UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

Facultad de Ingeniería Agroindustrial

ENCUESTA DE EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL, PATRONES
DE CONSUMO ALIMENTARIO Y DE ACTIVIDAD FÍSICA EN FAMILIAS
DEL AA. HH. VISTA AL MAR I – NUEVO CHIMBOTE.

I. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA.

Dirección Mz Lt.
.
II. CARACTERÍSTICAS Y SERVICIOS DE LA VIVIENDA.
1. Tipo de vivienda
A. Casa independiente ()
B. Edificio ()
C. Vivienda improvisada ()
D. Local no destinado para habitación humana ( )
E. Otro tipo……………………………………
2. Condición de ocupación de la vivienda
A. Ocupada ()
B. Desocupada () pase a la siguiente vivienda
3. El agua que utilizan procede de:
A. Red pública ()
B. Pileta de uso público ( )
C. Camión-cisterna ()
D. Otro tipo……………………………………
4. ¿La vivienda tiene alumbrado eléctrico? Si ( ) No ( )
5. El baño o servicio higiénico que tiene la vivienda está conectado a:
A. Red pública de desagüe ()
B. Pozo séptico ()
C. Pozo ciego ()
D. Otro tipo……………………………………
6. Cocina los alimentos con:
A. Electricidad ()
B. Gas ()
C. Carbón o leña ()
D. No cocinan ()
III. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
N° Parentesco con el Grado Género Edad Peso Altura Cuenta con
jefe del hogar académico SIS,
IV. DATOS DE ALIMENTACIÓN FAMILIAR (Preguntas al jefe del hogar)
ESALUD,
NINGUNO
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1. ¿Con que frecuencia van al mercado u/-o supermercado?
a. 1 vez por semana. b. 2-3 veces por semana c. Diario
2. ¿Cuantos integrantes de la familia desayunan en casa?
a. Todos. b. 2 o 3 familiares c. Ninguno.
3. ¿Cuantos integrantes de la familia almuerzan en casa?
a. Todos. b. 2 o 3 familiares c. Ninguno.
4. ¿Cuantos integrantes de la familia cenan en casa?
a. Todos. b. 2 o 3 familiares c. Ninguno.
5. ¿Algún integrante de la familia es vegetariano?
a. Todos. b. 2 o 3 familiares c. Ninguno.
6. ¿Alguien sigue un tipo de dieta?
a.SI b. NO Quien…………………..
7. ¿Prefieren preparar su comida en casa o comprarla de un restaurante?
a. Preparar en casa b. Comprar de restaurante
8. ¿Normalmente cuantas veces comen al día?
a. 2. b. 3 c. 4 d.5
9. ¿Considera usted que tiene una alimentación balanceada?
a.SI b. NO
Por qué: ……………………………………………………………………………..
V. FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS (Preguntas al jefe del hogar)

Menos
3 veces de 3 1 vez
N° Interrogante Diario a la veces a A la Nunca
semana la semana
semana
1 ¿Cuán frecuente consumen frutas frescas?
2 ¿Cuán frecuente consumen verduras frescas?
3 ¿Cuán frecuente es su consumo de leche?
4 ¿Cuán frecuente es su consumo de otros
lácteos?
5 ¿Cuán frecuente consume menú en la calle?
6 ¿Cuán frecuente es su consumo de frituras en
casa?
7 ¿Cuántas veces a la semana consume carnes
rojas?
8 ¿Cuántas veces consume pescado por semana?
9 ¿Sazonas tus preparaciones con ingredientes
comerciales?
10 ¿Cuán frecuente es su consumo de galletas
saladas?
11 ¿Cuán frecuente es su consumo de galletas
dulces?
12 ¿Cuán frecuente es su consumo de dulces o
golosinas?
13 ¿Cuán frecuente es su consumo de chocolates?
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14 ¿Cuán frecuente es su consumo de jugos
envasados?
15 ¿Cuán frecuente es su consumo de gaseosas?

VI. COSTUMBRES ALIMENTICIAS (Preguntas al jefe del hogar)

1. ¿Cuánto tiempo dispone para consumir cada alimento?
a. 15 minutos c. 25 minutos e. 35 minutos
b. 20 minutos d. 30 minutos f. 40 minuto
2. ¿Lava con frecuencia los alimentos que compra en supermercados mercados antes de
cocinarlos o consumir?

a. Nunca b. A veces c. Siempre

3. ¿Lees las etiquetas de los alimentos envasados para saber su composición?

a)Sí b) No

4. ¿Quién compra los alimentos habitualmente en la casa?

a) Mamá c) Hijo (a)

b) Papá d) Otro familiar

5. ¿Con que frecuencia le brinda dinero a su hijo para comprar alimentos durante el recreo
de su colegio?

a. Todos los días de la semana c. 1-2 veces por semana

b. 3 veces por semana d. Nunca
6. ¿Sus menores hijos con qué frecuencia llevan normalmente frutas al colegio?
a. Todos los días de la semana c. 1-2 veces por semana
b. 3 veces por semana d. Nunca
7. ¿Con cuánta frecuencia realizas actividades físicas?
a. Siempre b. Casi nunca c. A veces
8. ¿Crees que evitar el desayuno me ayudará a adelgazar?
a. SI b. NO
9. ¿Comes despacio y sentado?
a. SI b. NO
10. ¿Esperas que la comida llegue a una temperatura adecuada para el consumo?
a. SI b. NO
11. ¿Cuántas comidas realizas al día?
a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. 5 f. más de 5
12. ¿Sabías que el exceso de carbohidratos te lleva al sobre peso y otras enfermedades?
a. SI b. NO
13. Elige como deseas informarte de buenos hábitos alimenticios
a. Internet b. Nutriólogo c. Libros d. Charlas
14. Señala los alimentos que consideras que te ayudan a estar bien nutrido.
a. Fruta c. Leguminosas e. grasas f. Alimentos de origen animal
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b. Verduras d. Cereales

15. Aproximadamente cuántas veces en una semana promedio realiza actividad vigorosa (p.
ej. Correr o trotar) durante 30 minutos
a. 0 c. 2 e. 4
b. 1 d. 3 f. 5 o más
16. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces acudió a consulta con un nutriólogo?
a. Ninguna c. 2 e. 4
b. 1 vez d. 3
17. ¿En qué categoría evaluaría su estado nutricional?
a. Desnutrido c. Sobrepeso
b. Peso normal d. Obesidad grado
18. ¿Qué tan frecuente ha tomado productos industrializados como medicamentos o
malteadas para bajar de peso?
a. Una vez al año c. Solo en temperadas festivas
b. Más de una vez al año d. Nunca lo he tomado
19. ¿Aproximadamente cuánto tiempo pasa desde que se despierta hasta que ingiere su
primer alimento al día?
a. Menos de 1 hora c. De 3 a 4 horas
b. De 1 a 2 horas d. Más de 4 horas
VII. ENFERMEDADES FRECUENTES (Preguntas al jefe del hogar)
1. ¿Qué enfermedades afectan con mayor frecuencia a los niños y adultos de su familia y
cómo se tratan?

Tratamiento

Posta médica,
hospital o
Enfermedad Niños Adultos Casero
médico
particular

Ninguna

Diarreicas

Infecciosas

Tuberculosis

Parasitosis

Diabetes

A los ojos

A la piel
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Gripe

Otros
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