingual. Adenopatías metostósicos cervicales. Disfagia,
odinofagia y otalgia en las lesiones de amígdala o pared poste-
rior de la farin e.
111:----

Los carcinomas epidermoides de boca, orofaringe, hipoforinge y laringe


se relacionan con el tabaco y el alcohol


El tabaco es un factor de riesgo poro cáncer de boca, orofarin-
ge, hipoforinge, laringe, pulmón y vejiga (4MIR)
i~
1;:l
a..
• Lo leucoplosio (lesión blanquecino que no puede ser despe- :z
gada) es la lesión prema/igno mós frecuente de la cavidad Carcinoma epidermoide de lengua: todo úlcera en la baca que tarde más O~
oro/ (MIR). de dos semanas en curar debe ser remitido poro descartar cáncer .
FiJ CIRUGIA MAxllO-FACIAl

-!.t_ _

Exéresis quirúrgico de carcinoma epidermoide de labio inferior

Carcinoma epidermoide lingual sobre una leucoeritroplosia

E. METÁSTASIS
50% de los cánceres de lengua tienen adenopatías en el mo-
mento del diagnóstico. Los más frecuentes son en ganglios sub-
digóstricos, submandibulares y medioyugulares.

Extirpación de un cóncer de lengua

~.& .
@L"ut,,o ln1en,ivo MIR Asturias
Punci6n aspiración (PAAF) de una adenopatía cervical

F. DIAGNÓSTICO
Biopsic.TC

MIR 11 (9693): Paciente de 64 años fumador y bebedor impor-


tante sin otros antecedentes de interés. El cuadro que explica es
de odinodisfaqia de 3 meses de evolución y otalgia izquierdo.
Aporta informe del odontólogo que descarto causa de origen
dental. También refiere haber sido visitado por diferentes espe- Carcinoma epidermoide de base de lengua: aspecto tras la extirpación
cialistas aportando un TAC de cabezo y cuello (sin contraste quirúrgico, que incluye glosectomla, mondibulectomía y vaciamiento
yodado) que es informado como normal. A la exploración desto- radical de cuello
co uno disminución en lo capacidad de propulsión de lo lengua¡
la palpación de la base de lengua izquierda obietiva una indura-
ción de consistencia pétreo de oprox 3cm y con laringoscopia
indirecta no se observa ninguna ulceración de la mucosa. La
palpación cervical es negativa para adenopatías. ¿Cúal es su
diagnóstico de presunción y conducta?:
l . Causa dental / revaloración por el odontólogo.
2. Absceso de la base de la lengua/ desbrida-miento.
3. Anquiloglosio / liberación quirúrgica de lo misma.
4. Proce~o maligno de oroforinge / repetir TC y biopsia.*
5. Inflamación inespecífico/ trotorniento corticoideo.

G. PRONÓSTICO
60% supervivencia o 5 años (si hay adenopatías en el momento
del diagnóstico, el pronótico empeora). El carcinoma de labio
tiene un pronóstico mucho mejor.
H. TRATAMIENTO
Quirúrgico (extirpación del tumor primario y disección ganglio-
Pieza de extripación en monobioque: hemilengua, ángulo mandibular y
nar cervical).
vaciamiento cervical.
En enfermedad avanzada local o regional se suele trotar con
combinaciones de cirugía, quimioterapia y radioterapia.
Los pacientes con carcinomas inoperables o con recidivas de-
ben recibir tratamiento paliativo, habitualmente con quimiotera-
pia.
~
,-...
o
4. Tu mores de la orbita y
exoftalmos
4.1 . Exoftalmos
• La causa mós frecuente de exoftalmos no son los tumores:
en el niño la celulitis orbitaria (MIR) y en el adulto la enfer-
medad de Graves.

4.2. Tumores orbitarios


• Los tumores orbitarios mós frecuentes en el adulto son:
hemangiomas cavernosos (benignos MIR), linfomas (malig-
nos), y pseudotumores (inflamación idiopótica).
• Los tumores orbitarios más frecuentes en el niño son der-
moides y hemangiomas copilares (benignos) y robdomio-
sorcomas (malignos).

Orbitotomfo lateral por vía coronal para la extirpación del tumor

Hemangioma orbitario

• Los tumores más frecuentes de lo glándula lagrimal son los


adenomas pleomorfos (MIR). Lentamente provocan exoftalmos
con desviación inferonoso/ {MIR). No pro~ocon dolor (MIR).

Adenoma pleomorfo de la glóndula lagrimal extirpado

Exoftalmos con desviació~fer~ no doloroso, por un ;denoma


pleomorfo de glándula lagrimal

Exoftalmos por adenoma pleomorfo de glóndula lagrimal


(pre y postoperatorio)

. 4.3. Orbitopatíatiroidea
• La causa más frecuente de exoftalmos en el adultÓ no son
los tumores, sino lo orbitopotío tiroidea (oftolrriopatío de
Groves-Bosedow). V,
w
• La evolución de la oftalmopatía es independiente de lo evo- o
<
o
lución del hipertiroidismo :::¡
• Puede cursor con normofunción tiroidea (MIR). ~
u
LU
• Hoy_exofto/mos_(MIR), por engrosamiento de los músculos ~
extrooculores y proliferación de la groso y tejido conjuntivo

ª
orbitario.
o
liJ CIRUGlA


MÁXILO-FACIAL

Puede haber diplopia por afectación de los músculos extro-


oculores
• Hoy retracción palpebral (e/ borde del párpado superior se
encuentro por encimo del limbo, permitiendo visualizar lo es-
clerótico, MIR), por hiperactividad del músculo de Müller.
• Puede existir uno queratitis de carácter punteado en tercio
inferior cornea/ {MIR), y ulceras corneales secundarias al la-
goftalmos.
• Lo conjuntiva puede mostror síntomas de hiperemia y edema
(MIR).
• En fases avanzados puede existir pérdida visual por neuropa-
tía óptica.

~
.
\ _.,,.,,.
_
.,/~.-
---.. . . "--'
. ./ -: ./

J ' .
J
) 'J
.

Lo causo mós frecuente de exoftalmos en el adulto es la orbitopotía tiroi-


dea (oftolmopotío de Groves-Bosedow).

Exoftolmos por orbitopotío tiroidea

V?
~ Engrosamiento de los músculos extrooculares de ambas órbitas compoti-
ti ble con una orbitopatfo tiroideo
~
~
~
~
~
o
CURSO INTENSl,o MIR AsTUOAS ;

IV. TRAUMATOLOGÍA FACIAL


1. Generalidades
• la causa mós frecuente de las fracturas faciales son los
La primera prioridad en un politraumatizado es conseguir una
accidentes de trófico.
vio aérea permeable (7+).

La traqueotomía se realiza entre el segundo y el tercer cartílago


traqueal (3+).

2. Fracturas nasales
• Las fracturas faciales mós frecuentes son las fracturas naso-
/es.

Fractura pan/acial
Los accidentes de trófico son la causa más frecuente de fracturas faciales,
aunque el empleo de "airbag" ha disminuido su frecuencia

• El control de vios aereos superiores son los primeras medi-


das a tomar ante un traumatizado facial grave. y en gene-
ral. ante cualquier politraumatizado (7MIR). La traqueotomía
se realiza entre el 2º y 3er cartílago traqueo/ (3MIR).

Lo primera prioridad ante un politraumatizado es conseguir


uno vía aéreo permeable (6+).

La traqueotomía reglada se realiza entre el segundo y tercer


anillo traqueal (3+}.
4+·~
©Curso Intensivo MIR Asturia.s2003
Las fraduras naso/es son /os fraduras faciales más frecuentes

3. Fracturas de mandíbula
A. EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas faciales que siguen en frecuencia a las nasales son
los mandibulares.

Apófisis coronoides

~.&
© Curso Intensivo MIR Asturias2003
En un paciente con pérdida de conciencia, se debe prevenir la obsrruc-
ción de la vía respiratoria por caída de la lengua hacia atrás.
Cuello del cóndilo

Fraduras de mandíbula.
(/)
w
o
ci
B. CLÍNICA ~
• Ma/oc/usión (los dientes superiores e inferiores no "encojan u
w
Q.
como antes"). Lo posición llamado de «mordido abierto», ~
Las primera prioridad ante un traumatizado facial grave es conseguir unas
vías respiratorias permeables (A), la segunda prioridad restablecer la como secuela de una fractura de la maxilar inferior mal tra-
respiración (8) y lo tercera prioridad la circulación (C) tada, significa que al cerrar la boca no cooptan las arcadas
dentarias sopetio: e inferior (2MIR). Se debe a la existencia
; CIRUGlA MÁXILO·f AC'AL

de un contacto prematuro al cerrar lo boca en los dientes de


uno de los fragmentos desplazados por la fractura (MIR).
• Dolor. Inflamación. Movilidad anormal en el foco de fractu-
ra. Palpación de escalón en el foco de fractura. Anestesia
del labio inferior si hoy lesión del nervio dentario inferior.
• En fracturas del cóndilo, al abrir lo boca el mentón se desvio
de/ hocio e/ lodo lesionado (2MIR), y no se palpa la movili-
dad normal del cóndilo (silencio condilar). Puede existir tu-
mefacción preouriculor, otorragio, y limitación de la obertura
buco/ (MIR). Los niños que sufren este tipo de fractura pueden
presentar secundariamente alteraciones de/ crecimiento
mandibular (MIR), con asimetrías en la cara.

Fracturo mandibular porosinfisorio derecho

D. TRATAMIENTO
• Su frotamiento no siempre es quirúrgico (MIR), por ejemplo, en
algunas fracturas intracopsulares del cóncdilo, donde se re-
comiendo dieto blanda y rehcbilitoción inmediato para evitar
anquilosis de la articulación temporomondibular.
• Hobituo/menfe se reo/izo lo reducción de fo fractura (debe
ser exacto poro evitar maloclusiones pastraumóticos: mordi-
das abiertos, mordidos cruzadas, efe.) e inmovilización con:
• Ferulizoción (férula de Erich) de los dientes y bloqueo
elástico intermaxilar 40-45 días. Dieto "turmix".

Mordido abierto por uno froduro mandibular

MIR 05 (8173): Un paciente de 25 años ha sufrido uno caído de


la bicicleta golpeóndose en el mentón. A la exploración clínico el
paciente presento uno herido inciso-contusa a nivel del mentón.
limitación doloroso de la apertura bucal con desviación hacia el
lodo derecho y moloclusión dentaria consistente en fo/ta de
contado o nivel de los molares del lado izquierdo. iQué fractura
facial sospecharía y qué pruebo solicitaría para diagnosticarla?:
1. Cóndilo mandibular: izquierdo/Tomografía axial computeri-
zado (TAC).
2. Fracturo molar/Tomografía emisión positrones (TEP).
3. Cóndilo mandibular derecho/ Ortopantomografío. *
4. Cóndilo mandibular derecho/resonancia magnético nuclear
(RMN).
5. Fractura etmoides/ Gommogrofío ósea. Bloqueo elástico intermaxilar

MIR 08 (8954): Paciente de 28 años que durante uno peleo • Si se quiere evitar el periodo de "boca cerrada", en fracturas
recibe un puñetazo en el mentón y acude a urgencias presen- con varias líneos, acabalgados o con gran desplazamiento
tando tumefacción preouriculor derecha. otorrogia. limitación de osteosíntesis con miniplocos y tomillos de titanio.
lo obertura bucal y contacto prematuro de los molares del lodo
afecto. iQué es FALSO en relación a esto patología?:
1. Es lo fracturo más frecuente del territorio móxilofaciol. •
2. Su tratamiento no siempre es quirúrgico.
3. Los niños que sufren este tipo de fractura pueden presentar
secundariamente alteraciones del crecimiento mandibular.
4. A la apertura bucal, los pacientes que sufren este tipo de
fracturo, suelen presentar desviación del mentón hacia el
lado lesionado.
5. La ortopontomogrofía sigue siendo útil para su diagnóstico.

C. RADIOLOGÍA
Lo mejor proyección es la ortopontomogrofio (2MIR). Para evaluar
fracturas de cóndilo también se utiliza el TAC.
Fracturo de ángulo mandibular tratatado con placo de titanio.


u.,
o
ti::::;
-c
o
u.,
Q..
[il

~
....
o
CURSO INTENSNO MIR ASTURIAS r;
4. Fracturas del tercio medio facial

r> <, \
1

.
'
-- -

A B e
Fracturas_de Le Fo~ 1 (A), 11 (B) y 111 (C)

Se suelen acompañar de traumatismo craneoencefálico y otras


fracturas faciales.

A. CLASIFICACIÓN
• LE FORT 1: Fractura del proceso alveolar maxilar supe-
rior.
• LE FORT 11 (FRACTURA PIRAMIDAL):. Fractura por sutu-
ra máxilo-malar, huesos nasales y pared interna de la
órbita. Sistemática de tratamiento A. Fracturo panfocial. B. Reconstrucción
• LE FORT 111 (DISYUNCIÓN CRANEOFACIAL superior. C. Reconstrucción maxilar. D. Reconstrucción mandíbula
COMPLETA): Fractura por sutura frontomalar, fronto-
maxilar y nasomaxilar.
B. CUNICA
Dolor. Tumefacción. Alargamiento y aplanamiento de la cara en
fracturas Le Fort 111 (coro de plato), maloclusión, movilidad del
maxilar superior, rinolicuorreo en los frocturos de le Fort 11-111, o
del complejo fronto­noso­etmoidol, si hoy ofectoción de lámina
cribosa del etmoides (MIR).
C. RADIOLOGÍA
Woters. TAC (MIR).
D. TRATAMIENTO
A. REDUCCIÓN:
Manual o con fórceps de Rowe-Killey.
B. INMOVILIZACIÓN
Con bloqueo elástico intermaxilar y osteosíntesis de los fracturas
con miniplocas de titanio.

Aborda¡e coronal poro osteosíntesis con miniplocas de titanio de


· · fractura panfacial .

~ "
....__ __ .
©turro JrMieMiVo MIR Aatu.rtir.12012
.,, " •
A. Fractura de Le Fort JI tratodo con miniplacas.B. Fractura de Le Fort III trata­
da con miniplacas
Abordaje intraoral paro osteosíntesis del molar y del maxilar superior eu
un paciente con una fracturo panfacial por un accidente de tráfico

~
o
l-
Fa CIRUGIA WloLO-FACIAL

~ ~J·
@Cu:,olmensivoMIRAstuna.,2012 \'\__) \

Vía tronsconjuntival

Osteosíntesis con miniplocos en uno fracturo ponfociol

5. Fracturas de malar
• Etiología: Ocurren por impacto directo sobre el pómulo y
suelen posar inadvertidos si no se los exploro meticulosa-
mente (MIR).
• Clínico: Cursan con edema o equimosis periorbitorio (MIR),
hemorragia subconjuntivol, hematoma en el surco vestibular
superior, epistaxis, depresión de la eminencia molar (pómu-
lo) al cornparolo con el lado no lesionado, depresión o des- Abordaje tronsconjuntivol poro osteosintesis de suelo de órbita con mi-
censo del canto externo del ojo, diplopio por alteración del croploco de titanio
nivel bipupilar, movimientos extrcccutates limitados (por
otropomiento del músculo recto inferior u oblicuo menor en MIR 11 (9696): Ante un traumatismo directo sobre el lodo dere-
una fractura del suelo orbitario, lo que produce uno limita- cho de la coro tras el cual el paciente presenta hematoma pal-
ción en el movimiento hacia arribo del ojo y diplopía en lo pebral unilateral. diplopio en la mirada vertical y dificultad paro
mirada extrema superior ,2MIR), escalones periorbitarios pal- lo apertura de lo boca. ¿cúol de los siguientes afirmaciones es
pables, distopio o enoftolmos cuando desaparece el edema cierto?:
inicial, anestesio o parestesia del nervio infraorbitario {zona l. Estamos con gran probabilidad ante una factura de tercio
lateral de lo nariz y labio superior) y, en ocasiones, limita- medio facial tipo Lefort l.
ción de lo apertura de lo boca por interferencia del molar 2. Se trato probablemente de una fracturo óbito-molar unilate-
fracturado con la apófisis coronoides de lo mandíbula (MIR). ral. El diagnóstico se comprobaría ideomente mediante TAC
• Diagnóstico: El diagnóstico se comprobarfa ideamente (Tomografio axial comutarizado).*
mediante TC (Tomogrofio computarizado, MIR) 3. Se trata de una fracturo de lo base de cráneo o nivel del
agujero corotideo.
4. El diagnóstico probable es lo fractura con dislocación del
cóndilo mandibular.
5. Probablemente se asocio una fracturo mandibular con uno
fractura del tercio medio facial tipo Lefort l.

• Tratamiento: reducción e inmovilización con miniplacas y


microplacas de titanio.

6. Fracturas orbitarias
• Ante un paciente que acude por presentar un exoftalmos
, \ de comienzo muy brusco. el diagnóstico m6s probable es de
Fractura de malar derecho hemorragia orbitaria (MIR).
• En las fracturas orbitarias, el tratamiento es quirúrgico. En el
coso de gue la diplopía persisto tras la corrección guirúrgi-
gi_, será necesario valorar la cirugía de los músculos extra-
oculores o corrección de lo diplopía residual mediante gafos
con crista/es prismáticos (MIR).
En los fracturas del complejo fronto-nasoetmoidal puede
aparecer rinolicuorreo (pérdida de líquido cefalorraquídeo
hacia los fosos naso/es {MIR).

Hundimiento malar izquierdo


CURSO INTENSWO MIR Asrusos ;

7. Fracturas de la base anterior del


cráneo
• La localización mós común de las fracturas de base de
cráneo es la región frontal y el peñasco (MIR).
• Clínica: puede aparecer hematoma periorbitorio mono o
bilateral (hematoma en antifaz, 2MIR), rinolicuorreo si hay
desgarros de lo duramadre (la rinolicuorrea no es frecuente,
MIR), meningitis (el germen causal mós frecuente de menin-
gitis tras un traumatismo craneal abierto es el neumococo
2MIR).
_µ,11., • Métodos complementarios: la radiología craneal simple las
©~u.n:,o lurcnsbu MIR Asturias detecta con dificultad y la TAC craneal es mós sensible {MIR).
Lo TAC es una exploración más apropiado que lo RMN para
lo valoración urgente de los pacientes con traumatismo
craneoencefólico (MIR).

~-1"~
©Curso Jnten.~ivoMIR
Po/poción escalón infraorbitario
TAC de cráneo, fracturos del hueso frontol

• Complicaciones: Lo meningitis secundaria o brecho menín-


geo es el factor de riesgo secundario más importante (MIR).

8. Heridas faciales
• Con limpieza adecuada, las heridas faciales pueden ser
suturados después de 48-72 horas {MIR). Prácticamente nun-
ca es necesario hacer Friedrich. Puede practicarse sin riesgo
uno suturo primario inmediato (MIR).

Fractura blow-out de orbito con otropamiento del recto inferior. El pa-


ciente tiene estrabismo y diplopio cuando se le pide que mire hacia
arribo.

MIR 09 {9293): La "Licuorreo" o pérdida de líquido cefalorraquí-


deo hacia las fosos nasales, puede aparecer coroderísticomente
en:
1. Los fracturas mandibulares múltiples.
2. Los fracturas del suelo de lo órbita con herniación de lo
periórbito.
3. Las fracturas del tercio medio facial tipo Le-Fort l.
4. Las fracturas del complejo fronfo-naso-etmoidal.*
5. Los fracturas cigomático-molares.

9. Heridas por arma de fuego en


cuello ID
o
• Todos los pacientes con heridos por arma de fuego en el -c
o
::;
cuello (sintomáticos y osintornóticos] requieren exploración ~
quirúrgica inmediata del cuello (MIR). u
w
e,
w

~
~
o
'O R • l012

fractura noso­orbito­etmoidalcomminuto
V. INFECCIONES DE LA CARA
1 . Celulitis odonto énicas
A. ETIOLOGÍA
El foco infeccioso está en un diente: caries, restos radiculares y
cordales (terceros molares, muelos "del juicio") semiincluidos o
incluidos.

Angina de Ludwig

MIR 07 (8691 ): La angina de Ludwig:


1. Es una forma de amigdalitis obscesificado.
2. Asocia edema de labio con parálisis facial y tumefacción
porotídea.
3. Debe ser trotado exclusivamente con antiinflomotorios no
estero ideos.
4. Se produce habitualmente en pacientes inmunodeprimidos,
siendo su etiología micótico.
Erfoco inicial de la infección en la celulitis odontogénica suele ser un 5. Es una formo grave de infección que afecta al suelo de lo
die~te sin vitalidad (por caries con afectación pu/por o un traumatismo) boca y lo región submandibulor.*

Lo ,r;ós frecuente es que seo uno infección polimicrobiono con MIR 1 O (9434): Ante un paciente con mol estado general. fiebre
mezclo de aerobios y anaerobios (MIR), procedente de la floro de (temperatura axilar 39.SºCL tumefacción sub-mandibular biloie-
lo boca rol de seis días de evolución, dolor bucal y trísmus, ácoól de las
I siguien1es afirmaciones es correcta?
MIR 01 (7104): iEn cuál de los siguientes procesos infecciosos es 1. Lo primero probabilidad diagnóstico es de carcinoma de
EXCEPCIONAL que los microorganismos anaerobios estén impli- suelo de boca con metóstasis cervicales bilaterales.
cados como agentes etiológicos?: 2. La prioridad terapéutica es garantizar lo alimentación del
l . Infecciones maxilofociales. paciente.
2. Abscesos cerebrales. 3. Nos encontramos casi con seguridad ante una medicsfiniíis.
3. Infecciones del tracto genital femenino. 4. Debemos considerar de forma prioritario el riesgo de obs-
4. Infecciones urinarias. (*) trucción de la vía aérea.*
5. Infecciones de teiidos blandos. 5. Debemos realizar como primero medida diagnóstico uno
citología mediante punción aspiración con aguja fino.
B. EPIDEMIOLOGÍA
Los celulitis odontogénicos son las infecciones maxilofociales más D. TRATAMIENTO
frecuentes. A. MÉDICO
• Celulitis leve: Antibiótico oral (amoxicilina}, analgésicos,
C. CLÍNICA anti inflamatorios.
• Fiebre, escalofríos, molestar general, inflamación de lo caro • Celulitis grave: Hospitalizar. Antibióticos e.v. Analgésicos.
(rubor, calor, dolor), piel tenso, brillante, trismus si hoy afec- B. QUIRÚRGICO
tación del espacio masticatorio. • Drenaje del pus. Tratamiento estomatológico (endodoncia
• Lo fluctuación es un signo característico de absceso (MIR). o exodoncia) del diente causal.
• Angina de Ludwig:
• Es una celulitis odontogénica grave que afecta o/ suelo de
lo boca y o lo región submentol y submondibulor (3MIR).
• Curso con mal estado general, fiebre, tumefacción sub-
mondibular y sublingual, dolor buco/, trísmus, fo/to de
movilidad lingual, imposibilidad de sacar lo lengua hacia
afuero, disfagia (MIR).
• Lo evolución es muy rápida y puede matar al enfermo por
obstrucción de lo vía aéreo (MIR) o mediastinitis.
• Se trata con antibióticos e.v activos frente o estreptococos
y anaerobios (amplicilin/sulfaboctam, penicili-
na+ metronidozol)

Endodoncia: limpieza del conducto radicular y obturación del mismo con


un material radiopoco (gutapercha)

ti)
UJ
e

~
u
w
a..
~
~
o Angina de Ludwig
l-
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS ;

MIR 14 ( 10.378): Acude a urgencias un lactante con 392 C de


temperatura axilar, edema del pórpodo izquierdo y rinorrea del
mismo lado. iCuál es el diagnóstico más probable?
1. Pansinusitis.
2. Sinusitis maxilar izquierda.
3. Sinusitis etmoidal izquierda (*)
4. Sinusitis esfenoida! izquierda.
5. Sinusitis frontal izquierda.

La causa más frecuente de exoftalmos en el niño es la celulitis


orbitaria, secundaria a una sinusitis etmoidal (3+).
Dtenoie de un absceso ·submaxilar
• las celulitis odontogénicás son las infecciones maxilofacia-
les más frecuentes . · 3. Actinomicosis cervicofacial
• Etiología: Ló más frecuente es que s~a una infección polimi-
crobiana con mezcla de aerobios y anaerobios (MIR), proce-
dentes de la flora de la boca ..

Adinomicosis cervicofocial

~
La actinomicosis puede presentarse como absceso submondibu-
~JI¡ i lar o cervicofocial (3+).
©1c 1nirs1·
Está indicado lo profilaxis de endocarditis bocferiona en pacientes de
riesgo que voyon o ser sometidos o cirvgío oro/ o frotamientos odontoló-
gicos con riesgo de sangrado.

2. Celulitis orbitarias
• Epidemiología: lo causa rn6s frecuente de exoftalrnos en el
niño es la celulitis orbitaria (MIR).
• Etiologlo: la causa más frecuente de celulitis orbitaria es la
sinusitis etmoidal aguda (MIR).

Celvlitis orbitario secundario o uno sinvsitis etmoido/

• Clínica: Dolor ocular unilateral, tumefacción y edema po/pe-


bro/, quemosis, exoftalmos, movilidad ocular dolorosa, of-
talmopleiia, diplopia, disminución de la agudeza visual, fie-
bre (MIR).
• Métodos complementarios: leucocitosis y aumento de la
VSG (MIR). TAC. RNM.
; CIRUGÍA MÁXJLO-fAClAL

VI. GLÁNDULAS SALIVARES


1 . Sialolitiasis
A. CONCEPTO
Litiasis de uno glándula salival.
B. EPIDEMIOLOGfA
Lo glándula afectado con más frecuencia es lo submaxilar (90%).
Lo causa más frecuente de cólico salival es lo litiasis del conduc-
to de Wharton (MIR).

La litiasis del candudo de Whorfon es lo causo más frecuente de cólico


solivo/

C. CLÍNICA Cálculos en el conducto de Wharton en paciente con sialolitiasis submaxi-


• Tumefacción doloroso en la región submoxilor,·en relación con lar
lo ingesto de alimentos (MIR), secundario al acumulo de solivo
por debajo de lo litiasis.
• Dolor o /o palpación de la glándula submaxilar o del conducto
de Wharton {MIR).
• En ocasiones se visualiza expulsión de pus por el orificio del
conducto de Whorton o se palpa un cálculo en el suelo de la
boca (MIR).
D. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
a. ORTOPANTOMOGRAFÍA
Objetivar el cálculo (lo mayor porte de los cálculos submaxilares
son rodiopacos).
b. SIALOGRAFÍA
Está contraindicada en lo fose de infección agudo (MIR). Imagen
de "stop" en potas de cangrejo, por el cálculo que no deja posar
el contraste. Siologrofío de parótida
E. TRATAMIENTO
o. TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA
Analgésicos, antibióticos, antiinflamotorios (MIR).
Higiene oral, enjuagues poro estimular el flujo salival. La pilo-
corpina puede ser beneficiosa {MIR).

<,
La litiasis del conducto de Whorton es lo causo más frecuente de cólico
solivo/

Siologrofío de lo glóndula s11bmoxilor Extracción de un cólculo del conducto Whorthon


CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS ;

b. SI LAS RECIDIVAS SON FRECUENTES


Extirpación de la glándula (submaxilectomía), por abordaje 3. Tumores de las glándulas
submandibular.
Existe el riesgo de lesionar el nervio marginal, roma del facial
salivares
para los musculas del menton y del labio inferior (MIR), por su • Lo localización más frecuente de los tumores de glándulas
proximidad. salivares es lo glándula parótida.
• Uno masa en lo región de lo glándula parótida debe ser
considerada un tumor mientras no se demuestre lo contra-
rio.

3.1. Tumores benignos de las glandulassa-


livares

La localización más frecuente de los tumores de glándulas


salivares es la glándula parótida.
• Uno masa en la región de la glándula parótida debe ser
considerada un tumor mientras no se demuestre lo contra-
rio.
• La localización más frecuente de los tumores benignos de
glándulas salivares es /a glándula parótida (MIR).
• La mayor porte de los tumores de parótida son benignos
• Los tumores de lo glándula sublingual son más frecuente-
mente malignos (MIR).
• Los tumores benignos más frecuentes de los niños son los
tumores mixtos y los hemangiomas
La rama marginal del facial puede lesionarse durante una submaxiledo-
mío A. ADENOMA PLEOMORFOO TUMOR MIXTO
a.ANATOMÍA PATOLÓGICA:
MIR 99 FAMILIA (6094): Hombre de 40 años que consulta por Es e/ tumor benigno más frecuente (3MIR).
presentar cuadros de tumefacción dolorosa en la región sub- Lo localización más frecuente de los tumores mixtos es lo
mondibulor derecha. en relación con lo ingesto de alimentos. glándula parótida.
palpándose una concrección dura en el lado derecho del suelo b. CLÍNICA:
de la boca. De los siguientes diagnósticos, áccól le parece más Tumoración parotídea unilateral. Crecimiento lento (MIR). In-
probable?: doloro. No afecta al nervio facial. Genero/menteasintomáti-
1. Sialadenosis submaxilar. co (MIR).
2. Tumor de Warthin de glándula submaxilar. c. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:
3. Ránula. La punción -aspiración con aguia fino (PMF), es el método
4. Síndrome de Sjóqren. que proporciono mayor fiabilidad en el diagnóstico de los
5. Siololitiosis submaxilar. (*) masas salivales. Sialografía. TAC
d. TRATAMIENTO:
Parotidectomía conservadora del nervio facial si asienta en
2. Ránula la glándula parótida.
Submaxilectomía si asienta en lo submaxilar.
Quiste de retención de moco por obliteración de conductos excre- Extirpación de la tumoración con márgenes si asiento en las
tores de lo glóndulo salivar sublingual (MIR). glándulas salivares menores.
e. PRONÓSTICO:
Muy bueno. La extirpación de las recurrencias conlleva un
riesgo mucho mós olto de lesión del nervio facial.

­M,.I:
Cl!C\lrwi:t*llffl"ltMlil~

Ránula

MIR 00 FAMILIA (6618): Cuando hablamos de uno Ránula nos ...U..ti


referimos a: ~ f!IKllllwM!R~fOOl o»
1. Quiste sebáceo en lo mucosa yugal. Adenoma pleomorfo de par6tida w
El nervio facial penetro en el parénquima de lo parótida poro dividirse en Q
2. Quiste perialveolar de los incisivos. o:::;
3. Quiste dermoide retroorbitario. é/ en sus ramas terminales <
4. Quiste maligno glótico.
ow
5. Quiste de retención por obliteración de conductos excretores ll:i
sublinguales. (*)
c. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:
PMF, gommagrafía (retención de Tecnecio 99, nódulo ca-
liente}. Lo gommagrofía isotópica diferencia los adenomas
pleornorfos de los tumores de Warthin
d. TRATAMIENTO:
Parotidectomía conservadora del nervio facial.
e. PRONÓSTICO:
Muy bueno.

Nervio facial disecado tras reo/izar uno porotidectomío superficial conser-


vodora por un tumor mixto. Lo disección del nervio focio/ represento lo
mayor dificultad de lo cirugía porotídeo.

MIR 04 (7909): Señale la afirmación correcta en referencia a los


tumores de glándulas salivales:
1. Los tumores que asientan en la glándula parótida tienen
mayor probabilidad de ser malignos que los que asientan
en las glándulas salivales menores.
2. Es frecuente que los tumores benignos de parótida produz-
can una paresia o parálisis facial debido a lo elongación del
nervio, que se relaciono estrechamente con lo glándula en
parte de su trayecto.
3. El tumor de Worthin es un cistoadenocorcinomo popilífero
que afecto preferentemente la glándula submaxilar con pre·
ponderancia en el sexo femenino.
4. El adenoma pleomorfo es el tumor benigno más frecuente
en lo glándula parótida.*
5. El adenoma pleomorfo, o diferencia del tumor de Worthin,
sufre uno hipercoptoción característico del tecnecio 99.

MIR 05 (8170): En cuanto o los tumores de glándulas salivales,


cite lo correcto:
1. El 80% de los mismos se don en lo parótida, el 80% de los
RM: tumor de Warthin de lo glándula parótida izquierda
cuales son malignos.
2. El adenoma pleomórfico es lo neoplásia más frecuente de 3.2. Tumores malignos de glándulas
)as glándulas salivales mayores, siendo de crecimiento lento
y generalmente asintomático.*
salivares ·
3. El tumor de Worthin es cpsi exclusivo de lo submaxilar,
nunca bilateral y más frecuente en mujeres. A. ETIOLOGÍA:
4. El carcinoma epidermoide es lo neoplasia maligno más Se han puesto en relación con exposición a pequeñas dosis de
frecuente. radiación ·
5. La parálisis del nervio facial es signo de benignidad.
B. ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Cuanto menor es el tamaño de la glándula salival, mayor es lo
probabilidad de que seo maligno el tumor que asiente en ella.
El tumor benigno de parótida más frecuente es el adenoma Los tipos histológicos rnós frecuentes son:
pleomorfo o tumor mixto {3+). o. NIÑO:
Los tumores malignos constituyen una tercero porte de todos
B. CISTOADENOLINFOMA O TUMOR DE WARTHIN los tumores de glándulas salivares en el niño. Los más fre-
a. EPIDEMIOLOGÍA: cuentes (en orden de frecuencia} son: carcinoma rnucoepi-
Más frecuente en hombres de más de 60 años. En el 10% es dermoide, sarcoma, adenocarcinoma (MIR), carcinoma de
bilateral. La localización mós frecuente es la glándula paró- células acínicas y tumor maligno mixto
tida. b. ADULTO:
b. CLÍNICA: El tipo mós frecuente es el mucoepidermoide (lo localización
Tumoración elástico, quístico, desplazoble, indoloro, de creci- más frecuente es lo parótida), seguido del cilindroma (la lo·
miento lento. No afecto al nervio facial (MIR}. colización más frecuente son las glándulas salivares meno-
res) .
CURSO INTENSNO MIR AsTUR"5 ;

c. TRATAMIENTO:
Extirpación quirúrgica radical (incluyendo el nervio facial) y
radioterapia postoperatoria (neutrones).

MIR 14 (10.374): El tumor maligno más frecuente de la glándula


submaxilar es:
1. Carcinoma mucoepidermoide.
2. Carcinoma ex-adenoma pleomorfo.
3. Linfomo.
4. Cilindroma o carcinoma odenoide guístico.
5. Cistoodenolinfoma popilomotoso.

G. CARCINOMA EPIDERMOIDE
Se caracterizan por su elevado tendencia a metostofizor, su alto
toso de recurrencio y su elevado afectación nervioso, lo que le
ílOO'l'®~~ ?JDñ.G.\.~~'00 llevan a tener un pronóstico muy sombrío.
Tumor de gla-~dulasalivar m_e_n_o_r
d-e-1-palador Ante un tumor parotídeo con por6/isís facial y ulceración de /a
piel hay que descartar carcinoma epidermoide (MIR) .


REPASO
"Cuanto más pequeña es la glándula salivar donde se origina el
tumor, más posibilidades hay de que seo maligno" LOCALIZACI N MAS FRECUENTEDE LOS TUMORESDE LAS
GLÁNDULASSALIVARES
C. CLÍNICA:
Rápido crecimiento. Dolor. Ulceración de la piel. Tumor adheri- GL
do a planos profundos. Adenopatías loterocervicoles. Parálisis TUMOR PARÓTIDA SALIVARES
facial (una tumoración parotídea que se acompaña de par6/isis MENORES
facial es habitualmente maligna, MIR). Tumores (en general) •
Tumores benignos (en general) *
MIR 08 {8953): Varón de 75 años que acude o lo consulto por
(MIR)
presentar parálisis facial derecho de lenta instauración. A lo
exploración se aprecia una tumoración preouriculor derecho de Adenoma pleomorfo o tumor
mixto
..
4 cm, de consistencia dura, que según refiere el paciente lo tiene
desde hace aproximadamente un año. No se palpan adenopatí- Cistoadenolinfoma o t'. de
as cervicales, iCómo orientaría el cuadro clínico?: Whortin *
l. Tumor maligno de glándula parótida'°. Tu mores. mucoepidermoides *
2. Colesteatoma
3. Parálisisfacial o frigore. Tumores de células acinares
*
4. Tumor maligno de glándula submaxilar.
Carcinoma epidermoide *
5. Quiste de retención porotideo.
Carcinoma. adenoideo ..
quístico
Adenocarcinomo *
Ante un tumor de parótida con parálisis facial pensar en un
tumor maligno (4+).
REPASO
D. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
PAAF. Ecografía. TAC. TUMORES MÁS FRECUENTES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES

E. TUMORES MUCOEPIDERMOIDES TIPO DE TUMOR


o. EPIDEMIOLOGÍA: Tumor de glóndulos salivares más
Es el tumor maligno de glándulas salivares más frecuente en T. mixto (MIR)
frecuente
niños y en adultos. Es el tumor maligno más frecuente de lo
Tumor benigno más frecuenteen el
glándula parótida. La localización más frecuente es lo glán- T. mixto
adulto
dula parótida.
b. ANATOMÍA PATOLÓGICA: Tumor benigno más frecuente en el
T. mixto y hemongioma
Normolmente afecta a glándulas salivares mayores, y espe- niño
cialmente lo parótida. La formo más frecuente es la variante Tumor maligno mós frecuente en el
T. mucoepidermoide
de bajo grado de malignidad (75% de los tumores mucoe- niño y en el adulto
pidermoides, 90% supervivenciaa 5 años). ·
c. TRATAMIENTO:
Extirpación quirúrgica. En los formas de alto grado de ma-
lignidad asociar la extirpación o vaciamiento cervical y ra-
4. Inflamación de las glándulas
dioterapia postoperatoria. salivares
F. CARCINOMA ADENOIDEO QUÍSTICO {CILINDROMA) • Lo porotiditis agudo bacteriano puede cursor con supuración
a. EPIDEMIOLOGÍA: por el Stenon.
Es el tumor maligno más frecuente de la glándula submaxi- • El agente causal de la parotiditis vírico (paperos) es el poro-
. lar (MIR). Lo localización más frecuente de este tumor son las mixovirus.
glándulas salivares menores del velo del paladar.
b. ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Derivo de los células de los conductos y de las células rnioe-
piteliales. Mucho invasión local, especialmente por las vai-
~
nas nerviosas. Do metástasis a distancia tardíos (sobre todo
en pulmón).
o
; CIRUGÍA MÁXJLO-FAC~L

VII. BOCA
1. Patolo ía de la mucosa oral
1.1 . Candidiasis
Lesiones con pseudomembranos blancos que se desprenden con
facilidad con el raspado con un depresor de madero, dejando
una superficie eritematoso. NO es una lesión premaligno (MIR).
Xerostomfa. Gusto metálico. Halitosis. Se troto con nistafína
tópica
La candidiasís bucal en un paciente VIH positivo tiene valor pro-
nóstico de evolución hacia SIDA (MIR), pero NO es una enferme-
dad definitorio de SIDA (MIR). Un 60% de los pacientes VIH + con
condidiosis oral desarrollan SIDA antes de un año. El liquen plano erosivo puede malignizarse

MIR 00 (6852): Enfermo de 40 años consulta por la aparición


hace dos meses de pápulas poligonales de color violáceo en
cara anterior de muñecos con prurito intenso. Además presenta
lesiones en mucoso oro/ de aspecto reticulodo blanquecino. El
diagnóstico más probable es:
1. Psoriasis.
2. Liguen plano.(*)
3. Pitiriasis rubro piloris.
4. Dermotofitosis.
5. Eccema numular.
Muguet de /o mucoso oral

El liguen plano cutáneo curso con pópulas pruriginosos poliglo-


nales, brillantes de superficie aplanada y violácea, que aparecen
en flexuras. Puede afectar a mucosas, en forma de lesiones
blancos reticulares, habitualmente en lo mucoso geniona de lo
boca (6+)

Candidiasis oral

MIR 08 (8951 ):¿Cuál de los siguientes lesiones orales NO se


considera precancerosa?:
1. Leucoplosio.
2. Queratosis actiníca de los labios.
3. Fibrosis submucoso.
4. Liquen plano (formas erosivos). El liquen plano reticular no suele malignizarse.
5. Condidiasis orol."

MIR 11 (9642): Una de las siguientes condiciones NO es defini-


toria de SIDA:
1. Candidiasis orol."
2. Toxoplosmosis cerebral.
3. Tuberculosis pulmonar.
4. Neumonía por Pneumocystis iiroveci.
5. Linfoma cerebral primario.

1.2. Liquen plano


Lesiones blanquecinas reticulares, anulares y lineales persistentes
en mucoso yugo/ (localización más frecuente) y en e/ dorso de /a
lengua de un adulto (2MIR). Pueden tener varios centímetros. Por
lo general asintomáticas. No se desprenden con el raspado.
lo variante erosiva del liquen plano es prema/ígna (MIR).
• El liquen plano erosivo puede malignizarse

111
CURSO INTENWO MIR ASTURlAS ;

1.3. Leucoplasia . - . ~:·.,.........._.


.
Mancha o placa de color blanco, que no se desprende con el . , .
•'

raspado (MIR), sobrelevoda, de superficie rugoso y dura y bordes La leucoplasio es uno placa blanca de la mucosa que no se
bien delimitados. Diagnóstico por biopsia. Es precancerosa desprende con el raspado y es premaligno (5+)
(2MIR).
Tratamiento: suprimir factores irritantes locales y generales. Si no
desaparece, vigilancia frecuente con tomo de biopsia o extirpa-
ción quirúrgica.

MIR 07 {8682): ¿Qué lesión de lo mucoso oral debe ser conside-


rada como preconcerosa?:
l. Leucoplosia.*
2. Pénfigo.
3. Enfermedad de Behi;et.
4. Estomatitis añosa recidivante.
S. Candidiosis oral.

MIR 09 (9200): Ante una placa de color blanco de 3 centímetros


de diómetro sobre la mucoso de lo lengua que no se desprende
con el raspado, debe pensarse como primero posibilidad dia-
gnóstico en:
1 . Micosis por Cándida Albicans.
2. Leucoplasia. *
3. Carcinoma epidermoide bien diferenciado.
4. Melonoma omelónico.
5. Eritroplasia erosiva.

MIR 12 (9783): Hombre de 42 años de edad, fumador de unos


20 cigarrillos/día, camionero de profesión, bebedor de l litro de
vino al díc. Podre y madre muertos de occidentes cerebrovoscu-
lares. Entre sus antecedentes destaca Herpes zoster oftálmico
hace un año y hernia de hiato diagnosticada hoce dos años en
tratamiento con omeprozol. Acude remitido a la consulta por su
odontólogo, que está tratándolo por múltiples caries, por obser-
var en mucosa yugol derecho, placa blanquecina, de unos 3
centímetros de diámetro, de contornos irregulares. geográficos.
Leucoplasia lingual. Esta lesí6n debe biopsiarse por el riesgo de maligni-
superficie liso. no infiltrada al todo, situada justo detrás de lo
zación).
comisura bucal (imagen n2 l O). No se observaban otras altera-
ciones en el resto de las mucosas, ni en resto del tegumento
cutáneo. Lo lesión no le provocaba ningún síntoma y no sabía
precisar el tiempo de evolución al no habérsela visto personal-
mente. iCuál e~ ~Ldi?en§_stico~más probo~le de este coso?:

Leucoplasia lingual malignizado

l .4. Gingivoestomatitis
herpetica
• Etiología: virus herpes hominis tipo 1.
• Clínica: lo mós frecuente es que la primoinfección sea
asintomática. Puede cursor con fiebre, astenia, odinofagia,
disfagia y adenopatías (MIR). Úlceras secundarias a la mace-
1. Candidiasis. roción de las vesículas (MJR).
2. Leucoplasio ("l.
3. Liquen plano. 2. Patolo ía de los labios
4. Lupus eritematoso.
5. Chancro sifilítico.
2.1. Herpes simple
.MIR 12 (9784): iCómo confirmaría el diagnóstico?: • Patogenia: el virus DNA (MIR) permanece en los células del
l. Dermotoscopio digital. ganglio de Gasser (trigémino).
2. Serología de virus hepototropos. • Es criterio diagnóstico de SIDA la infección por herpes sim-
3. Serología de lúes. ple que provoque una úlcera mucocutónea que dure más de
4. Anticuerpos ontinudeores. un mes.
S. Examen histológico.(*)
; CIRUGÍA MÁJOLO-fACIAL

• Prueba de Tzanck {MIR): tinción que revela la presencio de


células gigantes multinucleadas con inclusiones víricas en el MIR 02 (7464): iCuól de los siguientes reacciones adversos NO
líquido de las vesículas. aparecen en el curso de un tratamiento con ciclosporino A?:
• Tratamiento: acyclovir. 1. Mielodepresión.*
2. fibrosis intersticial difusa reno/.
3. Hipertensión.
4. Hipertricosis.
5. Hiperplosio gingival.

• Lo gingivitis estó producido por lo placo bacteriano.


• El épulis es uno tumoración gingivol polipoideo o gingivitis
hiperplásico (MIR), cuyo pedículo se une ol periodonto del
diente o nivel de lo encía. Sangro con facilidad. Gran ten-
dencia o tas recidivas.

Es criterio diognóstico de SIDA lo infección por herpes simple en pociente


VIH+ que provoque uno úlcero mucocutóneo que dure mós de un mes

2.2. Quelitisactinica o solar


• Es premoligna. (predispone a carcinoma epidermoide) (MIR).

2.3. lrnpefiqo contagioso


• Etiología: la causo mós frecuente es la infección por estrep-
tococo beta hemolítico.
• Clínica: Vesículas que progresen o erosiones recubiertos por
una costra "de color miel" (MIR). Aparecen alrededor de la
boca y la nariz (MIR).
Epulis

4. Patolo ía de la len ua
A. MACROGLOSIA:
• Puede ser de etiología congénito (linfongioma lingual, creti-
nismo, síndrome de Down, síndrome de Hurler, neurofi-
bromotosis) o adquirido (mixedema, acromegalia, glucoge-
nosis, amiloidosis relacionado con las cadenas ligeras AL,
3MIR).

MIR 1 O (9427): Si un paciente refiere tener desde hoce meses


aumento del tamaño de lo lengua, sin otras alteraciones de la
misma provocando que se muerdo constantemente, en qué
enfermedad pensaría de los siguientes:
Impétigo 1. Parálisis del hipogloso.
2. Hipertiroidismo.
3. Mostocitosis.
4. Arniloidosis."
5. Gronulomo facial.
El i·mpéti90 cursa con lesiones vesiculosos y costrosas periorales.
S!:! debe a i'nfección por Streptococo y/o S. oureus (2+).

3. Patología de las encias La omiloidosis puede provocar macroglosio (3+).

Lo hiperp/osio gingival aparece en el tratamiento crónico de B. LENGUA GEOGRÁFICA:


epilépticos tratados con dífenilhidantoíno o fenitoíno (2MIR), ci- Múltiples manchas rojos, con bordes blanco-amarillentos, lige-
closporino A (MIR), anticoncep1ivos orales. ramente elevadas en bordes y punto de lo lengua. Correspon-
den a zonas de rápido crecimiento y descomocíón de papilas
filiformes (MIR). Molestias con ingesta de frutas o vinagre. Proceso
outolimitado y recurrente. El 40% evoluciono hacia lengua ple-
gado.

(/)

~
o
~
ow
a.
"'
w

~
o
l-
Hiperplasia gingival fibromatosa Lengua geogrófico
\

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

• Etiología: Producida por la placa bacteriana.


C. LENGUA ATRÓFICA SIMPLE: • Epidemiología: es la enfermedad odontológica más fre-
• Por déficit vitamínico, anemia pernicioso, etc. cuente. Es lo causo ·principal de pérdida de dientes en la
población infantil y juvenil .
D. LEUCOPLASIA VELLOSA (LEUCOPLASIA ORAL PELUDA) • Profilaxis: en la prevención primaria se actúa sobre los
A. EPIDEMIOLOGÍA factores causales o de riesgo (MIR). La prevención primario
• Parecen ser una lesión exclusivo de pacientes VIH+ en esta- de la caries se hace con flúor (3MIR) El método más eficaz y
dio IV Categoría C2 de la clasificación de la CDC de la in- eficiente para conseguir un aporte de flúor adecuado paro
fección por VIH. Es un marcador clínico de progresión de /o disminuir de forma significativa la prevalencia de caries en
infección por el VIH (MIR). individuos de una comunidad determinado es lo fluoroción
• Puede encontrarse en otras situaciones de inmonodeficiencio del aguo de abastecimiento público (MIR) {l parte por millón
{MIR). en el aguo potable podría conseguir uno disminución del
B. ETIOLOGÍA 50%. 75% de los caries de los niños MIR).
Se ha implicado al virus de Epstein­Barr (4MIR), y al popilomovi-
rus. 5.2. Enfermedad periodontal
C. CLÍNICA • Etiología. Producida por lo placa bacteriano.
Suele ser asintomática (MIR). Placas blanquecinos con pequeños • Epidemiología: Es lo causo principal de pérdida de dientes
espfculas en superficie. La localización más frecuente es lo coro en la población adulta.
lateral de lo lengua.

6. Patolo ía de los maxilares


6.1. Quistes maxilares
• Quiste radicular: es el mós frecuente. En relación con una
infección radicular crónica en un diente sin vitalidad y con
caries.

Leucoplasia vellosa lingual

Quiste radicular residual ocupando gran parte del seno maxilar

Lo leucoplasia oral velloso de los pacientes VIH +, está produci-


da por el Virus Epstein Barr (3+}. Este virus se asocia con mono-
nucleosis infeccioso, cóncer nasofaríngeo, linfoma 8 en inmune-
deprimidos, Linfomo Burkitt y linfomo del SNC

D. TRATAMIENTO
Son de curso fluctuante espontáneo, en general no se troto. En
cosos severos Acyclovir.

5. Patolo ía de los dientes


5.1. Caries

Exéresis quirúrgico de quiste rodiculor residual


Caries
MIR 09 (9187): Los Bisfosfonatos, tipo zoledronato, se han de-
mostrado útiles en el tratamiento de las metástasis óseas y en el
mieloma múltiple, a la hora de prevenir las complicaciones se-
cundarias de la enfermedad. Uno de los efectos indeseables más
característico relacionado con su administración y que hace
necesaria una actitud de prevención es:
1. Neoplasia secundaria (osteosarcoma).
2. Plaquetopenia.
3. Osteopenia.
4. Osteonecrosis del rnoxilor."
5. Tetania.

MIR 1 O (9433): Mujer de 60 años con diagnóstico de cáncer de


!I!QffiQ tratado con cirugía y radioterapia hoce l O años. Actucl-
mente con metástasis a nivel columna dorsal y articulación sa-
croilíaca por lo que durante los últimos dos años ha recibido
Quiste del conducto nasopalatino
tratamiento con ácido zoledrónico i.v. de forma mensual. Acude
6.2. Osteonecrosis por bisfosfonatos a la consulto por presentar exposición ósea de forma espontá-
nea a nivel del hueso mandibular de aproximadamente 2 cm.
No existen signos de infección aguda y la encía alrededor de la
Los bisfosfonotos, entre los que se encuentran el ácido zoledró- exposición ósea es estrictamente normal. El TC mandibular evi-
nico, inhiben la resorción ósea porque inhibe la acción de los dencia una zona de esclerosis ósea. ¿cual sería su diagnóstico?
osteoclostos y por ese motivo se utilizan por vio oral en la pre- 1. Absceso odontógeno.
vención de osteoporosis a partir de la menopáusia y en la en- 2. Osteonecrosis por bifosfonatos.*
fermedad de Paget, y por vía intravenosa en la hipercalcemia 3. Osteorradionecrosis.
maligna, en las metástasis óseas (para prevenir las fracturas 4. Raíz dental incluida.
patológicas). 5. Metástasis de carcinoma de mama.
Uno de los efectos secundarios más característico de este fárma-
co es lo osteonecrosis mandibular. Si bien su uso vía ora/ no suele MIR 11 (9694): La necrosis de los maxilares está relacionada
estar relacionado con esto complicación, el riesgo aumenta al ~ la administración de:
utilizarlos vía intravenosa, como en el tratamiento de metástasis 1. Bifosfonatos.*
óseas (3MIR). Los bisfosfonatos se depositan en el hueso (los 2. Terrornicina.
maxilares, especialmente el inferior, son los huesos más sensi- 3. Cisplatino.
bles a su acción), y cuando los osteoclasfos reabsorben eses 4. Calcio.
hueso, su acción resulta inhibida y sufren apotosis. Por ello, el 5. Corticoides.
hueso envejece, no es renovado, y con el tiempo se necrosa.
Mientras no se esponga al medio oral, la osteonecrosis es asin-
tomática, pero si este hueso se expone e infecta, aparecen dolor
y supuración. El tratomiento quirúrgico de esto situación muchas
veces solo sirve para agravar el cuadro, de modo que el nuevo Los bifosfonotos pueden producir como complicación una osteo-
hueso expuesto se infecto y el dolor y supuración persisten. necrosis mandibular (3+}.

t3
o
-c
o
~
o
~
w

~
,_
o
CURSO INTENSIVO MIR Asru•AS ;

VIII. ARTICULACIÓN TEMPORO-


MANDIBULAR
Los problemas de articulación temporomandibular pueden ser MIR 99 FAMILIA (6097): Mujer de 42 años, que presenta otalgia
extracapsulares o intracapsulares. derecha desde hace 14 días sin otra sintomatología. A la explo-
ración, conducto auditivo externo y tímpano derechos sin hallaz-
gos significativos. El diagnóstico más probable es:
1 . Síndrome dolor-disfunción de la 1. Neuralgia del nervio trigémino.
2. Síndrome disfunción-dolor de articulación témporo-
articulación tem oromandibular mandibular. (*)
3. Síndrome del agujero rasgado posterior.
A. ETIOLOGÍA 4. Neuralgia del nervio hipogloso.
Multifactorial. Es mós frecuente en mujeres jóvenes (2MIR), con 5. Síndrome psicógeno.
temperamento nervioso y hábitos parafuncionales (bruxismo,
tendencia al apretamiento y rechinar de los dientes durante el
sueño).
En ocasiones
2. Patologluxación anterior del me-
B. CLÍNICA .
• Dolor en la región de la articulación temporomandibular (por rusco
delante del oído, MIR), o irradiado por los músculos de la
masticación (temporal, masetero, pterigoideos). • Los problemas de articulación temporomandibular pueden
• Otalgia reflejo (ante una otalgia aislada, con tímpano y CAE ser extracapsulares o intracapsulares.
normal hay que descartar un síndrome de dolor disfunción • Se clasifica en dos tipos:
temporomandibular, MIR) o CON reposición espontóneo del menisco con
• Limitación de la apertura de la boca (MIR) y de los movimien- lo apertura de la boca (que frecuentemente se
tos de lateralidad asocia a un chasquido articular).
• Dolor a la palpación de los músculos de la masticación. o SIN reposición espontánea del menisco (blo-
• Ruidos y chasquidos articulares ol abrir y cerrar la boca. queo articular agudo).
• Suele ser de evolución crónica y autolimitada, con periodos • Clínica: El bloqueo articular agudo por luxación anterior del
asintomáticos y periodos de descompensación relacionados menisco sin reposición espontónea, curso con disminución de
con el stress (exámenes, problemas, etc.). lo apertura bucal, dolor en la región de la ATM (delante del
C. TRATAMIENTO oído MIR), por compresión de la zona posterior del menisco
La mayor parte de los pacientes responden al tratamiento con- (zona más rica en fibras nerviosas), y desviación de la boca
servador durante los periodos de descompensación: dieta blan- hacia el lodo enfermo. Puede asociarse al síndrome de dolor-
da, analgésicas (aspirina, AINE), calor seco sobre la articulación dísfución miofascíol temporomandibulor {MIR)
(con una manta eléctrica o unos toallas calentadas con una • Se diagnostico con RNM
plancha). • No siempre requiere trqtamiento quirúrgico (que incluye
Si no responden a este tratamiento está indicada la confección artrocentesis, artroscopia y reposición y sutura del menisco
de una férula de descarga por un odontoestomatólogo (placa desplazado).
acrílica que se coloca sobre una de las arcadas dentarias, impi-
diendo que las dientes ocluyan de la forma habitual en el pa- MIR 13 (1021 O): Mujer de 25 años, sin antecedentes de interés
ciente, descomprimiendo la articulación y relajando los músculos ni hábitos tóxicos que acude a urgencias por dolor intenso en el
de la masticación). oído derecho. imposibilidad total para abrir la boca, de instau-
ración súbita y sin antecedente traumático previo. Refiere !.!fil!I
placa de descargo por hábito de apretamiento dental nocturno.
¿cuál es su diagnóstico?:
1 . Luxación del cóndilo mandibular por delante de la eminen-
cia articular.
2. Bloqueo articular agudo (luxación anterior del menisco
articular).*
3. Fractura cóndilo mondibulor.
4. Anquilosis fibrosa de la articulación temporomcndibulor.
5. Anquilosis óseo de la articulación temporomandibular.

M. pterigoideo medial
-lfJ.:
@L'nl"llofoeen.s.ivoMHl A&tuñ:u
Lo luxación anterior del menisco sin reposición durante la apertu-
ra de la boca, puede provocar un bloqueo articular agudo y dolor
ol intentar obrir lo boca.
En el síndrome de dolor disfvnci6n de lo ATM aparece dolor en lo región
de lo orficuloción tcmporomondibulor (por delante del oido), o irradiado
por los músculos de lo masticación (temporal, masetero, pferigoideos) y
limitación de la obertura de la boca
II CIRUGIA MÁXILO-fACIAL

4. Luxación de la ATM

Durante la apertura de la boca se produce inicialmente un movimiento de


rotación del cóndilo en la cavidad glenoideo del temporal, y o
continuación uno translación del cóndilo hacia delante. Si el movimiento
Lo resonancia magnética de la ATM permite visualizor lo posición de translación obrepasa el límite anterior (eminencia temporal), puede
del menisco, que en este caso está luxado anteriormente (flechas) aparecer una luxación articular, con imposibilidad poro cerrar la boca

• Dentro de la patología extracapsular se incluye la luxación


3. An uilosis de la ATM del cóndilo mandibular por delante de la eminencia articular.
Cuando la articulación temporomandibular se disloca, queda
bloqueada en posición de boca abierta, con laterodesviación
• En la angu~osis fibrosa se produce uno limitación indoloro del mentón hacia el lodo contrario. En estos casos el cóndilo
de la apertura de lo boca por la existencia de tejido fibroso se desplaza por delante de la eminencia articular, donde se
que fija el cóndilo al disco y el disco a la fosa articular. queda fijo por lo acción del músculo temporal.
• En lo anquilosis óseo hoy uno proliferación de hueso que fijo
el cóndilo al hueso de lo foso temporal. Lo articulación afec-
tada está totalmente inmóvil. Puede haber un antecedente
traumótico o una artritis séptica.

4~ -'-....._ . . . . ___
@Cur.;o Intensivo MIR Asturias2003

Luxación unilateral de la ATM: imposibilidad para cerrar la boca

-*Jlá
y /oterodesvioción del mentón

• Lo luxación recidivante curso con: dolor, hipermovilidod,


© Curso Intensivo historio de luxaciones repetidas
• Ortopontomogrofío: el cóndilo de la mandíbula en apertura
Perfil rhicrognático como consecuencia de lo destrucción de ambos ATM
por una artritis.séotica y anquilosis de la ATM máximo poso por delante del tubérculo articular del temporal
V)
w (cóndilo del temporal)
o
c3 • Tratamiento: Un episodio aislado se trato mediante reduc-
~ ción manual. La luxoxión recidivante se trota quirúrgicamenle
ow poro impedir que vuelvo o repetirse (bloqueo o plica je), o fa-
c..
~ cilitar lo reposición espontánea del cóndilo luxado (eminec-
<./)

~ tomía del cóndilo temporal)


o
l-
CURSO INTieNSIVO MIR AsTU•AS m
1 .ANATOMÍA DE LA BOCA

1. 1 . DIENTES
• Lo dentadura deciduol consta de: dos incisivos, un canino y dos molares . Los primeros dientes decidugles aparecen a la edad de
6 o 8 meses (MIR).
• La dentadura definitiva consta, en cada hemiarcado, de dos incisivos, un canino, dos premolares y tres molares. Los primeros
dientes permanentes aparecen o la edad de seis años (MIR).

1.2. MÚSCULOS
a. MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN
• Los músculos masticadores son el temporal, masetero, pterigoideo externo o lateral y pterigoideo interno o medial (MIR).
• Son inervados por lo 32 rama del trigémino (nervio mandibular MIR).
b. MÚSCULOS DE LA LENGUA
• Todos los músculos de lo lengua, excepto el polotogloso son inervodos por el nervio hipogloso (XII por craneal).
• Lo lesión del hipogloso produce una porólisis de lo hemilenguo correspondiente, conservóndose lo sensibilidad táctil y gustotorio de
su mucoso (MIR).
• En la parálisis del IX y X. el paladar se desvía hacia el lodo sano, y en la parálisis del hipogloso la punta de lo lengua se desvío
hacia el lado enfermo.
• El músculo geniogloso es el músculo que evita que la lengua caiga hacia atrás y obstruyo los vías respiratorios (MIR).

1.3. NERVIOS
o. NERVIO TRIGÉMINO
• El nervio trigémino tiene tres romas: oftálmico, maxilar superior y maxilar inferior (es lo rama que inerva o los músculos de la mas-
ticación (MIR)). Lo inervación del músculo del martillo procede del nervio trigémino (MIR
b. SENTIDO DEL GUSTO
• Los papilas que recogen el sabor dulce están en lo punto de lo lengua (MIR)

1.4.GLÁNDULAS SALIVARES
o. GLÁNDULA SUBMAXILAR
• En reposo. las glándulas submandibulares producen alrededor del 55-65% de lo solivo, preferentemente mixto o seromucoso (MIR).
• Los fibras parasimpáticos para la secreción de las glándulas submaxilar y sublingual llegan o través del nervio cuerda del tímpa-
no, luego posan al nervio lingual hasta alcanzar la glándula (MIR).
• El conducto de Whorton o ductus submondibuloris es el conducto de excreción de la glándula submaxilar. Se abre en el suelo de
lo boca, lateral al frenillo lingual {MIR).
• Lo causa más frecuente de cólico salivar es lo litiasis del conducto de Wharton (MIR).
b. GLÁNDULA PARÓTIDA
• En reposo, las glándulas parótidas producen alrededor del 30% de la solivo, preferentemente seroso (MIR).
• Las fibras preganglionores parasimpáticos que se encargan del control vegetativo de lo secreción solivo! de lo parótida se origi-
nan en el núcleo solivotorio inferior (MIR), salen con el nervio glosofarígeo y, a través del nervio petroso pasan al nervio trigémino,
alcanzando la glándula por la rama aurículotemporal del V par.
• El conducto de Stenon o ductus porotideus es el conducto de excreción de lo glándula parótida. Se dirige hacia delante, cruzando
superficialmente al músculo masetero (MIR). Se abre en lo mucoso geniano, a la altura del segundo molar superior.

2.TUMORES
2.1. TUMORES MALIGNOS DE LA PIEL
• Los formas más frecuentes de c6ncer de piel son los cánceres no melanomotosos: carcinoma basocelulor y espinocelular. El factor
de riesgo más importo.nte_poro el desarrollo del cóncer cutáneo es la exposición acumulativa o la luz solar, especialmente del es-
pectro ultravioleta B
• Lo aparición histopatológica de un globo o perlo corneo en un tumor, indica que dicho tumor es un carcinoma epidermoide
(2MIR)
• El factor pronóstico mós importante del melonomo es el estadio del tumor cuando se diagnostico (presencio o ausencia de odeno-
potias y metástasis a distancia MIR). El tratamiento y el pronóstico del melanomo maligno dependen del nivel de invasión histológi-
ca de los melanocitos malignos (niveles de Clark) y del grosor máximo de lo neoplasia (espesor de Breslow 2MIR). El 12rincipol fac-
tor condicionante del pronóstico de un melonoma maligno sin metástasis en tránsito. ganglionares ni hematógenos es el espesor
de lo lesión medido en milimetros(MIR)

2.2. TUMORES DE NARIZ Y SENOS PARANASALES


o. Tumores rinosinusoles benignos
• Osteoma: La localización m6s frecuente son los senos frontales. El tratamiento es la extirpación quirúrgico (MIR)
• Papiloma invertido Pueden producir obstrucción nasal y epistaxis (MIR). Puede degenerar a carcinoma
b. Tumores rinosinusales malignos
• Los trabajadores con exposición al serrín de lo madero tienen riesgo aumentado de desarrollar un adenocarcinoma de etmoides y
fosas nasales (3MIR).
r; CIRUGÍA MÁJ<JLO-fACIAL

• Los mós frecuentes son carcinomas epidermoides. La localización más frecuente es el seno maxilar (MIR)
• Ante un adulto con obstrucción nasal unilateral y rinorrea serosanguinolenta. crónica y progresiva. debemos pensar en un carci-
noma rinosinusol, AMIR).

2.3. TUMORES DE RINOFARINGE (CAVUM)


a. Tumores benignos: angiofibroma de cavum
• Epidemiología: Aparece en varones adolescentes y jóvenes.
• Clínica: Descartar angiofibroma ante epistaxis intensos de repetición en un varón joven (2MIR). La obstrucción de lo trompa de Eus-
taquio puede producir hipoocusio de transmisión [MIR).
• Los métodos diagnósticos de elección son el TAC y lo arteriografía (MIR).
• Tratamiento: extirpación quirúrgico.
b. Cáncer de cavum
• Etiología: Puede estar relacionado con el virus de Epstein-Barr (MIR).
• Epidemiología: Es el tumor maligno más frecuente en lo región china del Cantón (MIR).
• Anatomía Patológica: El tipo m6s frecuente es el carcinoma indiferenciado
• Clínica: Adenopatias (signo inicial mós frecuente 4MIR). Hipoacusia (otitis serosa 3MIR). Obstrucción nasal (2MIR). Epistaxis. Rinorreo
mucopurulenta. Diplopía (2MIR), oftalmoplejia por lesión de nervios oculomotores [MIR), síndrome de Horner (MIR). Una otitis secretora
unilateral en un adulto gue presento una adenopatía cervical y, ocasionalmente. obstrucción nasal. obliga a descartar un cáncer
de cavum (MIR).
• Tratamiento: El cóncer de cavum es rodiosensible. Se incluye en el campo de irradiación desde la nasofaringe hasta los cadenas
ganglionares afectos. El carcinoma nasofaríngeo en etapas iniciales (Tl -2a, NO, MO) solo representa una pequeña proporción de
los tumores de lo nosofaringe y se trato con radioterapia exclusivo. Lo gran mayoría de los pacientes con carcinoma nasofaríngeo
es diagnosticado con lo enfermedad localmente avanzada, en los que el ti tratamiento se realiza con Quimiorradioterapia (MJR). Los
pacientes con carcinoma nasofaríngeo con metástasis hematógenas se tratan con quimioterapia paliativo.

2.3. TUMORES MALIGNOS DE BOCA


• Etiología: Los factores de riesgo m6s importantes en lo corcinogénesis del carcinoma epidermoide de la mucosa oral son el taba-
co y el alcohol (2MlR). En pacientes más jovenes, no fumadores ni bebedores, se relaciono con el virus del papiloma humano (2MIR),
es más frecuente en la amígdala (orofaringe) y tiene mejor pronóstico.
• Epidemiología: las localizaciones más frecuentes son el labio inferior (extrabucal), lengua (MIR) y suelo de boca (intrabucal).
• Anatomía patológica: el tipo más frecuente es el carcinoma epidermoide.
• Clínico: ante toda úlcera en la boca que tarde más de 2-3 semanas en curar debe descartarse carcinoma epidermoide.
• Tratamiento quirúrgico (extirpación del tumor primario y disección ganglionar cervical). Puede complementarse con quimioterapia
prequirúrgica y radioterapia postoperotoria. Los pacientes con carcinomas inoperables o con recidivas deben recibir tratamiento pa-
liativo.

3.FRACTURAS DE LA CARA

3.1. FRACTURA NASAL


• Los fracturas nasales son las fracturas más frecuentes del territorio moxilofacial (MIR).

3.2. FRACTURA DE MANDÍBULA


• En las frac.turas mandibulares y maxilares aparece moloclusión (los dientes superiores e inferiores no "encojan como antes", MIR). Lo
posición llamada de «mordida abierto», como secuela de una fractura del maxilar inferior mal tratada, significa que al cerrar lo
boca no cooptan las arcadas dentarias superior e inferior (MIR). Se debe a la existencia de un contacto prematuro al cerrar lo boca
en los dientes de uno de los fragmentos desplazados por lo fractura (MIR). Dolor. Inflamación. Movilidad anormal en el foco de
fractura. Palpación de escalón en el foco de fracturo. Anestesio del labio inferior si hay lesión del nervio dentario inferior.
• En fracturas del cóndilo, al abrir la boca el mentón se desvío del hacia el lodo lesionado (2 MIR), y no se palpa la movilidad normal
del cóndilo (silencio condilor). Puede existir tumefacción preouricular, otorragia, y limitación de lo obertura bucal (MIR). Los niños
que sufren este tipo de fractura pueden presentar secundariamente alteraciones del crecimiento mandibular (MIR), con asimetrías
en la caro.
• Se diagnostican con ortopantornogrofío (MIR). En fracturas de cóndilo o fracturas complejas, puede ser útil el TAC
• El tratamiento no siempre es quirúrgico (MIR). Suele realizarse uno inmovilización con un bloqueo elástico intermaxilar o una osteo-
síntesis del foco de fractuo con miniplacas de titanio.

4. INFECCIONES: CELULITIS ODONTOGÉNICAS


• Las celulitis odonlogénicos son las infecciones maxilofaciales más frecuentes .
• Etiologlo: Lo más frecuente es que seo una infección polimicrobiana con mezcla de aerobios y anaerobios (MIR), procedente de la
flora de la boca.
• En lo exploración clínico de un absceso aparece fluctuación (MIR). Cuando hay un absceso, este debe ser drenado
• Lo angina de Ludwig: Es una formo grave de celulitis odontogénico que afecta al suelo de la boca y la región submondibular
(2MIR). Cursa con mal estado general, fiebre, tumefacción sub-mandibular y sublingual, dolor bucal, trísmus, falto de movilidad
(/) lingual, imposibilidad de sacar la lengua hacia afuera, disfagia (MIR). La evolución es muy rápida y puede motar al enfermo por
w
o-c obstrucción de la vía aérea (MIR), o mediastinitis.
o
:::; • Para que esté indicada uno profilaxis antibiótico el riesgo de gravedad potencial de lo infección que se quiere prevenir debe ser
~ mayor que el riesgo de efectos secundarios del antibiótico que se va a administrar para prevenirla (MIR).
u
UJ

eo..
:i
o
1-

o
CuRSO INTENSl,o MIR As,uoAS R
5. PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES
5. 1. SIALOUTIASIS
• La causa m6s frecuente de cólico salival es la litiasis del conducto de Wharton (MIR).
• Clínica: dolor e inflamación de la glándula submaxilar coincidiendo con las comidos (cólico salivar). Dolor o lo palpación de lo
glándula submaxilar o del conducto de Wharton (MIR). En ocasiones se palpa un cálculo en el suelo de la boca (MIR).
• Lo siologrofía está contraindicado en lo fose de infección agudo (MIR).
• Tratamiento de la submaxilitis aguda: analgésicos, antibióticos, ontiinflamatarios (MIR). Lo pilocorpino puede ser beneficioso (MIR).
• Tratamiento de la submaxilitis crónico: si las recidivas son frecuentes está indicado la submoxilectomío. Existe el riesgo de lesionar
el nervio marginal, roma del facial paro los musculas del mentan y del labio inferior (MIR).

5.2. RÁNULA
• Lo rónula es un quiste de retención de moco (mucocele) por obliteración de conductos excretores de la glándula salivar sublingual
(MIR). Aparece como una tumoración en el suelo de lo boca, bajo lo lengua, de color azulado.

5.3. TUMORES BENIGNOS DE.LAS GLANDULAS SALIVARES


• La localización más frecuente de los tumores de glándulas salivares es lo gl6ndula parótida. La localización más frecuente de los
tumores benignos de glándulas salivares es lo glándula parótida (MIR).
• Uno maso en lo región de fa glándula parótida debe ser considerada un tumor mientras no se demuestre lo contrario.
• Adenoma pleomorfo o tumor mixto: es el tumor benigno más frecuente (MIR). Lo localización más frecuente de los tumores mixtos
~lo glándula parótida. El adenoma pleomorfo es el tumor benigno más frecuente en lo glándula parótida (3MIR). La mayor parte
de los tumores de parótida son benignos. Los tumores benignos más frecuentes de los niños son los tumores mixtos y los heman-
giomos.
• Cistoadenolinfomo o tumor de Whartin: la localización más frecuente es la glándula parótida. No afecta al nervio facial (MIR).

5.4. TUMORES MALIGNOS DE GLÁNDULAS SALIVARES


• Los tumores de la glándula sublingual son más frecuentemente malignos (MIR).
• Clínico: rápido crecimiento, dolor, ulceración de lo piel, adherido o planos profundos, adenopatías loterocervicoles, parálisis facial
(una tumoración parotídea que se acompaño de parálisis facial es habitualmente maligna, MIR).
• Tumores mucoepidermoides: es el tumor maligno de glándulas salivares más frecuente en niños y en adultos. Es el tumor maligno
más frecuente de lo glándula parótida. La localización m6s frecuente es lo glóndulo parótida.
• Carcinoma adenoideo quístico (cilindroma): es el tumor maligno más frecuente de la glándula submaxilar. La localización más
frecuente son las glándulas salivares menores del velo del paladar.
• Carcinoma epidermoide: ante un tumor porotídeo con parálisis facial y ulceración de la piel hay que descartar carcinoma epider-
moide (MIR).

6. PATOLOGÍA DE LA BOCA

6.1 . CANDIDIASIS
• Lesiones con pseudomembranas blancos que se desprenden con facilidad con el raspado con un depresor de madera, dejando una
superficie eritematoso. No es premoligno (MIR).
• Lo condidiasis mucocutáneo crónico suele asociarse o disfunción de linfocitos T (MIR).
• La candidiasis bucal en un paciente VIH positivo tiene valor pronóstico de evolución hacia SIDA (MIR), pero NO es una enfermedad
definitorio de SIDA (MIR).
• Tratamiento de las formas localizados: nistatino tópica.

6.2. LIQUEN PLANO


• lesiones cutáneos: la forma clínica más frecuente es la populosa (MIR). Pápulos, lisas y pequeñas, eritemoto-escamosas, que mues-
tran una estriación blanquecina en superficie, más patente si se iluminan tongencialmente (estrías de Wickham), en zonas de flexión
de brazos y piernas (MJR). Prurito en la mayoría de los pacientes (2MIR).
• Lesiones mucosos: Lesiones blanquecinos anulares y lineales persistentes (no se desprenden con el raspado) en mucoso yugal y en
el dorso de lo lengua de un adulto (MIR). Lo variante erosivo del liquen plano es premaligna (MIR).

6.3. LEUCOPLASIA
• Mancho blanca en la mucosa oral que no se desprende al rasparlo con un depresor de madera. Es premaligno y debe extirparse o
biopsiorse (3MIR).

6.4. LEUCOPLASIA VELLOSA (LEUCOPLASIA ORAL PELUDA)


• Epidemiología: es un marcador clínico de progresión de la infección por el VIH (MIR). Parecen ser una lesión exclusivo de pacientes
VIH+ en estadio IV Categoría C2 de la clasificación de la CDC de la infección por VIH. Puede encontrarse en otras situaciones de
inmonodeficiencia (MIR).
• Etiología: se ha implicado el virus de Epstein-Barr (4MIR) y popilomavirus .
• Clínico: suele ser asintomática (MIR). Placas blanquecinas con pequeños espículas en superficie. La localización más frecuente es la
cara lateral de la lengua.
• Anatomía Patológica: existen células bolonizados en lo histopatologío (MIR) .
; ORUGIA MÁXILO-FAC<Al

6.5. PATOLOGÍA DE LAS ENCIAS


• Hiperplasia gingival fibromatosa: aparece en epilépticos tratados difenilhidantoína o fenitoína (2MIR).
• El épulis es una tumoración gingival polipoidea o gingivitis hiperplásica (MIR).

6.6. PATOLOGÍA DE LA LENGUA


• Macroglosia: Puede ser de etiología congénita (linfangioma lingual, cretinismo, síndrome de Down, síndrome de Hurler, neurofi-
bromatosis) o adquirida (mixedema, acromegalia, glucogenosis, amiloidosis relacionada con las cadenas ligeras AL, MIR).
• Lengua geográfica: descamación de papilas filiformes (MIR).

6.7. OSTEONECROSIS POR BISFOSFONATOS


• Los bisfosfonatos, entre los que se encuentran el ácido zoledrónico, inhiben la resorción ósea porque inhibe la acción de los osteo-
clostos y por ese motivo se utilizan por via oral en la prevención de osteoporosis a partir de la menopáusia y El" la enfermedad de
Paget, y por vía intravenosa en la hipercalcemia maligna, en las metástasis óseas (para prevenir las fracturas patológicas).
• Uno de los efectos secundarios más característico de este fármaco es la osteonecrosis mandibular (3 MIR). Si bien su uso vía oral no
suele estar relacionado con esta complicación, el riesgo aumenta al utilizarlos vía intravenosa, como en el tratamiento de metástasis
óseas.

7. PATOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TÉMPORO- MANDIBULAR


• El Síndrome de dolor-disfunción de la articulación témporomandibular cursa con dolor sobre la articulación y músculos de la masti-
cación, chasquidos articulares y limitación de la apertura de la boca. Es más frecuente en mujeres (MIR). Ante una otalgia aislado,
con tímpano y CAE normal hay que descartar un síndrome de dolor disfunción temporomandibular (MIR).
• La luxación anterior del menisco de la ATM, sin reposición espontónea durante la apertura de la boca, cursa con disminución de la
apertura bucal (MIR), dolor en la región de la ATM por compresión de la zona posterior del menisco {zona más rica en fibras nervio-
sas), y desviación de la boca hacia el lado enfermo. Puede ser de instauración brusco {bloqueo articular agudo, MIR). Puede asociarse
al síndrome de dolor-disfunción miofascial temporomandibular.

<f)
LJ.J
o
c3
::::;
-c
g
a...
~
<f)

~
l-
o
Cirugía plástica y reparadora
CURSO INTENSIVO MIRAsTURIAS


Número de preguntas de la asignatura en el MIR (directas y relacionadas)

90 91 92 93 94 951 95 961 96 97f 97 96f 96 991


.íl.
99 OOf OO. ot 02.
.1
03. 04. 05. oe. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14

Número de preguntas de cado tema

Introducción

Injertos y colgajos 2

Prótesis 4

Expansión tisular

Técnicas vacio

Microcirugía

Trasplantes

Ingeniería íisulor

Cirugía de la groso

Cirugía plostico-cóncer mama

Cicatriz

Cirugía es1ética

Úlceras decubito

• Es importante diferenciar un injerto de un colgajo. El injerto no tiene vosculorizoción propio y se nutre desde el lecho receptor. El
colgajo tiene vosculorizoclón propia y no depende del lecho receptor. Los injertos se utilizan cuando tenemos un lecho receptor bien
vasculorizado o poro lo cobertura de grandes defectos cutáneos (tratamiento de las quemaduras). Los colgajos se usan en la re-
construcción sobre lechos mal vasculorizados o poro cobertura de sestrucluros nobles (hueso, tendón, vaso o nervio).
• Los gérmenes que suelen infectar las prótesis son los estafilococos dorado o epidermidis.
• L9 mama amputada por cáncer puede ser reconstruida- mediante prótesiso tejidos autólogos (autotrasplanfes}

1. Introducción Es uno roma de lo Cirugía que se ocupo de la corrección quirúr-


gica de todo proceso congénito, adquirido, tumoral o simple-
El objetivo de esta clase es conocer las posibilidades de la cirug- mente involutivo, que requiero reparación o reposición de es-
ía plástico, sus campos de actuación, los técnicos básicos de lo tructures superficiales que afectan a la formo y función corporal,
especialidad, su estado oclua_l y sus expectativos laborales. estando sus técnicas basadas en el trasplante y movilización de
tejidos (plos1ias, poro lo primero, y en la alteración, cambio,
1 .1. Cirugía plástica reparadoray estético resección o injerto de tejidos o implantes de material inerte, poro
lo segundo).
Es una especialidad quirúrgica (5 años _de formación) sin órgano Más información en:
ni aparato de actuación. http://www. msc. es/ profesio na les/formacío n/ docs/C I RU G ÍAPLÁS
TlCAESTÉTICAyReparodora.pdf ~
t-
o
• ~IRUGÍA PLÁSTICA Y REPAAAOOIIA

1.2. Campos de actuación D. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Y ESTÉTICA DEL ABDOMEN

A. DERMATOLOGfA CUTÁNEA
• Extirpación y reconstrucción de tumores cutáneos (basocelu-
lor, epidermoide, melonoma)

E. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Y ESTÉTICA GENITAL. CAMBIOS


DE SEXO

F. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA, ORTOPÉDICA Y TRAUMÁTICA


DE LA MANO

• Traumatismos cutáneos, úlceras y pérdidas de sustancio


• Reparación de cicatrices
• Quemados
B. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Y ESTÉTICA CRÁNEO-FACIAL

G. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL MIEMBRO INFERIOR

C. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Y ESTÉTICA DE LA MAMA

H. CIRUGÍA DEL SNP

V)
UJ
o
-c
o
~
u
~
~
~
....
o
l. MICROCIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

Injertos de pe/o

2.2. Colgajos
2. lniertos y colqojos Un colgajo es uno porte del cuerpo que se transfiere o otra pero ·
Son los técnicas básicas de la cirugía plástico. Es muy importante manteniendo su propia vasculorización.
diferenciarlos y saber sus indicaciones. Permiten lo cobertura de defectos con estructuras nobles expues-
tos (hueso, tendón, vaso ... ) (MIR) o lechos con molo vasculariza-
2. l. Injertos ción.

Un injerto es una parte de un tejido que se separo del resto del MIR l O (9423): Ante un traumatismo de uno extremidad con
cuerpo (zona dadora o donante) privándola completamente de importante pérdida cutánea y exposición ósea, icual es el pro-
cedimiento reconstructivo más indicado?
su aporte sanguíneo (MIR). Su nutrición se hará desde el lecho
receptor. 1. Curas tópicas para conseguir crecimiento de tejido de gra-
nulación.
Los injertos cutáneos pueden utilizarse en la reparación de cual-
2. Colgajo.*
quier pérdida de sustancia en lo que no estén expuestos estructu- 3. Injerto parcial de piel.
ras nobles (hueso, tendón, vaso ... ). 4. Injerto total de piel.
Precisa que el lecho receptor esté bien vasculorizado. 5. Injertos .obtenidos de cultivo de queratinocitos.
Se Clasifican:

Clasificación:
A. SEGÚN SU PROCEDENCIA:
• Autoinjerto: Proceden del mismo individuo. POR SU TÉCNICA:
• lsoinjerto: Proceden de un gemelo univitelino. • Pediculados: Cuando mantienen su vascularización de for-
• Homoinjerto o Aloinjerto: Proceden de un sujeto de su mis- mo permanente
mo especie.
• Heteroinjerto o Xenoinjerto: Proceden de un sujeto de distin-
ta especie.
En la práctica clínico se utilizan los autoinjertos. El uso de aloin-
jertos es menos frecuente ..

B. SEGÚN SU COMPOSICIÓN:
• cutáneos (epidérmicos y dérmicos)
• foscio y tejido celular subcutáneo.
• tendinosos.
• nerviosos.
• vasculares.
• óseos y cartilaginosos.
• Compuestos: Cuando están formados por varios tejidos.
(MIR)
• Injertos de pelo

Injerto de piel
I CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPAAAOORA

• Cruzados: Mantienen inicialmente su vosculorización poro POR SU VASCULARIZACIÓN(MIR):


posteriormente nutrirse desde la zona donante. Se mantie- • "Random": Los que no tienen un eje vascular principal
nen pediculados durante 2 6 3 semanas para luego sepa- propio. No pueden utilizarse como libres.
rarlos y quedar sólo nutridos por el área receptora.

Colgajo "Rondom"

• Axiales: incluyen un eje vascular principal y directo propio.

Colgoio cruzado

© Curso lnlensivo MIR Asturios2009

Colgoio oxiol

• Fosciocufóneos: Desde un eje vascular principal porten


vasos que discurren entre los fascios poro nutrir la piel.

~.116
© Curso ln101isi ve MIR Asálri3$ 2009
Colgajo fosciocutóneo

• Musculares: Pueden tener un eje principal y único o varios


ejes.

• Libres: Trospuestos a distancio mediante técnicas micro-


quirúrgicos (anastomosis vasculares). Son outotrasplantes .
CURSO INTENSIVO MIRAsTURIAS II
• Músculocutóneos: Cuondo se utilizo un músculo como vehí- MIR 08 (8930}: En relación con lo aplicación de injertos y colga-
culo de voscularizoción de lo piel o través de vasos que jos en cirugía reconstructivo, señale lo respuesto correcto:
atraviesan el músculo l . Un colgajo puede aportar diferentes tipos de tejidos (colgajo
compuesto), en cambio los injertos sólo incluyen uno clase de
tejido, generalmente piel.
2. La voscularizoción de los injertos depende de su pedículo
vascular.
3. Los colgajos libres han de ser necesariamente colgajos axia-
les, paro poder onostomosor los elementos vasculares de su
pedículo o vasos receptores.
4. En coso de occidentes con pérdida de sustancio cutánea, los
injertos deben realizarse con carácter urgente, en cambio los
colgajos pueden diferirse.
5. Lo diferencio fundamental entre injertos y colgajos reside en
el tipo de voscularizoción que los nutre: los colgajos poseen
una vosculorización axial (al menos una arteria y una vena
Colgajo musculocutáneo
como porte del pedículo vascular), en cambio el pedículo de
los injertos lo compone una porte del propio tejido (vosculo-
• Septales: Cuando de un eje principal porten vasos que rizoción tipo Rondom).
utilizando los tabiques intermusculares nutren lo piel.
ANULADA
Lo pregunto ha sido anulado porque no tiene ninguno respuesta
correcta.
Tonto los injertos como los colgoios pueden estar compuestos por
un solo teiido o por varios (respuesto l incorrecto). Lo vosculari-
zocíón de los injertos depende del sitio receptor mientras que la
de los colgajos es propio (respuestas 2 y 5 incorrectos). Los col-
gaios libres deben portar una arteria y uno vena que serón mi-
crosuturadas en el sitio receptor, pueden ser axiales, fosciocutó-
neos, de perforontes ... (respuesto 3 incorrecta). Tonto los iniertos
como los colgajos pueden usarse en cirugía de urgencia, progra-
mado o urgencia diferido. (respuesta 4 incorredo).

@CUJ":SOIntensivo MIR.Asturi.u2009
3. Uso de prótesis en cirugía
Colgajo septocutáneo

• Perforantes: Cuando de un eje principal parten vasos que


plástica
atravesando un músculo nutren la piel Son cuerpos extraños que tienen uno función anatómico, de
relleno o de movimiento.

©Curso ln1enslvo MIR AJ1urias 2009

Colga¡o perforante

• Neurocutóneos: Cuando los tejidos son nutridos por vasos


que acompañan o ejes nerviosos principales.

3.1. Características de las prótesis


• Tienen que ser de material inerte que provoque lo menor
reacción de rechazo por el organismo.
• Inocuos. No producen daños locales o generales en el or-

"*~.,_ ....... _
~ ganismo.
• Duraderos.

©Corso lntenslvo Mlll ASIUrÍQS 2009


3.2. Complicaciones
del uso de las prótesis
Colgaio neurocutáneo • FORMACIÓN DE UNA CÁPSULA: Es una reacción o cuerpo
extraño que permite al organismo aislar lo prótesis. Si lo re-
POR SU COMPOSICIÓN: acción es excesivo lo prótesis puede quedar constreñida y
Cualquier tejido puede transferirse como colgajo así como com- no cumplir su función.
binaciones complejos de tejidos.
• EXTRUSION DE LA PRÓTESIS: Se produce cuando los tejidos
que cubren la prótesis se necroson y la prótesis quedo ex-
puesto. Si se mantiene en el tiempo se infecta y obliga a re- 3.3. Tipos de prótesis
tirarla.
A. INTERNAS
• OSTEOARTICULARES:Sustituyen una articulación dañado
por artrosis, traumatismo o tras resección tumoral.

• INFECCION: Puede producirse por cualquier germen siendo


los mós habituales el es1afilococo dorado y el estafilococo
epidermidis. (MIR)
Est~n especi~lm~nte indicadas en el tratamiento de las artrosis y
estan ccntrolndicodos en el tratamiento de la artropatía de
MIR 99 (6300): Un paciente de 78 años, al que se le ha coloca-
Chorcot (MIR)
do prótesis total de cadera hoce seis meses, acude a la consulta
agueiando dolor prácticamente constante en dicha codera en los
MIR 00 (6808): A nuestra consulta acude una jubilada de 68
últimos tres dios. El paciente niego fiebre u otros síntomas. En
años aquejando dolor en rodilla derecha de 2 años de evolución
relación con lo eventual infección de la prótesis, señale cuól de
con n~la respuesta al tratamiento con A/NE, fisioterapia y electro-
los siguientes afirmaciones es FALSA:
terapia. El dolor empeoro al subir y bajar escaleras llegando o
1. Estos síntomas pueden ser su único manifestación.
imposibilitarse su uso. Presento un sobrepeso del 25% sobre el
2. Los estreptococos en su conjunto son los gérmenes más
ide~I, un flexo de 1 O grados, un genu varo de 1 O grados, y una
frecuentemente implicados.*
flexión conservado. En lo radiografía en carga se aprecian os-
3. la formo de diagnosticarla fiablemente es obtener liquido
teofitos incipientes, genu varo de l O grados y un pinzamiento
articular y conseguir un cultivo positivo.
del compartimento medial del 50% del espesor normal. La acti-
4. Lo gammagrafío con tecnecio sólo es de cierto utilidad dia-
tud correcta seró:
gnóstico pasados seis o más mesesde la intervención.
1 . Resonando magnética para valorar meniscopatíos.
5. Una radiografío simple de cadera normal no la descarta.
2. Artroscopia diagnóstico-terapéutica poro lesiones menisco-
les y condrales.
• HEMATOMA: Provocado por lo disección de los espacios 3. Continuor tratamiento prolongado con AINE y aplicación de
necesarios para la introducción de la prótesis. Debe ser
calor local.
evacuado
4. Infiltraciones intrarticulores de corticoide y anestésico local
• SEROMA: Colección líquida producida por el exudado de
hasta controlar lo sintomatología,
los tejidos disecados. Debe ser evacuada.
5. Valoración guirurg1co de osteotomía valguizon-
• LINFOMA ANAPLASICO DE CÉLULAS GRANDES. Se han te/ortroplastía de rodillo."
V)
observado casos de LACG en lo cápsula periprotésico de
w mujeres portadoras de prótesis mamario. No se ha podido
o
<(
o demostrar la relación causal entre la prótesis de silicona y el
~ LACG
ow
o.. • ROTURADE LA PRÓTESIS: produce dolor y deformidad. Se
</)
w confirma el diagnóstico mediante Ecografía o RNM. Deben
</)

~ retirarse.
6
e
MIR 03 (7590): Enfermo de 65 años de edad con dolor invali-
CURSO INTENSNO MIR ÁSTURIAS I
dante en ambas rodillas secundario a artritis reumqtoide, que no
meiora con esteroides y metotrexato, ácuól es el tratamiento
ortopédico correcto?:
1. Implantación de una prótesis total de rodilla en cado una de
las articulaciones afectadas.*
2. Osteotomía varizante, dada la edad del paciente, y si fraca-
sa, implantación de una prótesis total pasado el tiempo
adecuado.
3. Sinovectomía mediante cirugía artroscópica.
4. Osteotomía valguizante, ya que es la deformidad de la
rodilla más frecuente en este tipo de pacientes.
5. Prótesis unicompartimental de rodillo.

MIR 98 FAMILIA (5525): Ante una mujer de 72 años con grave


afectación artrósica de la rodilla derecha, una de las siguientes
etiologías contraindica /o colocación de una prótesis de rodilla.
Señálelo:
l. Artrosis primaria. Expansor tisular
2. Genu valgo.
3. Artrosis postroumótico. INDICACIONES:
4. Artropatía neuropática de Charcot.* • Tratamiento de alopecias, habitualmente post-traumáticas o
5. Necrosis de cóndilo femoral. cicatriciales, mediante la expansión del resto del cuero ca-
belludo.
• RELLENO: Permiten reconstruir una mama amputada o
mejorar lo formo estético de una parte del cuerpo: mamas,
glúteos, pantorrillas ...

Reconstrucción mamaria mediante prótesis exponsoro

• OTRAS: Válvulas cardiacas, de tratamiento de hidrocefalia,


de pene ...

B. EXTERNAS-ANAPLASTOLOGIA
Permiten mejorar el aspecto externo de una parte de nuestro
cuerpo destruida (anaplastología): prótesis nasales, auriculares,
de los miembros no funcionales, oculares, o recuperar una fun-
ción perdida: prótesis funcionales de los miembros.

4. Ex ansión tisular
Lo Técnico de lo expansión tisular está inspirada en el proceso
de expansión que se produce en lo pared abdominal durante el
embarazo. Cuando o los tejidos blandos se les aplico una fuerza
de expansi6n estos aumentan su volumen de una formo más o Reconstrucción de alopecia mediante uso de expansores.
menos permanente.
Esta técnico se realizo mediante lo introducción subcutáneo o • Tratamiento de cicatrices importantes sobre todo por que-
submusculor de una prótesis de silicono vacía. Esta prótesis está maduras
provista de uno válvula que permite Jo introducción progresivo • Resección de lesiones cutáneos de gran tamaño: nevus
de líquido (suero fisiológico) en su interior aumentando progresi- gigantes
vamente su volumen y ejerciendo uno fuerzo de expansión sobre • Reconstrucción mamario
los tejidos que lo rodean. En un segundo tiempo quirúrgico • Reconstrucción auricular l.{l
puede extraerse Jo prótesis expansora y utilizar los tejidos ex- • La expansión tisular debe evitarse en las extremidades distal ~
pandidos en algún tipo de reconstrucción. al codo o o la rodillo. ~
u
UJ
Q..
(/)
UJ
(/)

~
o
l-
1
0RUGIA PLÁSTICAY REPARADORA

Reconstrucción mamaria postmastedomía izquierda mediante prótesis


expon sora

Colocación de aparato de vacío


5. Técnicas de vacío
CONTRAINDICACIONES:
Mediante lo aplicación de una presión negativo en la superficie
• Tejidos necrosados
de una herido se consigue acelerar el proceso de granulación,
• Tejidos infectados
disminuyendo lo contaminación tisular y aumentando lo vascula-
• Masas tumorales
rizoción de los tejidos.
• Áreas con riesgo importante de sangrado
El aparato que se utilizo consta de uno esponja de poliurefano
que se aplica sobre uno pérdida de sustancio, un tubo que des-
de la esponja se aplica a uno bombo de vacío constante o in-
termitente.
6. Microciru ía
Es el conjunto de técnicos qu,rurgicos que se realizan con la
ayuda de aparatos ópticos de amplificación: lupas o microsco-
pios. Lo cirugía plástico realiza técnicas de microcirugío recons-
tructivo

Bombo de vocio voc


Microscopio quirúrgico
INDICACIONES:
Granulación y cicatrización de pérdidas de sustancia importantes 6.1. Microcirugía reconstructiva vascular
y en especial cuando están contraindicados otras técnicos de
reconstrucción: diabetes, edad avanzada, corticoterapia ... Permite la suturo de vasos sanguíneos de calibres inferiores o 1
mm. En toda reconstrucción microvasculor debe realizarse al
menos uno suturo arterial y una sutura venosa.

Pérdida de sustancia en to16n.

Microsuturas arterial y venosa


A. REIMPLANTES. • Reconstrucción de mamo amputada
CURSO INTENSVO MIR ASTUR~S I
Es lo recolococión viable de una parte de nuestro cuerpo que ha
sido amputada por un traumatismo: miembro superior, inferior,
pene, nariz, oreja ...

Reconstrucción mamaria postmastectom(a derecha con eolgaio


·abdomini:JI libre · , ·

• Reconstrucciones de pérdidas de sustancia de origen


traumótico, infeccioso o tumoral del los miembros

Amputaciones digitales múltiples. Indicación de reimplonfe

Indicaciones
• Amputaciones del miembro superior distales o lo articula·
ción del codo sobre todo del lodo dominante.
• Amputaciones de pulgar. El pulgar representa hasta el 50%
de lo función de lo mono.
• Amputaciones múltiples de dedos. Debe intentarse mante-
ner un pulgar y ol menos dos dedos largos.
• Los amputaciones del miembro inferior tienen una indica-
ción muy discutible.

Contraindicaciones
• Mol estado de los segmentos amputados o de los muñones
proximales: arrancamientos, amputaciones muy contusos,
Cobertura de fradura abierta con colgaio cutóneo libre.
pérdidas de sustancia importantes.
• Tiempo de isquemia prolongado
• Tratamiento de las osteomielitis
• Gran contaminación de los tejidos
• Ausencia de vasos suturables por lesión o tamaño
• Edad avanzado
• Patologías previas del paciente
• Hóbito tobóquico

B. COLGAJOS LIBRES. AUTOTRASPLANTES.


Es lo transferencia de múltiples tejidos desde una parte de nues·
tro cuerpo o otro poro reconstruir una pérdida de sustancia o
una función. Pueden ser cutáneos, grosos, musculares, óseos o
de miembros (transposición de un dedo del pie o la mano).
Sus indicaciones más frecuentes son:
• Reconstrucciones anatómico-funcionales de cabezo y cuello:
Cuero cabelludo, nariz, oreja, lengua, faringostomas, farin-
go-loringuectomías Osteomielitis de calcáneo.

• Reconstrucciones funcionales de las parálisis del plexo bra-


quial

Reconstrucción craneal con colgoio muscular libre injertado

~
Recuperación de lo flexión del codo mediante autotrasplante de músculo O
gracilis libre motorizado

• e
I CIRUGlA l'IÁSTICA Y REPARADORA

• Reconstrucciones de amputaciones graves de la mano: INJERTO NERVIOSO


transferencias de dedos del pie a lo mono Es la interposición vascularizada o no de un segmento nervioso
entre dos cabos cuando no es posible realizar una suturo nervio-
sa directo.

11
1"' • ...,

,
,.,.¡ ...
1 •
"'11 .1111
'

TRANSPOSICION
Es la transferencia de un nervio sano cuya función seo fácilmente
susfituible sobre el cabo distal de un nervio seccionado de fun-
ción más importante.

7. Trasplantes
Es lo utilización de tejidos y órganos procedentes de donante
cadáver para lo reconstrucción anatómica o funcional de uno
porte de nuestro cuerpo lesionada.
Transposiciónde 1º dedo del pie poro reconstrucciónde pulgar A diferencia de otros trasplantes:
• Los utilizados en lo cirugía plástica están formados por
C. LINFORRAFIA. múltiples tejidos: piel, grasa, músculo, hueso, nervio ... por lo
Permite mediante lo sutura de vasos linfáticos de calibre impor- que se ponen en marcho distintos procesos de rechazo in-
tante disminuir los edemas distales de lo patología linfótico munológico.
(linfedemas) • Los vasos a suturar son habitualmente de calibre inferior
que en otros trasplantes.
6.2. Microcirugía reconstructiva nerviosa • Tienen la ventaja de que su fracaso no ponen habitualmen-
te en riesgo uno función vital o lo vida del paciente.
Es la reparación microquirúrgico de estructuras nerviosas lesio-
nadas. Permite lo recuperación de lo función nerviosa tras la
reparación de los axones y su flujo (1 mm/día)
7. 1 . Alotrasplontes criopreservodos
Son tejidos que se obtienen de cadáver en asistolia, se procesan
NEURORRAFIA y se conservan congelados en un banco de tejidos hasta su
Es la suturo término-terminal de dos cabos nerviosos secciona- utilización. En el momento de su utilización son descongelados y
dos. Permite la mejor recuperación funcional trasplantados. No precisan de anastomosis microquirúrgico, se
comportan por consiguiente como injertos y el rechazo inmu-
nológico puede ser más o menos importantes según los carac-
terísticas de los tejidos trasplantados
• Piel: Se utilizo como cobertura provisional en el tratamiento
de los grandes quemados. Se produce un rechazo inmu-
nológico a las 3-4 semanas.
• Fascia lato: Se utilizo en el tratamiento de la rizortrosis y de
pérdidas de sustancia de los meninges. El rechazo inmu-
nológico es mínimo.
• Tendones: Se utilizan en reconstrucciones tendinosos o de
graves lesiones ligamentosos
• Hueso: Se utiliza en la reconstrucción de pérdidas de sus-
tancia ósea o como relleno de cavidades óseos.
• Corneo: en el tratamiento de enfermedades corneales gra-
ves.
• Arterias: en el tratamiento de lesiones arteriales importantes
• Otros: Cortilogo, uretra

Neurorrofia

NEUROLISIS
Es la eliminación del exceso de tejido fibroso que envuelve a un
nervio lesionado y que lo comprime.

Alotrosplonte de foscio loto criopreservoda


7.2. Trasplantes vascularizados
CURSO INTENSNO MIRAsruR"'5 1
8. lngenieria tisular reconstrucitiva
Comprende el conjunto de técnicos que permiten la utilización
de materiales humanos tras manipulación en laboratorio poro
realizar reconstrucciones tisulares. En el momento actual tienen
gran importancia en investigación pero su aplicación clínica es
muy limitado.

8.1. Cultivo de queratinocitos


. Piel cultivada.
Los queratinocitos pueden ser obtenidos o partir de una biopsia
cutánea. Tras manipulación en el laboratorio se pueden cultivar
y obtener superficies importantes cubiertos de queratinocitos.
Se utilizan en lo cobertura de grandes pérdidas de sustancia,
como en los grandes quemados. Tienen el principal inconve-
niente de no formar uno capa basal adecuado con lo que la
adherencia o los tejidos profundos es muy delicada.
Además de aportar células se aportan gran cantidad de factores
de crecimiento tisular que promueve la cicatrización de los teji-
Son vascularizados y de característicos similores o los trasplantes dos.
de órganos. En la actualidad los querotinocitos cultivados pueden "montarse"
• MANO-MIEMBRO SUPERIOR. Está indicado en las amputa- sobre dermis artificiales, aloinjertos (poco rechazo) u otros mate-
ciones de miembro superior distales a lo articulación del riales poro mejorar lo estabilidad y adherencia tisular.
codo en especial cuando los dos miembros están amputa-
dos y ha posado menos de 2 años desde la pérdida del 8.2. Uso de células madre
miembro. No está indicado en malformaciones congénitos.
• CARA. Est6 indicado en graves pérdidas de sustancia facia- Aún con muy escosas aplicaciones clínicas.
les. Los células madre se obtienen de médula ósea y pueden ser
• MIEMBRO INFERIOR. Tiene indicaciones excepcionales reintroducidos en el organismo con lo esperanzo de que su
potencial de transformación en cualquier líneo celular favorezca
lo reparación tisular.
Se tiene experiencia muy limitada en el cierre de fístulas en áreas
de decúbito en pacientes para y tetrapléjicos con muy aceptables
resultados. También se han utilizado en reconstrucciones mama-
rio, tratamiento de pseudoortrosis, reparaciones de tejidos blon-
dos ....

t.
Preparado de célvlas madre plvripotenciales

8.3. Factores de crecimiento


Paro más información consultar el libro de traumatología y orto-
pedia.

9. Ciru ía de la grasa
Permite el remodelado de la forma del cuerpo (lipoescultura), el
relleno de defectos o la eliminación por motivos higiénicos o ·
funcionales de los excesos de piel y grasa.
No es uno técnico poro perder peso y está especialmente indi-
cado en el tratamiento de las secuelas de cirugía boriátrico.

9.1. Lipedomiay dermolipedomia.


Es lo extirpación quirúrgico mediante técnicas clásicas de graso
en exceso (lipectomío) o de groso y piel en exceso (dermolipec-
tomío). Los más habituales son las abdominoplostias {elimina-
ción del exceso cutáneo-graso de la pared abdominal) y las
dermolipectomíos de muslos y brazos.
Trasplante de antebrazo
I o,uGIA PL.\STICA, REPMAOOl>A

Dermolipectomía abdominal (obdominoplostio)

9.2. Liposucción.
Es la eliminación del exceso de groso mediante un sistema de
aspiración.

Resección de un dermotofibrosorcomo con un


patrón de reducción mamario

Liposucción
10.3. Reconstrucción mamaria inmediata o
9.3. Relleno diferida
Es la utilización de grasa como injerio, colgajo o mediante li- • RECONSTRUCCION INMEDIATA: Lo reconstrucción puede
poinyección para rellenar defectos de forma: hachazos cicotri- realizarse en el mismo acto quirúrgico que lo mosteclomía.
ciales, lipodistrofias faciales. Existen en el mercado otros produc- • RECONSTRUCCION DIFERIDA: Cuando la reconstrucción
tos diferentes de la graso que pueden utilizarse poro rellenar se realizo meses o años después de la mastectomía
pequeños defectos de manera más o menos provisional puesto
que con el tiempo se reabsorben parcial o totalmente. Está
prohibido el uso de silicono inyectable.
10.4. Técnicas de reconstrucció
n de
neomama

1 O. Cirugía plóstica-cancer mama


EXPANSOR-PRÓTESIS
Se realiza en un mínimo de dos tiempos quirúrgicos.
En el primer tiempo se realiza la introducción, preferentemente
10.1. Objetivos submuscular, de una prótesis exponsora vacía que se irá llenan-
do progresivamente con suero has1o crear un espacio suficiente
El objetivo mínimo es crear un bulto, que se parezco lo más
que permita en un segundo tiempo sustituir el exponsor por uno
posible o uno mama, que nos permitan abandonar el uso de
prótesis rellena de suero o gel de silicono.
uno prótesis externa.
Es lo primero elección en pacientes que no han recibido radiote-
Para ello debemos:
rapia.
• Crear una neomomo
• Simetrizor ambos mamas
• Reconstruir el complejo oreolo-pez6n

10.2. Oncoplastia
Es el uso de técnicos plásticas que permitan hacer una extirpa-
ción adecuada del tumor con conservación del máximo de ma-
ma y con ella poder reconstruir una neomama de forma y ta-
maño adecuados.


Reconstrucción mamario izquierdo con técnica de expansión y prótesis .

w
RECONSTRUCCION CON TEJIDOS AUTOLOGOS
CURSO INTENSNO MIR ASTURIAS I
10.5. Cirugía de simetrización
Se crea una neomama utilizando los tejidos de la propia pacien-
te. Es la primera elección en pacientes can daños locales produ- Consiste en adecuar la forma y volumen de la mama contralate-
cidos por radioterapia ral a la de la reconstruida mediante técnicas de aumento, reduc-
ción o de remodelación de la mama.
• COLGAJOS ABDOMINALES
Transfieren piel y grasa de la pared abdominal para usarlos en
la reconstrucción de la neomama. Pueden realizarse pediculados
y vascularizados por los vasos epig6stricos superiores a través
del musculo recto anterior del abdomen o libres mediante mi-
croanastomosis de los vasos epig6stricos inferiores profundos a
los vasos mamarios internos.

Reducción de lo momo derecho poro simetrizor/o con lo izquierdo recons-


truido.

10.6. Reconstrucciónde la areola y el pezon


El pezón se reconstruye mediante colgajos locales.
La areola se reconstruye habitualmente mediante injertos de piel
Reconstrucción mamario con colgajo abdominal libre total obtenidos de la región inguino-genital (piel con mayor
pigmentación}. Alternativamente puede tatuarse.
• DORSAL ANCHO
Se transfiere pediculado el musculo dorsal ancho y lo piel que lo
cubre a lo pared anterior del tórax. Es necesario el uso de próte-
sis de relleno

Complejo areola-pezón reconstruído

Resultadofinal de lo reconstrucción
Reconstrucción mamario con colgajo dorso/ ancho

• OTROS
o Colgajos glúté~s
o Colgajos de lo caro interna de los muslos

Reconstrucción postmastectomía Reconstrucción postmostectomía


izquierdo mediante expansión izquierdo mediante colgajo
prótesis abdominal libre

11. Tratamiento estético-


reconstructivode las cicatrices
Siempre que se produce una agresión traumótica, infecciosa o
quirúrgica a un tejido se produce una cicatriz; por consiguiente
la presencio de uno cicatriz no debe considerarse nunca como
vn complicación sino rnós bien como un proceso fisiopatológico
normal.
Diseño de un colgajo glúteo poro reconstrucción mamario El proceso normal de cicatrización dura aproximadamente 8-12
11 CIRUG~ PLÁSTICA Y REPAAADORA

meses, por ello no debe ser revisado quirúrgicomente uno cica- necesarios para conseguir el resultado deseado pero no a con-
triz hasta que hoya transcurrido este tiempo. seguir dicho resultado.
La formo de cicatrización depende de coda persono. Los cicatri-
ces suelen ser buenos en sujetos añosos y son de peor calidad A. CIRUGÍA DE REJUVENECIMIENTO FACIAL.
en jóvenes y en especial en mujeres. Las zonas corporales con Permite mejorar el aspecto del rostro de uno persono dando lo
mayor riesgo de cicatrización patológicos son lo mitad inferior impresión de menor edad
de la coro, incluyendo las orejas, el cuello, lo espalda, la región • LIFTING: Es lo técnico que permite realizar un estiramiento
mamaria y esternal. de lo piel y tejidos blandos faciales que han perdido tersura
con la edad.
A TRATAMIENTO PREVENTIVO DE CICATRICES PATOLOGICAS • BLEFAROPLASTIA: Técnica que elimina el exceso cutáneo-
• En el momento de lo reparación de lo herido deben elimi- graso de los párpados.
narse los tejidos contundidos.
• Usar· técnicas lo más otraumáticos posibles. B. RINOPLASTIA.
• Prevenir y trotar en su coso posibles infecciones. Cambio de la forma y función de la nariz mediante la recoloco-
• Evitar y evacuar cualquier acumulo líquido: hematoma o ci6n de los huesos propios nasales, la eliminación del exceso de
seromo. tejidos óseos y cartilaginosos, el relleno de los defectos de forma
• Hidratar y proteger de lo radiación solar todas los cicatrices y la alineación del tabique nasal.
durante el primer año Puede ser primaria cuando se realizo sobre una nariz que no
• Utilizar sistemas de presoteropio: apósitos de silicona, pren- sufrido un traumatismo o intervención quirúrgico previo (cirugía
das compresivas ... estética) o secundaria cuando se realizo sobre narices que han
sufrido un traumatismo o cirugía previo (cirugía reconstructiva)
B.CICATRICES PATOLÓGICAS:
• HIPERTROFICA. Es un exceso de cicatrización. La cicatriz
esto abultado, roja y es pruriginosa. Se trato mediante la
aplicación local de corticoides (eremos o inyecciones intraci-
cotriciales)
• QUELOIDE. Es una exceso de cicatrización en que tejido
seudotumorol supera ampliamente los límites de la cicatriz.
Habitualmente no responden a medidas conservadoras. Lo
extirpación simple de lo cicatriz tiene un riesgo muy alto de
recidiva. El tratamiento consiste en lo extirpación de lo cica-
triz y lo opliccción inmediato de técnicas de radiación local
(broquiterapio)

Desviación nasal como resultado de un traumatismo previo

C. OTOPLASTIA.
Es lo técnico que permite corregir los defectos de formo de las
orejas: orejcs prominentes o "en soplillo", orejas en copa ...

Cicatriz patológico queloide

• DEHISCENTE. Es uno cicatriz mós ancho de lo normal debi-


do a un exceso de tensión en los bordes de la herido. Puede
repararse cuando los tejidos hayan recuperado su elastici-
dad normal
• RETRACTIL. Es uno cicatriz que tiende o disminuir su longi-
tud. Cuando atraviesa superficies articulares puede limitar
los movimientos. Puede aumentarse su longitud mediante
alargamientos con zetoplastios.

12. Ciru ía estética


Es una parle importante de la especialidad que permite mejorar
la calidad de vida de los personas (no debemos considerarlos
enfermos) mediante la aplicación de cambios en lo forma de su
cuerpo.
Por ley no pueden realizarse estos técnicas en el Sistema Público
de Salud.
Debe ser considerado como un contrato de prestación de servi-
cios entre las partes: cirujano y paciente. Por consiguiente el
cirujano estó obligado a conseguir los resultados a los que se ha
comprometido con la paciente. Por contra, en la cirugía recons- Oreja derecho prominente
tructiva el cirujano está obligado a poner en marcho los medios
CURSO INTENSIVOMIR ASTURIAS

D. ESTÉTICA MAMA. E. ABDOMINOPlASTIA


• AUMENTO MAMARIO. Es la extirpación del exceso cutóneo groso de lo pared abdomi-
Se realizo ante el deseo de lo mujer de aumentar su volumen nal y retensodo de los músculos abdominales que se realizo tras
mamario por hipoplasia o simple deseo de la mujer. reducciones importantes de peso (cirugía boriótrico) o para
Se realiza mediante la introducción subglondulor o submuscular mejorar la forma de lo pared abdominal por deseo de lo pa-
de uno prótesis de suero o de gel de silicono. ciente

Secuela de cirugía bari6trica. Abdominop/astia.

Prótesis de gel de si/icono


13. Ulceras decubito
• REDUCCION MAMARIA
Es el conjunto de técnicos que permiten reducir el volumen ma-
mario en el caso de hipertrofia mamaria (gigontomostia) o por
deseo de lo paciente.

U/cero de presión de talón.

También llamada úlceras de presión. Forman porte de lo que


podríamos llamar el Síndrome de Insuficiencia Cutáneo. Para
que se produzco uno úlcera de presión deben concurrir uno serie
de circunstancias:
Hipertrofia mamaria. Marcaie para reducción • Mol estado general del paciente con otros "síndromes de
insuficiencia": respiratorio, circulatorio, renal, hepático, fallo
• MASTOPEXIA multiorg6nico ...
Es el conjunto de técnicos que permiten recolocor y mejoror lo • Mola situación metabólico: alteraciones hidroelectrolíticos,
formo de una momo que se ha descolgado por lo edad. hipoproteinemios ...
• Encomomiento prolongado con presión más o menos conti-
nuo sobre un óreo.
• Mol trofismo de los tejidos como ocurre en los para y te-
trcpléiicos.

Son sitios habituales de aparición de úlceras por decúbito:


• Región occipital
• Codos
• Región sacro
• Región trocontéreo
• Tolones

Debemos considerar 4 grados de evolución en uno úlcera de


presión:
• Grado 1: eritema cutáneo
• Grado 11: Ulcero superficial
Ptosís mamaría. Marca;e para mastopexia • Grado 111: Ulcero profundo
• Grado IV: Ulcera profunda con gran necrosis de los tejidos,
infección y exposición de estructuras profundas .
I CIRUG~ PLÁSTICA Y REPARADORA

El tratamiento consiste en:


• Tratamiento preventivo:
o Mejorar el estado general del paciente
o Corregir los déficits metabólicos
o Evitar los apoyos prolongados mediante la realiza-
ción continua de cambios posturales o/y la utiliza-
ción de colchones especiales antiescaras.
La mayoría de las úlceras de decúbito curan por segunda inten-
ción de forma paralela a la mejoría del estado físico del pacien-
te.
• Tratamiento de la infección mediante el uso de antibióticos
sistémicos o antisépticos locales. Los antibióticos sistémicos
no están indicados si no hay signos de infección sistémica
(fiebre, leucocitosis... ) (MIR)
• Eliminación mecánica (quirúrgica) o química (con pomadas)
de los tejidos necrosados
• Promover la granulación y cicatrización mediante el mante-
nimiento local de un ambiente húmedo: apósitos hidroco-
loides y similares.

MIR 08 (8935): Un paciente de 88 años ha sido dado de alta


hospitalaria tras ser intervenido por una fractura de fémur. Acu-
de a la consulta por presentar una úlcera de presión, aparecida
en el hospital, de unos 5 cm en la zona sacra. Por la pérdida de
piel en todo su espesor y presencia de tejido necrótico en su
base la consideramos en estadio IV. Emite mal olor. La piel
circundante está levemente eritematoso. El paciente está afebril y
presenta un recuento y fórmula leucocitaria normales. ¿cuáles
de las siguientes aproximaciones sería la MENOS adecuada en
este momento?:
l. Instaurar medidas locales antipresión.
2. Administrar antibióticos sistémicos tras recoger cultivos del
exudado.*
3. Asegurar un buen estado nutricional del paciente.
4. Proceder al desbridamiento quirúrgico del material necrótico.
5. Utilizar antisépticos locales del tipo de lo povidono yodada .o
hipoclorito sódico.

</}
LJ.J
o
<>:
o
~
u
LJ.J
"-
~
~
o
f-
CURSO INTENSWO MIR AsruRIAS II
Anestesiología
Número de preguntas de la asignatura en el MIR (directas y relacionadas)

3 3

2 2 2 2 2 2

90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf OO. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14.

Número de preguntas de cada temo

Introducción

Consulto de preanestesio 2

Manejo perioperotorio de enfermedades y situaciones


8
frecuentes

Farmacología de lo anestesio

Control de lo vía aéreo

Monitorización

Eventos anestésicos inlraoperatorios 2

Reanimación postquirúrgico y cuidados críticos 4

Cirugía mayor ambulatorio 2

_·. ··, • '•1' ·~~·:·~··~~· .:',' r .:' 1:; -.,.-


- ' \ .

1. INTRODUCCIÓN
Lo anestesio general se compone de: inconsciencia, inmovilidad y analgesia.
Bloqueo nervioso central o neurocxio]:
• Se deposito anestésico local en la proximidad de lo médula espinal bloqueando lo transmisión nervioso.
• Según donde depositemos el anestésico locol puede ser:
- Raquídea, espinal o introdural: en el espacio suborocnoideo
- Epidurol o peridural: en el espacio epidurol
• La interrupción de ta tronsmisi6n nervioso producirá un triple bloqueo: motor, sensitivo y vegetativo.
• Sus potenciales complicaciones son: hipotensión arterial, bradicardia, insuficiencia respiratorio, cefalea postpunción, bloqueo espinal total.
• Contraindicaciones:
1 . Rechazo del paciente.
2. Infección cutáneo localizado en el sitio de punción.
3. Septicemia o bacteriemio.
4. Coogulopotío.
5. Hipertensión introcroneal.
Anestesio combinada: uso de anestesio general y regional en un mismo procedimiento
Anestesia balanceada: tipo de anestesia general donde utilizamos tanto fármacos intravenosos como inholalorios.
Sedación: estado de consciencia que permite a los pacientes tolerar procedimientos poco placenteros mientras que se mantiene uno adecuado
función cardiopulmonar y lo habilidad de responder de formo adecuado a 6rdenes verbales y/o estímulos táctiles. El hecho diferencial con la
anestesio general es que se produce una disminución de lo consciencia pero sin llegar a perderlo por completo.

2. CONSULTA PREANESTESIA
El riesgo quirúrgico global se determina por: patología asociado, tipo de cirugía y anestesia.
Clasificoci6n ASA (American Society of Anesthesialogist) de riesgo oneslésico:
• Clase /: paciente sano
• C/ose 11: paciente con enfermedad sistémico leve sin limitación de los actividades diarios (HTA bien controlado, asma bronquial sin crisis,
etc.)
II ANESTISSIOLOGIA

• Clase 11/: paciente con enfermedad sistémica grave que limito su actividad (HTA mal controlada, cardiopatía isquérnico, etc)
• Clase IV: paciente con enfermedad sistémico incapocitonte que supone uno amenazo poro su vida (ongor inestable, shock séptico, etc.)
• Clase V: paciente moribundo que no se espero que sobreviva mós de 24h con o sin tratamiento (shock séptico refractario, follo multiorgó-
nico).
• Clase VI: Donante de órganos en muerte cerebral.
• Cuando el proceso tiene un carácter urgente se añade uno "U"
• La escala ASA !!Q recoge: edad, cirugía a la que va o ser somefido el paciente, estodioje tumoral.

Ninguno pruebo de laboratorio es capoz de susfüuir a la anamnesis y a la exploración físico.


Premedicación:
• Siempre que seo posible se recurrirá a la vía oral paro administrar medicamentos. La dieta absoluto no contraindica esta vía si el fórmoco
se torna con una pequeña cantidad de aguo (l 50cc) y al menos l h antes del procedimiento.
• Corno norma general, los pacientes programados para cirugía deberán tomar su medicación habitual la misma mañana de lo interven-
ción.
- Existen excepciones. Fármacos que no deben administrarse el día de lo intervención son: hipoglucemiontes orales, IECAS y diuréticos, in-
sulina, complementos de herboristería.
Ayuno:
• Disminuye el riesgo de regurgitación y broncoaspiración.
• Se debe guardar en todo tipo de anestesia y en cualquier tipo de sedación.
- Líquidos claros: 2h.
­ Leche materna: 4h.
- Comida ligera / feche de vaca: 6h.
- Comido sólida completa: Bh.

3. MANEJO PERIOPERATORIO DE ENFERMEDADESY SITUACIONES FRECUENTES


Manejo perioperatorio del paciente con cardiopatía:
• El riesgo dependerá de: estado clínico general del paciente, tipo de cardiopatía y clase funcional y lo agresividad intrínseca del procedi-
miento (tipo de cirugía, duración, magnitud).
• La incidencia de reinfarto en el periodo perioperatorio es máxima en el primer mes (MIR).
• Lo mayor parte de reinfartos en el perioperatorio se producen en las primeros 48-72h del postoperotorio.
• El riesgo cardiaco aumenta si el grado de capacidad funcional del paciente es <4 METs
• El uso de biomarcadores (troponinas, NT-proBNP) debe considerarse como parte del manejo perioperatorio en el paciente de alto riesgo.
• Se debe mantener el tratamiento con betabloqueantes y estatinas durante todo el periodo perioperatorio (MIR).
• Para evitar lo inhibición o desprogramación del marcapasos en paciente portador durante uno cirugía se recomiendo lo utilización de
bisturís eléctricos con sistema bipolar y la utilización de salvas cortas e intermitentes. Los DAl (desfibriladores automáticos implontables) de-
ben ser apagados durante la cirugía.
Manejo perioperatorio del paciente con patología pulmonar:
• Las complicaciones pulmonares ocurren fundamentalmente en el postoperotorio. Dentro de las principales causas de insuficiencia respira-
torio perioperatorio están:
- Atelectasias. Lo principal y más importante.
- Broncoespasmo / crisis osmótica.
- Borotroumo: neumotórax, neumomediaslino.
- Neumonía.
• Son factores de riesgo: anestesio general, duración >3h, cirugía urgente, locolízoción (1orócica > abdominal superior > abdominal infe-
rior).
• Lo abstinencia tobéquice sólo mejor de forma eficaz la situación pulmonar si se comenzó como mínimo 4 semanas antes de lo interven-
ción.
• La fisio1eropio respiratorio es uno de los elementos más importantes en la reducción del riesgo.
• El mantenimiento del tratamiento broncodilatador y los medidos destinadas a prevenir el lromboembolismo pulmonar perioperatorio (me-
dias de compresión elástica, HBPM} son otros factores determinantes de dicho riesgo.
Manejo perioperatorio de los antiagregantes plaquetarios:
En la gestión perioperotoria del tratamiento antiogregante es imprescindible uno evaluación individualizado de cada paciente (riesgo trornbóti-
co) y codo procedimiento quirúrgico (riesgo hemorrágico).
Determinación del riesgo trombótico:
• Paciente portador de s1ent convencional:
- Riesgo trombótico medio: >3 meses desde su implantación
- Riesgo trornbótico alto: <3 meses desde su implantación
• Paciente portador de s1ent farmocoactivo:
- Riesgo trombótico medio: > 12 meses desde su implantación
- Riesgo trombótico alto: < 12 meses desde su implantación
Determinación del riesgo hemorrógico:
• Riesgo hemorrógico alto: Sólo tres tipos de cirugla:
- Neurocirugía
- Cirugía del canal medular
- Cámaro posterior del ojo
• El resto de cirugías que nos presenten en uno pregunto MIR muy probablemente correspondan al riesgo hemorr6gico medio.
ALGORITMO DE MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Debemos suspender Aspirina y Clopidogrel en:
• Pacientes que lo estuvieron tomando por prevención primaria con <3 factores de riesgo O/
Debemos mantener Aspirina y suspender Clopidogrel en (• Grupo más numeroso e importante; mayor probabilidad de ser preguntado):
• Pacientes que los estuvieran lomando por prevención primario con >3 factores de riesgo CV
<l'l
w
o • Pacientes con riesgo trombótico moderado
-c • Pacientes con riesgo trombótico alto:
o
Sometidos o neurocirugía, cirugía del canal medular o cómoro posterior del ojo
~
.... - Que hayan sufrido un ictus, IAM, cirugía de revoscularización o implante de Stent convencional entre 6 semanas y 3 meses antes
a..
~ - Que se les hoyo implantado un stent farmacoactivo entre 6 y 12 meses antes. (MIR).
Debemos mantener Aspirina y Clopidogrel:
• Pacientes con riesgo tromb6tico alto:
• Que se les hoyo irnpicntodo un stent formacoactivo en las 6 meses previos
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

• Que hubieran sufrido un idus, lAM, cirugía de revasculorizoci6n o implante de Stent convencional en las 6 semanas previas
• Que sean sometidos a cirugía menor
Manejo perioperatorio de los anticoagulontes orales:
• Debemos estratificar el riesgo hemorrógico de lo cirugía
- Cirugías que no precisan suspender anticoagulonte oral por existir mínimo riesgo: cirug!a oftalmológico (cataroto, glaucoma}, extraccio-
nes dentarias, endoscopias sin cirugía {MIR).
- Cirugías de bojo riesgo hemorrógico: biopsia de próstata, cateterismos.
- Cirugías de alto riesgo: anestesio espinal o epidural, cirugía urol6gica, tor6cica.
• Por norma general la worforino / acenocumarol se deben suspender 4-5 días antes de lo intervención (según INR).
• En cirugía urgente su efecto podró ser revertido con: Vitamina K, plasmo fresco congelado o concentrado de factores protrombínicos.
• Los nuevos onticoogulontes orales (Rivaroxob6n, Apixobón) deberán suspenderse al menos 48h antes. Dobigotrán es muy dependiente de
lo función renal, oscilando el tiempo de suspensión entre los 2 y 4 dios.
- No disponemos de reversar para este tipo de fármacos. Lo cirugía urgente debe intentar posponerse al menos l 2h, siendo 24h el perio-
do de seguridad ideal.

4. FARMACOLOGÍA DE LA ANESTESIA
ANESTÉSICOS LOCALES.
Los AL se clasifican en ésteres (procoína, cocaína, tetracoíno) y amidas (lidocaína, bupivodna, ropivocoíno) en función de un enlace de
su molécula.
Inhiben lo propagación del potencial de acción en los axones al unirse a los canales de Na voltaje-dependientes.
- La formo no i6nico del AL es lo que penetro en el interior del axón
- La forma iónica del AL es la que se une al canal de Na voltaje dependiente.
Toxicidad por Anestésicas Locales:
• Los AL que más reacciones alérgicas producen son los tipo éster debido o un producto de su metabolismo que es el ácido p-ominobenzoico
(PABA).
• Son capaces de atravesar lo barrero hematoencefálico produciendo toxicidad o nivel del SNC. Esta toxicidad se caracterizo por uno fose de
excitación (mareos, vértigo, alteraciones visuales y auditivos, escalofríos, temblores distales en los extremidades y convulsiones tónico-
clónicas) y una fase de depresión (cese de convulsiones, somnolencia, coma, depresión respiratorio y muerte) (MIR}
• También son capaces de producir toxicidad a nivel del sistema cardiovoscular caracterizándose por uno disminución de lo excitabilidad y lo
velocidad de conducción introcordioca osí como incremento del periodo refractario e hipotensión grave.
• Lo cocaína es el único AL que produce vosoconstricción.
• La bupivocoino es el AL mayor potencio cordiotóxico.
• El tratamiento ante un cuadro de toxicidad por AL será (MIR):
• Suspensión inmediata de la administración del AL
- Medidos de soporte vital (02, reanimación cordiopulmonar, etc.)

HIPNÓTICOS
Son fármacos que inducen al sueño y suponen una pérdida de consciencia de formo dosis-dependiente.
• Intravenosos:
• Propofol: es el anestésico intravenoso más utilizado. Actúa sobre el receptor GABA aumentando la actividad en los sinapsis inhibitorias.
Es un depresor miocárdico e hipotensor.
- Etomidato: Gran estabilidad hernodinórnico por lo que suele ser de elección en situaciones de inestabilidad (politraumotizodos, sangra-
do mosívo, shock séptico).
• lnholatorios:
- Concentración alveolar mínimo (CAM): concentración que evita el movimiento en el 50% de los pacientes ante lo incisión quirúrgico.
- Sevoflurano (uno de los más utilizados), desflurono, óxido nitroso.
RELAJANTES O BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES(BNM)
Los BNM producen parálisis muscular bloqueando los receptores de acetikofino a nivel de lo placo motora.
Se dividen en:
• Despolorizcntes: Lo succinilcolino es el único fórmoco de este grupo.
• No despolarizantes: Mivacurio, Cistotrocurío, Rocuronio, etc.
Succinilcolino: Es el BNM de inicio de acción más rápido y de menor duración. De elección en intubación de secuencio rápido y vfo aérea difícil.
Posee numerosos efectos adversos y es desaconsejado en diversos situaciones:
• Historio personal previa de hipertermia maligno (Único contraindicación absoluto)
• Niños
• Quemados
• Enfermedades de motoneurono superior y miopotíos; Denervociones extensas de músculo esquelético.
• Hiperpotasemia
• Sepsis
• Politraumatizados (destrucción muscular), robdomiólisis.
• Neurocirugía y cirugía oftalmológico.
Rocuronio: BNM no despolarizonte de uso muy común. A dosis de 0,6 mg/kg proporciono unas buenas condiciones de intubación en 60 se-
gundos, sin embargo con dosis de 1,2 mg/kg acorto el comienzo de acción o 30 segundos, siendo el BNM de elección en lo intubación de
secuencio rápida cuando no está recomendado el uso de succinilcolino.
Reversión del BMN:
• BMN no despolorizontes: lnhibidores de la colinesterasa (Neostigmino) + Atropina
• No existe reversión del bloqueo producido por succinilcolino
• El Rocuronio posee un agente reversar específico: Svgommadex.

5. CONTROL DE LA VfA AÉREA


• El manejo de lo vía aéreo es el factor mós importante de morbimortolidod relacionado con lo anestesio .
• El antecedente de dificultades en el manejo de lo vía aérea (Vfo Aéreo Diffcil conocido) en uno intervención anterior es el predictor mós ~
o
importante de posibles complicaciones. cí::::;
• Dos de los clasificaciones más utilizadas en la valoración de lo vio aéreo son: ~
Test de Mallampoti: Valoro el tamaño relativo de lo lengua respecto o lo cavidad oral. Se pide al paciente sentado que abro lo boca to- u
w
a.
do lo que puedo. Según los estructures que veamos diferenciamos 4 clases: V'>
w
• Clase 1: pilares del paladar, úvula, paladar blando y duro.
• Clase 11: úvula, paladar blondo y duro.
~
o
l-

• Clase 111: paladar blondo y duro.


I ANESTESOtOGIA

• Clase rv: paladar duro


- Clasificación de Cormack-Lehane: Según los estructuras glóticas que visualicemos al realizar uno laringoscopio directa diferenciamos 4
clases .
• Grado 1: visión completo de lo glotis.
, Grado 11: Sólo se ve lo porte posterior de lo glotis (cartílagos oritenoides y porte posterior cuerdos vocales)
• Grado 111: No se ve lo glotis. Únicamente se ve lo epiglotis .
• Grado rv: No se ve ni glotis ni epiglotis.
• Los dispositivos orales (tubo de Guedel), la mascarilla facial y los dispositivos suproglóticos no previenen la broncoaspiración. La intubación
endotroqueal es el método de elección poro el aislamiento definitivo de lo vía aéreo.
• Lo posición clásica de intubación es lo llamada posición de olfateo.
• Lo colocación del tubo endotroqueol debe comprobarse mediante lo determinación del end-tidal de C02 así como inspeccionarse y aus-
cultarse el estómago y ambos campos pulmonares.
• No es infrecuente que el tubo endotroqueol se dirijo selectivamente hacia el bronquio derecho. Deberemos retirar con cuidado hasta que lo
ventilación sea simétrico en ambos campos pulmonares.
• Ante uno vía aéreo dificil conocida el método inicial de intubación será con el fibroscopio flexible en el paciente despierto.
• Lo primero medido a tomar ante lo imposibilidad de ventilar u oxigenar o un paciente es pedir ayudo.
• Debemos pensar en lo mascarilla lorfngeo tipo Fostroch como dispositivo de rescate de lo vía aéreo difícil.
• Realizaremos uno vía aérea quirúrgica de emergencia (cricotomío) cuando los dispositivos de rescate hubieron follado.
• En situaciones de emergencia, como puede ser una vio aéreo difícil o durante la reanimación cardiopulmonar, la prioridad es la oxigena-
ción del paciente, dejando en un segundo plano el aislamiento definitivo de la vía aéreo (intubación endotroqueol).

6. MONITORIZACIÓN:
• En el ECG con los derivaciones 11 (ritmo) y V5 (isquemia) obtendremos lo máxima información.
• CAPNOGRAFÍAY CAPNOMETRÍA
- El copnógrofo cuantifica lo concentración de C02 al final de la espiración (EtC02)
- El BC02 reflejo de manero indirecta la PoC02
- Permite confirmar lo correcto posición del tubo endotraqueol
- Permite lo detección de eventos intraoperatorios:
- _¡. EtC02: Embolismos de cualquier etiología, caído del gasto cardiaco, parado cardiaco, broncoesposmo.
- j EtC02: Hipertermia maligno (MIR), Absorción gas loporoscopio, enfisema subcutóneo (MIR).
• El índice biespectral (BIS} es el método de monitorización de lo profundidad anestésico más utilizado. Está basado en el patrón del EEG.
Durante uno anestesio se debe mantener entre 40 y 60.
• El riesgo de despertar introoperotorio es del O, 1%.
- Lo utilización del BIS ha disminuido lo incidencia en un 80%.
- Lo percepción auditivo es lo rnés común.

7. EVENTOSANEST~SICOSINTRAOPERATORIOS
HIPERTERMIA MALIGNA
• Elevación inexplicable del EtC02
• Taquicardia inexplicable
• Aumento inexplicable de los requerimientos de 02
• Hipertermia: temperatura >40°C
• PIEZA CLAVE EN El TRATAMIENTO~ DANTROLENO
ANAFILAXIA
• El 70% de los cosos en anestesia se deben o los relajantes neuromusculores.
• Lo formo más frecuente de presentación es el colapso cordiovoscular.
• Se deberá interrumpir lo administración de lo mediación, iniciar maniobras de RCP avanzado y administrar adrenalina como fármaco de
primero elección.
LARINGOESPASMO
• Es el cierre involuntario de la glotis secundario o contracción de la musculatura intrínseco.
• La elevación y protrusión mandibular así como lo aplicación de presión positivo (CPAP) puede producir lo relajación de lo musculatura y
apertura de lo glotis.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍALAPAROSCÓPICA
• En cirugía Icporoscópico se creo un espacio real o partir de una virtual (peritoneo) o través de la insuflación de C02. Lo presión introob-
dominal recomendable es < l 5mmHg.
• Se contraindico en situaciones de inestabilidad hemodinámico.
• Se produce un aumento del end-fidcl de C02 debido o lo absorción de C02 por el peritoneo.
• El enfisema subcutóneo es lo complicación más frecuente de lo cirugía laporoscópico. Se caracterizo por un aumento significativo y sosteni-
do del EtC02 así como crepitación de los tejidos en lo exploración físico (MIR).

8. REANIMACIÓN POSTQUIRÚRGICA Y CUIDADOS CRÍTICOS


NÁUSEAS Y VÓMITOSPOSTOPERATORIOS
• Lo incidencia se sitúa en torno al 30% de las anestesias generales y en pacientes de alto riesgo puede llegar al 80%
• Son factores de riesgo: ser mujer, no fumadores, uso de opioides intraoperotorios y antecedentes de naúseos y/o vómitos y cinetosis.
• Estrategias poro reducir el riesgo:
- Correcto valoración preoperotoría y profilaxis.
- Evitar lo anestesio general utilizando anestesio regional
- Uso de propofol como hipnótico
- Minimizar uso de opiáceos
- Adecuado hidrotoción
• Principales fármacos utilizados: antagonistas receptor 5-HT3 (ondansetrón), antagonistas dopominérgicos (metodopromido), corticoides
(dexometasona), hipnóticos (propofol).
SINDROME DE HIPERTERMIA
Se define por un incremento no controlado de lo temperatura corporal, que rebaso lo capacidad del organismo poro perder color.

tempei
Principales causas:
• Golpe de calor: fracaso de lo termorregulación en un ambiente cálido
• Po, ejercicio: típlcc de [óvenes que hocen ejercicio con o hurnedodes oltos.
• Clósico o sin ejercicio: típico de individuos de muy corto edad o ancianos durante olas de calor (MIR)
CURSO INTENSIVO MIR AsnJOAS II
• Hipertermia inducida por drogas y fármacos: anfetaminas, cocaína, MOMA, LSD.
• Síndrome neuroléptico maligno.
• Síndrome serotoninérgico: ISRS, IMAO, ATO.
• Hipertermia Maligno.
• LesionesSNC: hemorragia cerebral, estatus epiléptico, lesión hipotalómica.
• Endocrinopatfos: tirotoxicosis, feocromocitomo.
El sistema nervioso central, y en concreto el cerebelo, es especialmente vulnerable al aumento de temperatura debido a uno gran concentración
de HSP ("heot shock protein" o "proteínas del golpe de color") y su ofedoción ocurre de forma implícito en todos los cosos de hipertermia (MIR).
El tratamiento consistir6 en medidas de soporte vital (ABC), enfriamiento físico y fármacos específicosen función de lo etiología.

9. CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIAO CIRUGÍA SIN INGRESO


• Aporto beneficios psicológicos, menor incidencia de infecciones de lo herida quirúrgica, reducción de las listas de espera, reducción del
gasto y costessanitarios (MIR).
• La evaluación preoperotorio de estos pacientes será igual de completa que para el paciente que vaya o ingresar.
• Principalmente se seleccionarán pacientes ASA I y 11. Lo edad no es criterio de admisión.

B. ANESTESIA LOCO-REGIONAL
1 . Introducción En este caso, lo anestesio se limita o un área corporal. Se reali-
za inyectando un anestésico local (AL) en la proximidad de
Lo anestesiología es lo práctica médica que se ocupo del alivio estructuras nerviosas para interrumpir selectivamente lo trans-
del dolor y el cuidado global del paciente quirúrgico antes, misión del impulso nervioso, manteniendo de esta forma la
durante y después de la cirugía: consciencia y la respiración espontánea. Distinguimos varios
• Antes: Evaluando al paciente y desarrollando un plan modalidades según el lugar de bloqueo:
anestésico teniendo en cuento la historia clínica y la condi-
BLOQUEO NERVIOSO CENTRAL O NEUROAXIAL:
ción física.
Depositamos el anestésico local en lo proximidad de lo médula
• Durante: Utilizando tecnología avanzada poro controlar
espinal bloqueando lo transmisión nerviosa. Distinguimos dos
las funciones del cuerpo y determinar la mejor formo de
tipos de técnico según donde depositemos el AL:
regular y tratar los órganos vitales durante la agresión
1) Raquídeo, espinal o intradurol: a nivel del espacio subo-
quirúrgica.
racnoideo.
• Después: Revirtiendo los efectos de los medicamentos
2) Epidural o Peridurol: o nivel del espacio epidural.
anestésicos y devolviendo la consciencia así como apor-
tando los cuidados necesarios hasta que el paciente se en-
cuentra en condiciones de volver o la planto de hospitali-
zación.

Entendemos por anestesia, lo privoción total o parcial de la • El canal medular se extiende desde el foramen magno
sensibilidad producida por causas patológicas o provocado con hasta el hiato sacro.
finalidad médica. • Los ligamentos interlaminores mantienen unidos los apófi-
sis vertebrales y serón atravesados por lo aguja en la reali-
zación de lo anestesia neurooxial al igual que en uno pun-
1 . 1 . Tipos de anestesia ción lumbar:
- Suproespinoso e interespinoso
En el centra de lo actividad onestesiológico está lo posibilidad - Ligamento amorillo: compuesto por fibras elásticas y
de realizar de forma indoloro procedimientos que comprome- suele reconocerse por su mayor resistencia al poso de la
tan Jo integridad corporal. Dicho objetivo lo podemos alcanzar aguja. Limita con el espacia epidurol.
básicamente de dos formas: • La médula espinal se extiende o lo largo de todo el canal
vertebral durante la vida fetal, finaliza en L3 aproximada-
A ANESTESIA GENERAL mente al nacimiento y alcanza su posición definitiva (en el
Lo anestesia general implico lo anestesio de "todo" el cuerpo, 80% de los personas) en L 1 hacia los 2 años de edad. El
transcurriendo siempre con lo supresión o, como mínimo, uno cono medular, constituido por los raíces de los nervios
disminución de lo consciencia. Dado que dicha supresión de la lumbares, sacros y coccígeos se ramifican distal a L2 for-
consciencia llevará asociado uno depresión respiratorio, se mando lo colo de caballo.
requerirán medidos de mantenimiento de la vía aéreo y dispo-
• La médula espinel está cubierta por tres meninges que de
sitivos que apoyen o sustituyan la respiración (ventilación
dentro afuero son: piamadre, aracnoides y duramadre; el
mecánico). espacio suboracnoideo se localiza entre lo piamadre y la
aracnoides y contiene la médula, nervios, LCR y vasos
Los 3 esferas propias de lo anestesio general son: la incons-
sanguíneos.
ciencia, la inmovilidad y la analgesia.
• El espacio epidural es un espacio virtual que se extiende
desde lo base del cráneo hasta la membrana sacrococcí-
Según los fármacos que empleemos, la anestesia general pue-
gea. Su límite posterior es el ligamento amarillo y el límite
de ser a su vez:
anterior es el ligamento longitudinal posterior. Contiene
1. Intravenoso: También conocido como TlVA (Total lntraVe-
grasa y tejido linfático así como también venas epidurales.
nous Anesthesio), se realizo exclusivamenl·e o través de
• Sistema neurovegetativo espinal. Las neuronas del simpáti-
fármacos intravenosos, es decir, disueltos en egua. Eiem-
co se encuentran en los cordones onterolaterales entre CB
plo: Propofol
y L2 mientras que lo neuronas del parasimpático se locali-
2. lnhalatorio: realizado a través de gases anestésicos, es
zan o nivel de lo región sacra inervondo o vejiga, genitales
decir, fármacos que penetren a través de los pulmones.
y recto.
Eiemplo: Sevof/urono.
3. Balanceada: realizada o través del empleo combinado de
anestésicos intravenosos e inholotorios. Eiemplo: Inducción Al aplicar el anestésico local en la médula espinal interrumpi-
anestésico con Propofol y mantenimiento de /a anestesio remos lo transmisión nerviosa de todos los fibras que nos en-
con Sevoflurano. contremos, de tal manera que produciremos un triple bloqueo:
• Bloqueo motor.
• Bloqueo sensitivo.
• Bloqueo autonómico .
II ANESTE.OLOG~

De este triple bloqueo se derivan sus efectos beneficiosos (anes- • Cefalea post-punción dural. Derivada de la salida de LCR
tesio, parálisis muscular) así como sus potenciales complicacio- por el agujero de punción. De características fronto-
nes: occipitales suele aparecer dentro de los primeros días.
• Hipotensión arterial. Directamente proporcional al grado Empeora con la sedestoción y bipedestoción y mejoro con
de bloqueo simpático producido, ya que se produce una el decúbito. El tratamiento consiste en reposo, hidratación,
dilatación arterial y venosa disminuyendo la resistencia bebidas con cafeína e incluso si los síntomas son muy gra-
vascular sistémico y el retorno venoso. ves o bien no corrigen con tratamiento conservador se
• Bradicardia. Si el bloqueo se realizo por encimo de T 4 se puede realizar un parche hem6tico durol (introducción de
produce una inhibición de los fibras autonómicos cardioo- sangre a nivel del espacio epidurol para que coagule y se-
celerodoras. lle el orificio).
• Insuficiencia respiratorio. Si el bloqueo asciende hasta lo • Anestesia Espinal Total. Derivado de lo inyección de gran
región tor6cica se producirá uno porólisis de los músculos volumen de anestésico local o nivel del espacio subarac-
intercostales pudiendo comprometer lo ventilación en pa- noideo. Se producirá uno depresión respiratorio y compli-
cientes con escaso reserva. caciones hemodínámicos por lo que el tratamiento será el
• Vejiga atónico. El bloqueo de lo inervación simpática afe- soporte vital (intubación orotraqueal y ventilación mecáni-
rente y eferente produce retención urinaria. ca y soporte hemodinámico).
Lo técnica para realizar una anestesia intradural será muy
parecido a lo que realizaremos poro uno punción lumbar con Las contraindicaciones de lo anestesio neuroaxial serón prácti-
lo diferencia obvia, de que en lugar de retirar LCR, inyectamos camente las mismas que habíamos estudiado poro lo punción
AL: lumbar, de tal manera que nos será fácil recordarlas. Los con-
• Posición del paciente en decúbito lateral o sentado con traindicaciones absolutas son:
cabezo y hombros flexionados contra el tronco. l . Rechazo del paciente.
• Se suele utilizar el espacio intervertebrol L3-L4. Lo apófisis 2. Infección cutáneo localizado en el sitio de punción.
espinosa de L4 está alineada con los bordes superiores de 3. Septicemia o bacteriemio.
las crestas iliocos. 4. Coagulopotío.
• Asepsia absoluto durante todo el procedimiento 5. Hipertensión intracroneol.

BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO:


Consiste en la interrupción pasajera de la transmisión nerviosa
mediante la inyección de anestésico local en la proximidad
inmediata de plexos nerviosos, troncos nerviosos o nervios
individuales. De esta forma quedo limitado lo anestesio al
territorio donde se realizará la intervención quirúrgico.
o. Plexos: Braquial (intervenciones sobre el miembro supe-
rior), lumbar (intervenciones sobre el miembro inferior), etc.
b. Nervios aislados: Mediano (intervención sobre el túnel car-
piano), Poplíteo (intervenciones sobre el pie), etc.

ANESTESIA POR INFILTRACIÓN:


Es la aplicado o nivel subcut6neo o intradérmico. No lo realizo
específicamente el anestesiólogo sino que puede realizarla
cualquier médico. Se denomina: "anestesio local" y existen
multitud de procedimientos donde puede utilizarse, como por
ejemplo: drenaje de abscesos cutáneos, extracción de piezas
dentales, curas locales, etc ...

C. ANESTESIA COMBINADA
Se denomino así, cuando en un mismo procedimiento se utilizo
Anestesia lntradural anestesia general y anestesia regional. Por ejemplo, ante una
cirugía abdominal mayor como puede ser uno poncreotectom-
La técnica de la anestesio epidural difiere ligeramente de lo ía, podemos colocar un catéter epidurol poro control analgési-
intradural: co y posteriormente realizar uno anestesio general paro que
• Idéntica posición: decúbito lateral o sedestación. pueda llevarse o cabo lo cirugio.
• Identificación del espacio epidural a través de técnicas
específicas:
Pérdida de resistencia: al atravesar el ligamento ama- ATENCIÓN
rillo y estar situados en el espacio epidural.
Retroceso de líquido (técnica de la gota): debido a la No se debe confundir el término anestesio combinado (uso de
presión negativa del espacio epidural se produce la anestesia general y regional en un mismo procedimiento} con
succión de una pequeña cantidad de líquido que de- el de anestesia balanceada (tipo de anestesia general donde
positamos en la aguja. utilizamos tanto fármacos intravenosos como inholotorios).
• Es muy frecuente lo colocación de un catéter poro adminis-
trar anestésico local de forma continua.
• Aunque el nivel de colocación más utilizado es el lumbar
1.2. Sedación-analgesia
(analgesia del parto, cirugía abdominal boja), también se Debido a la gran confusión que produce estos términos, incluso
puede colocar a nivel torácico (cirugía abdominal alta, ci- entre los propios profesionales, cabe resaltar la definición de
rugía torácica) e incluso cervical. sedación realizada por la American Society of Anesthesiologist
(ASA): "e/ estado de la consciencia que permite a los pacientes
:fl Ambas técnicas no están exentas de riesgos debido o lo proxi- tolerar procedimientos poco placenteros mientras que se man-
~ midad de lo médula espinal, teniendo como principales com- tiene una adecuada función cordiopulmonar y la habilidad de
~ plicaciones: responder de formo adecuada a órdenes verbales y/o a estímu-
~
c..
• Lesión medular directa. los tóctí/es".
l:J • Compresión de la médula espinal por hematoma o absce-
~ so epidural. Mantiene siempre lo premisa de disminución de la consciencia
5 • Dolor de espalda. pero sin perderla, hecho diferencial con la anestesia general.
CURSO INTieNSIVO MIR AslURJAS II
2. Consulta de reanestesia 2.1. Consentimiento informado
• Lo situación clínica preoperatoria del paciente es uno de
los 3 elementos determinantes del riesgo quirúrgico glo-
bal: patología asociada, tipo de cirugía y anestesia.
• Los objetivos de la evaluación preoperatoria son: En los últimos años hemos asistido o una creciente preocupa-
l. Comprender el impacto y el riesgo de las enfermeda- ción social por la calidad de lo información médico que se
des médicas coexistentes sobre la anestesia y los pro- transmite al ciudadano. El derecho de los pacientes o ser in-
cedimientos quirúrgicos, estableciendo la presencia de formados se fundamenta en lo Constitución y se articula en la
enfermedades diagnosticados o no que pueden deter- Ley General de Sanidad (Ley 14/86, 25 de abril, ort.1 O}
minar el riesgo de complicaciones del procedimiento
Lo información al paciente es un deber tanto jurídico como
quirúrgico previsto (MIR05}.
ético poro el médico y eso información es lo base del consen-
2. Establecer un plan de tratamiento paro la atención
timiento libre ante cualquier actuación médico.
anestésica perioperatorio.
3. Obtener el consentimiento informado. La información debe ser:
4. Establecer una buena relación médico-paciente. 1. individualizado
5. Disipar la ansiedad del paciente. 2. veraz
3. comprensible para personas profanos en medicino
4. suficiente
5. objetivo
6. basado en uno adecuado relación médico-paciente.
El carócter escrito de la información y del consentimiento no es
una exigencia jurídico ni uno garantía legal que exima al médi-
co en todo caso.

El consentimiento informado es hoy en dio uno de los elemen-


tos de mayor impacto social en lo anestesiología moderna y
uno de los pilares básicos en los consultas de preanestesia y en
lo medicino precnestésico.

• De forma global, podemos considerar que el objetivo


primordial de lo evaluación preanestésico es disminuir la
morbimortalidod quirúrgico global, disminuyendo el riesgo
anestésico.
• La elaboración de un plan anestésico deberá incluir como
mínimo:
1. Determinación de la necesidad de premedicación Consentimiento informado
2. Evaluación de lo necesidad de monitorización invasiva
3. Revisión de las opciones anestésicas. Se deberán con- 2.2. Escalas de riesgo anestésico
siderar los opciones de anestesio general, regional o
los combinaciones. Lo escalo de lo ASA (American Society of Anesthesiologists)
4. Riesgos generales y específicos (cardiópata, nefrópoto, trata de relacionar el riesgo quirúrgico con cualquier tipo de
vía aérea difícil, etc.) patología añadida y es lo escala de riesgo anestésico más
5. Pion para el control del dolor postoperatorio. utilizada.
• En lo consulto de preonestesio se deberá valorar el balan-
CLASIFICACIÓN ASA:
ce riesgo / beneficio de someterse o uno intervención 1. CLASE 1: paciente sano (sin alteraciones fisiológicos, físicos
quirúrgica (concepto de operabilidod; no demos confundir-
ni psicológicos)
lo con el de resecobilidad, el cual es indicación del ciruja- 2. CLASE 11: paciente con enfermedad sistémico leve sin limi-
no). tación de los actividades diarias. Ejemplos: HTA bien con-
• Debemos tener en cuento que no existe ninguna contrain- trolado, asma bronquial en ausencia de crisis agudo, hipo-
dicación absoluta paro someterse o una anestesio. tiroidismo controlado con tratamiento sustitutivo.
3. CLASE 111: paciente con enfermedad sistémica grave que
MIR 05 (8160}: En relación con lo valoración preoperotoria de limito su actividad, pero no le incapacito poro la vida ordi-
un paciente para cirugía programada, la consulta preanestési- nario. Ejemplos: HTA mol controlado o severo, cardiopatía
co tiene por finalidad: isquémica estable, EPOC controlado con medicación
1. La modificocíón de la técnica anestésica prevista. crónica.
2. Lo variación del procedimiento quirúrgico previsto. 4. CLASE IV: paciente con enfermedad sistémica incopocitan-
3. El rellenar un cuestionario sobre los antecedentes anestési- te que supone uno amenazo constante paro su vida. Ejem-
co-quirúrgicos. plos: cordiopatfo isquémica tipo IAM o ongor inestable
4. Lo prescripción de un fármaco onsiolítico paro reducir lo (MIR06), insuficiencia cardiaco grado 111 de la NYHA, shock
ansiedad generada por la próxima cirugía. séptico, politroumatismos, insuficiencia renal crónico en
5. El establecer la presencio de enfermedades diagnosticados diálisis.
o no, que pueden determinar el riesgo de complicaciones 5. CLASE V: paciente moribundo que no se espera que so-
del procedimiento quirúrgico previsto.* brevivo más de 24 horas con o sin tratamiento quirúrgico.
Ejemplos: shock séptico o cardíogénico refractario, follo
hepático fulminante, follo rnultiorgánico.
6. CLASE VI: Paciente con muerte cerebral a quien se van a
extraer los órganos para la donación.
Cuando el proceso tiene un carácter urgente se añade uno "U"
o lo dosificación ASA
I ANESTESIOLOGIA

MIR 06 (8418): ¿En qué grupo de lo clasificación de lo Asocia- Deberemos revisar el historial del paciente y posteriormente
ción Americano de Anestesiologia (Riesgo ASA) englobarían a realizar lo entrevista clínico.
un paciente de 70 años, con HTA en tratamiento con antago- l. Estableceremos uno listo con todos los fármacos y pautas
nista del receptor de la ongiotensino. ongor inestable, hemipo- de dosificación.
resio derecho y un by-pass oorto-bifemoral?: 2. Recogeremos todos los alergias incluyendo los alimentarias
l. 5. (existen fármacos anestésicos que tienen trozos de alimen-
2. ,1. * tos) y al látex.
3. 2. 3. Revisaremos a fondo los antecedentes anestésicos, reco-
4. l. giendo reacciones adversos (hipertermia maligno, etc),
5. 3. premedicoción, anestésicos, aspectos relacionados con la
vía aérea y con los cuidados postoperatorios.
4. Anotaremos los antecedentes quirúrgicos incluyendo el
motivo actual.

El examen físico debe ser minucioso y focolizodo. Se debe


prestar atención especial o la evaluación de los vías aéreos,
corazón, pulmones y estado neurológico. Cuando se planeo
utilizar uno técnico de anestesio regional hoy que realizar un
exornen detallado del sitio correspondiente (ej: espalda).

En general, los análisis estándar de laboratorio no están indi-


cados. Según lo Sociedad Española de Anestesiología, lo eva-
luación preonestésico en pacientes sin ningún tipo de enferme-
~.lió dad conocida o sospechada, debe incluir:
©Curso EDAD VARONES MUJERES
El ongor inestable corresponde o /o clase IV de /o dosificación Niños Hb o Hto Hb o Hto
ASA
ECG
ATENCIÓN Menoresde 45 años ECG Pruebo de embarazo
Hb o Hto en edad fértil
Lo escalo ASA no recoge determinadas voricbles importantes y
que pueden aparecer en el examen como distroctores: ECG
• Edad 45-65 años ECG Hb o Hto
• Cirugía o lo queve o ser sometido el paciente Pruebo de embarazo
• Estodioje tumoral en elcoso del paciente oncológico
Hb o Hto Hb o Hto
EKG ECG
2.3. Anamnesis, exploración física Mayores de 65 años Creotinino Creotinino
Glucoso Glucosa
y pruebas complementarias Rx tórax Rxtórox
• Lo evaluación médico preoperotoria troto de disminuir lo
morbirnortolidcd quirúrgico y, poro ello, un objetivo pri- A. RADIOLOGÍA DE TÓRAX (RX)
mordial es intentar que el paciente sea intervenido en el Menos del 1 % de adultos sanos presentan alguna alteración en
mejor estado de salud posible. Esto evoluoci6n de baso en lo Rx tórax, y ésto es casi siempre poco relevante como para
dos pilares: lo historio clínico y las pruebas complementa- repercutir en la evolución perioperotorio.
rias.
Solicitaremos Rx de tórax preoperotorio a pacientes mayores de
• Hoy que tener en cuento lo siguiente:
65 años, con síntomas o signos de enfermedad cardiopulmo-
Ninguno pruebo de laboratorio es capaz de sustituir o
la onomnesis y o lo exploración físico nor actual independientemente de la edad, con factores de
No existe uno normativa legal clara acerca de las riesgo de patología pulmonar (obesos, fumadores) o bien o
pruebas o realizar antes de lo cirugía aquellos pacientes que vayan o ser sometidos o uno interven-
El número de falsos positivos y negativos supero el de ción sobre el tórax.
positivos verdaderos
Desde un punto de vista médico la utilidad de dichos
exámenes se baso en la posibilidad de detector tras-
tornos no sospechados por lo historia clínico y que
condicionen el proceso anestésico-quirúrgico. Pero es-
ta utilidad viene contrarrestado por los incomodidades
e incluso riesgos que pueden comportar o los pacien-
tes, así como el incremento de los costes que originan.
• Adualmente existen varios rozones que explican la tenden-
cia a una generalización excesiva de este tipo de pruebas:
El deterioro de lo calidad de las historias clínicos por
causas como la "súper especiolizoci6n", escasez de
tiempo y malos condiciones asistenciales, escoso ex-
periencia de los profesionales que realizan lo primero
consulto.
El incremento de demandas jurídicas contra anestesió-
logos y/o cirujanos, lo que origino actitudes medicas
defensivas tendentes a aumentar el número de estu-
B. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
dios complementarios.
Prueba rápida, inocuo, de bojo coste, lo que la hoce aconseja-
Uno inadecuada reloci6n entre anestesi61ogos y ciru-
ble en adultos.
janos, con escasa comunicación y protocolización que
El hecho de que seo normal no excluye la existencia de cardio-
hace que estos últimos consideren ciertos estudios
patía.
como un trámite destinado a evitar suspensiones de
quirófano.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Indicado en: mayores de 45 años, HTA, problemas cardíacos o • DETERMINACIÓN DE COLINESTARASA PLASMÁTICA:
circulatorios significativos actuales o pasados. enzima que hidroliza la acetilcolina y otros ésteres de coli-
En general, no se considera indicado ante procedimientos de na, y es de gran importancia en el metabolismo de los re-
Cirugía mayor ambulatoria. lajantes musculares y los anestésicos locales tipo éster. Pe-
se a que su alteración puede generar severos problemas
anestésicos, su determinación de rutina no está en ningún
caso indicada, porque solo los genotipos anormales pro-
ducen problemas clínicamente relevantes y estos solo se
detectan por la historia familiar y por estudios bioquímicos
específicos.

2.4. Premedicación
En un sentido amplio, entendemos por premedicación la admi-
Las extrasístoles carecen de relevancia en pacientes asintomáticos nistración preoperotorio de fármacos con un objetivo triple:
1 . Controlar y disminuir la ansiedad
2. Favorecer la colaboración del paciente
3. Prevenir riesgos específicos
La premedicación complementa otras actuaciones preoperato-
rias como son la información, el apoyo psicológico, las normas
higiénico-dietéticas establecidas ...
Ondas f
Si se va a administrar un tratamiento farmacológico deberemos
valorar la patología asociada, otros tratamientos del enfermo,
las posibles interacciones y el tipo de intervención al que va a
ser sometido.

Los objetivos de la premedicación con fármacos son:


1. Alivio de la ansiedad
2. Sedación y/o analgesia
3. Amnesia
4. Efecto antisialogogo
FA y TSV pueden alterar e/ manejo anestésico 5. Reducción del volumen del líquido gástrico y au-
mento de su pH para disminuir el riesgo de regurgi-
C. HEMOGRAMA tación y broncoaspiración.
No existe un Hto mínimo para la realización de una anestesia 6. Disminución de las necesidades de anestesia
sino que debe analizarse de forma individual según la patolog- 7. Atenuación de la respuesta simpática
ía del enfermo y el procedimiento al que va a ser sometido. 8. Profilaxis del broncoespasmo
Ahora bien, se tiende a aceptar una Hb de 7 g/dl en pacientes 9. Profilaxis de reacciones alérgicas
sin enfermedad sistémica como límite inferior. En pacientes con 1 O. Profilaxis o reducción de las náuseas y vómitos en el
cardiopatía coronaria es necesario obtener cifras de Hb supe- postoperatorio
riores a 1 O g/dl.
Siempre que sea posible se recurrirá a la vía oral para adminis-
D. PRUEBAS DE COAGULACIÓN trar medicamentos, por su comodidad para el paciente. La
Su valor en pacientes asintomóticos nunca ha sido demostrado. dieta absoluta no contraindica esta vía si el fármaco se admi-
Deben ser realizadas en caso de: nistra con una pequeña cantidad de agua y al menos l hora
• tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes antes del procedimiento. Sin embargo, se contraindica en:
• antecedentes de hemorragia • Estenosisdel tramo superior del tubo digestivo
• hepatopatías • Hernia de hiato
• neoplasias • Obstrucción intestinal
• desnutrición o malabsorción
La vía intramuscular se usa poco por el dolor con la adminis-
• procedimientos vasculares
tración y la irregularidad en la absorción, pero puede ser útil
en niños y/o adultos con problemas psiquiátricos o neurológi-
E. BIOQUÍMICA
cos.
Hay que prestar atención a trastornos electrolíticos que puedan
La vía intravenosa se utiliza cuando queremos conseguir altas
originar alteraciones sistémicas, sobre todo sobre la célula
concentraciones plasmáticas del fármaco de forma rápida y un
cardíaca, en especial alteraciones del Sodio, Potasio y Calcio.
efecto igualmente rápido. Generalmente requiere tener al en-
Está indicada su solicitud en:
fermo bajo control en el antequirófano o en el propio quirófa-
• Nefropatía. Uso de diuréticos.
no.
• Enfermedades cardiovasculares
Otras vías útiles pueden ser la nasal, la rectal y la transdérmica
• Hepatopatía (clonidina, fentanilo, lidocaína ... ).
• Patología intracraneal.
• Mayores de 65 años.

F. OTRAS PRUEBAS
• PRUEBASDE FUNCIÓN HEPÁTICA: historia o exposición a
hepatitis, historia de hepatopatía, abuso de alcohol (>500
mi/día de vino o gr equivalentes de alcohol) o de sustan-
cias, uso de fármacos que afectan a la función hepática. V)

• PRUEBADE EMBARAZO: mujeres en edad fértil que no se w


o
han sometido a procedimientos de esterilización. é§
• ALERGIA A ANESTÉSICOS LOCALES: No están indicadas ~
u
w
de antemano. Sólo se realizarán si no hay alergia confir-
mada y existen datos de sospecha. -#.& o..
¡:¡

©Curso Intensivo MIR Asturias 2003 ~


Siempre que sea posible la medicación se administra vía oral o
I ANESTESOLOGÍA

B. ANTICOLINÉRGICOS


No se usan con frecuencia como premedicación. El glucopirro-
lato o la atropina se administran para la reducción de la pro-
ducción de saliva. En ocasiones, este efecto resulto útil en las
cirugías en la boca o durante la laringoscopia/ broncoscopia.

C. PROFILAXISNEUMONÍA POR ASPIRACIÓN


No se recomiendo el uso sistemático de profilaxis contra la
aspiración en pacientes sin factores de riesgo.

Pacientes con riesgo elevado de neumonitis espirativa son


embarazados en el momento del parto, pacientes con hernia
hiatal y síntomas de reflujo, obesidad, traumatismos.

Los sigvientes medicamentos son eficaces poro reducir el volu-


men del líquido gástrico y aumentar su pH aunque existe poca
evidencia que disminuyan la frecuencia de aspiración o reduz-
can lo toso de morbimortalidod:
• Antihistamínicos (H2): cimetidino y ronitidina.
• lnhibidores de lo bombo de protones: Omeprozol.
• Antiácidos no particulados: Citrato de Sodio.
Administración de medicación intravenoso en el ontequirófono poro • Metoclopromido.
lograr un eiecto rápido y altos concentraciones
D. ANTIEMÉTICOS
Como norma general, un tratamiento médico previo por pato- Se pueden administrar antes de la inducción o durante la cirug-
logía crónico deberá mantenerse o lo largo de todo el período ía para prevenir las náuseas y vómitos postoperctorios.
perioperotorio, si es necesario modificando lo vía de adminis-
tración o lo posología. Esto práctico incluye: Ver capítulo 8.2. Nóuseos y Vómitos postoperotorios.
• Fármacos cordiovosculores (B-bloqueontes, ontiorrítmicos,
digoxino, estatinos). E. ANALGESIA PREVENTIVA
• Fármacos para patologías pulmonares (inhaladores). En la actualidad no hoy evidencio de que lo administración
• Fármacos para patologías neurológicos (antiepilépticos, preoperatorio de analgésicos en el preoperatorio determine
antiparkinsonionos) mayor calidad de analgesia en el postoperolorio o menos
• Tratamientos con corticoides. Deberán recibir una suple- incidencia de dolor neurop6tico.
mentoci6n el día de la cirugía debido al estrés quirúrgico.

Existen excepciones y hay fármacos que no deben administrar-


2.5. Ayuno
se el día de la intervención quirúrgica, esto son: El ayuno preoperotorio, o previo o la anestesio se utilizo paro
• Hipoglucemiantes orales: Metformino por el riesgo de disminuir el riesgo de regurgitación y broncoaspiración de los
acidosis láctica. contenidos gástricos al perder los reflejos protectores de la vía
• IECAS y diuréticos: por el riesgo de hipotensión refractaria aérea cuando sucede lo pérdida de consciencia.
(a menos que estén recetados para la insuficiencia cardia-
co congestivo). Se debe guardar en todo tipo de anestesia y no exclusivamente
• Insulina. en lo anestesia general. Lo posibilidad de una pérdida de
• Complementos de herboristería. consciencia está presente tonto en uno anestesio local (por
ejemplo por una reacción alérgico al anestésico local o bien
El manejo perioperatorío de los antiagregantes plaquetarios y por uno sedación excesivo) como en uno anestesio neurooxial
anticoagulantes orales se recogen en el fema 3.3.4. y 3.3.5. (por ejemplo por una anestesio total o bien por uno hipoten-
sión o bradicardia extrema que disminuyo el fluio de perfusión
cerebral y consecuentemente el nivel de consciencia).

Siguiendo los principales guías de ayuno preoperotorio pode-


Como regla general, los pacientes programados para cirugía mos establecer los siguientes pautas:
deberán tomar su medicación habitual lo mismo mañana de lo
intervención con un sorbo de aguo.
MATERIAL INGERIDO AYUNO MÍNIMO (H)
Líquidos cloros 2
A. BENZODIACEPINAS
Son los fármacos más usados para la sedación preoperatorio Leche materna 4
(Midazolom, Lorozepam). Comido ligera / Leche de vaco / 6
Se usan habitualmente poro la sedación y el alivio de lo ansie- Fórmvlo infantil
dad antes de la cirugía programada. También suprimen el Comido sólido completo 8
recuerdo de los acontecimientos que se producen tras su admi-
nistración (amnesia anterógrada). • Se entiende por líquidos cloros: aguo, aguo azucarada,
bebidas no gaseosas, zvmo de fruta sin pulpa, té claro y
Nos ofrecen una excelente relación coste/efectividad. Presentan café solo.
lo ventaja de tener un antagonista específico para revertir sus • Entendemos por comida ligero: pan o tostada o galleta o
efectos adversos (depresión respiratoria): Flumozenilo. infusiones con o sin leche descremado o zumos con pulpo,
gelatina, jaleo.
::fl Mucha precaución en: ancianos, EPOC, gestantes y miastenia
• Los medicamentos necesarios se pueden tomar con 150 mi
~ gravis. Deben administrarse de forma que la inducción anesté-
de aguo hasta l hora antes de lo inducción anestésica.
~ sico o el inicio de la cirugfo bojo sedación se realicen coinci-
• Seguir estas recomendaciones no garantiza totalmente el
~ diendo con el efecto máximo (aproximadamente 30 minutos
vaciado gástrico.
:ii antes del inicio de la intervención en su formo intramuscular).
(/)

~
>-

º
CURSO INTieNSIVO MIRAsTURJAS

NOTA: Lo cirugía o ACTP previos con bueno situación funcio-


I
3. Manejo perioperatoriode nal: NO aumento el riesgo en el perioperatorio.

enfermedades y situaciones MIR 08 (8941 ): Al valorar el riesgo operatorio de un paciente


con un infarto de miocardio previo, que se debe operar de uno
frecuentes hernio inguinal sintomática, es cierto que:
1. Se debe posponer la operación hasta transcurridos 9 me-
3.1. Manejo perioperatorio del paciente ses del infarto por el alto riesgo de reinfarto perioperato-
no.
con cardiopatía
2. El periodo de máximo riesgo de reinfarto perioperotorio es
Los eventos cardiacos perioperatorios, como el IAM, la angina el primer mes.*
inestable, lo insuficiencia cardiaco congestivo y los arritmias 3. El periodo de máximo riesgo de reinforro perioperotorio
graves, son la causo principal de muerte perioperotorio. son los 6 primeros meses.
4. Es una patología benigno y sólo se debe operar si la her-
Todo paciente que vaya a someterse a una intervención quirúr- nio se encarcera o estrangula.
gico requeriró uno evaluación cordiovascular que establezca su 5. No hoy un incremento del riesgo posado el tercer mes.
riesgo quirúrgico.
Dicho evaluación implicará siempre lo realización de uno histo- B. CAPACIDAD FUNCIONAL
ria clínico detallada así como una minuciosa exploración física. El grado de capacidad funcional de los pacientes se puede
El riesgo dependerá fundamentalmente de tres elementos: medir en equivalentes metabólicos (METS). Se considera:
• Estado clínico general del paciente. • Escaso: menor de 4 METS
• El tipo de cardiopatía y la clase funcional del paciente. • Moderada: 4-7 METS
• Lo agresividad intrínseco del procedimiento (tipo de ci- • Excelente: mayor de 7 METS
rugía, magnitud, duración).
Lo tolerancia al ejercicio es un determinante principal del riesgo
A. EVALUACIÓN CLfNICA perioperatorio y la necesidad de vigilancia invasiva.
Trataremos de identificar enfermedades cardiacas activos y Se considera que el riesgo cardíaco en el perioperatorio au-
factores clínicos que aumenten el riesgo cardiaco. menta si el paciente no puede cubrir una demanda de 4 MET
(aproximadamente subir un piso) durante lo mayoría de sus
Los enfermedades cardiacos activas incluyen IAM (menos de 7 actividades cotidianos.
días de evolución), angina inestable, insuficiencia cardiaco
descompensada, insuficiencia valvular grave y arritmias signifi- La existencia de una tolerancia al ejercicio limitada si el pacien-
cativos (bloqueo A-V de alto grado, arritmias sintomáticas, TQ te no tiene problemas pulmonares significativos, es un dato que
ventricular; sin embargo los extrasístoles ventriculares aislados debe orientar a la existencia de un descenso de la reserva
sin otros datos de patología subyacente no se asocian a mayor cardiaco.
riesgo cardiaco al igual que no requieren tto}. Sin embargo, si el paciente es capaz de subir varios pisos a pie
y sin síntomas, esto suele indicar que la reservo cardiaco es
adecuada. Además, la probabilidad de enfermedad coronaria
extenso es boja si el paciente puede caminar 1.6 Km en llano
sin presentar disnea o dolor precordial.

C. EVALUACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO


La estimación del riesgo quirúrgico es uno aproximación del
riesgo de muerte cordiovoscular e IAM a los 30 días, teniendo
en cuento solamente la intervención quirúrgica específico sin
las comorbilidodes del paciente. Se dosifican en:
• Alto riesgo (>5%):
Cirugía de urgencia, sobre todo en ancianos
Cirugía sobre aorta u otros procedimientos vasculares
mayores
Cirugía vascular periférica (trombectomía, byposs)
Cirugías de larga duración, con grandes desplaza-
mientos de líquido o pérdidas sanguíneos (resección
Los factores clínicos que aumentan el riesgo cardiaco incluyen: hep6tico, esofogueclomfa, neumoneclomía, transplan-
• Antecedentes de cardiopatía isquémica: te hepótico).
Lo incidencia de reinfarto en el período perioperotorio • Riesgo intermedio (1-5%}:
se relaciono con el tiempo transcurrido desde el IAM Cirugía de cabeza y cuello
previo y el grado de isquemia residual. Cirugía intratorócico
La incidencia de reinfarto en el período perioperatorio Cirugía intraperitoneol (esplenectomfo, colecisteclom-
es máxima en el primer mes (MIROB) y se estabiliza ío)
entorno o un 5-6% tras 6 meses transcurridos desde el Cirugía vascular: endartereclomía carotídea, angio-
infarto previo. plcstio arterial periférica y reparación de aneurisma
La mayor parte de reinfortos en el perioperatorio se de aorta endovascular.
producen en las primeras 48-72 horas del post- Cirugía ortopédica
operatorio. Cirugía prostático y tronsplonte renal.
El aumento de frecuencia cardiaco provoca signos de • Riesgo bojo (<1%):
isquemia miocórdico con más probabilidad que lo hi- Cirugía menor
pertensión. Cirugía de moma
Lo angina inestable se asocia a mayor riesgo de infar- C/)

i~
Ortopédico menor (meniscectomía)
to en el perioperotorio. Cirugía de lo catarata
• Insuficiencia cardiaco compensada Uro16gica menor (RTU próstata)
• Enfermedad cerebrovoscular u
w
a.
• Diabetes Mellitus D. ÍNDICES DE RIESGO PREOPERATORIO PARA CIRUGÍA NO :il
• Insuficiencia renal
s
C/)
CARDIACA
o
l-
Existen varios escalas para determinar el riesgo preoperatorio
I ANESTESOLOG~

proporcionando perspectivas pronosticas complementarias y 4. Otros pruebas:


pudiendo ayudar al clínico en la toma de decisiones. Tanto la Ergometrfo: Medida objetiva de lo capacidad funcio-
sociedad europea como la americana de anestesiología reco- nal y es el método de elección en pacientes capaces
miendan su uso y aplicación. De entre los mós importantes de alcanzar cargas de trabajo adecuadas.
destacan: Eco de estrés (dobutamino/dipiridamol): resulta útil en
• ÍNDICE DE LEE O INDICE DE RIESGO CARDIACO REVI- pacientes que no pueden hacer ejercicio. Los pruebas
SADO: con estrés se suelen combinar con los exámenes con
Considerado como el que mejor predice el riesgo car- radioisótopos paro detector áreas miocórdicos de ma-
diaco en cirugía no cardiaca y el mós recomendado yor riesgo. El riesgo cardiaco perioperotorio es direc-
por los distintas sociedades internacionales. tamente proporcional a la extensión del miocardio con
Este índice considero el tipo de cirugía y los antece- riesgo elevado en la evaluación.
dentes del paciente en 6 puntos: Cateterismo cardiaco: se considero el gold-standord
1 . Cirugía de alto riesgo para la evaluación de los problemas cardiacos.
2. Cardiopatía isquémica
3. IC congestiva
4. Enfermedad cerebrovascular
5. Uso de insulina en la diabetes
6. Creatinina > 2 mg/dl
El riesgo de eventos es O' 4% con O puntos, 0'9% con 1
punto, 6'6% con 2 puntos y 11% con 3 o mós puntos.
• ÍNDICE DE GOLDMAN:_Hosta hoce muy poco tiempo ero
uno de los más utilizados. Según uno serie de criterios
asignaba o los pacientes en cuatro clases diferentes que
estaban correlacionadas con el riesgo quirúrgico.

E. ESTUDIOS DE EVALUACIÓN CARDÍACA


1. ECG basal. Tener en cuento:
Es normal en el 25-50% de pacientes con coronario-
peño sin IAM previo
Lo presencia de ondas Q debe alertar acerca del ma-
yor riesgo perioperotorio y lo posibilidad de isquemia
activo.
Se recomiendo el ECG preoperotorio de los pacientes
con factores de riesgo (de acuerdo a las guías de ries-
go preoperatorio) sometidos o cualquier tipo de cirug-
ía.
4.11.
©curso Intensivo MIR AslUrias2003
Pacientes sin factores de riesgo pero mayores de 65
Anaioarafía coronaria
años y que deben someterse a cirugía de riesgo in-
termedio también es recomendado hacer ECG pre-
MIR 06 (8419): Se le consulto respecto a la evaluación preope-
operotorio.
rotorio de uno muier de 82 años de edad con fracturo de cade-
2. Ecocardiogrofía: evalúo lo funcionalidad ventricular, tonto ra. No tiene historia de enfermedad cardíaca y
niega síntomas
globol como regional, la [unción valvular y las alteraciones
de dolor precordial, disnea o mareo. En lo exploración física, la
congénitas. Permite el cálculo de la fracción de eyección
frecuencia del pulso es de -ªº/min rítmico, y lo presión arterial
del VI.
es de 120/60 mm Hg. La presión venosa yugular es normal, y
Lo ecocardiografía puede ser considerado como porte
los pulmones son normales o la auscultación. La auscultación
de lo evaluación preoperoíorio en pacientes sometidos
cardíaca revela un desdoblamiento del segundo tono que au-
a cirugía de alto riesgo. menta durante la inspiración, y un soplo sistólico de eyección
grado 2/6 en la base, sin irradiación. iCuál de los siguientes
es el rrmnejo más apropiado?:
1 . Obtener un ecocardiogroma.
2. Obtener un estudio de perfusión con talio y dipiridamol.
3. Avisar al traumatólogo que puede proceder con la cirugía
de lo cadera!
4. Iniciar un Beta-bloqueante.
5. Monitorizar o lo paciente en la unidad de telemetría.

F. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS PARA LA REDUCCIÓN


DEL RIESGO:
Ecocordiograffa paro ~r la función ventricular (FEV/) • Se recomienda el mantenimiento de los betobloqueantes y
estatinos en todo el periodo perioperatorio en pacientes
que se encuentren o tratamiento con dichos fármacos pre-
3. Medición de biomarcodores cardiacos: iNovedad! en las
vio a lo intervención (MIR05).
últimos guías elaborados y publicados en 2014 por lo So-
ciedad Europeo de Cardiología y por la de Anestesiología • Puede considerarse el inicio de betabloqueantes en el
en la valoración del paciente cordiópoto para cirugía no preoperotorio en los pacientes programados para cirugía
cardiaca. de alto riesgo y que tengan al menos 2 factores de riesgo
Evaluación de troponinos cardiacos en pacientes de clínicos, una clasificación ASA>3 o en pacientes que ten-
alto ríesgo, tonto preoperotoriamente como a las 48 y gan antecedentes de isquemia miocárdica.
72h tras una cirugía mayor. • El inicio de las estatinas puede ser considerado al menos 2
Cuantificaciones del NT-proBNP o BNP para obtener semanas ontes paro aquellos pacientes que vayan a ser in-
información pronostico de eventos cardiacos en pa- tervenidos de cirugía vascular.
cientes de alto riesgo. • IECAs y ARAII deben ser suspendidos al menos 24h antes
No consideran una indicación rutinaria lo medición de de la intervención por riesgo de hipotensión refractario.
biomarcodores cardiacos en todos los pacientes pero • Antiagregación y anticoogulación. (ver tema: tnaneio pe­
establecen claramente el uso de biomarcodores como rioperatorio de los antiagregontes y onticoagu/antes).
parte del manejo perioperatorio.
MIR 05 (8159): Respecto a los tratamientos habituales o hábi- cionodos con el procedimiento
CURSO INTENSWO MIR ASTURIAS

y factores relacionados con el


I
tos de un paciente programado para uno intervención quirúrgi- paciente.
ca bajo anestesia general, uno de los siguientes respuestas es
correcto: A. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PROCE·
1. Los bloqueantes beta odrenérgicos deben mantenerse DIMIENTO
durante todo el período preoperotorio. * Los factores de riesgo relacionados con el procedimiento son
2. Los antiparkinsonionos deben suspenderse 48 horas antes. los siguientes:
3. Lo heparina de bajo peso molecular o dosis profilácticos se • Anestesio general
asocio a hemorragia intraoperatorio significativo. • Cirugía urgente / emergente
4. Lo ticlopidina no se asocia o riesgo de hemorragia intrao- • Cirugía de >3 horas de duración
perativo significativo. • Localización de lo cirugía (de mós complicaciones o me-
5. Lo evitación de fumar cigarrillos durante los 24 horas nos: torácica, abdominal superior y abdominal inferior).
previos carece de beneficio intraoperatorio.
B. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CON RIESGO ELEVADO
G. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS: Las complicaciones pulmonares pueden reducirse si se identifi-
• Pacientes con enfermedades cardiacos activas, debemos can los pacientes con riesgo elevado, se optimizo su tratamien-
retrasar la cirugía electivo paro profundizar la evaluación y to médico antes de lo operación, se implementan cuidados
optimizar el estado cardiaco. introoperatorios estrictos y se ofrece uno atención postoperoto-
En pacientes con IAM reciente, la cirugía debe pospo- rio enérgico con énfasis en lo analgesia y la fisioterapia.
nerse siempre que sea posible, al menos 3 meses.
• Los pacientes que van o ser sometidos o cirugía de bajo ANAMNESIS:
riesgo o los que no presentan factores de riesgo clínico no • Edad: mayor riesgo en > 60 años
requieren otros pruebas. • Patología respiratorio previo.
• Pacientes con capacidad funcional >4 MET sin síntomas • Investigar sobre lo existencia de síntomas de enfermedad
podrían someterse a una cirugía programada sin otras respiratoria (tos, expectoración. hemoptisis, disnea). La
pruebas. apnea obstructivo del sueño es un factor de riesgo poro el
• Pueden estor indicados otros pruebas no invasivas en desarrollo de insuficiencia respiratorio y complicaciones
pacientes con escosa capacidad funcional ( <4 MET) que cordiovasculores.
van a ser sometidos a cirugía de riesgo intermedio. • Antecedentes de tabaquismo: Los riesgos de desarrollar
• Pacientes con escoso capacidad funcional ( <4 MET) y que neoplasias malignas, EPOC y complicaciones pulmonares
van a ser sometidos o cirugía de alto riesgo pueden ser postoperotorios aumentan en forma directamente propor-
subsidiarios de estudios invasivos (coronariografio), siem- cional al consumo de tabaco.
pre que el resultado pueda alterar el manejo anestésico. • Lo disnea seró un indicador de ta reservo respiratoria (en
ausencio de patología cardiaca) y nos orienta hacia lo ne-
H. MANEJO ANESTÉSICO INTRAOPERATORIO: cesidad de soporte ventilatorio postoperotorio.
Existen una serie de consideraciones en el manejo del paciente
cardiópata durante uno cirugía que debemos tener en cuento: EXAMEN FÍSICO:
• Evitar la hipotensión arterial. Hábito corporal y apariencia general:
• Optimización hemodinómica o través de uno fluidoterapia Obesidad, embarazo y cifoescoliosis, disminuyen los
guiado por objetivos (gasto cardiaco, diuresis) volúmenes y capacidades pulmonares así como lo dís-
• La anestesia neuroaxiol aislada disminuye el riesgo de tensibilidad pulmonar y predisponen al desarrollo de
complicaciones postoperatorias mayores {pero no cuando atelectosios e hípoxemio.
se asocia a lo anestesio general: anestesia combinado). Búsqueda de signos respiratorios: toquipnea, patrón respi-
ratorio (uso de músculos accesorios, asimetría en la expan-
l. MARCAPASOS Y DAI: sión torácica), auscultación y signos cordiovasculares (pul-
• Los marcapasos modernos son muy resistentes a lo interfe- so paradójico hipertensión pulmonar).
rencia electromagnético asociada al uso de bisturís eléctri-
cos. Si se produjera interferencia podrían inhibirse las res-
puestas del marcapasos o éste podría reiniciarse en un
modo diferente al programado.
• Dentro de las medidas para reducir lo interferencia se
incluyen: Lo utilización de bisturís eléctricos con sistema bi-
polar y la utilización con salvas cortas e intermitentes.
• Conviene chequear los marcapasos antes y después de la
intervención.
• Los DAI (desfibriladores automáticos implantables) deben
ser apagados durante lo cirugía y encendidos nodo más
terminar ésto. Se debe contar con un desfibrilodor externo
en el quirófano.

3.2. Manejo perioperatorio del paciente


con patología pulmonar
Junto con las enfermedades cardiovasculares, las complicacio-
nes pulmonares postoperatorias, como la exacerbación de una
enfermedad pulmonar preexistente, una neumonía o uno insu-
ficiencia respiratoria incrementan notablemente los complica-
ciones y el riesgo de la anestesia. V')
w
o
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: -c
Las complicaciones respiratorias. exceptuando lo inducción y la o
• Rx de Tórax: Exceptuando las indicaciones generales del ~
recuperación de lo anestesio, no ocurren tonto en lo fose in- estudio preoperotorio, realizaremos un Rx de tórax cuando V
w
trooperotorio sino más que nada en la fase R~J:Oioria. haya sospecha de uno posible infección, auscultación pa- e;
....
tológico (sibiloncios, crepitantes) o antecedentes de disfun-
Los factores de riesgo poro experimentar complicaciones pul- ~
ción pulmonar sin uno Rx de tórax previo durante el último
o
l-
monares postoperatorios se pueden clasificar en factores rela- año .
ANESTESIOLOGÍA

• Gasometría arterial: puede ser útil en determinadas cir- • Deformidad en la pared torácica: como cifoescoliosis,
cunstancias como la valoración del intercambio gaseoso espondilitis anquilosante, traumatismos, quemaduras, etc.
en pacientes con EPOC, SAOS o pacientes asmáticos con • Compresión diafragmática por obesidad, ascitis, embara-
broncoespasmo activo sometidos a cirugía urgente. zo.
Pacientes con hipoxemia grave en reposo experimen-
tan una disfunción pulmonar significativa y tiene ma- D. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS
yor riesgo de complicaciones pulmonares postoperato- Especialmente en pulmones que ya estén enfermos, el estrés
nas. perioperatorio, la reducción intraoperatoria de la capacidad
Pacientes con hipercapnia crónica suelen tener enfer- residual funcional, los trastornos postoperaotorios de la ventila-
medad pulmonar terminal asociada a una reserva es- ción mecánica y la depresión respiratoria postoperatoria (por
casa o nula y por lo tanto mayor riesgo de desarrollo anestésicos, opioides, etc) favorecen el desarrollo de insuficien-
de complicaciones pulmonares. cia respiratoria.
• Pruebas de función respiratoria:
Definen la mécanica y la reserva pulmonar. Dentro de las principales causas de insuficiencia respiratoria
Pacientes con EPOC grave y PFR <50% de los previs- perioperatoria y que debemos recordar, están:
tos tienen mayor riesgo de complicaciones. • Atelectasias. La principal y más importante.
Utilizadas en la cirugía de la obesidad y el paciente • Broncoespasmo / Crisis asmática
obeso mórbido por su gran riesgo de complicaciones • Neumonía
postoperatorias • Barotrauma:
Muy importante como evaluación preoperatoria en ci- Neumotórax
rugía torácica, estimando el riesgo de insuficiencia Neumomediastino
respiratoria postoperatoria.
• Ecocardiografía: Muy importante en aquellos casos donde
la enfermedad pulmonar ha progresado y se ha sumado RECORDEMOS
hipertensión pulmonar con sobrecarga o insuficiencia del
corazón derecho. Las atelectasias son una de las principales causas de fiebre
postoperatoria.
C. PRINCIPALES PATOLOGÍAS PULMONARES
EPOC: E. MEDIDAS PARALA REDUCCIÓN DEL RIESGO
• Es el trastorno pulmonar más frecuente observado en • La abstinencia tabáquica sólo mejora de forma eficaz la
anestesia. situación pulmonar si se comenzó como mínimo 4 sema-
La EPOC duplica el riesgo de complicaciones pulmonares nas antes de la intervención.
postoperatorias y se asocia con un mayor riesgo de com-
• Uno de los aspectos más importantes es la realización de
plicaciones cardiacas y renales. fisioterapia respiratoria, tanto de forma postoperatoria
como preoperatoria en pacientes de alto riesgo.
ASMA:
• Si el paciente comunica una agudización o un nuevo epi- • lngesta de líquidos >3L / día para fluidificación de secre-
sodio de sibilancias durante las 4 semanas previas a la ci- ciones y mejor movilización.
rugía, se deberá posponer. • Tratamiento con broncodilatadores, simpaticomiméticos
• Debido a la hiperreactividad característica de esta patolog- beta-2 inhalados son de elección.
ía frente a determinados estímulos, como puede ser la ins- • Tratamiento con corticoides para interrumpir la inflama-
trumentación de la vía aérea, existe un mayor número de ción crónica.
complicaciones respiratorias tanto intra como postoperato- • Medidas destinadas a prevenir el tromboembolismo pul-
riamente (broncoespasmo, agudización). monar perioperatorio (medidas de compresión elástica,
heparinas de bajo peso molecular).
TABAQUISMO: • Otros aspectos a tener en cuenta son:
• Los fumadores tienen más riesgo de atelectasias debido a a. Analgesia adecuada que permite una buena mecánica
secreciones. ventilatoria.
• Los fumadores presentan más riesgo de espasmo de la vía b. Inicio de ventilación mecánica no invasiva (CPAP, Bi-
aérea por la hiperreactividad asociada. PAP) en pacientes de alto riesgo.
• Pueden experimentar aumento de tos en el postoperatorio.
• La reserva respiratoria en estos pacientes es claramente 3.3. Manejo perioperatorio de trastornos
inferior al paciente no fumador y la desaturación durante
la apnea [en la maniobra de intubación) es frecuente. hematológ icos
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS: En general se considera que la oxigenación tisular está asegu-
rada y la anemia se tolera con una Hb entre 6 y 12 g/dl.
• Las infecciones respiratorias altas pueden incrementar el
riesgo de tapones de moco, atelectasias y desaturación. Se aconseja posponer la cirugía programada si el paciente
tiene anemia y su causa es potencialmente tratable hasta que
• Puede ser necesario posponer la cirugía en pacientes con
la Hb sea superior a l O g/dl.
infección respiratoria alta y rinorrea purulenta, tos produc-
Un adulto asintomático y sin patología cardíaca o pulmonar
tiva, fiebre o roncus y sibilancias.
puede ser anestesiado con cifras de Hb de 7-8 g/dl.
SAOS:
• Aumenta el riesgo de colapso de las vías respiratorias y la A. USO DE HEMODERIVADOS
susceptibilidad a los efectos de los depresores respirato- TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES
rios. • Su objetivo es aumentar la capacidad del transporte de 02
• La detección de este síndrome se debe realizar de forma a los tejidos gracias a la Hb que contienen.
sistemática en la consulta de preanestesia debido a las • Requiere compatibilidad ABO y Rh.

VJ
complicaciones asociadas. • Una unidad de 250ml aumentará la Hb en l g/dl y el
LJ.J
o
hematocrito en un 3%, es decir, reemplazará un sangrado
<(
o PATOLOGÍA RESTRICTIVA EXTRÍNSECA: de unos 500 mi.
~ Al igual que en la enfermedad obstructiva, las enfermedades • Indicaciones:
u
LJ.J restrictivos se asocian al aumento de las complicaciones post- La terapia con hemoderivados no está exenta de ries-
c..
¡fJ operatorias debido a la alteración de los volúmenes y capaci- gos y supone un coste importante por lo que ha de
~ dades pulmonares así como a la distensibilidad. Dentro de las ser: restrictiva.
f-
patologías restrictivas extrínsecas debemos destacar: La principal indicación es: clínica (repercusión herno-
o
dinámico: taquicardia, hipotensión).
CURSO INTENSIVO MIR AsTUOAS

El esquema básico de tratamiento de lo hemorragia masivo


I
A modo orientativo se establece: consiste en:
o Cardiopatas: si Hb < 9- 1 O g/dl 1) Administración de sueros (cristaloides y coloides) poro
o Sanos: si Hb < 6-7 g/dl resucitación inicial así como maniobras para evitar lo hi-
potermia (manto térmico, calentamiento activo).
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS 2) Control de la hemorragia (cirugía, embolización, etc)
• Un pool de plaquetas aumentará en 30.000-50.000 el 3) Transfusión de concentrados de hematíes para sustituir
recuento plaquetario. pérdidas
• Indicaciones: 4) Administración de cloruro cálcico ante hipocalcemio (fre-
En general se recomiendo la transfusión perioperato- cuente tras politransfusión yo que los concentrados de
ria de plaquetas cuando su cifra es < 50000 en au- hematíes carecen de calcio).
sencia de sangrado activo. 5) Administración de plasma fresco congelado y plaquetas de
Si existe sangrado o infección grave la cifro se stiúa en formo precoz y en la proporción de 1: 1: 1 (1 concentrado
< 20000. de hematíes, 1 de plasma fresco congelado y 1 de plaque-
En cirugfos donde lo hemorragia supongo un riesgo tas).
mayor (neurocirugía, cirugía ocular) transfundiremos 6) Administración temprana de fibrinógeno para mantener
plaquetas si son <80000. cifras > 1 g/dl.
• Contraindicaciones: trombopenias autoinmunes, Trombo- 7) Utilización de crioprecipitados: concentrado de complejo
penia inducida por heparina, PTT/SHU. protrombínico.
8) Utilización de Antifibrinolítcos: ácido tronexámico de forma
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
precoz. Se recomienda una primera administración duran-
• Contiene todos los factores de coagulación y proteínas
te las primeras 8 horas desde el inicio del sangrado más
plasmáticas.
mantenimiento de una perfusión.
• Indicaciones:
9) Fodor VII recombinante: únicamente se describe su uso
Fuente de factores de coagulación deficitarios (déficit
como compasivo en lo hemorragia incoercible que no res-
congénito, hemorragia y TTPA alargado)
ponde a ningún tipo de tratamiento.
Pacientes a tratamiento con onticaogulantes orales
ante cirugía inminente.
Tratamiento de pacientes con PTT y SHU.

CRIOPRECIPITADOS
• Aportan factor VIII, factor de vW, factor XIII y fibrinógeno.
• Indicaciones:
Hemorragia masiva
Algunos tipos de enfermedad de von Willebrand
Disfibrinogenemia o déficit de factor XII

FIBRINÓGENO
• Existe un preparado que aporto fibrinógeno de formo
exclusivo (en mayor proporción que los crioprecipitodos).
• El fibrinógeno es una pieza clave en la coagulación y por
lo tonto en el control de lo hemorragia.
• Se está debatiendo su uso de formo precoz en lo hemo-
rragia masivo.

Politraumatizodo

C. MEDIDAS DE AHORRO DE SANGRE


Existen una serie de medidas para disminuir el consumo de
hemoderivados en cirugía, entre ellos podemos citar:
• Terapia transfusionol restrictiva en pacientes anémicos, sin
hemorragia activa.
• lnhibidores de la fibrinólisis: ácido tranexámico y ácido
aminocaproico.
• Administración de hierro y eritropoyetina.
• Donación preoperatoria de sangre outóloga.
• Recuperación de sangre autóloga intraoperatoria: la san-
gre perdida durante lo intervencíón se recoge, se lavo para
eliminar el plasma y los residuos, y se transfunde al pa-
ciente.
Preparados poro transfusión en coogu/opalíos • Recuperación de sangre outóloqo postoperatoria. Se le
transfunde al paciente la sangre obtenida de los drenajes
B. HEMORRAGIA MASIVA de los heridas.
Lo hemorragia masivo es lo principal causo de muerte poten-
cialmente evitable en pacientes politroumotizodos, siendo lo
coogulopotía un fenómeno frecuente (hasta en 1 /3 de los co-
3.4. Manejo perioperatorio de los
sos) y asociado a una mayor incidencia de follo multiorgónico y antiagregantes plaquetarios
mortalidad, estando estrechamente relacionada con lo acidosis
Los fármacos antiagregantes plaquetarios (MP) tienen un pa-
e hipotermia.
pel clave tanto en el tratamiento como en la profilaxis secunda-
Estos tres elementos: acidosis, hipotermia y coagulopatío cons-
ria de la trombosis arterial coronaria, cerebral y periférica.
tituyen la llamada "triado de lo muerte" ya que si coexisten y
Debido a su po1enciol efecto hemorrógico, es frecuente que se
no son corregidos, llevan inexorablemente a lo muerte.
interrumpa el tratamiento can AAP durante el periodo periope-
I ANESTESOLOGÍA

ratorio sin valorar el incremento del riesgo trombótico que se A. RIESGO TROMBÓTICO
deriva de esta actitud. El incremento del riesgo hemorrágico El primer paso será estratificar el riesgo trombótico del paciente
inducido por los MP se ha sobredimensionado al tiempo que en función de las patologías que presente o procedimientos a
se ha infravalorado el incremento de riesgo trombótico origi- los que hubiera sido sometido. Nos encontraremos con tres
nado por la interrupción del tratamiento. categorías: Riesgo trombótico bajo, moderado y alto.
En la gestión perioperatoria del tratamiento antiagregante es • Bajo:
imprescindible una evaluación individualizada de cada pacien- Prevención primaria en pacientes con factores de ries-
te (riesgo trombótico) y cada procedimiento quirúrgico (riesgo go cardiovascular (diabetes, hipertensión, insuficiencia
hemorrágico). renal, etc.)
Se debe siempre informar adecuadamente al paciente (y/o sus • Medio:
familiares) acerca de la decisión tomada y el riesgo asumido, Patología estable, transcurridos >3 meses tras:
dejando constancia por escrito en la historia clínica del pacien- o IAM
te, consentimiento informado. o Cirugía de revascularización coronaria (CRC)
o Intervención coronaria percutónea (ICP)
o Implante de stent convencional coronario (SC)
RECORDEMOS: FARMACOLOGÍA o Idus isquémico
Transcurridos > 12 meses implante stent farmacoacti-
• Antiagregantes plaquetarios: No evitan la formación de la vo
primera capa de plaquetas (adhesión), la cual suele produ- Enfermedad arterial periférica
cirse al lesionarse el endotelio. Lo que sí evitan es la agre- • Alto:
gación de capas sucesivas de plaquetas. Los trombos arte- Transcurridos <3 meses tras IAM, CRC, ICP, ictus is-
riales están formados principalmente por plaquetas por lo quémico, implante stent convencional coronario
que pueden evitar su desarrollo siendo muy dudoso que Transcurridos < 12 meses implante stent farmacoacti-
actúen sobre los trombos rojos venosos, ya que estos están vo.
formados por fibrina fundamentalmente.
MS: lnhibidor irreversible de la COX- 1 inhibiendo a su
vez la síntesis de TXA2, un potente inductor de la agre- RESUMEN: RIESGOTROMBÓTICO
gación. Duración del efecto 7 días.
Triflusal: Similar a la aspirina. Paciente portador de stent convencional:
Clopidogrel: Bloqueo irreversible del receptor P2Yl 2 - Riesgo trombótico medio: >3 meses desde su implantación
de la superficie plaquetaria e impide de forma selectiva - Riesgo trombótico alto: <3 meses desde su implantación
la activación y agregación plaquetaria. Duración del Paciente portador de stent farmacoactivo:
efecto 1 O días. - Riesgo trombótico medio: > 12 meses desde su implantación
Abciximab: Bloqueo reversible del receptor plaquetario - Riesgo trombótico alto: < 12 meses desde su implantación
Gllb/llla. Duración del efecto 24-48h.
• Heparinas: Previene la formación de trombo adicional y
B. RIESGO HEMORRÁGICO
permite que la. fibrinólisis endógena disuelva el trombo ya
A continuación estratificaremos el riesgo hemorrágico en fun-
formado. La heparina no disuelve el trombo ya existente, se
ción del tipo de cirugía. Nuevamente nos encontramos con tres
une a la antitrombina 111 y acelera su actividad (inhibiendo
categorías: bajo, moderado y alto.
los factores de coagulación lla, IXa, Xc, Xla y Xlla).
• Bajo:
• Anticoagulantes orales: Actúan inhibiendo la activación de
Cirugía menor.
los factores de coagulación dependientes de la vitamina K
Un posible sangrado no supone un riesgo vital para el
(11, VII, IX y X).
paciente.
Los MP están indicados en el tratamiento de la angina estable, Permite hemostasia adecuada y habitualmente no re-
los síndromes coronarios agudos, en el intervencionismo coro- quiere transfusión.
nario percutáneo, la cirugía de revascularización coronaria, el • Medio:
idus isquémico y en la profilaxis, tanto primaria como secunda- Cirugía mayor visceral, cardiovascular, ortopédico
ria, de la enfermedad aterosclerótica. mayor, otorrino, reconstructiva, urológica endoscópi-
ca.
La interrupción del tratamiento antiagregante tanto con aspiri- Aumentan las probabilidades de transfusión.
na como con clopidogrel incrementa el riesgo de complicacio- • Alto:
nes cardiovasculares (eventos trombóticos) tanto en pacientes Neurocirugía introcroneol, canal medular y cámaro
con enfermedad coronaria como en pacientes con enfermedad posterior del ojo.
cerebrovascular y arterial periférica. Parece existir un incremen- Un posible sangrado supone riesgo vital para el pa-
to de la actividad plaquetaria o "efecto rebote" tras la suspen- ciente.
sión del tratamiento antiagregante. Se ha identificado como
uno de los mecanismos implicados en este fenómeno el au-
mento del recambio plaquetario y la hiperreactividad de las RESUMEN: RIESGO HEMORRÁGICO
nuevas plaquetas observado en pacientes con patología coro-
naria en tratamiento crónico con medicación antiagregante. Riesgo hemorrágico alto: Sólo tres tipos de cirugía:
Debemos recordar y tener bien presente que la acción anti- - Neurocirugía
trombina de la heparina no sustituye la acción antiagregante - Cirugía del canal medular
de los MP y no ha demostrado tener un efecto "protector" - Cámara posterior del ojo
como terapia sustitutiva ante el riesgo de complicaciones El resto de cirugías que nos presenten en uno pregunto MIR
trombóticas. muy probablemente correspondan al riesgo hemorrógico me-
Los algoritmos de actuación, como en este caso el de la Socie- dio.
dad Española de Anestesiología y Reanimación, suponen una
V) ayuda en la toma de decisiones, pero siempre deberá prevale-
u.J
o cer la decisión tomada por el equipo médico responsable del
c3:::¡ paciente, una vez valorado el riesgo/beneficio en cada caso.
<(
Q"--
~
~
o
f-
C. ALGORITMO DE MANEJO PERIOPERATORIO DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANESTESIOLOGÍA Y
CURSO INTENSWO MIR ASTIJ"AS I
REANIMACIÓN (SEDAR)
Yo tenemos estratificado tonto el riesgo tromb6tico que presenta nuestro paciente como el riesgo hemorrógico según el tipo de cirugía a
lo cual va o ser sometido. Lo único que debemos hacer ahora es integrar o través de este algoritmo ambos riesgos y obtener cual sería
el manejo adecuado de los antiagregantes.

Riesgo fTombótico si inlerrupd6n d&l tretomiento ontic19re9onte

---iloio l Modero da Alta


Prevención primoria ;, 3 meses tras IAM, Idus isquérnico, CRC, IPC, SC < 3 meses tras IAM, lchJs isqvémico, CRC, IPC, SC
1 --~ {> 6 meses si complicaciones, DM o ¡FE). ( < 6 meses riesgo muy elevado).

! l
> 1 año tras SFA < 6 al'lo si compíicaciones

r: --- - - - - ·
Enfermedad arterial periférica <>.1 atlo tras SFA

I~ 3 foctores de riesgo J ! ~ 3 fodores. de ries;l


L ccrdlcvcsculor ¡L cordiovoscu-lor !
Diferible No diferible
l ..
f. Suspender clopidogrel 7 dios I Posponer cír<.1gfa

j• Susf>611d_eraspirina 5 ~'.:_J
Moderndo Alto

• Sustituir dosis altas de aspirina x 100 mg


• Continuar aspirina : SC,JAM, td~~~CRC~
: IPC < 6 semanas ¡
i ¡iIj IMl;-Íctus, CRC,
IPC i< 6 semenes
¡ --¡
mes~ l
• Suspender clopidogrel 5 días ~ iniciar aspirina t

si no toma , -· SFA<: 6 ·mises·-· l ¡__ SFA2 6


• Si alto riesgo hemorrágico:
Suspender aspirina 2-5 dias y valorar
terapia sustitutiva. • Sustituir dosis altas de aspirina x 100 mg • Sustituir dosis altas de asplñna x 1 oo mg
• Continuar aspirina 100 mg • Continuaraspirina100mg
• Continuar ctopldogrel • Suspender clopídogret 3-5 días
• Si estríctamenle necesario:

..._ .._
.. ...J-----
...,. ~ocedercirugía
Suspender aspirina 2-5 días
valorar terapia sustitutiva .

-
Reiniciar frotamiento en el postoperotoria (6-48h)

MIR 12 (9901 ): Un paciente de 56 años de edad vo o ser inter- RESUMEN: ALGORITMO MANEJO
venido por un cáncer de esófago en los próximas cuatro sema- PERIOPERATORIO ANTIAGREGANTES
nas. Entre sus antecedentes personales destoco uno cordiopotío
isquémico que precisó de la implantación, 11 meses antes, de • Suspender Aspirina y Clopidogrel en:
4 endoprótesis coronarias ("stents") recubiertos con fármacos. - Pacientes que lo estuvieron tomando por prevención primario
Por ese motivo se encuentra en trotomiento con doble anti- con <3 factores de riesgo CV
agregación plaquetaria con 100 mg de ócido ocetilsolidlico y • Mantener Aspirina y suspender Clopidogrel en (* Grupo mós
75 mg de clopidogrel al día. éQué decisión se debería tomar numeroso e importante; mayor probabilidad de ser pregunta-
sobre la antiagregación preoperotorio del paciente?: do):
l. Suspender ambos ontiogregontes plaquetarios 7 días antes Pacientes que los estuvieran lomando por prevención pri-
de lo operación, por el riesgo de hemorragia durante la mario con >3 factores de riesgo CV
intervención Pacientes con riesgo trombótico moderado
2. Sustituir la doble ontiogregoción 7 días ontes de la inter- Pocienles con riesgo trombótico alto:
vención por heporina de bojo peso molecular, o uno dosis o Sometidos o neurocirugía, cirugía del cono! medular o
de 0,5 mg por Kg de peso cada 12 horas, administrando cómora posterior del ojo
lo última dosis 1 2 horas antes de lo intervención quirúrgi- o Que hayan sufrido un ictus, IAM, cirugía de revcscolo-
ca. rización o implante de Stenl convencional entre 6 se-
3. Suspender el clopidogrel 7 días antes de la operación y manas y 3 meses antes
mantener el ácido acetil salicílico hasta el dio de lo inter- o Que se les haya implantado un stent farrnacoodivo en-
vención, para prevenir la obstrucción de los "stents'' coro- tre 6 y 12 meses antes. (MIR).
narios sin aumentar en exceso el riesgo de hemorragia in- • Mantener Aspirina y Clopidogrel:
trooperotoria. Pacientes con riesgo trombótico alto:
4. Mantener los dos ontiogregontes ploquetorios 7 días antes Que se les hoya implantado un stent formocooctivo en los
de lo intervención, dado que existe un riesgo muy elevado 6 meses previos
de obstrucción de los "stents" coronarios. Que hubieran sufrido un ictus, IAM, cirugía de revosculo-
5. Suspender el ácido acetil salicílico. mantener el clopídogrel rizoción o implante de Stent convencional en las 6 sema-
hoste lo intervención y complementar con heparina de bo- nas previas
jo peso molecular hasta 12 horas antes de la misma. Que sean sometidos o cirugía menor

3.5. Manejo perioperatoriode los


anticoagulantes orales
A. HEPARINAS
• Heporino no fraccionado
Su rango terapéutico está entre 2 y 3 veces el TIPA
Se debe posponer la cirugía al menos 3-4 horas des-
de la último dosis.
Cuando la ciruglo es muy urgente, el antídoto es el
Sulfato de Protomino (generalmente en proporción de
dosis l: 1)
I ANESTEIOLOG~

B. ANTICOAGULANTES ORALES • Lo moñona de la intervención no hay que administrar los


• Warforina ontidiobéticos oro/es o la insulina habitual de/ paciente
Suspender 4 días antes de la intervención. (MIR08).
Reversión con Vitamina K 1 O mg/24 horas dos días. • Procurar que la intervención sea a primera hora de lo
• Acenocumarol (Sintrom®) moñona paro no prolongar el ayuno y minimizar la acido-
Suspender 72-96 horas antes de lo intervención. sis.
Revierte a las 1 2 horas de la administración de 1 O mg • La glucemia suele aumentar durante lo cirugía y después
de Vitamina K. de ella debido o la liberación de hormonas del estrés.
Ante cirugía urgente: PFC o concentrado de factores. • El control de lo glucemia en el periodo perioperatorio es
esencial paro lo curación de los heridas y para minimizar
C. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES el riesgo de infección. Medir la glucemia inmediatamente
Incluimos en este grupo a los inhibidores del factor Xa {Riva- antes y después de la intervención quirúrgica.
roxaban y Apixaban) y a los inhibidores directos de la trombina
o factor lla (Dabigotrán). MIR 08 (9057): Una paciente de 52 años afecto de hiperten-
El manejo de estos fármacos dependerá fundamentalmente del sión arterial, diabetes mellitus tipo II y síndrome ansioso-
riesgo hemorrágico de la cirugía y de la función renal del pa- depresivo va a ser sometido a uno histerectomía programada
ciente. vía supropúbico por un mioma uterino. Sigue regularmente
tratamiento con gliclazida 80 mg/día, enalapril 20 mg/día,
Según el riesgo hemorrágico de lo cirugía diferenciaremos en:
hidroclorotiazida 25 mg/día y sertrolino 100 mg/día. iCuáles
• Cirugías que no precisan suspender el anticoogulante oral
deberían ser nuestros instrucciones respecto a la medicación o
(tanto warfarina/ocenocumarol como los nuevos onticoagu-
tomar en el perioperatorio?:
lantes): 1. Parar toda la medicación una semana antes de la inter-
Cirugía oftalmológica (catarata, glaucoma) (MIR14)
vención quirúrgico.
Extracciones dentarias y cirugía periodontal
2. Parar todo lo medicación dos días antes de la intervención
Endoscopios sin cirugía
quirúrgica.
Paracentesis, toracocentesis, artrocentesis
3. Seguir con lo medicación habitual, incluido el día de la
• Cirugía de bajo riesgo hemorrógico: intervención.
Endoscopios con previsión de biopsia 4. Tomar lo medicación habitual, pero a mitad de dosis el
Biopsia de próstata
día de la intervención.
Arteriografías, cateterismos 5. Parar los hipoglicemiontes orales. el antidepresivo y el
• Cirugía de alto riesgo hemorrágico: diurético el día de la intervención. y mantener el enalapril."
Anestesia espinal o epidurol
Cirugía urológica, ginecológico DISFUNCIÓN TIROIDEA
Cirugía mayor • Los intervenciones quirúrgicos programadas deberían
Cirugía torácica posponerse hasta que el paciente esté eutiroideo clínico y
Neurocirugía.
analíticamente con tratamiento médico.
Tiempo con que se debe suspender el fármaco en función de la • Ante pacientes eutiroideos, no se recomienda tratamiento
función renal y riesgo hemorrágico: aunque la TSH esté alterada.
• Ante un paciente hipertiroideo, lo mejor prueba de lo
Rivoroxab6n eficacia del tratamiento es la desaparición de lo clínico.
Función Renal Dabigatrón
.. Apúcabón .·. • Si lo T3 y la T4 son normales no hay que suspender lo
(Filtrado
Bajo Alto Bajo Alto intervención aunque la TSH esté elevado.
glomerular)
riesgo riesgo riesgo riesgo
80 ml/min 24h 48h 24h 48h
50-80 ml/min 24h 48h 36h 72h
31-50 ml/min 24h 48h 48h 96h
< 30 ml/min 36h 48h No indicado

Lo cirugía urgente debe posponerse al menos 12 horas, si es


posible, siendo 24h el periodo de seguridad ideal.

MIR 14 (10314): Un hombre de 70 años se debe someter o


una cirugía de extracción de catorotos, tiene uno prótesis
mecánica mitral desde hace 1 O años y está en tratamiento con
acenocumorol. El electrocardiograma muestro un ritmo sinusal.
iCuól de las siguientes recomendaciones le parece más ade-
cuada?
l. Realiz:ar la cirugía ocular sin suspender el acenacumarol. •
2. Suspender el acenocumarol 5 días antes de lo cirugía y
reiniciarlo el día posterior a la misma.
3. Suspender el acenocumorol 5 días antes de lo cirugía,
iniciar heparino de bajo peso molecular 3 díos antes de la
cirugía y suspenderla 24 horas antes de lo misma.
4. Suspender el acenocumarol 1 día antes de la intervención
y utilizar plasma fresco congelado durante la mismo.
5. Suspender el ocenocumorol 1 día antes de la intervención
y dar vitamina K justo antes de la misma.

3.6. Manejo preoperatoriode otros


síndromes
El hipotiroidismo produce múltiples alteraciones funcionales por lo que
A. TRASTORNOS ENDOCRINOS se recomienda suspender la cirugía hasta que esté eutiroideo
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABÉTICO
• Es el trastorno endocrino más frecuente en el preoperato-
no
FEOCROMOCITOMA
• Trotar con Fenoxibenzomino (bloqueante o: 1 y 2 de acción
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

programada, debe dializarse entre 6 y 24 horas antes de


lo intervención. El control analítico debe realizarse al me-
1
largo para evitar lo crisis hipertensivo asociado o lo induc- nos 6 horas después poro evitar interferencias por redistri-
ción anestésico) en los dos semanas previos o lo cirugía bución de líquidos.
asociando beta-bloqueantes (MIR).

MIR 1 O (9421 ): Hombre de 45 años que consulta por episodios 4. Farmacología de la anestesia
de cefalea acompañados de sudoración profuso y cifras de
tensión arterial elevadas (190/11 O mmHg). La exploración es 4.1. Anestésicos locales
normal. La analítica muestra leucocilosis con desviación iz-
Los agentes formocológicos capaces de interrumpir de formo
quierda siendo elevados los niveles de metonefrinas plasmáti-
reversible lo conducción del impulso nervioso son los anestési-
cas y cotecolaminas urinarias. En lo TC abdominal se observo
cos locales (AL). Lo harón no sólo o nivel del SNP sino a cual-
una masa suprarrenal derecha, indique qué fármaco emplearía
quier nivel del SNC de tal manero que uno sobredosis o una
en primer lugar para evitar lo crisis hipertensiva asociado o la
inyección intravenosa inadvertida pueden dar lugar a efectos
inducción anestésica:
adversos importantes.
1 . Proponolol.
2. Furosemido.
A. COMPOSICIÓN QUÍMICA
3. Coptopril.
Los AL son bases débiles cuyo estructuro consiste en uno molé-
4. Labetolol. cula aromático y uno omino sustituido. Dependiendo del tipo
5. Fenoxibenzomina. *
de unión entre ambos moléculas clasificaremos o los AL en dos
grupos:
SUSTITUCIÓN ESTEROIDEA
• Esteres (procoíno, cocaína, tetrocaíno): Son metobolizodos
Ante pacientes que han recibido corticoides vía oral o intrave-
por lo colinesteroso plasmático teniendo uno vida media
noso a razón de >20 mg/día de prednisono o durante mós de
muy breve (1 min aprox). El producto de degradación del
uno semana en los 6 meses previos tendrán suprimido el eje
metabolismo es el ócido p-ominobenzoico (PABA), siendo
corticotropo. Estos pacientes debido al estrés de la cirugía,
responsable de lo mayoría de los reacciones alérgicos.
deberán recibir dosis extra de corticoides en el periodo perio-
perotorio:
• En Cirugía mayor:
Hidrocortisono 1 00 mg iv previo a la cirugía (es decir,
dosis extra en formo de bolo)
La cocaína es el único AL tipo éster que es metobolizodo o nivel
Pauta de 50 mg/8h después de lo intervención (es de-
hepático y que no produce PABA.
cir, pauta de mantenimiento con mós aporte paro
hacer frente al estrés}.
• En Cirugía menor: • Amidas (lidocaíno, mepivocoína, bupivocoíno, ropivocaí-
Deben tomar su dosis habitual hasta el mismo día de no): Metobolizados fundamentalmente en el hígado por
la intervención y no precisan dosis extras. hidrólisis teniendo una vida medio de 2-3 horas. Práctica-
mente no producen reacciones alérgicos.
B. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Otro aspecto importante de los AL es su valor de pKa, el cual
ENFERMEDAD DE PARKINSON se suele aproximar al pH fisiológico. El grado de ionización es
• El paciente con enfermedad de Porkinson sometido o un importante porque lo formo no ionizada es más lipofílica y es
procedimiento quirúrgico se enfrento o la posible agudiza- la única que puede penetrar en el axón.
ción de los síntomas motores por lo suspensión de lo in-
gestión oral de los medicamentos ontiparkinsonionos.
• Se recomiendo que el paciente tome los ontiporkinsonio-
nos el día de lo cirugía y los reinicie tan pronto sea posible pKo: pH al que el 50% de lo molécula se encuentro en formo
en el postoperotorio (MIROS). no ionizado y el 50% en formo ionizado.
• En general, los fármacos paro enfermedades neurológicos
como lo EP o la epilepsia deben continuarse durante todo
B. MECANISMO DE ACCIÓN
el periodo perioperotorio, incluido lo moñona de lo inter-
Los AL actúan inhibiendo lo propagación del potencial de ac-
vención quirúrgica.
ción en los axones bloqueando de esto formo la conducción
nerviosa. No influyen sobre los potenciales reposo o umbrales
MIR 05 (8159): Respecto a los tratamientos habituales o hábi-
sino que disminuyen lo velocidad de elevación del potencial de
tos de un paciente programado poro una intervención g•i-
acción impidiendo que se alcance el potencial umbral.
ca bojo anestesio general, una de los siguientes respuestos
La molécula de AL atravieso la membrana celular por difusión
siguientes es correcto:
pasivo en formo no iónico (más lipofílico), tal como habíamos
l . Los bloqueantes beta adrenérgicos deben mantenerse
comentado antes. Uno vez en el interior del axón gano un
durante todo el período preoperatorio.*
protón, posando de este modo o lo formo cargado o iónico. La
2. Los ontiparkinsonianos deben suspenderse 48 horas ante-
formo del AL i6nico se une o los canales de No voltaje-
s.
dependientes inhibiendo el ingreso de iones No al axón blo-
3. Lo heparino de bojo peso molecular o dosis profilácticas
queando así la conducción nerviosa.
se asocio a hemorragia introoperotorio significativo.
Varias propiedades fisicoquímicos afectan al grado de bloqueo
4. La ticlopidina no se asocio o riesgo de hemorragia introo-
nervioso por AL:
perativo significo·tivo.
• pH: Dado que el pKo de los AL se aproximo al fisiológico,
5. Lo evitación de fumar cigarrillos durante los 24 horas
un mayor pH acelero el comienzo de acción yo que aumen-
previas carece de beneficio introoperotorio.
tará lo proporción de moléculas no iónicos, únicos capaces
de penetrar en el axón. De modo contrario, un pH más ba-
MIASTENIA GRAVIS
jo (infecciones, sepsis, etc.) inducen lo ionización del AL im- V)
w
• Los relajantes musculares pueden dejar o los pacientes con o
pidiendo su entrada en el axón y restándole efectividad.
miastenio demasiado débiles poro ser extubados y pueden
• pKa: un AL con menor pKo comenzará o actuar mós rápido c5:::;
requerir ventilación mecánico postoperotorio. ­c
ya que a pH 7,4 contendrá mayor porcentaje de moléculas
no cargados. ~
C. OTRAS SITUACIONES V)
w
• Liposolubilidad: Una mayor liposolubilidad le confiere al AL
DIÁLISIS:
mayor potencio yo que aumento lo velocidad de difusión o ~
• El paciente en diálisis que va a ser intervenido de formo
través de membranas (oxonol por ei) y otros tejidos. o
II ANE5mlOlOG~

• Concentración del AL: Una mdyor concentración acelero el ./ Muerte


comienzo de acción debido a un efecto maso. Tratamiento: Ante el primer signo de toxicidad, debe suspen-
derse la inyección del AL (MIR) y administrar 02. Si aparece
C. SECUENCIA DE ANESTESIA CLf NICA Y BLOQUEO DIFE- actividad convulsiva: anticonvulsivantes (midozolam, tiopental).
RENCIAL Soporte vital.
El bloqueo completo de los nervios periféricos y del eje neuro-
oxiol (anestesio intradurol y epidurol) suele avanzar en un or- TOXICIDAD EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR:
den concreto debido o los diferentes sensibilidades de los fibras El sistema cardiovoscular es más resistente a lo toxicidad de los
nerviosos a los AL, diferente diámetro de lo fibra nerviosa, AL que el SNC. Sin embargo, altos concentraciones plasmáticos
mielina/no mielina, diferente velocidad de conducción, diferen- de AL una profunda hipotensión y una depresión miocórdico.
te composición de canales de Na o la diferente distribución de Los AL disminuyen la excitabilidad y la velocidad de conducción
los tractos nerviosos en la médula espinal entre otros. Lo se- intracordioca, así como incrementan el periodo refractario,
cuencia clínica es la siguiente: efectos que pueden dar lugar tanto a la aparición como a la
1. Bloqueo simpático (vasodilatación periférica y aumen- supresión de arritmias por reentrada; de hecho, la lidocalna es
to temperatura cutánea) un antiarrítmico muy efectivo en arritmias ventriculares.
2. Pérdida sensibilidad termoalgésico. Los AL también producen vasodilatación por relajación del
3. Pérdida sensibilidad propioceptivo. músculo liso arteriolor pudiendo causar uno profunda hipoten-
sión.
4. Pérdida sensibilidad táctil y de presión.
5. Parálisis motora.
Entendemos por bloqueo diferencial la producción de un blo-
queo de diferente intensidad paro el dolor, la temperatura y lo
función motora con uno concentración específica de un AL. A excepción de la cocaína, que es el único AL que es vasocans-
Eíemplo: Analgesia epidurol del porto (por e;: con Ropivacaino trictor.
0'2%); en este tipo de bloqueo el onestesiólogo busca una
pérdida de la sensibilidad termoalgésica (no tendrá dolor) pero Los Al también pueden producir toxicidad cardiaca por acción
sin una pérdida de lo sensibilidad de presión (notará las con- directa y sin haber producido previamente clínica neurológico,
tracciones) ni parálisis motora (mantendrá una buena fuerzo de tal manera que existirán diferencias entre coda tipo de
muscular para los puios del expulsivo). anestésico local. La bupivacolna, debido a un muy bajo coefi-
ciente de disociación de los canales de Na es el AL más car-
D. COADYUVANTES DE LOS AL diotóxico.
• Adrenalina: Se puede agregar a los AL poro prolongar la T ratamien1o: Se deberá administrar 02 y mantener lo circula-
duración de lo anestesia así como disminuir la toxicidad ción mediante reposición de volumen y administración de va-
sistémica al reducir la velocidad de absorción del fármaco. sopresores e inotrópicos. En ciertos casos se necesita un sopor-
Puede inducir vosoconstricción local y disminuir el sangrado te vital cardiaco avanzado.
quirúrgico. No debemos utilizar Adrenalina para realizar Existe un recurso específico paro el tratamiento de la parada
bloqueos nerviosos periféricos en zonas con escaso flujo cardiaco refractaria producida por anestésicos locales consis-
sanguíneo colateral (ej: dedos, nariz, pene, etc) tente en una emulsión lipídica: lntralipid Rescue.
• Bicarbonato: Si lo agregamos al AL aumentaremos el pH y
por lo tanto la concentración de la forma no ionizada, así MIR 13 (10161 ): Una mujer de 78 años de edad está siendo
aumentaremos la velocidad de difusión y aceleraremos el intervenida paro implantarle un marcapasos definitivo par un
bloqueo nervioso. bloqueo aurículoventriculor. Entre sus antecedentes personales
destacan hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes
E. TOXICIDAD mellitus y obesidad mórbido. El procedimiento es largo y labo-
REACCIONES ALÉRGICAS rioso por la obesidad de la paciente y se realizo mediante
Las reacciones alérgicas verdaderos o los AL son infrecuentes. infiltraciones con anestésico local. A los cuarenta y cinco minu-
Es importante distinguirlas de cuadros vasovagoles coincidentes tos del inicio de la intervención comienzo a mostrarse agitada y
con la punción o la inyección intravascular. con desorientación progresiva. Refiere que está mareada y que
Los reacciones alérgicas son más frecuentes con los AL tipo no ve ni oye bien. A la exploración física tiene una discreta
éster (compuesto PABA) y pueden ser de leves (urticaria, prurito, midriasis bilateral, tiritonas y temblores distales en las extremi-
etc.) a muy graves (shock anofiláctico). El ·tratamiento será el dades superiores. ¿cuál sería la actitud mós lógica a seguir
soporte vital. ante este cuadro clínico?
1. La sintomatología neurológica oriento a uno toxicidad por
TOXICIDAD SISTÉMICA anestésicos locales. Se debería interrumpir la administra-
Uno vez depositados en el punto de inyección, los AL pasan al ción de anestésico local, administrar diacepam o midazo-
torrente circulatorio y producen efectos en distintos órganos y lam intravenosos. terminar el procedimiento lo antes posi-
aparatos. Los dos más importantes son el SNC y el Cordiovos- ble y poner a la paciente bajo observación clínica.*
cular. 2. La sintomatología es claramente compatible con un idus
isquémico agudo. Hoy que completar el examen neurológi-
TOXICIDAD EN EL SNC:
co una vez finalizada la implantación del marcapasos e ini-
Los AL olroviesan lo barrero hematoencefólico, si superan una
ciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular a
determinada concentración producirán los indeseables efectos
una dosis de 0,5 mg por kg y día, tras realizar un TAC ur-
adversos. La toxicidad a este nivel se caracteriza por una fase
gente.
de excitación seguida de otro de depresión.
3. El cuadro clínico es compatible con una crisis de ansiedad
Fase excitotorio (sintomatologfa progresiva) (MIR):
provocado por el dolor durante la implantación del morca-
./ Entumecimiento perioral y sabor metálico. Mareo y vértigo.
pasos. El tratamiento correcto incluye una mayor infiltración
./ Alteraciones visuales y auditivas (dificultad paro enfocar y con el anestésico local para aliviar el dolor y la administra-
tinnitus) ción de diacepam intravenoso por sus efectos ansiolíticos .
../ Desorientación 4. Dados los antecedentes clínicos de la paciente, lo mós
./ Escalofríos, espasmos musculares y temblores a nivel de la probable es que esté sufriendo un síndrome coronario agu-
coro y partes distales de las extremidades do. Se debe realizar un electrocardiograma, obtener una
./ Convulsiones tónico-clónicas determinación de CPK-MB y avisar a Cardiología para ini-
Fase de depresión: ciar el tratamiento adecuado.
./ Cese de convulsiones 5. Se debe realizar una determinación urgente de glucemia,
./ Somnolencia y coma dodo que el cuadro clínico podría corresponder a una ce-
./ Depresión y paro respiratorio. toacidosis diabético .
CURSO INTENSIVOMIR ASTURIAS

cos.
4.2. Hipnóticos
• Alteraciones hemodinámicas poco marcadas.
Entendemos por hipnóticos los fármacos que inducen al sueño • Desencadenante de hipertermia maligna.
y suponen la pérdida de la consciencia de forma dosis-
dependiente. El término de "anestésico" se utiliza como sinóni- DESFLURANO
mo. Existen dos grandes grupos de hipnóticos: • No está indicado para la inducción anestésica. Es muy
• Anestésicos intravenosos. irritante de la vía aérea. No indicado en niños.
• Anestésicos inhalatorios. • Rápida inducción y rápido despertar en comparación con
los demás agentes inhalatorios.
A. ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS • También puede desencadenar hipertermia maligna.
Se utilizan generalmente para la inducción anestésica, aunque
ÓXIDO NITROSO
puede ser utilizados para el mantenimiento de la misma. Si la
• Es el único gas anestésico inorgánico.
anestesia se realiza completamente con fármacos intravenosos
• No es un desencadenante de hipertermia maligna {sólo lo
se denomina: TIVA "total intravenous anesthesia"
son los que terminan en -flurano).
Aunque presenta propiedades hipnóticas, el midazolam no se • Posee efectos analgésicos.
considera un anestésico desde el punto de vista farmacológico • Posible teratogenicidad.
sino una benzodiacepina.

PROPOFOL 4.3. Relajantes neuromusculares


• Es el anestésico intravenoso más utilizado. Los bloqueantes neuromusculares (BNM) son fármacos capaces
• Se encuentra disuelto en una emulsión lipídica (color blan- de interrumpir la transmisión delimpulso nervioso a nivel de la
co) con componentes como la soja o el huevo (lojo alérgi- unión neuromuscular y producir una parálisis muscular.
cos!). Los principales usos clínicos de los BNM son la relajación mus-
• Actúa sobre el receptor GABA, ournentcndo la actividad en cular para la facilitación de la intubación orotraqueal y la facili-
las sinapsis inhibitorias. tación del procedimiento quirúrgico.
• Rápido inicio de acción. Dado que no producen inac;:tivación de la conciencia ni del
• Entre sus efectos destaca ser un depresor miocárdico y de dolor siempre deben ser combinados con hipnóticos y analgé-
la tensión arterial por lo que en situaciones de inestabili- sicos. Además producen una parálisis de la musculatura respi-
dad hemodinámica (sangrado masivo, shock séptico) no ratoria, lo que va a _hacer necesaria una ventilación artificial.
es la primera opción.
1

ETOMIDATO
RECORDEMOS: UNIÓN NEUROMUSCULAR
• De forma similar al propofol, actúa aumentando la activi-
dad de los receptores GABA y deprimiendo el sistema reti-
La unión neuromuscular es una sinapsis química localizada en
cular activador ascendente del troncoencéfalo.
el SNP. Está compuesta por un terminal presináptico, donde se
• No se debe utilizar en infusión continua ya que produce
almacena Acetilcolina (Ach) en orgánulos específicos demoni-
una supresión del eje corticosuprarrenal.
nados vesículas sinópticas y la célula muscular postsináptica
• Gran estabilidad hemodinámica, apenas produce cambios
(placa terminal motora).
en la FC y TA.
La llegada de un potencial de acción a la unión neuromuscular
• Utilizado en situaciones de inestabilidad hemodinámica produce la apertura de los canales de Calcio voltaje-
(politraumatizados, sangrado masivo, shock séptico).
dependientes, entrada de Ca2+ rápido en el terminal nervioso
KETAMINA y fusión de las vesículas sinópticas con la membrana plasmáti-
• Actúa sobre los receptores NMDA (antagonista no compe- ca con la consiguiente liberación de acetilcolina a la hendidura
titivo). sinóptica. A continuación 2 moléculas de Ach se unen con 1
sólo receptor específico nicotínico en la placa terminal motora ..
• Provoca anestesia disociativa con preservación de los refle-
jos (tos, deglución) y movimientos coordinados pero no Una vez unidas las dos móleculas de Ach, el receptor experi-
conscientes. menta un cambio conformacional y deja entrar en la célula
muscular Na y Ca produciéndose entonces la despolarización
• No es depresor de la vía aérea ni causa apnea por lo que
de la membrana y la contracción muscular.
el paciente sigue respirando por sí mismo. Provoca bron-
Una vez se inicia la despolarización, la Ach difunde de nuevo a
codilatación.
la hendidura sinóptica donde se hidroliza con mucha rapidez
• Aumenta el gasto cardiaco, FC y TA.
por la Acetilcolinesterasa.
• Podría utilizarse en la enfermedad irritativo a la vía aérea
• Eaton-Lambert: Ac frente a los canales de Ca presinápticos.
(asma, EPOC) y situaciones de compromiso hemodinámico
• Miastenia Gravis: Ac frente al receptor de Ach en las placas
donde se excluya patología isquémica cardiaca.
motoras terminales.
• Se contraindica en hipertensión intracraneal (neurocirugía)
por causar aumento de la misma.
A. MECANISMO DE ACCIÓN
B. ANESTÉSICOS INHALATORIOS Los receptores de Ach son la principal diana de la mayoría de
Son sustancias volátiles que se administran a través de vapori- los bloqueantes neuromusculares.
zadores (insertados en la máquina de anestesia), con el fin de Se dividen en BNM despolarizantes o no despolarizantes según
lograr niveles suficientes en el tejido nervioso central para pro- produzcan la despolarización de la membrana muscular, des-
ducir analgesia. pués de la unión al receptor (observandose en la práctica clíni-
ca: fasciculaciones generalizadas}.
Se define la concentración alveolar mínima (CAM) de un • BNM Despolarizantes: se produce cuando. un fármaco imita
anestésico inhalado como la concentración que evita el movi- la acción del neurotransmisor Ach. La succinilcolina es ac-
miento en el 50% de los pacientes ante la incisión quirúrgica. tualmente el único bloqueante neuromuscular despolarizan-
te disponible.
SEVOFLURANO
Las dosis de inducción de succinilcolina producen un efecto (/)
w
• Es uno de los anestésicos inhalatorios más utilizados para o
agonista transitorio de contracción muscular (l min aprox), e§
el mantenimiento de la anestesia general.
seguido de parálisis muscular de 4-6 min de duración.
• Debido a que es muy poco irritante de las vías aéreas se ~
El efecto de la succinilcolina termina cuando el fármaco u
w
puede utilizar como inductor de la anestesia general en ni- c..
abandona el receptor y es metabolizado por seudocolines- V)

ños (inducción inhalatoria). w


terasa plasmática (no confundir con la colinesterasa de la
• Rápido inicio de acción aunque presenta un tiempo de
hendidura sinóptica que metaboliza la Ach).
~
o
f-
despertar más prolongado que con otros gases anestési-

o
ANESTESIOLOGÍA

• BNM No despolarizantes: se produce como consecuencia


del antagonismo reversible no competitivo de la Ach en sus ATENCIÓN
sitios de unión del receptor de la placa motora. Existen nu-
merosos agentes farmacológicos de esta clase, como son: Salvo la hipertermia maligna, no existe contraindicación abso-
mivacurio, atracurio, cisatracurio, pancuronio y rocuronio luta para la utilización de succinilcolina en el manejo de la vía
entre otros. Los más utilizados y los que deberemos recor- aérea ya que primará la intubación orotraqueal frente a la
dar son: Cisatracurio y Rocuronio. hiperpotasemia {guiaros siempre por el ABC {l O airways-2°
El efecto de los BMN no despolarizantes se recupera es- breathing-3° circulation).
pontáneamente cuando el fármaco sale de los sitios de ac-
ción y es metabolizado por diferentes vías (Cisatracurio: vía CISATRACURIO
de Hoffman y Rocuronio: vía biliar y renal). Uno de los BNM no despolarizantes de acción intermedia más
utilizado. Es metabolizado por lo vía de Hoffman (modificacio-
nes químicas a nivel plasmático) por lo que su actividad es casi
independiente de la función renal o hepática pudiendo utilizar-
se en situaciones de insuficiencia de estos dos órganos.

ROCURONIO
BMN no despolarizante de uso común. Se elimina a través de
la bilis y por vía renal (en insuficiencia renal, su acción podría
prolongarse). A dosis de 0,6 mg/kg proporciona unas buenas
condiciones de intubación en 60 segundos, sin embargo con
dosis de 1,2 mg/kg acorta el comienzo de acción a 30 segun-
dos, siendo el BNM de elección en la intubación de secuencia
rápida cuando no está recomendado el uso de succinilcolina.

C. REVERSIÓNDEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR


El periodo post-extubación, traslado del paciente crítico de
quirófano a reanimación y los primeros 30 minutos en este
área pueden ser los periodos de máximo riesgo de todo el
proceso perioperatorio ya que un inadecuado antagonismo del
11157
~.i. bloqueo neuromuscular puede poner en peligro la integridad
©Cuno!lltfmivo MIRAsturias2003
de la vía aérea {permeabilidad, reflejos ... ) y ser causa de bron-
coaspiración o de insuficiencia y paro respiratorio.
B. TIPOS Y USOS DE LOS BMN
El efecto de la mayoría de los relajantes musculares no despo-
Los BMN suelen clasificarse de acuerdo con la duración del
larizantes puede ser antagonizado/revertido por inhibidores de
efecto (en negrita los que deberemos recordar):
la colinesterasa como la neostigmina.
• Acción ultracorta (4-6 min): succinilcolina La neostigmina se une a la acetilcolinesterasa inhibiendo la
• Acción corta (<20 min): mivacurio degradación de acetilcolina y por lo tanto aumentado la con-
• Acción intermedia (45-60 min}: cisatracurio, rocuronio centración de esta en la hendidura sinóptica. De forma compe-
• Larga duración (> 1 h): pancuronio titiva la acetilcolina desplazará al BMN no despolarizante de
los receptores.
SUCCINILCOLINA Los inhibidores de la colinesterasa no sólo tienen efectos a nivel
Único BMN despolarizante. Es el relajante con el inicio de ac- de la placa motora sino también a nivel de los receptores ni-
ción más rápido (condiciones óptimas de intubación en < 1 min cotínicos de los ganglios autonómicos y los receptores muscarí-
a dosis de 1-1,5 mg/kg) y con el efecto de menor duración, nicos del corazón traduciéndose en efectos adversos del tipo:
esto le confiere una gran importancia siendo el BMN de elec- bradiarritmias, broncoconstricción, hipersalivación, miosis. Para
ción en: ello se administra neostigmina junto con atropina.
• Intubación de secuencia rápida (situaciones de urgencia / El bloqueo despolarizante no puede ser antagonizado por los
emergencia/ estómago lleno). inhibidores de la colinesterasa (incluso podría producir el
• Vía aérea difícil efecto contrario), de tal forma que no existe antagonista.
Sin embargo, por las complicaciones de la succinilcolina en El Sugammadex es un fármaco de última generación, antago-
parte mortales y no siempre previsibles {hipertermia maligna) nista específico para el Rocuronio. Actúa fijando a una macro-
deben seguirse indicaciones muy estrictas. Veremos a continua- molécula las moléculas de BMN. Revierte rápidamente el blo-
ción los principales efectos adversos y CI derivados todos ellos queo neuromuscular y prácticamente no posee efectos adver-
de sus efectos en los receptores de Ach nicotínicos y muscaríni- sos.
cos:
• Mialgias: frecuentes tras la cirugía. Se atribuye a las fascicu-
laciones. 5. Control de la vía aérea
• Arritmias cardiacas: bradicardia sinusal, ritmo idioventricu-
El control de la vía aérea es uno de los grandes pilares de la
lar o asistolia. En niños se desaconseja su uso debido a es-
anestesiología pero también de la medicina de urgencias y de
tas potenciales complicaciones.
los cuidados críticos. El manejo de la vía aérea es la "A" del
• Hiperpotasemia: potencialmente mortal. La despolarización
por succinilcolina incrementa el flujo iónico trasmembrana
"ABC" de todos los protocolos de reanimación y trauma.
La imposibilidad de manejar o controlar adecuadamente la vía
en el axón induciendo un aumento de la concentración séri-
aérea puede tener consecuencias devastadoras y producir
co de potasio. Su uso no se recomienda en situaciones
lesiones secundarias a la hipoxia en pocos minutos. El manejo
donde podamos aumentar drásticamente la concentración
de la vía aérea es el factor más importante de morbimortalidad
sérico de potasio:
relacionada con la anestesia.
o Quemados
o Enfermedades de motoneurona superior y miopatías;
"'o
UJ
Denervaciones extensas de músculo esqulético.
La consulta de preanestesia se configura como un medio ideal
.:§ para la valoración de la vía aérea del paciente y la detección
:::¡
o Hiperpotasemia
~ de aquellas anomalías o situaciones que puedan dar lugar a
o Sepsis
u una vía aérea con dificultad y hasta imposibilidad para la venti-
UJ
e, o Politraumatizados (destrucción muscular), rabdomiólisis.
V) lación, la intubación o ambas aumentado de esta forma el
w
• Aumento de la presión intracraneal y presión intraocular.
"'~ • El antecedente de hipertermia maligna es una contraindica-
margen de seguridad.

o
1--
ción absoluto para el uso de succinilcolina.

e
C. TEST CLfNICOS
CURSO INTENSIVO MIR Asl\JRJAS I
5.1. Evaluación de la vía aérea
Debemos saber que no existen factores predictivos ni pruebas
La valoración de la vía aérea debe hacerse preoperatoriamente aislados que permitan predecir dificultades en el manejo de la
a todo paciente que va a ser sometido a una anestesia. Incluso vio aérea por lo que examen debe ser completo y valorarse
en las situaciones más urgentes, una valoración rápida de la varias de ellas. La presencia de varios factores predictores de
vía aérea puede facilitar la elección de la forma más adecuada dificultades aumenta la especificidad del examen.
de intubación, del equipo apropiado y de las precauciones más
útiles que se deben tomar. Los test clínicos valoran los dos aspectos fundamentales del
manejo de la vía aérea: la proximidad de la base de la lengua
A. ANAMNESIS a la glotis y el grado de alineación de los ejes (oral, faríngeo y
laríngeo) que se puede conseguir necesario paro la intubación.
• El antecedente de dificultades en el manejo de la vía aérea
(Vía Aérea Difícil) en una intervención anterior es el predic-
TEST DE MALLAMPATI:
tor más importante de posibles complicaciones.
Se trota de la clasificación más utilizada a la hora de valorar la
• Deben buscarse síntomas específicos relacionados con el
compromiso de la vfo aéreo: ronquera, estridor, disfogia, vía aéreo. Se realiza con el paciente sentado redo y la cabezo
en posición central. Se le pide al paciente que abra la boca
disnea, obstrucción posicional.
todo lo que pueda y saque la lengua lo máximo posible y así el
• Deberemos descartar determinadas enfermedades que se
observador, con los ojos a la altura de lo boca del paciente,
asocian a uno mayor incidencia de vía aérea difícil:
clasifica la vía aérea de acuerdo a los estructurasfaríngeas que
Congénitas:
puede observar:
• Sd Pierre-Robín: (glosoptosis-micrognatia),
o Clase 1: pilares del paladar, úvula, paladar blondo y
Sd Treacher-Collins: (disostosismandibulofacial)
duro.
Sd Down: macroglosia, inestabilidad y riesgo de
o Clase 11: úvula, paladar blando y duro.
subluxación occípito-otloidea (MIRl 4)
o Clase 111: paladar blando y duro.
Adquiridos:
o Clase IV: paladar duro
Edema laríngeo
Abscesos: intraoroles, retrofaríngeos
• Angina de Ludwig
Artritis:
Artritis reumatoide: menor movilidad cervical. Lo
artritis reumatoide se asocia a riesgo de subluxa-
ción atlo-axoidea.
• Espondilitis anquilosante: por alteraciones de co-
lumna y articulación témpo-ro-mandibular.
Otros:
Obesidad: alteraciones de movilidad cervical y Clase 1 Clase 2
mandibular. Asociación al SAOS.
Acromegalia: macroglosio, el prognatismo y el
aumento de tejidos blandos cérvico-fociales de
estos enfermos.
Traumatismos: mayor riesgo en lesiones de co-
lumna cervical, fracturas de base de cráneo, le-
siones in-tracraneales y fractura de huesos facia-
les.
Embarazadas: lo gestante o término se considera
Clase 4
siempre una vía aérea difícil, debido a la conges-
tión y edemotización de las mucosos de lo vío aé- Mal/ampati
rea, lo hipertrofia mamaria y el acortamiento de
la distancio tiromentoniana. DISTANCIA TIROMENTONIANA O TEST DE PATIL:
• Quemados, irradiaciones en cuello, cara y tórax. Se mide la distancio entre el mentón y el borde inferior del
cartílago tiroides.
MIR 14 (10352): En un paciente de 14 años con Síndrome de Si dicho distancio es <6,5 cm se considera predictivo de intu-
Down que presenta nucalgios (exploración neurológico normal) bación difícil.
y va a ser sometido a anestesia general (intubación orotrague-
g[) para cirugía abdominal electiva debe descartarse: TEST DE LA MORDIDA DEL LABIO SUPERIOR:
1. Inestabilidad atloaxoidea.• Se pide ol paciente que muerda con su arcada dentario inferior
2. Fístulastraqueoesofágicas. el labio superior y según los resultados se dividen en tres do-
3. Tumor cerebral. ses:
4. Hiperplosia de cuerdas vocales. o Clase 1: mucosa labio superior totalmente visible.
5. Hidrocefalia. o Clase 11: visión parcial de la mucoso.
o Clase 111: Los incisivos inferiores son incapaces de
B. EXAMEN FiSICO morder el labio superior. Mayor riesgo de vía aéreo
Los hallazgos específicos que pueden indicar dificultades en la difícil.
vía aérea son:
• Prognatismo, Cuando realizamos los test predictivos buscamos establecer
• Retrognatio, una correlación con la visión laringoscópica directo que ten·
• Macroglosio, dremos cuando tengamos que intubar al paciente. Los grados
• Cuello corto y/o fuerte, de visión con laringoscopia directa se miden a través de la
• Prominencia de incisivos superiores, clasificación de Cormack-Lehane:
• Reducción del movimiento cervical,
CLASIFICACIÓNDE CORMACK-LEHANE
• Alteraciones de lo articulación témporo-mandibular. o Grado 1: visión completa de la glotis.
o Grado 11: Sólo se ve la parte posterior de la glotis (cartí-
lagos aritenoides y parte posterior cuerdas vocales)
o Grado 111: No se ve lo glotis. Únicamente se ve la epiglo-
tis.
o Grado IV: No se ve ni glotis ni epiglotis.
I ANESTE5'0LOGÍ'

5.4. Mascarilla facial


~ • Permite lo oxigenación y lo ventilación.
• NO previene la broncoaspiración.
~
• Indicaciones:
- Para asistir o controlar la ventilación como parte de lo
~ ventilación antes de introducir el tubo endotraqueol.
· Poro preoxigenar o un paciente antes de lo intubación
endotraqueal
Grodo 1 Grado 2
- Para administrar anestesio inhalatoria.
- Poro lo insuficiencia respiratorio aguda (medida de
emergencia hasta lo intubación).

FACTORES PREDICTORES DE DIFICULTAD DE VENTILACIÓN


CON MASCARILLA FACIAL:
Grodo 3 Grodo 4 1) Obesidad
2) Edad > 55 años
Visión laringoscópica. Cormock-Lehone 3) Falto de dientes
4) Presencia de barbo
5) Historia de roncador.
5.2. Maniobras de permeabilización de la
vía aérea 5.5. Dispositivossupraglóticos
Con el fin de obtener uno adecuado oxigenación evitando lo
Tombién conocidos como: mascarillas laríngeas.
obstrucción de lo vía aéreo por lo caído de lo lengua sobre la
• Son dispositivos que se introducen por lo orofaringe y lo
retrofaringe, podemos realizar uno serie de maniobras:
luz de ventilación se sitúo sobre lo luz glótico permitiendo
• Triple maniobro: hiperextensión de la cabezo, elevación oxigenar y ventilar al paciente.
mandibular y apertura bucal. Se realizará en los pacientes
• Se componen de una cazoleta que es lo que se sitúo nivel
sin sospecho de trauma cervical.
laríngeo y un tubo que conecta lo vía aéreo con el exterior.
• Subluxación mandibular: elevando y traccionando la
• NO previenen la broncoospiroción.
mandíbula sin producir movimientos de hiperextensión del
• Indicaciones:
cuello. Indicado en pacientes con sospecho de trauma cer-
- Como alternativo a la ventilación con mascarilla facial o
vical.
o lo intubación endotroqueol paro el manejo de lo vía
aéreo en determinados pacientes y tipos de cirugía.
En situaciones de emergencia, como puede ser uno vio aéreo difícil
o durante lo reanimación cardiopulmonar, lo prioridad es lo oxi- - Para el manejo de una vía aéreo difícil.
genación del paciente, dejando en un segundo plano el aislamien- - Poro el manejo de lo vía aérea durante la reanimación
to definitivo de lo vía aéreo (intubación endotroqueol). cardiopulmonar como dispositivo de rescate.
• Tipos:
- Mascarilla laríngeo tipo Fostroch®
5.3. Dispositivosorales
Con el propósito de abrir y mantener las vías aéreas superiores
fueron desarrollados elementos accesorios:
• Tubo de Guedel, Cónulo orofaríngea o Tubo de Mayo:
preformado anatómicamente. Se introduce en la boca con
lo coro convexo hacia lo lengua poro luego girarlo 180°.
Sólo en pacientes inconscientes ya que puede provocar el
vómito.
• Tubos nasofaríngeos: no indicados en traumatismo ero-
neoencefálicos ni faciales.

Debemos saber que NO previenen la broncoaspiración.

Moscorillo /oringeo

5.6. Dispositivosópticos
A través de una cámaro permiten uno visión de la entrada o la
glotis, el grupo más representativo es el de los videoloringos-
copies. No son más que un laringoscopio sobre el cual va
montado un sistema óptico.
• Permite lo intubación endotraqueal sin necesidad de aline-
ar los 3 ejes (oral, faríngeo y laríngeo), evitando así la hi-
perextensión de la cabezo y mejorando lo visión del grado
de Cormock-Lehone facilitando lo intubación.
• Importante: La American Society of Anesthesiology (ASA)
los introdujo en su algoritmo de vía aéreo difícil como pri-
mera opción en situaciones donde podamos ventilar al pa-
ciente pero no intubarlo con el laringoscopio tradicional.

5.7. Intubación endotraqueol


Cánula de Guedel • Es el método de elección poro el aislamiento definitivo de
lo vía aérea .
• Previene lo broncoospiroción.
CURSO INTENSNO MIR ASTURIAS

- La intubación esofágica se detectará por la ausencia de


II
• Indicaciones: murmullo vesicular en ambos hemitórax y la ausculta-
- Vía aérea permeable en paciente con riesgo elevado de ción de ruidos hidroaéreos en epigastrio. El EtC02 será
aspiración. prácticamente nulo. Esta situación exigirá la retirada del
- Necesidad de ventilación mecánica controlada (insufi- TET y la realización de un nuevo intento.
ciencia respiratoria) - El TET deberá fijarse adecuadamente (con citas, disposi-
- Procedimientos quirúrgicos específicos (cabeza y cuello, tivos especiales) para evitar la extubación accidental o la
intratorócicos). progresión del tubo y la intubación selectiva.

5.8. Fibroscopio flexible


RECUERDA
Dispositivo compuesto por fibras de vidrio que constituyen una
Indicaciones poro el control definitivo de lo vía aérea: unidad flexible para la transmisión de luz e imágenes. Idéntico
• Obstrucción de la vía aérea al utilizado por neumólogos poro la realización de broncosco-
• Hipoventilación pios.
• Hipoxemia severa • Permite la intubación a través de la nariz o de la boca.
• Glasgow ~8 • El fibroscopio es el dispositivo de vía aérea difícil más
importante.
• Parado cordiorrespiratorio
• Indicación principal: Intubación despierto en el paciente
• Shock hemorrágico severo
con vía céreo difícil conocida o sospechada.
• Intubación en pacientes con inestabilidad cervical (trauma-
• Técnica: tismos, etc.)
- Lo más habitual es la orotroqueol, ayudándonos de un
laringoscopio, aunque también puede ser a través de la
nariz (nosotroqueol).
Lo posición clásica de intubación es la llamada posición
de olfateo (hombros apoyados en la meso, elevación de
la cabeza a nivel de occipucio 5- l O cm y extensión de la
articulación atloidoaxoidea).
El laringoscopio se sostiene con lo mono izquierda, se
introduce por lo porte derecho de lo boca del paciente
poro desplazar, a medida que se avanza, la lengua
hacia la izquierda. Una vez identificada la epiglotis, se
introduce en la vallécula y se realiza una tracción hacia
arribo (no palanca) exponiendo así lo apertura glótico.
A continuación se avanza el tubo endotraqueol hasta vi-
sualizar como se introduce en lo tráquea.

5.9. Vío aéreo quirúrgico


A. TRAQUEOTOMÍA
• Puede llevarse a cabo con anestesia local antes de la in-
ducción en un paciente con vía aéreo muy difícil.
• Entre 3-4° anillo traqueal.
• Técnica quirúrgica o percutánea.
• NO es una técnica de emergencia.

B. CRICOTIROIDOTOMÍA
• Método rápido y eficaz para resolver la obstrucción grave
de lo vía aérea superior.
• Es uno técnica de emergencia.
• Se realiza a través de lo membrana cricotiroideo.
• Es el último método de rescate de la vía aérea cuando
todo lo anterior fracaso.

5.1 O. Algoritmos de vía aérea difícil


• Colocación Tubo Endotraqueal (TET):
Todos los algoritmos se basan en:
Debe comprobarse mediante la determinación del Et-
• Valoración y predicción de uno vía aéreo difícil poro estor
C02 (end-tidal de C02 o C02 teleespiratorio; ver temo
preparado.
6.2).
• Necesidad de pedir AYUDA (Pieza clave en todos los algo-
Debe inspeccionarse y auscultarse el estómago y ambos
ritmos, es la primera medido o tomar ante una imposibli-
campos pulmonares.
dod de ventilar u oxigenar a un paciente, es decir, uno vía
Por su disposición, no es inusual que el TET se dirijo se-
aérea difícil}.
lectivamente al bronquio derecho (más vertical y grueso
• Mantener lo oxigenación.
que el izquierdo). Debernos sospechar esta situación an-
te la presencia de murmullo vesicular en el lado derecho • Establecer un plan de actuación de forma previa y tener
previsto un Pion A, B, C y D.
mientras que está ausente en el lado izquierdo. El TET se
retirará lo necesario, extremando precauciones, hasta
Uno de los algoritmos más importantes es el de lo Sociedad
que el murmullo vesicular seo homogéneo en los dos
hemitórax. Americano de Anestesiología (ASA), en él, podemos destocar
• una serie de puntos irnportontes:
• ANESTESIOlOGI,

• Ante uno vía aéreo dificil conocido el método inicial de • Mide lo absorción diferencial de dos longitudes de onda
intubación será con el fibroscopio flexible en el paciente de luz (rojo e infrarroja) por porte de lo Hb oxigenado y
despierto. reducido.
• los videoloringoscopios se introducen como los dispositi- • Requiere flujo de sangre pulsátil ya que exclusivcrnente
vos a utilizar en uno vía aéreo difícil inadvertido (es decir, analiza la parte pulsátil de lo señal óptico (sangre arterial).
con el paciente yo dormido). • La carboxihemoglobina puede dar lugar a un valor de
• Debemos pensar en lo mascarilla larlngea tipo Fastrach® Sp02 falsamente elevado.
como dispositivo de rescate de la vío aéreo difícil en situa- • Las metohemoglobinemios darán lecturas falsamente
ciones no intubobles - no ventilobles (es decir, donde bajos de Sp02.
hayamos intentado ventilar e intubar y haya sido imposi- • Contrastes o colorantes como el azul de metileno o los
ble y el paciente continúe en apnea; constituye el peor es­ aplicados de formo tópico a nivel de la uño (pintura) son
cenario posible y si no se resuelve llevará a hipoxia en muy capaces de absorber longitudes de onda parecidos y dar
lecturas bojas no reales.
poco tiempo con lesiones secundarias e incluso la muerte
del paciente).
• Considerar lo posibilidad de despertar al paciente y pos- 6.2. ECG
poner la cirugía. • El eje eléctrico de la derivación 11 discurre paralelo a las
aurículas, con lo que se consiguen los mayores voltajes de
lntuboóón con fibrosoopio
onda P, mejorando el diagnóstico de los arritmias y la de-
Vio oéreo di!!cil oonocido
o previsto fte,áblo en poóonto despierto tección de isquemia en la pared inferior.
• Lo derivación V5 es especialmente sensible poro detector
Vio céeee dificil imprevista !Se poede ventílorcon isquemia anterior y lateral.
mascarilla focioli
• Monitorizando las derivaciones 11 y VS simultáneamente se
NO obtiene lo máximo información.
S'rtuoci6n no emorgenre Utiliioción de Masoorillo
loríngea fipo Fostrach.
tS.. puede c»<igenarí' 6.3. Capnometría y capnografía
Si NO El capnógrafo es uno de los pilares centrales de la práctico
Situoci6n Situación No v-entiloble
/ No anestésica diario y de vital importancia en el manejo de situa-
oo emergont& ;n.1vboble.Emergencia.
ciones críticos (parado cardiorespirotoria, shock, etc.). Su im-
Rooli%(!ci6n de Coniolomío o portancia radico en que o través de un único instrumento so-
troq:ueotomío emergsnte.
mos capaces de valorar 3 procesos fisiológicos: ventilación,
intercambio gaseoso y hemodinámica.
El capnógrofo es un instrumento de monitorización no invasiva
Algoritmo Vfa Aérea Difícil. que permite registrar lo onda del C02 durante el ciclo respira-
Adaptado Sociedad Americanade Anestesiología (ASA) 20 J 3 torio y su valor numérico, o través de un sistema conectado al
tubo endotraqueol. Lo representación gráfica obtenido se de-
nomina capnogroma.
6. Monitorización Lo utilizamos paro valorar o cuantificar lo concentración de
C02 al final de lo espiración (end-tidal de C02 o EtC02). El
los criterios de la Sociedad Americano de Anestesiologla (ASA) EtC02 refleja de manera indirecta lo PoC02. Recordemos que
poro lo monitorización básica de lo anestesio establecen que la lo PoC02 es inversamente proporcional o lo ventilación alveo-
oxigenación, ventilación, lo circulación y lo temperatura deben lar en presencio de un gasto cardiaco estable.
controlarse continuamente durante toda la anestesia. De tal
modo que: A. INTERPRETACIÓN DEL CAPNOGRAMA
• Monitorización convencional paro anestesio general: Partimos de lo premiso de que el C02 sólo esté presente en el
- Oxigenación: Analizador de oxígeno y pulsioxímetro. gas espirado; en el inhalado es despreciable.
- Ventilación: Capnometría y copnogrofío. iMuy impor- Fose 1: Inspiración (gas libre de C02)
tante! Fase 11: Comienzo de la fose espiratoria, aumento de lo
- Circulación: ECG, Tensión arterial. PC02 con uno alta pendiente.
- Temperatura (si se considera necesario). Fase 111 (fose de meseta): Fase de lo eliminación alveolar
• Monitorización convencional poro anestesio regional: de C02. El valor máximo de PC02 se alcanzo al final de
- Oxigenación: Pulsioxímetro. lo espiración y es lo que corresponde al EtC02 y de mane-
- Ventilación: Frecuencia respiratoria ra indirecta a lo PoC02.
- Circulación: ECG, Tensión arterial. Fase IV: Comienzo de la fose inspiratorio, fuerte caída de
- Temperatura (si se considera necesario). lo PC02.

~j- r~-- n.-- o


• Monitorización adicional: tensión arterial invasivo, presión
venosa central, control del bloqueo neuromusculor, control C02(mmHg)
de lo profundidad anestésico.

6. 1 . Analizadorde oxígeno y pulsioxímetro


A. ANALIZADOR DE OXÍGENO
Mide la concentración de oxígeno en el circuito de respiración
de lo máquina de anestesio.
Se traduce en la monitorización continuo de la fracción inspiro-
toria de oxígeno (Fi02).

B. PULSIOXÍMETRO
Es el sistema de monitorización usado con más frecuencia poro
evaluar lo oxigenación periférico (Satuación periférico de 02,
Sp02), dando además información sobre la frecuencia y el
ritmo cardiaco.
B. INFORMACIÓN OBTENIDA
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS fl
• Permite confirmar lo correcto posición del tubo endotroqueol, con observación de los foses inspiratorio y espiratorio.
Citado no sólo en todos los guías de anestesio y reanimación sino también en los últimas guías de RCP de lo AHA (iiAltomente
preguntable!!)
• Permite observar lo frecuencia respiratorio.
• Permiteobtener el EtC02.
• Permitedetector uno relajación muscular inadecuado (en el contexto de uno anestesio general)
• Permite lo detección de eventos introoperotorios: caído o ausencia del EtC02 o aumento del EtC02.

Caída del EtC02:


• Funcionamiento incorrecto u oclusión parcial del tubo endo-
traqueol
• Cualquier situación en lo que aumente el espacio muerto
alveolar: 40 mm Hg
o Causas respiratorios:
Embolia aéreo, groso, amniótico o pulmo-
nar.
EPOC
o Caído del gasto cardiaco:
Hipotensión y/o bradicardia
• Disminución de lo toso metabólico:
o Hipotermia
o Hipotiroidismo

Pérdida del trozado o caído brusca del EtC02:


40mmHg
• Intubación esofógico -----------------------------------
• Funcionamiento incorrecto, desconexión u oclusión total
del tubo endotraqueol
• Broncoesposmograve
• Embolia masivo
• Neumotórax masivo o bilateral
• Parada cardiaca

Elevación del EtC02:


• Aumento de lo toso metabólica:
o Hipertermia maligna (MIR) 40 mmHg---------------------~-----
o Hipertiroidismo
o Tirotoxicosis
o Sepsis
• Absorción del C02 usado como gas en loporoscopio.
• Detección de complicaciones asociados o lo loporosco-
pia, como es el enfisema subcutáneo (MIR).
• Shunt derecho-izquierdo (introcordioco o intropulmonor)

C. GUÍAS AHA 2010 DE RESUCITACIÓNCARDIOPULMONAR • Indicaciones del cateterismo venoso central:


EN RELACIÓN A LA CAPNOGRAFfA Monitorización de lo presión venoso central.
• La detección del C02 espirado es uno de los métodos poro Marcoposos endovenoso.
confirmar lo posición del tubo endotroqueol. En estudios Administración de fármacos vosoactivos o cáusticos
poro confirmar lo correcto colocación del tubo, en víctimas Hemodiálisis temporal
de parado cardiaca, la capnografía ha demostrado 100% Imposibilidad de obtener acceso intravenoso periférico
de sensibilidad y especificidad. adecuado.
• La copnogrofío continuo, aunada o la evaluación clínico, es
el método más fiable poro confirmar y vigilar lo correcto co- 6.5. Monitorización de la profundidad
locación del tubo endotroqueol. anestésica.
• Lo presencio de uno curva de EfC02 (capnometrío) indico
lo intubación traqueal. Los aparatos de monitorización de profundidad anestésico se
• El EtC02 aumento durante un masaje cardiaco eficaz. basan en el análisis del electroencefalograma (EEG).
Si es < l OmmHg, debemos mejorar lo calidad de lo
RCP mediante lo optimización de las compresiones A. ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS)
torácicos. • Método de monitorización de actividad cerebral mós utiliza-
Si es > l 5mmHg, es un indicador de buen pronóstico. do.
• Se troto de un algoritmo calculado empíricamente basándo-
se en cambios causados en el patrón del EEG acorde con lo
6.4. Presión venosa central profundidad anestésico.
Lo presión venoso central se mido o través de un transductor de • Los valores van de O (EEG plano, anestesio muy profunda) a
presión localizado en lo punto de un catéter localizado a nivel 100 (individuo despierto.
de lo vena cavo inferior o de lo aurícula derecho. • Durante el mantenimiento de uno anestesio se debe mante-
• Valor normal: 1-8 mmHg. ner entre 40 y 60.
• Su principal utilización es poro valorar la precarga y, por
tonto, el estado de volemia del paciente. Un valor aislado
no tiene validez si no que debe establecerse un análisis de
to tendencia.
II ANESTESOLOGÍA

B. ENTROPÍA MIR 12 (9002): Una paciente de 65 años de edad, sin antece-


• Se baso en el análisis de lo regularidad de los ondas del dentes de interés, es intervenida de formo urgente por presentar
EEG. La anestesia produce regularidad de los mismas mien- uno colecistitis agudo. Se decide proceder o la inducción anesté-
tras que el estado de vigilia produce uno irregularidad, sico mediante 200 mg de propofol y 100 mg de succinilcolino,
• Los valores van de O o 100 (individuo despierto). seguida de un mantenimiento mediante isoflurano y una perfu-
• El valor adecuado durante lo anestesio general es entre 40 sión de remifentanilo. Poco después del comienzo de la cirugía,
y60. los niveles de dióxido de carbono teleespiratorio comienzan a
subir. Minutos más tarde la paciente presento taquicardia de
C. DESPEl<TAR INTRAOPERATORJO 140 latidos por minuto, con frecuentes extrosístoles ventriculares,
• El riesgo de cualquier tipo de despertar intraoperotorio es y descenso de la saturación de oxígeno medido por el pulsioxí-
del 0'1%. metro, o lo vez que se aprecio una mayor dificultad para la
• Lo percepción auditivo es lo más común (48%). ventilación mecánica pero sin disminución del volumen minuto.
• El 78% de los pacientes que sufren un despertar introopero- Se obtiene una gosometrío arterial que muestra hipoxemia,
torio desarrollan trastornos psicológicos. hipercapnia y acidosis metabólica. Se mide lo temperatura,
• La monitorización del BIS ha disminuido la incidencia del obteniendo 39 grados centígrados. ¿cuál es la actitud adecua-
despertar introoperotorio en un 80% da?:
• Mayor riesgo en: l. La paciente tiene un despertar introoperatorio que causa lo
Cirugía obstétrico, cardiaco, traumatología. taquicardia y el resto de los hallazgos. El procedimiento
Cirugía de urgencia. adecuado es aumentar la proporción de isoflurano en el
Pacientes ASA IV-V gas inhalado, además de administrar un opiáceo para re-
Pacientes con episodios previos. forzar lo analgesia.
• Prevención: 2. El diagnóstico más probable es uno sepsis de origen biliar.
Premedicoción: fármacos con propiedades amnésicos Se deben obtener hemocultivos, administrar un antibiótico
(BZD). de amplio espectro, parocetomol intravenoso y aumentar la
Monitorización. Lo monitorización de lo función cere- proporción inhalada de isoflurano poro profundizar la anes-
bral sólo se recomiendo ante pacientes de riesgo de tesia.
despertar introoperatorio. 3. Lo taquicardia y los extrosísfoles ventriculares sugieren que
la paciente presento un síndrome coronario agudo que cau-
so el resto del cuadro clínico. Se debe realizar urgentemente
7. Eventos anestésicos un electrocardiograma y administrar betabloqueantes y ni-
troglicerina intravenosa.
intrao eratorios 4. Probablemente es una reacción anafiladoide a alguno de
los fármacos anestésicos. El tratamiento correcto incluye
7 .1. Hipertermia maligna administrar antihistamínicos y corticoides, además de otras
medidas de soporte vital avanzado que se puedan precisar.
La hipertermia maligno se considero uno enfermedad formoco-
5. El cuadro clínico podría corresponder o una hipertermia
genético (outosómico dominante) más frecuente en niños y adul-
maligno y es uno urgencia vital. Se deben descartar otras
tos jóvenes, que afecto al músculo estriado cuando se expone o
causas de hipertermia, suspender el isoflurano y administrar
determinados fármacos anestésicos. Se produce uno alteración
oxígeno al 100%, además de prepararse para lo adminis-
en lo liberación del calcio o nivel del retículo sarcoplásmico que
tración urgente de dontroleno sódico si se confirmo el dia-
se traduce en uno contracción muscular mantenido; rigidez
gnóstico.*
característico del cuadro.
Entre los factores de riesgo se incluyen los relajantes musculares
despolarizontes (succinilcolino) y los agentes inholotorios (holo- 7.2. Anafilaxia
tono, isoflurono, etc.).
Síntomas y signos:
INMUNOLOGi.A:
• Taquicardia inexplicable (suele ser el primer signo) y orrit-
rruos.
• Lo anafilaxia es una reacción alérgico potencialmente mor-
• Desaturoción
tal y es el resultado de lo unión de un antígeno con un anti-
• Aumento del EtC02. Doto clave. Uno de los primeros causas
cuerpo lgE preformados sobre la superficie de los mastoci-
a descartar, si bien lo primero, ante un aumento del EtC02
tos y los bosófilos, promoviendo la liberación de sustancias
es lo hipertermia maligna (MIR).
vosoactivos como lo histomino, los prostoglondinas, etc. Se
• Aumento de lo PoC02 > 60mmHg
caracteriza por una elevación rápida de los niveles de trip-
• Acidosis mixta toso.
• Presión arterial inestable • Las reacciones anafilodoides producen un cuadro indistin-
• Rigidez muscular pese al uso de relajantes musculares (difi-
guible clínicamente pero no están mediados por lgE y no
cultad para lo ventilación mecánico) requieren sensibilización previa con el antígeno.
• Aumento de la temperatura (1-2°C coda 5 minutos)
Trotamiento:
A. DESENCADENANTES
• Parar o retirar el posible agente desencadenante (anestési-
cos) • Relajantes neuromusculares. El 70% de los casos en aneste-
sia se deben o ellos.
• 02 al 100%
• Alérgicos ol lótex (15%).
• Dantroleno: Medido fundamental. Actúo bloqueando lo
• Antibióticos (10%). Sobretodo penicilinas.
liberación del calcio del retículo sorcoplósmico, lo que se
traduce en una disminución de lo contracción del músculo • Otros: anestésicos intravenosos {propofol en alérgicos al
esquelético. huevo), opioides, protamino.
o iRecuerda! El dantroleno también es tratamiento del B. CLÍNICA
síndrome neuroléptico maligno (hipertermia, rigidez ex-
V)
w trapiromidol "en tubo de plomo", alteración del nivel de
• Colapso cardiovasculor (90%). Forma más frecuente de
presentación en anestesia. Podría ser el único signo en un
~ conciencia; Aparecía en < 1 % tto con ontipsicóticos típi- paciente anestesiado.
~
u
cos)
• Broncoespasmo .
w • Soporte hemodinómico
e;
w
• Edema a nivel de vías aéreas, facial.
• Exantema y prurito .
~ • Náuseas y vómitos .
o
C. TRATAMIENTO
CURSO INTieNSNO MIR Asru'1AS II
7 .5. Complicaciones
de la cirugía
1) Detener lo administración de los posibles agentes desenca-
denantes. laparosc6pica
2) Administrar 02 al 100%
La cirugía laparoscópica consiste en crear un espacio real a
3) Pedir ayudo inmediato. Es uno emergencia vital.
partir de uno virtual tras la insuflación de un gos (C02) para
4) Medidos de RCP Avonzodo.
facilitar la visualización quirúrgica.
5) Fármacos de 1 e líneo:
El C02 insuflado es absorbido por las serosas, en el caso de la
o. Adrenolino. El más importante y el l O o odminitror.
loporoscopio ubdominal, por el peritoneo.
6) Fármacos de 2° líneo:
Lo presión introobdominal recomendable cuando se crea el
o. Corticoides. Efecto no inmediato, pero deben adminis-
neumoperitoneo debe ser < l SmmHg.
trarse siempre.
• El aumento de lo presión abdominal y la postura de Trende-
b. Anti-Hl y onti-H2.
lemburg (muchas veces requerido por la cirugia) pueden
c. Betoagonistas, en coso de asociar broncoesposmo.
dar lugar a otelectasios, reducción de lo capacidad residual
funcional y aumento de los presiones sobre lo vía aéreo.
7 .3. Laringoespasmo • La loporoscopio puede reducir el retorno venoso al aumen-
tar las presiones intraabdominales. lo cirugía loparoscópico
Entendemos por laringoespasmo el cierre involuntario de la
está contraindicado en situaciones de inestabilidad herno-
glotis secundario a lo contracción de la musculatura intrínseco.
dinámico.
A. FACTORESDE RIESGO • Se produce un aumento del EtC02 debido a lo absorción
• Irritantes en lo vío aérea: secreciones, vómitos, sangre, del C02 por el peritoneo.
colocación de cánula de Guedel, gases anestésicos de ca- • Lo duración del procedimiento, >200 minutos, es el factor
racterísticas más irritativos (desflurano) etc. de riesgo rnós importante poro desarrollar complicaciones
• Estimulación del paciente en un plano anestésico superficial relacionados con el C02:
• Edad: Mucho más frecuente en niños. Neumotórax, Neumomediastino.
• Toquismo. Enfisema subcutáneo (MIR):
o Complicación más frecuente de lo cirugía lepo-
B. CLÍNICA roscópico.
Síntomas característicos de obstrucción de vías aéreos altos. o Deberemos sospecharlo ante el iEtC02 de forma
• Aumento del esfuerzo inspirotorio. significativo y sostenida.
• Respiración con movimientos paradójicos o Suele iniciarse transcurridos 45-60 minutos de lo
• Estridor inspiratorio cirugía, a diferencio de la absorción normal de
• Cianosis y desoturoción C02 que se produce desde el inicio y se estabilizo
• Bradicardia e incluso parada cardiaco. o los 30 minutos del inicio de la cirugía.

C. TRATAMIENTO MIR 14 (10364): A un paciente de 40 años, clasificado como


1) Interrumpir el posible estímulo. ASA I según la escala de la American Society of Anesthesiolo-
2) Administración de 02 ol 100%. gists, se le está practicando una colecisteclomía laparoscópica
3) Elevación y protrusión mandibular (similar o lo triple ma- por una colelitiosis. La intervención transcurre inicialmente sin
niobra de apertura de la vía aérea) poro ver si cede el lo- complicaciones, pero a los cincuenta minutos de iniciado la
ringoespasmo. mismo se observa un incremento significativo de los niveles de
4) Ventilación con presión positiva. La adminislroción de uno dióxido de carbono (C02) teleespiratorios, sin alteración de la
CPAP puede resolver el loringoesposmo al abrir la glotis. saturación arterial de oxígeno por pulsioximetrfo ni elevación de
5) Profundizar lo anestesia. los presiones de ventilación. iCuól sería su diagnóstico de pre-
6) Pequeño dosis de relajante neuromusculor. sunción y su actitud ante este hallazgo?
1. . Con estos hallazgos hay que sospechar lo existencia de un
7 .4. Broncoespasmo enfisema subcutáneo. por lo que hay que explorar al pa-
ciente y solicitar que se disminuya lo presión de insuflación
Está producido por una contracción de lo musculatura liso bron- del neumoperitoneo o incluso lo interrupción del mismo.*
quial. 2. El diagnóstico más probable es un neumotórax secundario o
dióxido de carbono o capnotórax, por lo que hay que solici-
A. DESENCADENANTES tar uno radiografía de tórax urgente y preparar lo inserción
• Estimulación de la vía aéreo como puede ser la intubación de un drenaje torácico.
endotroqueal. 3. Lo elevación de los niveles de dióxido de carbono es normal
• Taboco, secreciones, etc. en el morco de una intervención loporoscópica. La única ac-
• Infecciones respiratorias recientes. titud o tomar es aumentar el volumen minuto en lo máquina
• Reacciones onofilácticas anestésica.
• Inadecuada profundidad anestésico. 4. Hoy que revisar lo colocación del tubo orotraqueal por lo
posibilidad de que haya progresado y que estemos onte
B. CLÍNICA uno intubación endobronquíal, lo que resulto relativamente
• Sibilancias. frecuente en esto cirugía por causa de la elevación del dia-
• Desaturoción. fragmo secundaria al neumoperitoneo.
• Espiración prolongado y iEtC02. 5. Lo elevación del dióxido de carbono teleespirotorio, sin
afectación de las presiones de ventilación, es típico del em-
C. TRATAMIENTO bolismo pulmonar masivo. Hoy que interrumpir la interven-
l) Interrumpir el posible estímulo. ción, ventilar con oxígeno puro y preparar drogas vosoacti-
2) Administración de 02 al 100%. vos por lo posible inestabilidad hemodinómico.
3) Pedir ayuda.
4) Profundizar anestesia.
5) Fármacos de 1 ª línea:
a. Agonistas betoodrenérgicos
b. Adrenalina
6) Fármacos de 2° lineo:
d. Corticoides
e. Lidocoina
f. Ketomina
I ANESJESIOLOGÍA

MIR 09 (9182}: Con referencia al tratamiento del dolor agudo,


8. Reanimación postquirúrgica y señale la respuesto INCORRECTAentre las siguientes:
1. Los efectos secundarios de los opiáceos son frecuentes aun-
cuidados críticos que no graves salvo lo depresión respiratorio que se puede
revertir con naloxona.
8.1. Dolor 2. El primer signo de sobredosificación de opiáceos es la som-
nolencia.
• Los opioides (morfina, fentanilo, ... ) son uno de los grupos 3. Lo mayorio de los opiáceos actúon sobre los receptares mu .
de fármacos más ampliamente utilizados en anestesia. 4. La normeperidina -metabolito de lo petidino- puede provocar
• Entre sus efectos formacocinéticos y farmocodinómicos se hiperexcitabilidod refractaria a la naloxona .
encuentra lo reducción de lo CAM (lo mínimo concentración 5. La combinación de opiáceos e inhibidores de lo ciclooxige-
alveolar necesaria poro impedir el movimiento ante el estí- naso (AINEsl no aporta valor en el tratamiento del dolor
mulo quirúrgico en el 50% de los pacientes) de los anestési- agudo postoperotorio. *
cos inho/aforios (desflurano, sevoflurano ... ) (MIRO?).
• Producen una analgesia intensa, constante y dosis- MIR 1 O (9422): En relación al tratamiento del dolor agudo post-
dependiente. Ademós, se caracterizan por su morcado esta- operotorio, señalar lo INCORRECTA:
bilidad hemodinómico y prócticomente nulo afectación de la 1 . Es importante lo participación de lo enfermería en un equipo
contractilidad y función miocárdica (MIRO?) (salvo lo petidi- interdisciplinar.
na). 2. la esca/o analógico visual permite valorar lo eficocio del
• Inducen hipnosis y a veces amnesia al generar una depre- froto miento .
sión selectiva del SNC, actuando sobre el sistema límbico 3. Lo mejor técnica es oque/la que produce menores efectos
(MIRO?). También producen somnolencia que es el primer secundarios.
signo de sobredosificoción de opiáceos (MIR09). 4. El fármaco de referencia es el porocetomol. *
• Producen una reducción dosis-dependiente de lo respuesta 5. Lo técnico de elección es lo analgesia controlado por el
de los centros respiratorios del bulbo a los estímulos de propio paciente.
hipoxia e hipercapnia, por lo que inducen depresión respira-
torio, con bradipneo e incluso apnea (MIRO?) que es un
efecto secundario infrecuente pero grave que se puede rever- 8.2. Nauseas y vómitos postoperatorios
tir con noloxona (MIR09). (NVPO)
• Existen múltiples presentaciones farmacológicas: intraveno-
sas, transdérmicas, orales ... de probada eficacia, por lo que Las náuseas y vómitos durante el postoperotorio son complica-
no son únicamente eficaces por vía intravenoso (MIRO?). ciones frecuentes de la anestesio general y, menos frecuente, de
• La mayoría de opiáceos actúan sobre receptores mu lo anestesio regional. La incidencia se sitúo en torno al 30% y en
(MIR09). Opiáceos menores: codeína, tramadol, dihidroco- pacientes de alto riesgo puede llegar ol 80%.
deíno ydextropropoxifeno. Opiáceos mayores: morfina in-
travenosa, subcutánea u oral (1 O mg iv= 20 mg se= 30 mg Es importante realizar uno adecuada valoración preanestésica
vo); fentanilo parenteral (cirugía especialmente dolorosa), para identificar o pacientes de riesgo. Lo escalo más utilizada, es
transdérmico (dolor crónico sobre todo oncológico) o lo Escala de Apfel de riesgo preopeporotorio de NVPO.
transmucoso (dolor irruptivo); oxicodona (dolor neuropático
+- pregabalino/gabapentina); metodona (manejo difícil) y • ~~ct!Q.~de Ápfe~. ,.RfEisg:c>.· ele NY,~0; ·· Puntos
petidina.
Mujer
• Efectos secundarios: estreñimiento (más frecuente, manteni-
No fumadora
do en el tiempo, suele responder o frotamiento con laxantes
(MIR)); naúseos y vómitos (se adquiere tolerancia en días); Antecedentes de naúseas y/o vómitos
sedación (dosis dependiente, se adquiere tolerancia rápida- Uso de opioides perioperatorios
mente (MIR09)}; síndrome confusionol; retención urinaria;
depresión respiratoria (e/ más grave y el menos frecuente • Si la puntuación es <2: no se recomiendo uso profiláctico
(MIR09)). La normeperidina -metabolito de la petidina-, es de antieméticos.
menos analgésico y tiene gran poder convulsivonte, su acu- • Si lo puntuación es >2: se recomiendo el uso profiláctico de
mulación puede provocar hiperexcífobilidod refractaria o la antieméticos.
noloxono (cambios de humor, mioclonios y convulsiones)
(MIR09). Existen otros factores de riesgo que pueden incrementar las
• Asociaciones: no se deben mezclar opiáceos menores y náuseas y vómitos postoperotorios:
mayores (MIR08), los AINES y otros analgésicos no opiáceos • Cirugía intraabdominol, cirugía del oído medio, neurocirug-
(1º escalón OMS) se pueden combinar tonto con opiáceos ía.
menores (2º escalón OMS) como con moyores (3º escalón • Cirugía laporoscópico y ginecológica.
OMS) lo que potencia el efecto analgésico y reduce los efec-
tos adversos ol precisar menores dosis de opióceos (MIR09). A. FÁRMACOSANTIEMÉTICOS
Lo asociación A/NE o porocetomol + opiáceo se empleo en Dentro de la farmacopea para el tratamiento de los NVPO, los
el tratamiento del dolor agudo postoperatorio (MIR09). En fármacos más importantes o destocar son:
este dolor , doda su intensidad suelen ser necesarios los • Antagonistas del receptor 5-HT3:
opiáceos (MIRl O). Ondonsetrón, gronisetrón.
• Lo analgesia controlada por el paciente (PCA por sus siglas 1 ° líneo del tratamiento .
en inglés) permite al paciente graduar lo dosis e intervalo del
• Antagonistas dopominérgicos:
analgésico en función de la intensidad del dolor (MIRlO).
Droperidol, Holoperidol, metoclopramida.
Posible efecto adverso: prolongación del QT.
MIR 07 (8679}: Los opioides son fármacos de uso sistemático
• Corticoides: Dexametasona:
durante lo anestesia. En referencia a dichos fármacos. iCuál de
Muy eficaz si se administro antes de la inducción
los siguientes afirmaciones es FALSA?:
anestésico.
l . Reducen /o concentración alveolar mínimo (CAM) de los
También se utilizo como rescate de los anteriores.
anestésicos inhalatorios.
• Hipnóticos: Propofol.
2. Producen analgesia profunda y mínimo depresión cardiaca.
Propiedades antieméticos.
3. Pueden producir hipnosis y amnesia.
~ 4. Pueden producir brodipneo y depresión respiratorio.
l-
5. Sólo son eficaces por vfo intravenosa.*
o
B. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL RIESGO DE NVPO
CURSO INTENSIVO MIR AsnJRIAS

cos específicos en el caso de existir (por ej. Dontroleno para la


II
1) Correcto valoración preoperatorio y administración de profi- hipertermia maligno). Lo inmersión en agua es un método muy
laxis eficaz de disminución de lo temperatura corporal pero poco
2) Evitar lo anestesia general utilizando anestesia regional seguro yo que genera vosoconstricción con impedimento del
3) Uso de propofol como hipnótico paso del color del interior al exterior corporal, redistribución
4) Minimizar el uso de opiáceos hemodinámico con posible shock, dificultad en lo reanimación
5) Adecuada hidratación (pacientes con bojo nivel de consciencia) y el seguimiento.
En circunstancias extremas, puede recurrirse o lo hemodiólisis e
incluso a lo derivación cardiopulmonor, enfriando la sangre.
8.3. Síndrome de hipertermia
El incremento de la temperatura corporal se denomina hiperpi- MIR 13 (10171 ). Un varón de 67 años, esquizofrénico en trata-
rexio o fiebre, pero existen ciertos circunstancias que dicho au- miento médico, es atendido en uno ciudad del sur de España el
mento de lo temperatura no constituye fiebre sino un síndrome 15 de agosto por presentar fiebre y deterioro del nivel de cons-
ciencia. A la exploración, presenta uno puntuación de lo escala
de hipertermia.
El síndrome de hipertermia se caracterizo por un incremento no de coma de Glosgow de 5 puntos, taquipnea o 45 respiraciones
controlado de lo temperatura corporal, que reboso lo capacidad por minuto, saturación de oxígeno por pulsioximetría de 75%,
del organismo poro perder color. temperatura rectal de 41 ºC, y en la analítico lo CPK es de
Diferencias con lo fiebre: 30000 U/L. Se realizo una punción lumbar que es normal. Se-
ñale lo respuesta correcto:
• No cambio el "nivel umbral" o "punto de ajuste" del centro
termorregulodor del hipotálamo.
1. El enfriamiento sumergiendo al paciente en una bañera con
hielo es el método más seguro poro reducir la temperatura.
• No participan moléculas pirógenos.
2. No es preciso sedar al paciente, intubarlo y conectarlo o
Lo exposición al color exógeno y lo producción de color endóge-
no son los dos mecanismos por los que lo hipertermia puede dar ventilación mecánico.
lugar a temperaturas internos peligrosamente altos. Causas:
3. La afectación hepático es roro en esta patología
4. En caso de hipotensión se debe utilizar dosis de dopomina
• Golpe de color: fracaso de lo termorreguloción en un am-
superiores o 1 O microgramos/kilo/minuto
biente cálido
5. El cerebelo es especialmente sensible a lo temperatura ele-
o Por ejercicio: típico de jóvenes que hocen ejercicio con
vado por encimo de 40 grados.*
temperaturas o humedades altos.
o Clásico o sin ejercicio: típico de individuos de muy corto
edad o ancianos durante olas de color (MIR)
• Hipertermia inducido por drogas y fármacos: anfetaminas, 9. Ciru ía ma or ambulatoria
cocaína, MD!v\A, LSD.
• Síndrome neuroléptico maligno. • Lo Cirugía Mayor Ambulatorio (CMA), Cirugía de Día o sin
Ingreso, se define como la atención de procedimientos, tan-
• Síndrome serotoninérgico: ISRS, llv\AO, ATO.
to diagnósticos como terapéuticos, subsidiarios de cirugía
• Hipertermia Maligno.
programada de mediano complejidad. Se realiza con anes-
• Lesiones SNC: hemorragia cerebral, estatus epiléptico, lesión tesio general, local o locorregional, con o sin sedociórr, Los
hipotalámica.
pacientes requieren cuidados postoperatorios de corta dura-
• Endocrinopatías: tirotoxicosis, feocromocitomo.
ción por los que no precisan ingreso hospitalario y pueden
ser dados de alto pocos horas después del procedimiento
El color origino un daño directo osí como un daño secundario (MIR03). De entre los mós frecuentes destacan:
generado fundamentalmente por uno respuesto inflamatorio
Procedimientos oftalmológicos. Los más frecuentes.
exagerado, constituyendo una emergencia médico pudiendo Cirugía del túnel carpiano.
conllevar un fallo multiorgánico. Cirugía de la hernia inguinal
El sistema nervioso central, y en concreto el cerebelo, es espe-
cialmente vulnerable al aumento de temperatura debido o uno
• Ventajas de lo cirugía sin ingreso:
Beneficios psicológicos (MIRO?) relaciona-
gran concentración de HSP ("heot shock protein" o "proteínas
dos con el rápido regreso al domicilio del paciente y su
del golpe de color") y su afectación ocurre de formo implícito en
pronto reinserción en su omb_iente familiar, social y la-
todos los cosos de hipertermia (MIR).
boral, evitando lo estancia hospitalario prolongado.
Los pacientes suelen evidenciar lesión hepático con ictericia y
La menor frecuencia de utilización de
elevación de enzimas hepáticos, aunque también puede produ-
anestesio general y lo menor estancia introhospitaloria
cirse follo hepático fulminante, encefalopatía, etc.
parecen relacionarse con una menor incidencia de in-
fecciones de lo herida quirúrgico (MIRO?).
A. DIAGNÓSTICO
Optimización de recursos y reducción en
Uno temperatura central alto en un paciente con historio ade-
lo utilización de comas hospitalarias, redundo en una
cuado (por ej: exposición al color, tto con onticolinérgicos o
mayor y más racional utilización de los quirófanos y en
neurolépticos, succinilcolino o holotano) junto con datos clínicos
uno reducción de los listos de espera (MIRO?).
apropiados deben hacer pensar en una hipertermia:
Por la mismo rozón, todo ello se traduce
Piel seco
en uno reducción del gasto y los costes sanitarios
Alucinaciones, delirio (MIRO?).
Dilatación pupilar
• El control del dolor en los pacientes sometidos o cirugía
Rigidez muscular o elevación de los niveles de CPK mayor ambulatoria debe ser enérgico y multimodol, inten-
tando siempre que seo posible recurrir o lo vía oral, basán-
B. TRATAMIENTO donos sobre todo en AINES y o veces en anestésicos locales,
No suele intentarse disminuir el punto de ajuste hipotol6mico pudiendo recurrir o los opioides si fuero necesario. Sin em-
(con antipiréticos como el poracetomol o AAS) yo que se encuen- bargo, no se observa una reducción en /os necesidades
tro en su posición normal. analgésicos postoperatorios de estos pacientes (MIRO?).
En todo tratamiento de pacientes en situación crítico seguiremos • La evaluación preoperotorio estos pacientes seró igual de
el ABC (oirwoys-breothing-circulotion) de la reanimación cardio- completa que los pacientes que no sigan este circuito hospi-
pulmonar, priorizando por lo tanto en asegurar lo permeabili- tolorio (ingreso programado).
dad de la vía aéreo (intubando al paciente si fuero necesario), • Característicos poro lo selección de pacientes poro Clv\A:
una correcta ventilación y uno estabilidad hemodinámica que Lo edad no es un criterio de admisión.
nos permito a continuación, proponer un tratamiento específico. o ASA I y 11.
El enfriamiento físico con esponjas, montas de frío e incluso No deberán seleccionarse pacientes con patología psi-
baños con hielo debe de iniciarse de inmediato, o lo cual se quiátrico o que sean incapaces de comprender instruc-
og,ego lo cdrninistroción de líquidos introvenosos frtos y fóono-. ciones.
ANESTESIOLOGÍA

El domicilio deberá encontrarse a un tiempo de despla-


zamiento o distancio estipulado. Habitualmente <1
hora (por la posibilidad de complicaciones y tener que
acudir a un centro sanitario).
Deberá tener un cuidador principal durante las prime-
ras 24-48h y estar localizable telefónicamente.

MIR 03 (7718): iCuál de los siguientes enunciados forma parte


del concepto definitorio de lo que se entiende por "Cirugía ma-
yor ambulatoria"?:
1. Son procedimientos quirúrgicos programados.*
2. Sólo se consideran los procesos con anestesia local o loco-
regionol.
3. Es equivalente a cirugía de corta estancia.
4. Incluye los intervenciones de gran simplicidad técnica con
anestesia local, sin que precisen vigilancia especial.
5. Pueden ser procedimientos quirúrgicos urgentes.

MIR 07 (8678): No representa un beneficio de la Cirugía sin


ingreso:
1. Beneficios psicológicos, en especial en niños.
2. Menor infección de la herida.
3. Un menor consumo de analgésicos.*
4. Reducción de la lista de espera.
5. Reducción de los costes sanitarios.

BIBLIOGRAFÍA

1. Manual de Anestesia clínica. 4° Edición . Barash, Cullen, Stoelting. Págs 255-270


2. Manual de Medicina Preoperatoria. JR. R. Fraile
3. Manual de Anestesiología. Nuevas pautas de la ASA. Mark R. Ezequiel. Editorial Momento Médico. Págs 17-24
4. Anestesia cardíaca . Hensley, Martín, Gravlee . Editorial Marbón. Págs 3-35
5. Guía próctica de Anestesiología y reanimación. 3° edición. Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Getafe . Págs
169-179
6. Anestesiología clínica. 4° edición. Margan, Mikhoil. Editorial Manual Moderno.
7. Enciclopedia médico-quirúrgica de Anestesia y Reanimación. Torno 11
8. Tratado de Anestesia y Reanimación. Luis M. Torres. Tomo 11. Págs 1359-1390
9. Harrison's Principies of Interna/ Medicine. 16ª edición. Págs 42-48
1 O. Anestesia. 7º edición. Ronald D. Mi/fer. Editorial Elsevier
11. Situaciones clínicas en Anestesia y Cuidados Críticos. A. Hernandez. Editorial Panamericana.
l 2. Guía de práctica clínica sobre el monejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca. 2011. Sociedad
Española de Anestesiología y Reanimación.
13. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. 2014 ESC/ESA
14. Procedimientos en Anestesia del Massachusetts General Hospital. 8° Edición. Levine. Editorial Panamericana.

V')
LU
o

::::;
~
u
LU
o..
::3
~
o
l-
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS