La meningitis ocurre con frecuencia en los recién nacidos y puede conducir a una serie de

complicaciones graves y agudas y discapacidades a largo plazo. El diagnóstico precoz de la

meningitis neonatal es esencial para reducir la mortalidad y mejorar los resultados. Los signos
clínicos iniciales de la meningitis a menudo son sutiles y frecuentemente se superponen con los de
la sepsis, y las pruebas hematológicas actuales no distinguen la sepsis de la meningitis. Por lo
tanto, la punción lumbar sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la meningitis en los
lactantes, y este procedimiento se recomienda en las guías clínicas. Sin embargo, en la práctica
clínica, la punción lumbar con frecuencia se difiere u omite debido a las preocupaciones con
respecto a los eventos adversos hipotéticos o la experiencia limitada del intérprete. Los estudios
futuros deben evaluar si una combinación de hallazgos clínicos y pruebas hematológicas
seleccionadas al inicio de la enfermedad puede identificar a los recién nacidos con mayor riesgo de
meningitis que deben someterse a punción lumbar. Además, los médicos deben estar convencidos
de que los beneficios reales de un diagnóstico precoz de la meningitis superan con creces los
riesgos hipotéticos asociados con la punción lumbar.

La punción lumbar (LP) es actualmente la mejor manera de confirmar el diagnóstico3. Sin

embargo, las indicaciones para LP varían según los estudios1,9. Los médicos a veces son reacios a
realizar un LP, potencialmente debido a preocupaciones con respecto a los riesgos potenciales de
eventos adversos durante el procedimiento (es decir, hipoxia o bradicardia) o complicaciones
adicionales (ver a continuación). Sin embargo, estos riesgos potenciales, incluso si son reales, no se
han definido con precisión en grandes estudios prospectivos, particularmente con respecto a los
recién nacidos de edad gestacional más joven. Tal vez debido a estas incertidumbres, la tasa de
realizar un LP parece variar a lo largo de las edades gestacionales, y las tasas de LP son más bajas
en recién nacidos de edad gestacional más joven

CUÁNDO SOSPECHAR MENINGITIS EN BEBÉS CON SEPSIS

Signos clínicos

El diagnóstico de la meningitis sigue siendo un desafío porque los signos iniciales a menudo son
sutiles y se superponen con los de la sepsis. La sospecha de meningitis es mayor en presencia de
convulsiones, irritabilidad, fiebre, fontanela abultada, conciencia anormal, hipotonía y
temblores12.

Los signos de meningitis también pueden variar según el peso al nacer. Crebs y Costa13
compararon la clínica signos en 34 neonatos con pesos al nacer <2500 gy en 53 recién nacidos con
pesos al nacer> 2500 g y encontraron que la apnea (20.6%), la ictericia (17.6%) y la distensión
abdominal (23.5%) eran predominantes en neonatos <2500 g, mientras que la irritabilidad
(45.3%), las convulsiones (41.5%) y la fontanela abultada (30.2%) fueron los hallazgos clínicos más
frecuentes en neonatos> 2500 g.

Pruebas de laboratorio
Se han realizado intentos para identificar indicadores de sangre para descartar la meningitis en
bebés enfermos. Sin embargo, ninguna de las pruebas actualmente disponibles es lo
suficientemente precisa como para excluir bacterias meningitis sin realizar un LP.

Proteína C-reactiva (CRP). Un estudio de cohorte retrospectivo que incluye 97 recién nacidos con
cultivo negativo EOS14 evaluó la proporción de neutrófilos (I / T) entre inmaduros y totales, PCR a
las 12 y 24 horas, y LP. CRP> 40 mg / L y una relación I / T> 0.3 tenían una sensibilidad pobre (70-
73% y 18-70%, respectivamente) y especificidad (28-45% y 63-76%, respectivamente) para
confirmar la meningitis. Los autores llegó a la conclusión de que estas no son pruebas de detección
válidas para diagnosticar meningitis en pacientes con Negativo de cultivo

EOS.

Procalcitonina (PCT). El ensayo PCT es actualmente una excelente prueba de laboratorio para
diagnosticar enfermedades graves

infecciones bacterianas en bebés pequeños. El valor de diagnóstico de PCT> 0.3 ng / ml

(especificidad 78%,

sensibilidad 90%) es mayor que la de PCR> 20 mg / L (especificidad 75%, sensibilidad 75%) 15.

Desafortunadamente, ningún estudio ha comparado los niveles de PCT en neonatos sépticos con y
sin meningitis.

Conteo de glóbulos blancos (WBC). El recuento total de leucocitos tiene poco valor en el
diagnóstico de la meningitis neonatal16. Bonsu17 demostró que los intervalos de recuento de
leucocitos o los puntos de corte no son lo suficientemente precisos como para guiar la decisión de
realizar un LP; de lo contrario, existe el riesgo de perder una proporción sustancial SÓLO
ACEPTADA de los casos de meningitis. Martinez18 encontró que en lactantes pequeños con fiebre
sin una fuente, se realizaron pruebas hematológicas (recuento de leucocitos, recuento absoluto de
neutrófilos, niveles de PCR y / o PCT) en el 92% de los lactantes de 21 a 90 días que parecían estar
bien, mientras que 19 % de estos bebés se sometieron a un LP. Fue más probable que el LP se
realizara en niños con análisis de sangre anormales que en niños con análisis de sangre
completamente normales (29% frente a 14%). Sin embargo, ningún bebé había confirmado la
meningitis bacteriana, lo que sugiere que la decisión de realizar un LP no debería basarse solo en
los resultados de las pruebas de laboratorio.

Cultivo de sangre (BC). En la práctica diaria, alguien realiza un LP sobre la base de los resultados de
BC. Al estudiar 90 casos de EOS, Berardi10 encontró que se realizó un LP en solo el 32% de los
recién nacidos; Además, la LP se realizó con menos frecuencia en recién nacidos con peso al nacer
<1500 g (13% de los casos). La evaluación19 evaluó retrospectivamente> 9000 neonatos de muy
bajo peso al nacer con sospecha de meningitis tardía y encontró que el LP era más probable que
realizarse en niños con una BC positiva que en aquellos con una BC estéril (66% frente a 34%).
Notablemente, la meningitis fue más probable en recién nacidos con una BC positiva que en
aquellos con una BC estéril (7.2% vs 1.5%, p <.001), pero ~ 1/3 de aquellos con meningitis tenían
una BC estéril. Los resultados BC falsos negativos son frecuentes (debido a muestras de sangre
insuficientes), mientras que la meningitis puede ocurrir en algunos recién nacidos (hasta ~ 50%)
con una BC16,20 estéril. Por lo tanto, si un LP se realiza sobre la base de los resultados de BC, los
casos de meningitis se pueden pasar por alto y el diagnóstico se retrasa hasta que los resultados
de BC estén disponibles21. Debido a que los antibióticos se administran con frecuencia en la
presentación de la enfermedad, estos medicamentos podrían inhibir el crecimiento de patógenos
en el cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR).

Meningitis y parámetros CSF.

El recuento normal de leucocitos y los niveles de glucosa en CSF son similares en neonatos
prematuros y de término completo, mientras que los valores de proteína CSF son
significativamente más altos en neonatos prematuros y disminuyen con la edad (tabla 1) 22. Es
controvertido si el diagnóstico de meningitis puede depender completamente de los parámetros
de CSF; de hecho, ningún valor de CSF puede confirmar el diagnóstico. Los parámetros del LCR
varían ampliamente entre recién nacidos con meningitis bacteriana (rangos: recuento de glóbulos
blancos, 0 a 15900 / mm3, glucosa, 0 a 199 md / dl, proteína, 41 a 1964 mg / dl). El recuento de GB
<8 / mm3 tiene la sensibilidad más alta (97%), mientras que el valor de glucosa en CSF <20 mg / dl
tiene la especificidad más alta (98%) 15.

Cultivo de CSF: el cultivo de CSF es el estándar de oro para confirmar la meningitis bacteriana e
identificar el patógeno23. Sin embargo, el tratamiento con antibióticos se inicia con frecuencia
antes de realizar un LP, que afecta los parámetros del LCR. Los niños pretratados durante 12 horas
tuvieron tasas más bajas de cultivos positivos de LCR SÓLO ACEPTADAS (84% frente a 58%), niveles
más altos de glucosa en LCR (mediana, 29 mg / dl frente a 49 mg / dl) y niveles más bajos de
proteína CSF (mediana, 174 mg / dl versus 121 mg / dl) que los niños no pretratados. Por el
contrario, las tasas de Gram-positivas de CSF y el recuento de leucocitos CSF no se ven afectados
por los antibióticos2

Meningitis y reacción en cadena de la polimerasa bacteriana.

En comparación con los cultivos estándar, los métodos moleculares tienen mayor sensibilidad para
el diagnóstico de meningitis bacteriana (78.1 frente a 90.6%) 25, y la reacción en cadena de la
polimerasa es útil para diagnosticar la meningitis por estreptococos del grupo B en neonatos y
niños pequeños. Los métodos moleculares producen resultados más rápidamente que BC, y tienen
un papel cuando los antibióticos se administran antes del LP.

Meningitis y niveles de citocinas.

Ustedes estudiaron los niveles de citocinas en sangre y LCR y la proporción de sangre / LCR en
niños menores de 10 años con meningitis bacteriana y niños con encefalitis viral, epilepsia,
ataques febriles o sin complicaciones / enfermedades. El recuento de leucocitos CSF tenía baja
sensibilidad (70%) y buena especificidad (93%), mientras que los niveles de CSF IL-6> 38.2 pg / ml
tenían 100% de sensibilidad y 91.0% de especificidad. La combinación de CSF IL-6 y CSF / sangre IL-
6 tuvo la mejor sensibilidad (100%) y especificidad (97%) en la discriminación de meningitis
bacteriana. Los datos referentes a los recién nacidos no están disponibles.

Meningitis y diagnóstico por ultrasonido

La ecografía espinal podría mejorar el diagnóstico y el seguimiento de la meningitis neonatal. La

ecogenicidad y las trabeculaciones tienen alta especificidad (100%) y baja sensibilidad (59%) para
el diagnóstico de meningitis29, mientras que la pulsación de la médula espinal y las raíces
nerviosas tiene buena especificidad (85%) y sensibilidad moderada (76%). Los autores sugieren
que el seguimiento de la ecografía espinal podría usarse para controlar la gravedad de la
enfermedad y la eficacia del tratamiento sin la necesidad de procedimientos invasivos adicionales.

PUNCIÓN LUMBAR

Cuándo realizar LP: enfoque selectivo o universal? El estándar de oro para confirmar la meningitis
bacteriana es una cultura de LCR positiva. Retrasar el tratamiento hasta que los signos y síntomas
de la meningitis sean obvios conlleva el riesgo de una mortalidad prevenible, mientras que tratar a
los recién nacidos con antibióticos presuntamente sobre la base de signos sutiles o factores de
riesgo solos resulta en un sobretratamiento. Algunos médicos pueden optar por realizar LPs en los
exámenes de sepsis para todos los neonatos, pero a veces se ven obligados a aplazar el
procedimiento en casos de condiciones clínicas críticas.

Realizar un LP en bebés menores de 90 días de edad es un desafío para los médicos, y la

variabilidad en la realización de LP está bien documentada1.9. Patrick32 descubrió que los recién
nacidos a término en la enseñanza y los hospitales para niños y en las áreas urbanas tenían una
probabilidad significativamente mayor de someterse a LP por sospecha de EOS que los recién
nacidos en áreas rurales y hospitales no docentes. Estos resultados indican

aplicación inconsistente de las guías clínicas disponibles.

Es controvertido si LP debe realizarse con un enfoque universal o selectivo en sospecha de EOS y

LOS. En el Kaplan Medical Centre33, se aplicó un enfoque selectivo en recién nacidos de MBPN
con sospecha de LES. La decisión de realizar AM LP fue realizada por un médico experimentado
que consideró la evaluación del estado clínico y la presencia de factores de riesgo. LP se realizó en
el 71% de los casos sospechosos de LOS, y la meningitis se diagnosticó en el 1,4% de los lactantes.
Un análisis de la

las tasas de complicaciones a los 18 meses de edad entre los lactantes que se sometieron o no a LP
no mostraron diferencias significativas, sin evidencia de meningitis fallida o parcialmente tratada.
Incluso si esta estrategia selectiva parece segura y aconsejable, está poco estandarizada y es
susceptible de interpretación individual. Por el contrario, LP en neonatos asintomáticos en riesgo
de EOS no se recomienda.

LP en bebés pequeños con síndrome de dificultad respiratoria o infecciones del tracto urinario

Ninguno de los 203 recién nacidos menores de 24 horas investigados por síndrome de dificultad
respiratoria tenía un cultivo de LCR positivo35. Weiss36 llegó a resultados similares en un estudio
de recién nacidos prematuros con signos respiratorios en el primer día de vida: 4 de 374 pacientes
tenían un cultivo de LCR positivo, y solo uno tenía un CB negativo. Por lo tanto, los autores
concluyeron que los niños con signos respiratorios aislados merecen un enfoque selectivo con
respecto a someterse a un LP, y se debe considerar un examen neurológico anormal. Datos más
recientes de Stefanski37 mostraron que la incidencia de meningitis en niños menores de 1 año con
bronquiolitis era cero.

La infección del tracto urinario en bebés menores de 90 días rara vez se asocia con meningitis; por
lo tanto, LP de rutina no se recomienda en esta población. Viullermine38 estudió 75 recién nacidos
con infección del tracto urinario y ninguno tenía meningitis comprobada de cultivo coexistente. El
análisis de orina positivo tiene un alto valor predictivo negativo para la meningitis (98.2%) en
bebés de 30 a 90 días de edad39, pero probablemente necesite más investigación en recién
nacidos.

Cómo realizar LP

LP en bebés pequeños a veces es difícil de realizar; sin embargo, los clínicos experimentados40 y,
en nuestra experiencia, las enfermeras que mantienen al bebé en la mejor posición pueden tener
una mayor tasa de éxito. Un LP exitoso debe evitar la contaminación de la sangre para obtener
parámetros de CSF confiables. Se requiere un mínimo de 30 gotas (1.5 ml) para realizar todas las
pruebas de laboratorio de rutina (parámetros de LCR y cultivos víricos y bacterianos).

Se deben administrar anestésicos locales para reducir el dolor, y en ocasiones se requiere sedación
con benzodiazepina (generalmente midazolam) 41.

LP puede realizarse en al menos cuatro posiciones (Figura 1) 42. Oncel43 descubrió que la posición
sentada con las piernas flexionadas (y la compresión abdominal) proporciona los espacios
interespinosos más anchos, lo que aumenta la tasa de éxito de LP en recién nacidos. Sin embargo,
un estudio temprano44 evaluó la hipoxemia durante LP en neonatos de 0-24 horas (edad
gestacional media, 34 semanas) en tres posiciones (sentado sin compresión abdominal y lateral
con o sin compresión abdominal) y encontró que la PO2 transcutánea media fue
significativamente menor durante LP en la posición lateral con compresión abdominal; por lo
tanto, las posiciones en las que las piernas no comprimen el abdomen se recomiendan para LP.
Sobre la base de estos resultados contradictorios, es difícil sugerir la mejor posición para realizar
LP. Además, se puede encontrar el sitio correcto para tocar palpando desde la cresta ilíaca
superior hasta la línea media, alcanzando los espacios intermedios L3-L4 o L4-L5. Los ensayos
recientes sugieren que la asistencia con ultrasonido puede minimizar el número de intentos.

Indicaciones para realizar LP

"Demasiado enfermo para tocar" y "riesgo de complicaciones" se citan a diario en unidades

neonatales como motivos para diferir LP, y en nuestra experiencia, una razón adicional es "el bebé
estaba demasiado bien para sospechar meningitis". De acuerdo con las pautas de NICE46, todos
los niños y jóvenes con sospecha de meningitis deben someterse a un LP, a menos que existan
contraindicaciones.

Además, las directrices de los EE. UU .34 recomiendan que "el LP se difiera en cualquier bebé que
esté gravemente enfermo o que tenga compromiso cardiovascular o respiratorio durante el
procedimiento", pero el LP debe realizarse en bebés pequeños con sospecha de sepsis a menos
que se pueda excluir la meningitis clínicamente17,34.

LP debe realizarse en neonatos que pueden someterse al procedimiento de forma segura; tener
un BC positivo y marcadores de laboratorio anormales y signos clínicos; y no responden a la
terapia antimicrobiana34. LP parece ser obligatorio en recién nacidos febriles menores de 21 días
que no se ven bien18.

Sin embargo, las guías clínicas no proporcionan indicaciones para cada situación, y la decisión de
realizar LP a menudo se deja a los médicos.

Contraindicaciones LP y complicaciones

Desafortunadamente, la mayoría de las contraindicaciones y complicaciones del LP (tabla 2)

provienen de estudios realizados en pacientes pediátricos, con datos limitados sobre recién
nacidos. Stoll et al. no encontraron cambios en el riesgo de muerte entre los niños con MBPN que
se sometieron a LP (10% frente a 10%) 19, mientras que la mortalidad aumentó significativamente
en los recién nacidos con meningitis confirmada (23%) en comparación con los que no la
padecieron (9%, p .001) . Una complicación temerosa es la hernia cerebral que resulta de
diferentes presiones entre los compartimentos craneal y espinal47. Sin embargo, se desconoce si
estas complicaciones pediátricas ocurren a las mismas (o tal vez menores) tasas en recién nacidos.

LP traumático y sin éxito

LP puede fallar después de un toque traumático o cuando el volumen de CSF es insuficiente.

Nigrovic descubrió que los factores asociados con el fracaso eran una edad más joven, incapacidad
para palpar y visualizar las apófisis espinosas lumbares, experiencia clínica limitada, sin uso de
anestésicos locales y pacientes con problemas48. Una revisión retrospectiva realizada en un Nivel
Académico-4 NICU49 confirmó que el 75% de los LP realizados por residentes fueron traumáticos
(> 1,000 glóbulos rojos / mm3). Glatstein50 estudió a lactantes menores de 2 años de edad y
encontró que las tasas de LP traumático (definido como> 400 glóbulos rojos / mm3) fueron 26.2%
y 12.5% en las posiciones sentado y acostado, respectivamente. Las tasas de LP sin éxito (falla para
obtener CSF) fueron del 24% después de un único LP y del 50% después de múltiples intentos; LP
traumático no se vio afectado por la duración del procedimiento o, en contraste con los resultados
informados por Nigrovic48, por la experiencia del médico o el uso de sedantes.

El soporte ecográfico está en estudio, pero se necesitan más datos para recomendar su uso
generalizado51,52. Neal40 encontró que las tasas del primer LP exitoso en bebés menores de seis
meses de edad fueron del 58% y el 31% con y sin ecografía vertebral de la columna vertebral,
respectivamente; estas tasas aumentaron a 75% y 44%, respectivamente, después de tres
intentos.

CONCLUSIONES

Actualmente, LP sigue siendo esencial para confirmar la meningitis, pero se agradece la

información adicional para reforzar el concepto de que los beneficios reales de un diagnóstico
temprano de meningitis superan con creces los riesgos hipotéticos asociados con LP. En el futuro,
una combinación de hallazgos clínicos y pruebas de laboratorio seleccionadas al momento de
presentar la enfermedad podría ayudar a identificar a los recién nacidos con mayor riesgo de
meningitis y aquellos que deberían someterse a un LP.