NEUROPATIA DIABETICA

La patología de los pies en el paciente diabético, desencadenada por las úlceras

cutáneas, es producida por traumatismos mínimos. La presencia de neuropatía,
insuficiencia vascular y alteraciones de la respuesta a la infección, así como la
reducida movilidad articular que determina la existencia de presiones anormales,
hacen que el paciente diabético presente una vulnerabilidad excepcional a los
problemas de los pies.

La neuropatía diabética incluye la pérdida motora, de sensibilidad y la afección

autónoma. La neuropatía motora afecta a todos los músculos del pie, lo que da lugar a
deformidades articulares que inducen a un cambio de presión sobre determinada
superficie plantar, concentrándose principalmente sobre las cabezas de metatarsianos
y el talón; de ese modo, se estimula la formación de callosidades, que serán las
precursoras de las ulceraciones.

La neuropatía sensitiva favorece la formación de ulceraciones, ya que reduce la

percepción del dolor y, por tanto, predispone a que las lesiones en el pie sean
detectadas de forma tardía y en un estado más avanzado.
La neuropatía del sistema autónomo hace que se produzca un falso calor en el pie,
secundario a una alteración del flujo sanguíneo; además, disminuye la sudación, lo
que ocasiona la aparición de piel seca con tendencia a fisuras y grietas, que puede
facilitar una puerta de entrada a las infecciones.

Dentro de la patogenia de la ND se han postulado varias teorías que intentan explicar

el daño a los nervios. Entre las más aceptadas se encuentran:

1. El aumento de la actividad de la aldosa reductasa: ya que un exceso de

glucosa intracelular se convierte -al menos en parte- en Sorbitol, que después
por la acción de la Sorbitol deshidrogenasa se convierte en fructosa.

El exceso de fructosa y sorbitol disminuye la expresión del gen del co-

transportador de Na+/ mioinositol por lo que reduce la incorporación celular de
mioinositol..

2. La sobre estimulación de la aldosa reductasa disminuye la concentración del

NADPH, lo que trae con-secuencias negativas para la célula nerviosa debido a
que el NADPH es cofactor de las enzimas óxido nítrico sintetiza (NOS) y
la glutatión reductasa, por lo tanto, la disminución de NADPH conduce a nive-
les bajos de óxido nítrico, inhibiendo la relajación vascular y originando
isquemia neuronal.

Por otro lado, la disminución del glutatión reducido aumenta la susceptibilidad

a la producción de radicales libres de oxígeno y en consecuencia, un
incremento de la oxidación neuronal8,9.Otro factor de gran importancia es el
efecto de la glicosilación no enzimática de las proteínas, es decir, una serie de
reacciones en las que se combinan el grupo carbonilo de la glucosa con grupos
amino de las cadenas laterales de los aminoácidos básicos de las proteínas.
El pie es el principal blanco de la neuropatía periférica, que se manifiesta con aparición
de déficit sensitivo superficial y profundo, así como por disfunción autonómica, lo cual
se expresa por hipoalgesia, parestesia e hipoestesia térmica lo que trae como
consecuencia la incapacidad nociceptiva del paciente, predisponiéndolo al desarrollo
de lesiones tales como abrasiones, quemaduras u otros daños mecánicos.

La hipoalgesia es ampliamente aceptada como la principal causa de las úlceras del pie
diabético.. La neuropatía autonómica también es responsable de la disminución de la
actividad de las glándulas sudoríparas de los pies. Estos cambios pueden dar lugar a
que la piel sea propensa a la sequedad y fisuras, constiituyendo éstas una puerta de
entrada a microorganismos que causan infección. La neuropatía motora da como
resultado trastornos en la musculatura intrínseca del pie produciéndose a la larga un
desequilibrio entre los mús-culos flexores y extensores en el que la contracción de los
flexores de la parte baja de la extremidad induce el clásico arco alto, atrofia de los
interóseos, deformidades de las uñas y de los dedos.

HISTOPATOLOGÍA

A la angiopatía diabética se le ha descrito generalmente como “enfermedad de

pequeños vasos”; en diabéticos es la propensión a la afectación aterosclerosa que
predomina en las arterias infrageniculares y es casi ausente en el segmento
aortoilíaco.

Desde el punto de vista histológico la aterosclerosis del diabético es indistinguible de

la del no diabético. En los diabéticos se encuentran tanto la aterosclerosis de la íntima,
como la calcinosis de la túnica media, llamada también arteriosclerosis o calcinosis de
Mönkeberg. No se produce una estenosis anatómica típica, sino más bien una
estenosis funcional al disminuir la distensibilidad vascular e impedir la expansión
sistólica completa del vaso.
Macroangiopatía

El factor común en las complicaciones macrovasculares (infarto de miocardio,

enfermedad cerebro-vascular, gangrena de miembros inferiores, etc.) es la
aterosclerosis acelerada. Los trastornos metabólicos que determinan esta patología
tales como una glicemia elevada o la acumulación de los productos de
glucosilación avanzada (PGA), favorecen a la disfunción endotelial, el aumento de la
respuesta inflamatoria a nivel vascular y la alteración de la función plaquetaria. Todas
estas condiciones favorecen la aterogénesis. En los miembros inferiores las lesiones
se localizan habitualmente en las arterias de la tibia y el peroné, reduciendo la el riego
sanguíneo en el área afectada.

Microangiopatía

Se sabe que el endotelio controla el tono vascular a través de la síntesis y liberación

de prostaciclinas, endotelinas, tromboxanos y óxido nítrico, que actúan como
reguladores y previenen la trombosis. Sin embargo, en la diabetes, se observa
disfunción endotelial por acción de la hiperglicemia, la hiperinsulinemia y la generación
de radicales libres de oxígeno que conllevan a problemas en la permeabilidad, como
consecuencia de la pérdida progresiva de la estructura nativa de algunos
componentes del endotelio y las fibras de la matriz extracelular alterando el tamaño del
poro y la densidad de carga.

También pueden producirse cambios estructurales como el engrosamiento de la

membrana basal y la disminución de la luz del capilar. Estos cambios son más
pronunciados en las extremidades inferiores en donde existe una mayor presión
hidrostática. El grado de engrosamiento de la membrana se correlaciona de forma
inversamente proporcional con el nivel de control de la glicemia. De hecho, la mayoría
de las investigaciones han concluido que primariamente el desarrollo del
engrosamiento de la membrana basal es producto del incremento de la presión
hidrostática y de las fuerzas opuestas en la microcirculación. Se cree que estas
presiones evocan una respuesta inflamatoria en el endotelio microvascular con la
consiguiente liberación de proteínas de la matriz extravascular desencadenando
edema intersticial que aumenta la presión externa al microcapilar, condición que se
agrava por complicaciones adicionales en el diabético como la hipoproteinemia
inducida por insuficiencia renal crónica que aumenta el edema intersticial en miembros
inferiores.

El engrosamiento de la membrana basal puede afectar a la circulación normal de los

nutrientes, oxígeno, e incluso antibióticos, además de activar una reacción leucocitaria
entre el lumen capilar y el intersticio. Por otro lado, la elasticidad de la pared del capilar
está reducida debido la disminución en la concentración de óxido nítrico producto de la
disfunción endotelial, lo que limita su capacidad para dilatar los vasos sanguíneos,
desarrollándose así isquemia funcional. La alteración de la microcirculación del pie
es un factor importante relacionado con la pobre cicatrización de las heridas crónicas y
con la poca efectividad de la antibioticoterapia sistémica observada en curso de la
evolución de las ulceraciones del pie diabético.

Isquemia: daño vascular

La enfermedad vascular periférica induce a la isquemia y contribuye a la formación de

muchas úlceras en el pie diabético. El sistema circulatorio periférico de los pacientes
diabéticos con frecuencia está afectado; sus arterias están calcificadas en mayor o
menor grado y, por tanto, son más rígidas y menos elásticas. Este hecho, unido a que
la formación de circulación colateral alrededor de estenosis y oclusiones es mala,
propicia que exista una mayor predisposición a la aparición de procesos gangrenosos
en este tipo de pacientes.

El proceso etiopatogénico de la enfermedad vascular periférica en el diabético está

relacionado con la presencia de diferentes factores de riesgo como la hipertensión
arterial, el tabaquismo y la hiperlipemia que, sumados a la hiperglucemia, facilitarían el
proceso aterogénico en el endotelio vascular, dando lugar a la arteriosclerosis.

La presencia de enfermedad vascular periférica en el paciente diabético agrava el

proceso ulceroso y lo precipita a veces a la amputación, ante la imposibilidad de un
tratamiento que revierta la isquemia del miembro inferior. De hecho, si el paciente no
es susceptible de cirugía de revascularización distal, el pronóstico es siempre pobre.

Respecto de la localización anatómica de la oclusión, existirá una preponderancia de

la afectación infrainguinal. El patrón característico de la afectación arterial del paciente
diabético será el de una afectación extensa de arterias tibiales, con femoral superficial
y poplítea generalmente conservadas, con permeabilidad de arterias pedias y peronea
distal y con arcadas plantares conservadas. La arteria femoral profunda,
fundamentalmente en su porción proximal, también será localización habitual de la
afectación. Esta peculiar distribución anatomopatológica de la oclusión arterial permite,
sin embargo, encontrar con relativa frecuencia un vaso receptor a nivel tibial o pedio,
que facilita la cirugía de revascularización.

Tradicionalmente la enfermedad vascular en el paciente diabético se ha descrito en

una doble vertiente: macro y microangiopatía.

NECROSIS

En las extremidades inferiores de los pacientes con lesiones arteriales, especialmente

los diabéticos, se desarrolla con relativa frecuencia una trombosis y la consiguiente
necrosis isquémica o gangrenosa. Si no se produce una sobreinfección del tejido
necrótico, la isquemia, la deshidratación del tejido y la coagulación de las proteínas
estructurales producen una desecación de la extremidad, que se conoce como
«gangrena seca».

Si se sobreañade una infección, el tejido sufre una necrosis de tipo colicuativo, lo que
se denomina «gangrena húmeda». La gangrena gaseosa es una gangrena húmeda en
la que la infección la provocan gérmenes anaerobios, que liberan toxinas, las cuales
condicionan una proteólisis de los tejidos. Ésta facilita la rápida progresión de la
necrosis, que se hace patente en el edema, la crepitación de los tejidos por
acumulación de bullas de gas y la fermentación de azúcares tisulares por las toxinas
bacterianas.

Grado IV:

 Osteomielitis Aguda: Caracterizada por la presencia a nivel medular de un

infiltrado multifocal constituido por linfocitos, células plasmáticas,
polimorfonuclear neutrófilo, así como histiocitos en un 11,3% de los casos, con
un claro predominio del infiltrado polimorfonuclear neutrófilo, donde existe
variable proporción de focos de necrosis ósea con signos de remodelación
ósea y formación de osteoide. Además, se asocia periostitis e inflamación del
 tejido 26 celular subcutáneo con presencia de infiltrado tipo linfoplasmocitario,
observándose en algunos casos fibrosis variable a nivel medular.

 Osteomielitis Crónica: Caracterizada por la presencia a nivel medular de un

infiltrado inflamatorio constituido, casi exclusivamente, por linfocitos y células
plasmáticas, con un claro predominio de infiltrado mononuclear.Se observan
escasa o nula necrosis ósea, con presencia de variables focos de
remodelación ósea y formación de osteoide asociada a fibrosis medular
variable. En tejidos blandos periósticos se asocia fibrosis variable que se
extiende a tejido celular subcutáneo.