ELABORO APROBO REVISO VERSION  

FECHA 02-11-2018 
     
Logo empresa  Página 1 de 2 

CHECK LIST PROCEDIMIENTO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE/INCIDENTE

   
  Realizado por:______________________________________________________________  
  Fecha:____________________________________________________________________  
  Hora:_____________________________________________________________________  
  Área Afectada: _____________________________________________________________  
  Supervisor o líder del área:____________________________________________________  
   
Antecedentes de la Investigación
                       
    Incidente   Con tiempo Perdido   Trabajadores  
    Con daño Material   Contratistas  
    Accidente   Con Daño al Personal   Visitas  
    Otros   Otros  
                       
1. Implicación y Responsabilidades
No
Descripción Cumple cumple Observación
Los encargados de área mantuvieron la situación
bajo control      
Se informó con rapidez la situación      
Los trabajadores colaboran con la investigación      
El accidente fue notificado a la autoridad según sea
la gravedad de este.      
Los departamento de prevención, comités y
asesores colaboran en la investigación.      
2. DESARROLLO
No
Descripción Cumple cumple Observación
La investigación se desarrolló en un periodo no
superior a 48 horas.      
Se completó el formulario de investigación de
accidentes e incidentes      
Los resultados de la investigación son difundidos a
los directivos y al personal del área afectada      

El personal y los directivos deben estar informados

de las medidas a adoptar      
3. Registro interno de accidentes
 ELABORO APROBO REVISO VERSION  
FECHA 02-11-2018 
     
Logo empresa  Página 2 de 2 

No
Descripción Cumple cumple Observación
El accidente es registrado en la Hoja de Registros de
accidentes      
4. Control de Estadísticas
No
Descripción Cumple cumple Observación
Monitoreo constante de la siniestralidad      
registros mensuales de frecuencia e incidencia de
accidentes      
5. Notificación Oficial
No
Descripción Cumple cumple Observación
accidente con baja médica es notificado a las
autoridades pertinentes en un plazo no superior 5
días hábiles      
los accidentes graves, muy graves o fatales son
informados a través de los medios oficiales a la
Dirección Provincial del Trabajo en un plazo no
superior a las 24 horas.      
mensualmente se notificaran los accidentes sin baja
médica en un plazo máximo de 5 días hábiles      

______________________

Firma/Timbre