FORMATO DE REGISTRO

REGION
Responsable del Seguimiento telefónico

Situación de la
Llamada:
PROVINCIA DISTRITO Coloque: 1. Aceptó
NOMBRE COMPLETO
1. CVD
N° DE CELULAR 2. Rechazó
o 3. No constesta
2. Actor Social

HVCA HUANDO VANESSA TAPIA GUZMAN 1 945204762 1

HVCA HUANDO VANESSA TAPIA GUZMAN 1 945204762 1
HVCA HUANDO VANESSA TAPIA GUZMAN 1 945204762 3
HVCA HUANDO VANESSA TAPIA GUZMAN 1 945204762 3
 FORMATO DE REGISTRO DEL SEGUIMIENTO TELEFONICO A NIÑOS/NIÑAS DE LA META 4

PADRE O APODERADO DEL NIÑO/NIÑA ASIGNADO

GRUPO ETARIO
DEL NIÑO
Nombre Completo TELEFONO NOMBRE_NIÑO 1. 4-5 Meses
2. 6-11 Meses

CLARIZA ALFONSO CCENTE 945873175 MAYERLY YAURI ALFONSO 2

SELINDA VALDIVIA ROMERO 986620770 YAMILETH VILCAS VALDIVIA 2
CCENTE YAURI RUTH NO TIENE DE LA CRUZ CCENTE KILLIAM 2
YAURI OYOLA LILIA 961243666 GARCIA YAURI CIELO CELESTE 2
S DE LA META 4

Consulta a la familia Consulta y brinde orientaciones a la familia sobre COVID 19

El niño y niña En la familia hay: Algun miembro de Indicaciones Consejería

Dispone de está ¿Dispone de agua 1. Persona la familia presenta: para llamar al Quedese en
consumiendo mayor de 60 años
sulfato ferroso para el lavado Fiebre, dificultad 113 o 107 casa
sulfato ferroso 2. Persona con
en gotas o freciente de respiratoria, dolor
jarabe? 4-5 manos? discapacidad severa de garganta 1. Si 1. Si
1. Si mes 1. SI 3. Persona 1. Si
2. No 6-11 meses 2. NO con urgencia médica
1. Si 4. No 2. No 2. No 2. No
2. No

2 2 1 4 2 1 1
2 2 1 1 2 1 1
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